安全经验分享案例数则剖析

第一篇：安全经验分享案例数则剖析

安全经验分享案例数则

未作风险识别,维护加油机碰坏顾客车辆 1.事件经过: 2007年我在北海小组工作期间,一次进行加油机日常维护中,认为加油机维护时间不长,抱着侥幸心理。未按要求事先做好危险因素识别,制定防护措施,设立作业区域,就对加油机进行检查维护。打开加油机的盖板随手就靠在旁边的立柱上,也就是一分钟左右的时间,忽然刮来一阵风把盖板吹倒,盖板碰到了在旁边等候加油的小车。最后对顾客进行了补偿,事件才得到了很好解决,我也从中受到了深刻教育。

2.原因分析:(1对加油机维护工作未引起足够重视,抱有侥幸心理,未树立“安全无小事”观念;(2未按要求做好危险因素识别,制定防护措施,设立作业区域;(3作业时无监护人。3.防范措施:(1加强安全意识,树立“安全无小事”观念;(2加强知识安全学习,作业前要严格按要求做好防护工作;(3作业时一定要有监护人员,监护人要全程监护并坚守岗位。井下水泵工坠井事故 1.事件经过: 东北某金属矿山发生一起老井下水泵工坠井事故。水泵工就是井下看护抽水泵的工人,一天他没有带打火机无法点亮自己的电石灯,还凭经验摸索进入井下的电梯

间,由于电梯间没有关门,又因电梯间的灯由于故障没有及时维修,导致这名老工人坠井身亡。

2.原因分析: ⑴进入井下必须带打火机等照明设备,水泵工没有遵守,违章作业;⑵井下电梯间灯光、防护门等隐患没有及时整改。3.经验教训: ⑴一个事故不是一个原因独立造成的,它是多个因素共同作用,在某一个环节、时段发生的必然结果;⑵发现的安全隐患必须得到及时整改,要重视隐患整改,每整改一个隐患就会减少事故发生的几率。

检查操作井磕伤脚面 1.事情经过: 2011年1月29日我在加油站检查操作井,手扶操作井边沿儿蹲身下井时,就在前脚进入操作井内的瞬间,后边的右脚从井边沿儿滑落,右脚面磕到井口边儿,红肿出血。

2.原因分析:(1动作过快,过于粗心和自信,右手还拿着照相机;(2操作井深度偏高,大于我的腿部跨度;(3操作井边沿儿窄,宽度不到15cm,与鞋底接触面小;(4操作井边沿儿上用柴油渡过,经查是卸油时发生溢油,油站在处理操作井边儿时用带油的拖把擦拭,处理不彻底。

3.防范措施:(1在进行检查时,也要做风险识别,确认安全后再进行检查。(2油品漏痕一定要处理彻底。

(3登高、下井时手中不要持有其他物品。螺丝刀绝缘柄损坏,带电维修遭电击 1.事件经过: 2006年秋季我当时任加油站经理,一天凌晨2点左右,加油员向我反映加油站的抽水机出现断相现象,无法使用,我去检查发现抽水机主线路闸刀开关有一路线路由于接触不良烧坏。当时加油站加油车辆较多,为了不影响正常营业,我独自一人拿了个绝缘螺丝刀带电维修,维修过程突然一股电流由螺丝刀流入身体,手臂本能的一抖,抖落带电螺丝刀。原来是螺丝刀上的绝缘保护层损坏。由于旁边没有监护人,如果不是侥幸抖落带点螺丝刀,将会酿成触电身亡惨祸。该事件未引发事故,实属万幸。

2.原因分析:(1螺丝刀绝缘层破损,起不到绝缘作用;(2自己存有侥幸心理、麻痹大意,无证、无票带电操作;(3作业前未认真检查作业工具,未进行风险识别;(4用电维修作业无人监护。3.经验教训:(1电气线路维修作业必须由专业人员断电进行。

(2检维修作业前要认真识别风险,办理相应票证书,落实安全措施;

(3检维修作业一定要指定好监护人员。图省事跌落罐车,造成手臂骨折 1.事故经过: 2005年4月中旬的一个晚上,那时我在湛江油库工作,当晚我库站要发运一列油罐车到南宁。油罐车装好油后,库站需要对罐车进行计量,当时计量员为了贪图方便,未按规定作业程序从罐车的楼梯通道上罐顶,而是直接从过道跳到车顶,由于车顶上有残油,导致该计量员滑倒,从罐车车顶摔下掉到铁轨上,手臂当场就被摔断了。

2.原因分析:(1油罐车车顶有残油,未作风险识别。

(2该计量员不按照油罐车规定作业程序作业,贪图省事,在无任何安全措施的情况下,违规作业,酿成惨祸。

3.防范措施: 在油站工作中,工作人员在对油罐车接卸油时,要认真落实岗位职责,严格执行安全规程谨慎细心的操作,杜绝违规作业,做到万无一失。

车厢挡板砸断加油枪 1.事件经过: 2011年2月19日下午15:36左右,一辆拉羊的川E35486大货车在我站2号机加油时,突然车辆油箱上面的车厢挡板落下来,导致加油枪枪管折断,幸好砸到下面的人,否则后果不堪设想。

2.事件原因:

车辆进站准备加油时,车箱的挡板挡住了加油箱,加油员和司机没有把抬起的车厢挡板固定绑好,在加油时由于车辆晃动导致挡板落下来。

3.防范措施: 对有挡板挡住加油箱的车辆,一定把挡板固定绑好,并用木棒等作好支撑,确保安全。

螺帽脱落酿险情 1.事故、事件经过: 2010年12月12日18:20左右,加油站外网突然停电,正赶上分公司储运安全部管理人员在现场进行次日施工前准备,就与我站人员一同去发电机房启动发电机,刚刚开启发电机,发现发电机电压表、频率表表针跳动很厉害,进一步确认,发现两个表头严重松动,马上停机检查,拆开仪表箱外壳后发现,仅有的两个固定电压表的固定螺栓,两个螺帽已不知去向,频率表的两个螺栓螺帽也严重松动。经现场几个人仔细查找,先后在仪表箱体内、外找到了两个螺帽,其中一个螺帽已掉入发电机组的电机内部。

2.原因分析及经验教训:(1操作人员专业知识缺乏,平时巡检不够细致,未能及时发现发电机的频率表及电压表的固定螺栓螺帽已经松动。固定电压表的螺脱落,说明固定螺帽早已松动,在发电机长时间的运转振动下,螺帽才会松动脱落掉入发电机内。

(2该事件虽然未引发事故,但该事件极易导致发电机组在运行过程中电机内部转子线圈与定子摩擦造成线圈绝缘层损伤发生短路损坏发电机的严重后果。

3.防范措施及建议:(1操作人员要熟悉设备的结构,才能对设备实施有效地检查。

(2当发现设备出现异常情况时,不要轻易放过,要对设备彻底检查,并及时修复存在问题。

(3要加强员工设备维护保养知识的培训。机器盖子未扣牢打碎风挡玻璃 1.事件经过: 2010年12月4日上午10时左右,有一辆小轿车停靠在我站打开前机器盖子检查车况,检查完成后司机没有把车辆前部机器盖子扣牢就启动车辆,前机器盖突然后翻,打碎了打挡风玻璃,幸好没有伤到司机和造成其他交通事故。

2.事故原因: 司机安全意识差,检查完车辆后没有把前机器盖子扣牢。3.事故教训:(1车辆维修、维护后一定要仔细查看各部件是否恢复完好才能启动车辆。(2加强安全意识培训,从小事做起。电容进水潜油泵无法启动 1.事故、事件经过: 记得是2009年8月份的一天晚上10:20,某站当班员工韦某在给一辆柴油车加油时突然加不出油,这时她第一反应是这台加油机的电源开关跳闸了,立即跟客户解释,并引导客户到另外一台加油机加油,但还未加出油,她立即向设备管理员罗某和站经理汇报,两人立即对加油机和潜油泵、感应器电源等进行检查,但未发现问题,经验丰富的罗某跑到0#柴油储油罐的操作井检查潜油泵的状态,发现潜油泵发烫,处于不正常状态,随即向储运安全部罗主任汇报,当夜罗主任和设备管理员到站维修,发现潜

油泵的“电容器”被水浸泡了,造成短路发热,“电容器”有自我保护作用,迫使潜油泵不工作,后来拆下“电容器”吹干,重新装回原位。潜油泵和加油机都正常运行了。

2.原因分析及经验教训: ①潜油泵的“电容器”被水泡,造成短路发热,迫使潜油泵停止工作是直接原因。②设备安全员日常检查不够认真仔细。3.防范措施及建议: ①制定潜油泵专项检查表,定期认真安全检查。②加强对潜油泵维护知识的培训。一件可怕而真实的事

2003年3月,时逢大一,我们班集体到河池市金山水进行烧烤野炊活动,我们班副班长(女戴着隐形眼镜参加了我们这次活动!就在她开始以木炭生火之后的几分钟,她突然大叫一声,然后很痛苦的跳来跳去,在地上打滚……,全场的人都吓呆了,没人知道究竟发生了什么事?当时,我们班主任见此情况,急忙拨打120,将她送到医院,医生检查后遗憾地说,她的左眼失明了,当时我们全班同学听到这个消息后万分惊诧和痛惜!失明的原因就是隐形眼镜所导致,因为隐形眼镜是用塑胶制成的,篝火的温度熔化她眼中的隐形眼镜!提醒:参加野外烧烤或任何有可能接触到火源的时候,请不要戴隐形眼镜!酒后乘车遇险情

1、事故、事件经过: 2010年2月12日晚上与几个朋友一起聚会,因为之前相约好聚会要喝酒,所以大家都没有驾驶机动车来,到晚上23点的时候聚会结束,然后等的士准备各自回去，因为太晚了一时间找不到车,后来就近叫了一辆三马车,就一起坐车回去,车开到半路的时候其中一个朋友说前面就到他家了,叫三马车司机停车,车上声音比较嘈杂,司机没听清,车速已减慢,但没有完全停下来,此时要下车的人直接从车上跳下来,我们都没有反应过来,他已经重重的摔在了地上不能动弹,车完全停下来后我们立即跑过去扶他起来,但他已经昏迷不醒失去知觉,面部伤得很严重,我们立即把他抬上车送往医院急救。后续治疗面部缝了6针,头部经过CT检查没有影响到大脑,手脚等地方轻伤。直到春节前的几天还在医院住院治疗,前后花费2000多元治疗费。

由于伤者在送到医院后情况紧急,没有人注意到三马车司机偷偷的溜走了,没有能够追究到司机该负的责任。

2.原因分析及经验教训:(1当事人意识到不能酒后驾车,但没有意识到酒后坐车存在的不安全因素,所搭乘车辆的安全性能是否符合要求、是否为规范运营车辆、司机是否有驾驶证等;(2由于酒精的作用,当事人往往过高估计自身能力,认为平时可以做到的事情喝酒之后也一样可以办到,所以很容易判断失误导致事故;(3由于没有现场把开车的司机留住,得不到相应的赔偿。3.防范措施及建议:(1坚决不能搭乘无营运证的摩托车、三马车、以及柳微面包车等,因为无证经营,就不能确保乘车人的安全以及造成事故后的赔偿等问题;(2饮酒者最好有个清醒的人在旁边看护,以便及时制止其做出的不安全行为;(3搭乘营运性质的车辆要尽可能记住车牌号或司机姓名等,以便在发生事故后司机逃逸或者其他事件发生后可以快速的找到证据。

煤气软管烧化出火情

1.事件经过: 2010年11月15日,油库一名员工在家中用煤气炉烹煮食物,开火后便离开厨房到客厅看电视。10分钟左右,厨房内冒出白色浓烟,并散发出刺鼻的焦味,随即,该员工捂住鼻子跑进厨房,发现煤气连接软管处泄漏燃烧,急忙将煤气罐阀门关闭,用水浇灭着火部位。此时厨房内铁锅、案板、窗户等均被烧坏。

2.事故原因: ①由于厨房面积小,煤气炉输气软管摆放位置离炉灶火苗圈太近,在火苗的高温炙烤下软化脱落,最终导致煤气泄漏引发火灾。

②该员工对家庭用火安全意识差,使用火炉等明火煮东西时,应注意看管,防止干烧起火,同时要注意开火不要过大。

3.防范措施: ①使用煤气、石油液化气等明火煮东西时要注意看管,防止煮物溢出、干烧等情况。

②煤气炉输气管摆放位置应与炉灶火苗圈保持一定的安全距离,气源与火源不可近距离接触,防止炉子非正常出火。

③如闻到家中弥漫煤气等异常气味时,不要开灯、不要点燃火种,应首先切断家中的煤气,同时马上开窗散气,并查找漏气源。

④因煤气泄漏发生火灾时应保持冷静,首先切断气源,切记“断气即断火”。如果火势较大,煤气灶阀门附近有火焰,可用用湿毛巾、湿衣物包手,尽快关闭阀门。

针对此案例举一反三,冬季来临,气候干燥,大家更要注意家庭用火安全,由于气温低,燃气管线容易发脆开裂,使得气体泄漏引发火灾,建议各员工应对住宅用火、用电、用燃气做一次全面检查。

附:安全经验分享 引言

安全管理因行业的性质、特点不同,面临着不同的严峻性和复杂性,但就如何提高员工的安全意识,实现由“要我安全”的低级阶段向“我要安全”的高级阶段发展是安全管理共同探讨的课题,是一个企业安全管理的重点和方向,也是难点,值得反复深思。安全经验分享就是通过开展岗位风险识别、交流事故教训、分享安全工作经验的方式,促进员工相互学习HSE知识,启发员工的HSE意识,不断增强发现、识别风险的能力,激发全员积极参与HSE 管理,创造一种以HSE为核心的“安全文化”;同时,能强化员工正确的HSE做法,使其自觉纠正不安全的习惯和行为,树立良好的HSE行为准则,促进全员HSE意识的不断提高,形成良好的安全文化氛围;也是由领导讲员工听的“填鸭式”被动安全教育方式,向员工自己讲大家听的“全员主动参与式”安全教育方式改变的有效形式。安全经验分享及其重要性 1.1 术语

1.1.1 安全经验分享

安全经验分享,是将本人亲身经历或看到、听到的有关安全、环境和健康方面的经验做法或事故、事件、不安全行为、不安全状态等总结出来,在一定范围内进行介绍和讲解,使事故(包括未遂事故教训得到分享、典型经验得到推广,达到提高全员安全意识和技能的目的。

1.1.2 生产安全事故

生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动暂时中止或永远终止的意外事件。

1.1.3 不安全行为

不安全行为指能造成事故的人为错误。如操作错误,忽视安全,忽视警告,使用不安全装置设备,手代替规定工具操作,未戴安全帽和系安全绳等。

1.1.4 不安全状态 不安全状态指曾引起或可能引起事故的物的状态。如防护、警示装置缺乏或有缺陷，维修、调正不良，设备、设施、工具、附件有缺陷，设计不当，结构不符合安全要求，设备在非正 常状态下运行，生产场所环境不良等。1.2 安全经验分享的重要性 在生产经营过程中，设备、人员、制度、环境是影响安全的四大因素。其中，人的因素最为 重要，因为设备、制度、环境方面的缺陷一是较容易改变，二是在一时无法改变时还可以通 过人的行为进行防范。因此，如何提高员工的安全意识、岗位风险识别的能力，是企业不断 发展的需要，是企业实现和谐安全发展的需要。总之如何加强安全教育问题，可以讲各企业 都进行了不同形式、不同深度的探索，最为普遍的教育方式是由领导或专业人员在台上给台 下员工读文件，学报纸、讲事故、说教训等，这一方式内容较为枯燥，是让员工被动参与，被动学习，员工的积极性不高，正是因为员工的参与性不强，员工接受到的信息就不多，印 象就不深。我们经常听到“这个方面的问题我们经常讲，员工就是不听”这样的感叹，实际上 就是证明这一教育方式的效果不佳。安全经验分享教育方式实现了角色的转变，具有场面生动，感染力强，内容丰富等特点，容 易让员工切身体会到事故带来的危害性和安全的重要性，而且能从正反两个方面引发员工认 真思考和领悟。由于这种方式员工自觉参与性强，印象深刻，达到了潜移默化提高员工安全 意识的效果。随着员工安全意识的提高，就会养成干任何工作首先想安全再作业的良好习惯，就会自觉遵守规章制度和操作规程，就会自觉纠正不安全行为，“三违”现象就会逐渐减少，达到安全上“只有规范动作，没有自选动作”的目的。可以说安全经验分享是当前提高员工安 全意识的一种有效形式。2 安全经验分享的意义 通过长期坚持开展安全经验分享，能启发员工互相学习，激发全员积极参与 HSE 管理，创 造一种以 HSE 为核心的“学习文化”；同时，能使员工自觉纠正不安全习惯和行为，树立良 好的 HSE 行为准则，促进全员 HSE 意识的不断提高，形成良好的安全文化氛围。3 安全经验分享的内容 可用来进行安全经验分享的内容很多，凡是涉及到健康、安全和环境方面的内容都可以拿来 进行安全经验分享，可以是自己或别人的遇险经历，可以是从书上

或电视或报刊杂志看到的 不安全故事，可以是自己或别人好的安全做法等。4 安全经验分享的形式

安全经验分享的形式非常丰富，可以是由员工通过讲故事的方式直接讲述；可以是口述+多 媒体、图片、照片；可以是制作板报、宣传栏等形式。安全经验分享的形式也可分为集中安 全经验分享（如专题安全经验分享会、会前安全经验分享）、日常安全经验分享（文章、板 报、宣传栏）两种形式。4.1 直接讲述 利用班组长、生产例会、交接班会、员工大会、早会等，让参会的某个人将自己亲身经历或 看到、听到的安全健康环保等方面的事以讲故事的方式在会议上讲经过、危害、感受、自己 认为应吸取的教训，通过讲安全小故事的方式，达到“别人的教训成为自己的经验”的目的，让员工在听故事中潜移默化的提高自身安全意识，让员工在分析故事中自然参与安全活动，逐步强化和巩固防范知识与技能。直接讲述需要注意的四点： 一是在会前要有安排员工提前作好准备。二是要采取讲述故事的 方式进行，不要讲大道理和官方语言，故事不易太长，道理不易太深奥，尽量百姓化。三是 最好以基层班组为单位开展，人数不易太多，否则会影响每位员工都参与的机会，人多人际 关系就复杂，会影响员工参与的气氛。四是让部份员工先参与进来，慢慢的让所有员工都参 与到经验分享中来。总之，是要让员工自己讲，讲的员工他就会去想如何才能讲好、讲深动，就会自己先进行分析和总结。4.2 文章、板报、宣传栏 将有关 HSE 方面的知识通过网上发表文章、或通过办板报、制作宣传栏的形式，引起员工 的注意，促使员工从事故或事件中汲取教训，充分认识安全工作无小事，将日常工作中的小 事做细、做精、做到位，为实现企业安全生产无事故打下坚实基础。4.3 借助多媒体、图片等 收集事故爆炸现场照片、现场调查资料以及权威的事故原因调查分析鉴定意见，对事故现场 利用多媒体直观再现，真实展示触目惊心的事故现场、被爆炸冲击波破坏的建筑物以及人员 急救等场面，通过具有强烈冲击力的图片、视频效果，使事故现场深刻地印在员工们的脑海 里，警示员工不要触摸“安全生产”这一高压线。5 安全经验分享的类型 安全经验分享可分为事故教训分享、安全做法分享和不安全行为、不安全状态分享三种类型。5.1 安全做法分享 通过介绍、总结自身好的实际做法或看到、听到别人好的经验，对受听者起到借鉴和启发，主要是推广典型经验和做法。

5.2 事故教训分享 通过讲述亲身经历的事故、事件（险情）或讲解其他事故案例，对受听者起到警醒作用，能 举一反三，做到事故资源共享和教训的吸取。5.3 不安全行为、不安全状态分享 通过讲述自身或看到、听到的不安全行为，和看到的不安全状态，使受听者进一步认识人的 不安全行为、物的不安全状态，从而规范参与者自身行为和有利于查除各类隐患。6 安全经验分享的时间 安全经验分享在时间安排上要灵活，利用各种会议、培训等活动正式开始之前进行时，时间 不宜过长，一般掌握在 5min 以内。专题的安全经验分享会时间可以适当延长，总时间控制 在 1-2h 左右。7 安全经验分享的人员 安全经验分享的讲解人员可以是主持人、会前指定人员等。专题的安全经验分享会可以要求 每位参会人员都讲一个安全小故事。8 安全经验分享的记录 任何活动开展后都应有记录，记录也是各种考核的依据，各种会议要指定记录人员。“安全 经验分享”记录的内容主要是：参会人员姓名、讲故事人员姓名，所讲安全故事的主要情节、吸取的经验教训、好的安全做法等。9 安全经验分享的注意问题 石油是高风险行业，安全经验分享是提高员工安全意识的一种有效方式，是要让员工讲工作、生活中的安全事例、安全事故，让员工全员参与，从而潜移默化的提高员工安全意识，因而 应注意做到“四忌四要”。9.1 忌重形式、走过场，要注重实际效果 安全经验分享的目的是要警钟长鸣，吸取教训，要让员工从发生在身边活生生的事故教训中 真正得到启迪，防止类似事故的再发生，而不是为了按照上级或领导意图来机械地完成某项 工作任务，简单地将事故当故事听，从而从事故教训中举一反三，反思自己的行为习惯，采 取切实可行的预防措施，不断改进工作方法，真正把安全经验应用在今后的工作和生活当中。9.2 忌盲目随意、泛泛而谈，要有针对性和实用性 分享的内容应该结合行业特点，抓住带有倾向性的案例加以剖析，使参与人员从内心深处有 所感悟，心灵上产生强烈共鸣，而不能撇开本单位安全管理的实际，随手抓一个与自己毫不 相干的事件而大侃特侃，没有侧重的胡子眉毛一把抓，这样做既浪费时间、又耗费精力，参

与人员也不能从中得到启发和警示。这就要求事前做好充分准备，只要是与从事的行业紧密 相关的事件，不论分享的是亲眼目睹的一次险兆事件，还是亲身经历的一次安全事故，或是 自己一次小小的违章，只要在讲述时讲清教训、讲明

做法，明确分享所要达到的目的和产生 的预期效果，就能给参与人员从心底留下深刻印记而从中受到教益。9.3 忌刮一阵风的短期行为，要持之以恒、常抓不懈 安全生产是企业乃至整个人类需要参与的一项长期而艰巨的任务，需要我们用严谨的态度和 持之以恒的毅力，去做大量艰苦细致的工作。安全经验分享是全员参与安全教育、提高整体 安全意识的有效手段，不能像搞运动似的，按时间、分阶段去完成，而是要抓住一切可以利 用的机会，见缝插针式地进行交流分享，贵在长期坚持、重在全员参与，日积月累员工就形 成了一种安全习惯，安全就会变成全员的自觉行动，安全意识就会自然提高。9.4 忌一言堂行为，要全员参与 安全经验分享是通过全员参与来提高整体安全意识的有效手段，要避免只是主持者一人在台 上讲，大家在台下听的传统模式，要将话语权交给员工，让员工自己讲，大家发表感受和想 法，让所有员工都参与其中，主持者主要是起到引导、把握方向、营造气氛、归纳小结的作 用。结论 企业随着时代的脉搏将不断前航，安全管理工作只有起点没有终点的指导思想是永不退色的 心，“安全经验分享”是企业在安全管理进程中，如何提高员工安全意识和技能、培训员工良 好安全行为的一种行之有效的方式，“安全经验分享”正是安全工作人人参与、人人讲的体现，是一种好的管理经验，任何企业都可以推广运用。

第二篇：安全经验分享案列10则

石油炼化企业安全经验分享

凉水塔着火事故

一、事故经过：

2003年1月8日15时15分，某化工集团公司新上片碱装置凉水塔突然发生火灾，经公司消防人员奋力扑救，半小时后大火熄灭，但火灾现场已是一片废墟，2台凉水塔全部烧毁。

二、事故原因：

这2台凉水塔均属玻璃钢结构，内部填料极易燃烧。事故发生前，主体安装工作已经基本结束，只剩余部分电气线路的安装正在进行中。电气施工人员安装电源线套管时，在没有办理动火作业证的情况下，也没有采取任何的安全防护措施，就用电焊在凉水塔顶部焊接固定电源线套管，焊渣将凉水塔内部填料引燃，将2台凉水塔烧毁。

三、责任分析

1.违章动火。工作人员没有按要求办理动火作业许可证，在无任何安全保护措施的情况下私自动火，严重违反了相关安全管理规定。

2.安装施工人员全部是电气安装人员，在没有电气焊特殊工种专业操作资格证的情况下，私自进行焊接作业，纯属违章操作。

四、事故教训：

1.应对职工加强安全教育，增强安全意识，杜绝因违章操作而造成同样的事故重复发生。

2.应加大对各工种人员，尤其是特殊工种人员的持证上岗、持证操作的监督、和考核。灼烫事故

一、事故经过

2007年10月24日下午三点左右，某化工装置操作人员穿戴防护用品在装置加碱作业。作业前的检查中，发现罐顶冒气、罐温过高，就采取了关闭加温设施的措施；等候大约20分钟后（罐温显示为60℃）操作人员将整袋块状碱倒入罐中后，罐内碱液突然发生喷溅，少量碱液穿过防护面罩底部缝隙溅到脸上，造成轻度烫伤。

二、事故原因分析及责任划分

1、操作人员加碱作业的风险认识不充分，在加碱前虽然针对罐温过高采取了措施，但作业实施时没有检查罐位（当时罐内液位较高），也未等罐温降低到安全范围就把整袋碱大量倒入高液位的罐中，造成罐内碱液飞溅，是造成此次事故的主要原因，2、加碱作业的操作技能培训不够，监护人也没有尽到监护职责。

三、纠正预防措施

1、制定并完善加碱作业的风险削减措施加强监护，对作业条件进行安全确认，加强操作技能培训。

2、配发新防护用品，增强个人防护用品的性能。

3、改进加碱设施，改善作业环境，防止大块固碱落入罐内引起碱液飞溅伤人。

违章检修伤手事故

一、事故经过

赵某是一名机电检修工，一天某队更换电机销子，其余的销子都顺利卸掉，其中一个销子不好卸。于是赵某就用手指去捅销子，这时被另一名工人耿某看到，耿某说：“不行啊，别用手捅销子，那样做太危险了！”而赵某却说：“不要紧，一会就好了！”说着还继续干他的活，不大一会只听见“哎呦”一声，赵某的手指被电机挤断，造成事故。

二、事故原因分析

1、赵某安全意识淡薄，不听劝阻，违章作业用手指捅电机销子，是事故造成的直接原因；

2、工人耿某没有强行制止赵某危险作业的行为，致使事故发生，是造成事故的间接原因。

3、班组现场安全管理不到位，没在现场指导此项工作，是造成事故的间接原因。

4、车间负有安全教育不到位，负有管理责任。

三、事故防范措施

1、加强从业人员安全教育，提高从业人员安全防范意识，狠反三违，杜绝冒险作业的现象，防范类似事故再次发生。

2、工友之间要相互关心和爱护，发现工友冒险作业，要本着对他人负责，对他的家庭负责的态度，必须强制其停止冒险作业，保证他人不受伤害。

3、单位领导要加强职工管理，做好安全教育培训，规范检维修作业行为，加强检维修作业前的安全分析，严格落实安全生产制度，有效增强工人的安全意识。

四、事故体会和感想：

通过这起事故案例，我们认识到机电检修工赵某换电机销子时，思想麻痹，安全防范意识不强，不听劝阻违章作业，用手指捅销子而造成伤害后果。而实际上有多少不听劝阻而违章作业的，却侥幸没有造成伤害的人，这一起事故是否能够引起他们的重视呢？所以，在今后的检修维护工作中，希望大家都要吸取教训，引以为戒，避免类似现象再次发生。谢谢大家

交接班疏漏引发爆炸事故

一、事故经过：

2006年4月22日上午，山东东营某化学公司双氧水车间两名操作员向往常一样，在完成交接班后一起至现场例行检查，当他们巡检完毕准备离开操作间时突然听到外面传来“刺刺”声，接着传来一声巨大的爆炸声，顿时车间内浓烟滚滚，情急之下，两名操作工从窗户跳下，经过雨棚落到地下。事发当时，有两名济南工艺设备安装公司人员正在车间内拆除脚手架，他们在逃离现场过程中，一人被大火烧死，一人被烧伤。该事故使整个车间所有设备厂房全部报废，直接经济损失302万元以上。

二、原因分析：

1、按照操作规程，车间氧化残液分离器在完成排液操作后，罐顶的放空阀必须打开。而事发时罐顶的放空阀是关闭的，造成残液罐内双氧水分解后产生的压力不能及时有效的泄压，容器在极度超压下发生爆炸。爆炸产生的碎片击中旁边的氢化液气分离器，氧化塔下进料管及储槽管线，使氢化液罐内的氢气和氢化液发生爆炸燃烧，继而形成车间的大面积火灾。

2、调查组询问得知，交班操作员朱迅交给接班操作员许平和张川之前，未按规定将氧化残液分离器罐顶的放空阀打开，而是准备交给接班后的人员处理，但又没有交代清楚。接过工作后，接班操作员许平和张川又想当然的认为朱迅肯定已将氧化残液分离器罐顶的放空阀打开而没有进一步落实，最终导致了悲剧的发生。

三、事故教训及预防措施：

1、车间对员工的“三违”现象监督不力，员工未严格执行操作规程，思想麻痹。

2、3、车间对氧化残液分离器风险认识不足，危险性教育不够。与设计院沟通，在氧化残液分离器罐顶安装自动泄压装置，实现氧化残液分离器的自动泄压。

4、严格规范员工的交接班工作，认真执行双方现场交接并签字确认，确保交接班工作不流于形式。

衣服未扣好 绞死机器下

事故经过：

某厂一位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，输送带仍在运输矿石。岗位操作工象往常一样冲洗岗位上的输送带。为能按时下班，他不顾皮带还在运行，习惯性地用橡胶水管冲洗输送带的各部位。当他冲洗完输送带南面的平台后，水管要收拣到输送带的北面去。这时，操作工走近输送带联轴器处甩水管过输送带，因联轴器缺安全罩，操作工的上衣也未扣好，在使劲甩水管时，飘起的上衣被联轴器螺杆挂住旋转，将操作工绞死在皮带减速机下面。事故原因：

一是岗位人员违反规程，违章清洗运转中的设备。

二是岗位上存在事故隐患，即联轴器缺安全罩，没有及时整改。三是岗位人员性作业，心存侥幸，麻痹大意。温馨提示：

在运行或转动的设施、设备周围进行清扫、清理、整改、刷油漆等工作中会因：注意力不集中、周围有干扰、劳保用品穿戴不规范、脚下有磕绊打滑等现象，使人员身体某一部位接触到运行或转动的设施、设备上，造成人员受伤事件的发生。

在清扫、清理工作中请远离运行中或转动中的设施、设备。

个人防护用品使用注意事项：

安全帽

1、帽要戴正，帽带要系结实，防止因其歪 带或松动而降低抗冲击能力。

2、空作业现场、检修施工现场或交叉作业 现场，工作人员进入装置区必须戴用安全帽。

3、壳、帽衬老化或损坏，降低了耐冲击和耐穿透性能，不得继续使用，要更换新帽。工作服

1、防护服要做到“三紧”：

2、工服穿着要做到领口、袖口、下摆紧防止敞开的袖口或衣襟被机器夹卷。水泵房存在可燃气体 违章吸烟烧伤事故案例

事故经过：

2001年8月3日18时40分左右，哈尔滨石化分公司某车间操作工取新鲜水泵房巡检挂牌，之后又去相邻的的消防水泵房逗留。18时45分消防水泵房发生爆炸，操作工当场被严重烧伤，19时左右被发现后，立即送往哈尔滨市第五医院进行救治，因其全身95%三度烧伤，合并严重吸入性损伤，经抢救无效死亡。事故原因经调：

事故的直接原因是由于操作工违反规章制度，私自进入地下消防水泵房吸烟，在用打火机打火时引发室内达到闪爆极限的可燃气体造成闪爆。间接原因是由于规章制度落实不到位，职工安全意识不强；消防水泵房内存在可燃气体；巡视检查不够，对违章吸烟问题没有及时发现和制止。预防措施：

1.加强安全宣传教育，并加大对违纪的处罚力度，严格遵守各项规章制度。2.强调领导带头遵章守纪，从自身做起，带领职工坚持“安全第一、预防为主”的方针，搞好生产。

3.重新制定禁烟制度，签订禁烟协议，加大处罚力度。明确规定员工在公司内吸烟，解除聘用合同。

4.消防泵房处的下水井重新用水泥捣制，同时加强脱水制度的执行。5.开拓安全管理新思路，多在预防上下功夫。进一步突破传统的管理模式，提倡宣传现代安全管理的观念，大搞本质安全化的预防超前管理。盘管伤人事故

事故经过：

某安装公司一项目部进行盘管试验，盘管时38×3cm的碳钢管顺时针方向转动，管子盘完后，项目组长将螺旋管逆时针方向转回，并进行确认。由于项目组长工作经验不足，没有判断出螺旋管是否应力已经消除，便决定由焊工将螺旋管固定端割断，以便将螺旋管取出，而该焊工也未对螺旋管应力释放情况进行确认便开始实施气割。由于螺旋管应力未消除，在割管过程中螺旋管上部自由端弹回并击中其左眉骨处，造成开放性颅脑损伤，颅骨开放性、粉碎性凹陷骨折，脑挫裂伤事故。事故教训：

1.作业人员风险识别不到位； 2.盲目作业，违章操作。防范措施：

1、本次事故是一起典型的违反规程，违章作业造成的事故。应充分接受事故教训，广泛宣传，严格查处，杜绝“三违”。

2、作业前必须做好施工技术交底，进行风险识别，落实好控制措施；

3、落实完善各项规程和操作法，确保各种设备、各个系统安全运行。用氧气吹扫工作服产生静电起火造成烧伤

（1）事故概况

某厂一名青年焊工在工作时衣服沾上了大量灰尘，便随手将割炬上的氧气橡胶管拆下，用氧气吹扫衣服上的灰尘，当其解开帆布工作服纽扣，松开裤带进行吹扫时，突然“轰”的一声，工作服起火燃烧，造成这名青年焊工被烧伤。（2）事故原因分析 这是一起违反氧气使用安全规程所发生的事故。氧气橡胶管内喷射出的纯氧流速很快，用其吹扫衣服灰尘，使之与该名青年焊工身上的化纤内衣进一步剧烈摩擦产生静电，产生静电火花，衣服在富氧状态下猛烈燃烧而发生了烧伤事故。（3）预防措施

①加强对焊工的安全教育，了解富氧的危害性及静电产生、积聚的危害，防止同类事故的发生。

②禁止使用氧气吹扫工作服、乙炔管道等。

③在易燃易爆岗位不准穿化纤衣服。

注：化纤织物由于吸水性差，表面干燥，电阻率高，在发生摩擦时易产生静电，到一定电位就静电放电。

化纤物品燃烧时会熔成液滴粘附在皮肤上，且所产生的温度比棉布高，会加大烧伤伤害。

垃圾生毒气 井下窒息亡

事故经过 1、2008年7日8时，某热力公司维修部长赵某带领6名工人处理主蒸汽管补偿器泄漏故障，准备更换补偿器，当切割管道时发现反汽。赵某让班长姜某和苏某、田某到前面的热力井打开阀门排放管道内的余汽，其余人员继续在故障点施工。2、8时40分管道还在反汽，赵某便让工人牟某去看一下姜某工作的情况，牟某到井边发现井上无人，向井下高声呼喊没有回应，牟某感觉出事了立即报告。

3、消防队员将三人救出井后送往医院，但终抢救无效死亡。事故原因

1、阀门井在一个多年生活垃圾坑的中心地带，由于盛夏气温高，垃圾经多年腐化产生多种有毒气体渗入地下，井下缺氧严重，这是导致三人窒息死亡的主要原因。

2、对职工的安全教育不足，职工安全意识淡薄，在未检查井下是否缺氧的情况下就贸然下井，作业时的安全管理也不到位，没有专职安全员，这都是发生事故的主要原因。防范措施

1、加强企业的安全管理，制定并完善各项管理制度及安全技术规程，落实各级安全职责。

2、严格执行安全制度，杜绝违章指挥、违章作业，加强对作业现场的安全监管。管道有压拆法兰 法兰迸出击死人

某厂在消防管道有气体压力的情况下，拆卸法兰，法兰迸出，击伤一作业人员，导致死亡。

一、简要经过

某厂进行消防管道改造，在事故发生前5天已进行了气密加压试验，压力为0.5MPa，但试验后未对管道进行泄压。4月12日，一名作业人员拆卸法兰，当拧松最后一个螺丝时，气体冲开法兰，迸出的法兰将一作业人员胸部击伤，导致死亡。

二、原因及暴露问题

1、严重违章，管道未泄压直接拆卸法兰；

2、违章试验，管道气密试验压力达0.5Mpa，远超过规定值；

三、知识点

1、不准在有压力的管道上进行任何检修工作；

2、按照规范进行管道气密试验，严禁超压试验。

四、相关规章制度

1、《安规》（热机）第359条规定：“不准在有压力的管道上进行任何检修工作”；

2、《自动喷水灭火系统施工及验收规范》(GB 50261-2005)6.3.1规定“气压严密性试验压力应为0.28Mpa”。

经验分享、共同进步！

第三篇：以案剖析,学习材料。

“以案剖析、以案促改”剖析材料

贯彻落实全面从严治党的要求和卫计委会议精神，结合当前的“以案剖析、以案促改”工作，把反腐败的压力持续传导到基层，把全面从严治党要求落到实处。

一、加强学习思想理论，以案为鉴，构筑拒腐防变的思想防线。始终坚定共产主义和有中国特色的社会主义的理想和信念，是共产党员的立身之本。牢记为人民服务的宗旨，坚持立党为公、执政为民，提高自我约束能力，提高自警能力，坚决抵制市场经济条件下物欲横流的诱惑，过好权利关、金钱关、人情关，才能经受住各种考验，抵御住各种诱惑，立于不败之地。以案为鉴，时刻为自己敲醒警钟，要明白自己该做什么，不该做什么，从反面教材中汲取了教训，从点点滴滴处严格要求自己。

二、廉洁自律，以身作则，遵守党的政治纪律。无论是领导干部还党员，都必须从自己做起，廉洁自律。古人说：“其身正，不令而行;其身不正，虽令不从。”是讲为政者必须身正行直，办事公道。在社会主义中国，法律面前没有特殊公民，党纪面前没有特殊党员。一个党员干部，不管地位多高，权力多大，只要违法乱纪，终究逃不脱党纪国法的严厉制裁，以身试法者必亡。因此，必须严于律己，以法律己，管好自己，做好自己的本职工作。

三、加强作风建设，从细节做起。作风体现于细节，倡导树立好就要从细节抓起。要从细小的问题入手。无论生活上还是工作上，都要做到心不贪，嘴不馋，手不长，洁身自好，时时警惕，不给别有用心者留下可乘之机，在思想作风上过得硬，才能经得起任何考验，永远保持党的优良传统和作风，党的光辉形象要靠党员的共同努力来增彩，党的利益需要我们大家来共同维护。我们将以此警示自己，防微杜渐，警钟长鸣，牢牢树立执政为民、廉政为民的思想观念，以党风廉政建设和个人廉洁自律的实绩赢得上级领导和各级部门和广大群众的理解、信任与支持，做到常思贪欲之祸，常除非分之想，常修为官为德，常漠公仆本色，真正做到上不负党，下不负民，为实现全面建设小康社会的奋斗目标作出新的更大的贡献。

渑池县池底卫生院

“以案剖析、以案促改”剖析材料

以下是此次学习，支部党员的共同体会：

1、要不断加强学习。加强自身修养，提高自省和自律能力，认真学习，加强法律法规学习，按照“以案剖析、以案促改”的精神，“以案为镜、反思剖析、严肃整改”知纪知法、守纪守法，防范于前，防微杜渐。

2、正确对待监督。作为党员，我们应正确地对待监督，乐意接受监督。党组织和群众的监督是一面镜子，经常地照一照，检查一下自己的缺点和不足，及时加以改正和纠正，对自己的成长进步大有裨益。

3、坚持“廉洁从医”。作为一名医务工作者，担负着治病救人的重任，做的是拯救人类的事情，无论面对怎样迷离的尘世，我们更应始终坚持一面廉洁的大旗!“学高为师，身正为范”，在当前形势下，要特别强调“廉洁从医”，我们每位医生都要遵守职业道德，坚守高尚情操。然而，我们医务人员置身于现实生活中，在市场经济的环境下，如何能做到洁身自好，不追随物欲，敬业爱岗，做好治病救人的工作，做一个合格的医务人员，必须高度自尊、自重、自强不息、严以律已、分清是非善恶。在社会这个大染缸中要保持廉洁自律，坚持高尚情操，就要不断加强人生观、世界观和职业道德的学习和修养，努力促进道德认识，不断地自我评价、自我约束、自我调控，及时矫正和调整医治过程中的失误，抵制不良风气和腐朽思想的侵蚀，保持行为的端正廉洁。

这些位高权重，风光一时的高官要员之所以堕落成腐败分子，沦为阶下囚，甚至走上断头台，正是由于他们放松对自己世界观的改造，把党和人民赋予的权力作为自己谋取私利的工具;经受不住金钱的诱惑，人生观、价值观、权力观严重扭曲，使他们最终腐化到无可救药的地步;这些腐败分子心存侥幸、不惜触犯党纪国法、肆意放纵自己的行为，导致了他们走向了人生旅途的不归路。通过“以案剖析、以案促改”教育活动，大家更加清醒的认识到：在今后的工作中，要始终保持廉洁自律的行为规范。这是每一名党员最基本的行为准绳。作为党员，榜样的力量是无穷的。要在自己的职业道德方面追求卓越，追求高标准，才是构建我们未来民族道德素质的基矗因此，一定要树立正确的世界观、人生观和价值观，牢记全心全意为人民服务的宗旨，始终保持艰苦奋斗优良传统。

渑池县池底卫生院 “以案剖析、以案促改”会议照片

池底卫生院“以案剖析、以案促改”工作

领导小组

组

长：

薛生甫（院

长）副组长：

刘德璋（副院长）

茹红伟（副院长）成员：

李龙德（副院长）

赵连英（办公室主任）

关年双（妇产科主任）

崔晓丽（儿科主任）

范海燕（公共卫生主任）

渑池县池底卫生院 2018年8月21日1日

通

知

接卫计委（【2017】49号）县卫计委在卫计系统开展案件剖析推进以案促改工作方案，根据文件精神，现定于2017年8月21日早上召开学习“卫计委开展以案件剖析推进以案促改工作方案”学习会议。望按时参加。

池底卫生院院办

2017年8月19日

第四篇：受贿渎职案剖析

*，作为首任国家药品监督管理局局长、国家食品药品监督管理局局长，肩上，本应挑着１３亿中国人的用药安全。

然而，这名共和国的原最高药监官眼中，不是重如泰山的责任，而是多了“寻租”本钱——近十年时间，他以权谋私，直接或通过其妻、子多次收受贿赂，款物合计６４９万余元。面对责任，他玩忽职守，擅自同意降低药品审批标准，滥发药品文号……

*年７月１０日，经最高人民法院核准，*以受贿罪、玩忽职守罪两罪并罚，被执行死刑。

肃贪·反腐风暴席卷药监

*年５月２９日上午９时，北京市第一中级人民法院。

社会广为关注的*受贿渎职案一审宣判。被告席上，*神情落寞。

“被告人*犯受贿罪，判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；犯玩忽职守罪，判处有期徒刑七年，决定执行死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。”

这一天，从*出任国家药监局局长、党组书记算起，走过了９年；他从国家食品药品监管局局长、党组书记职务退休，不到３年。

事实上，中国药监界的腐败之风，早已引起了中央纪委、监察部及检察机关等相关部门的高度重视。*离职前后，一场反腐风暴在中国药监系统迅疾掀起——

２００２年，原浙江省药监局局长周航因受贿折合约４００万元被判死缓，成为中国首位落马的省级药监局长；

２００５年７月，*退休仅半月余，曾担任其秘书的国家药监局医疗器械司司长郝和平及妻子因涉嫌受贿被刑事拘留；

２００５年１１月，中国药学会咨询服务部主任刘玉辉被捕；

２００６年１月，同样曾担任*秘书的国家药监局药品注册司司长曹文庄，和该司化学药品处处长卢爱英、国家药典委员会常务副秘书长王国荣被立案调查；

２００６年１１月，中国药学会副秘书长刘永久被捕；

２００６年１２月，因涉嫌受贿，*及其妻儿被正式立案调查……

“对*的违纪违法问题，要彻底查清，依法严肃处理。”*年１月２４日，听取了监察部就郑案调查的情况汇报后，国务院常务会议明确提出要求。

随着调查深入，*涉嫌受贿数百万、药监工作严重失职渎职的“权力黑幕”被层层撕开。此后，他受到行政开除处分，被撤销全国政协委员资格，被开除党籍，并被依法逮捕……

庄严的法庭上，一审法院认定：１９９７年６月至２００６年１２月，*利用职务便利，接受请托，为８家制药企业在药品、医疗器械的审批等方面谋取利益，多次直接或通过其妻刘耐雪、其子郑海榕，非法收受款物共计折合人民币６４９万余元。法院还认定，*在全国范围统一换发药品生产文号专项工作中，犯有玩忽职守罪。

*不服一审判决，上诉到北京市高级人民法院。*年６月２２日，北京市高级人民法院二审裁定：驳回*的上诉，维持原判，依法报请最高人民法院核准。７月１０日，最高人民法院依法核准死刑。

对*案件的查处，充分体现了党和政府严厉惩治腐败的坚定信心和决心，体现了对人民群众根本利益的高度重视。

寻租·“权力家庭”受贿６４９万

在*高达６４９万元的受贿簿上，最多的一笔来自浙江某集团公司：１９９７年至２００６年，*通过其妻刘耐雪、其子郑海榕，收受该公司负责人李某某以顾问费、股份收益等名义给予的财物共计２９２万余元。

９年间，从每月２０００元的顾问费，到一笔免去近２００万元住房首付款，随着*的权力扩展，其与家人的受贿行情“水涨船高”。

早在１９９７年６月，该集团就开始“聘请”刘耐雪为顾问，月薪２０００元。期间，适逢集团的中层干部投资成立针头车间，刘耐雪只凭一张“借款５．２万元”的借条，以儿子郑海榕的名义入了股，每月分红２８００元。对此，*心知肚明，称之为“干股”。

和母亲一样，其子郑海榕也很会利用父亲的权力“赚大钱”：

２００２年，他大方地收下了李某某赠送的一辆奥迪车，后将该车卖得１８．５万元“揣入腰包”；此后，他在上海购房，又收下了李某某赠送的首付款１７万元；２００３年５月，李某某把下属公司５％的股份送给他，２００４年底就有了２５万元分红；２００５年底，他要买上海该集团公司的房，李某某一下免去首付款１９９．２５万元……

官员手中的权力，是为人民服务的。*的权力，却成了他与家人共同获利的“摇钱树”。

药商投之以桃，*报之以李。

２００２年２月，全国药品监督管理工作会议在上海召开。*房间来了个不速之客——李某某。他想替下属企业申办一次性使用无菌注射器和一次性使用输液器的医疗器械注册证，希望郑局长“帮帮忙”。

*当即安排其秘书，带李某某去找时任国家药监局医疗器械司司长的郝和平。就这样，李某某企业的注册材料获得国家药监局的批准，出奇地快。１９９９年到２００３年，该集团下属公司申报的２４种药品的注册，靠着*这棵“大树”，一路绿灯。

郑海榕有一张招商银行信用卡，２０００年至２００６年，每月都会收到广东某公司打来的１万元钱，共计７０余万元。而他却没在这个企业工作过一天。这位负责人还以为*家“报销”装修费为名，送给郑海榕２５万元。

天下没有免费的午餐。广东这家公司负责人证实，１９９９年，公司需进口化学药品原料“盐酸纳洛酮”，找*帮忙后顺利进口；２０００年，公司向国家药监局申请成为药品零售跨省连锁试点企业，通过*向相关部门打招呼，最终获批；２００３年，公司药品物流配送中心申办《药品经营许可证》，也在*的帮忙下顺利通过……

２０００年夏，浙江一制药公司负责人得知国家鼓励生产某种新药，便找到了*。７月１８日，*对该公司直接送来的申报项目报告作出批示。不到一周，药监司就“飞速”地发文同意。为此，这家药厂的负责人特意将郑海榕约到香港，送给他一张１００万元港币的现金支票。

当检察官讯问*：“如果郑海榕不是你儿子，他们会送他１００万元港币吗？”*回答：“我想不会。因为他们是冲着我手中的权力送钱的。”

家人站台前，*居幕后，联手上演了一幕幕“前门办事，后门收钱”的好戏。随着私欲的膨胀，特别是独揽了药品注册大权后，*更加无所顾忌，赤膊上阵，从幕后跳到台前亲自受贿。

２００１年至２００５年逢年过节，海南某制药有限公司董事长范某都会到北京给*“上供”，少则５０００元，多则上万。*前后笑纳了１１万余元。该公司申报药品注册时，*亲自给注册司和审评中心打电话催办。

企业送钱，真的都是朋友之谊？

这一点，药商们很清楚。某药商就承认：“之所以聘请刘耐雪为顾问，给郑海榕款物，主要因为他们是*的亲属。公司希望在业务上得到郑的关照和帮助。”

这一点，*也十分清楚：“送钱的人都是药企的老板，都是发生在１９９８年我任国家药监局局长以后……都是冲着我的权力来的。”

对金钱的贪欲，使*一步一步走向堕落、走向毁灭。

药监局系列腐败案查处期间，*先后４次转移其在办公室收受的美元、欧元、港币、人民币总计达３４０余万元；转移的珠宝和贵重手饰、书画等经鉴定达１００余万元。

错位·首任“掌门”玩忽职守

１９９８年——改写新中国药品监督管理历史的一年。

这年３月，伴随机构改革，原国家医药管理局、卫生部药政司等合并组成副部级机构——国家药品监督管理局，原医药管理局局长*出任首任局长。

国家设立这一新机构的初衷，是按国外成功经验将药品收归一个行政部门统一监管，更好地保证１３亿民众的用药安全。新机构的成立，也给了人民群众莫大的期待。

不幸的是，新机构首任“掌门”*却以权谋私、收受巨额贿赂，忽视了肩上的千钧重担——十几亿中国人的用药安全。

*的目中无“责”，在２００１年到２００３年一项被他称为“浩大工程”的专项工作中暴露无遗。这一名为“统一换发药品批准文号”的专项工作，涉及许多种药品，直接影响全体中国人用药安全。

当时，由于历史原因，存在国家以及地方多种批准文号，监管难度也较大。修订后将于２００１年１２月１日实施的《中华人民共和国药品管理法》明确规定，药品必须符合国家标准，取消地方标准。对于按地方标准生产的药品，经审查批准，可以上升为国家标准药品，即“地标升国标”；不符合的就必须淘汰。

无疑，对于新机构来说，这是一次加强监管的好机会。然而，“掌门”*一错再错，让这项工作背离初衷，反而给造假者又提供了一次机会，给用药安全带来极大的隐患。

如此重大的全局性工作，没有调查研究，没有听取有关部门和地方的意见，没有局部试点，没有上报党中央、国务院，甚至没有经过局党组和局务会议集体讨论。２００１年４月１０日，*违背重大事项请示报告制度和民主决策程序，自己大笔一挥，签发１８７号文件，启动了换发批准文号的专项工作。

由于换发文号工作量太大，难以在规定时间内完成，１８７号文件出台９个月后，*又大笔一挥，签发了５８２号文件，从实质上降低了药品审核标准。

按照１８７号文件，“专项小组对上报材料进行汇总和复核”；而５８２号文件，则改为“企业申报时可以提供的有关材料可为复印件，由省级药监部门重点审核其原生产批件和原始档案，专项小组仅对上报的资料进行形式审核，并对原始档案进行抽查核对。”

一句“形式审核”，让国家药监局的法定审核职责流于形式。

专项工作小组有关人员说，药品地方文号本来就是由省药监局批的，国家药监局只有实质审核才能真正实现监管。让省药监局“自己审自己”，无疑大降监管力度。

在审核降低标准，仅进行形式审核和抽查的情况下，专项小组还是发现了一些不符合条件、不应换发的药品。这些药品的资料被工作人员放进红色夹子，称为“红夹”药品。按照国务院办公厅、卫生部和国家药监局的有关文件规定，这些药品应该以假药论处或撤销批准文号。然而，*没有经过局里集体讨论决定，擅自同意注册司的请示，让审批底线被再次突破。

按照这份请示，对这些“红夹”药品，仅以企业是否取得《药品生产管理质量规范》（ＧＭＰ）认证证书为条件，换发批准文号；甚至对刚提出ＧＭＰ申请和准备ＧＭＰ改造的药品生产企业，也换发了批准文号。如此一来，１０６９种违规审批药品获得了“通行证”。

ＧＭＰ认证，仅代表药品生产过程合格，难道还能代表药品有疗效吗？法庭上，*也不得不承认，这是把违规的药品变成了合法的药品。

专项工作进行了两年。其间，*在干什么？ 据专项小组工作人员回忆，*从未听取过专项小组的汇报，也未对专项小组进行过检查和指导。同一时期，正是郑“掌门”受贿敛财的高峰期。

黑洞·“带病”审批留下隐患

统一换发药品批准文号，本是提高人民用药安全的“民心工程”。因为*的玩忽职守，变成了“带病”审批。

专项工作进行中，药品造假的举报不断，其中包括吉林某公司生产的注射药品。该药品被举报原始材料造假，一直未获得换发。２００４年６月，国家食品药品监管局派人到当地调查，没有找到原始档案。调查组由此建议：缓发批准文号。

然而，*亲自指示：注册司先给换发批准文号，再继续调查。

此后一个月，工作人员终于查清，该企业的确是通过造假方式取得的原始批件。虽然*批示要处理此事，但当有关部门提出尽快处理的请示，却在他手里没了下文。

一年后，*从“掌门”位置退休，这个造假获得的批准文号仍未被撤销。

上梁不正下梁歪；上有所好，下必甚焉。

*受贿渎职“示范”在前，药监系统内的一些人也把更多精力放在了为企业跑关系、帮企业办事情上，权力异化，出现了一批“蛀虫”。一些药监官员以各种名义投资、入股药品生产经营企业，从中获利；有的在药品注册中与中介、企业勾结，买卖资料，造假，倒卖批文等。

吉林省药监局原副局长于庆香，为企业违规办理药品批号，受贿上百万元；陕西省药监局原助理巡视员米养素，因涉嫌在２００２年药品换号工作中收受企业贿赂，被省纪委立案调查；国家食品药品监管局医疗器械司原司长郝和平，为多家医药公司申请的医疗器械产品获得批准生产提供帮助，受贿款物折合百万余元，一审被判有期徒刑１５年；*年７月６日，国家食品药品监管局药品注册司原司长曹文庄，因受贿罪、玩忽职守罪数罪并罚，一审被判死刑，缓期二年执行……

*年１月２６日开始，国家食品药品监管局开展“整顿机关作风，整改监管工作，重塑队伍形象的集中教育活动”，重塑药监队伍形象。

失范的监管，让群众用药风险陡增。２００６年“齐二药”假药案和“欣弗事件”相继爆发，前者系原料造假，后者因药厂擅改生产工艺而发。未及半年，又爆出“佰易”事件，广东佰易公司违规生产静注人免疫球蛋白，部分产品导致患者出现丙肝抗体阳性……

警钟·腐败分子不容藏身

“*被判死刑！”

一审消息一经公布，便成为各大新闻媒体、网站的热点话题。公众纷纷留言表示支持：对于药监系统出现的问题，*难辞其咎。这个结果，是党和政府坚定不移惩治腐败的最好证明。

一位网友在人民网留言：领导干部、党政官员如果丧失了信念，任凭私欲、贪欲膨胀，其手中的公权力必将沦为“私利工具”，其本人也终将走上“不归路”。

“郑案的审理，寓国家反贪决心、坚持适用法律平等原则和遵循法治规则于一体。”中国法学会刑法学研究会会长赵秉志教授认为，这显示了国

家以法治手段惩治与防范贪贿犯罪的决心和理念。“即使对位高权重的高级干部，一样严惩不贷。”

*案的发生，再一次敲响了警钟。前车之鉴，警醒每一位党员领导干部：我们的权力是人民给的！一定要秉公用权、廉洁从政、从严律己。

*案，也令药监系统深刻反思。

国家食品药品监管局相关负责人表示，郑案背后，暴露了一些深层次的问题。比如，药监工作“为谁监管、怎样监管”，不能跑偏，要把保障公众用药安全放在第一位；比如，权力监督不到位，主要是行政审批权力配置不科学、制约不合理、运行不公开、监督不到位；再比如，重大决策不民主、不科学，队伍作风建设不得力等。要直面问题，加快改进。

２００６年以来，为消除*等人严重违法违纪造成的不良影响，药监部门开始大力整顿和规范药品市场秩序，维护群众切身利益。２００６年９月起，国家食品药品监管局对已换发的药品批准文号开始全面清理。截至目前，该局先后组织７２个工作组，现场核查药品品种，撤销不符合规定的注册申请和药品。

针对*等案暴露的行政审批漏洞，为期５个月的新一轮行政审批项目清理取消和调整工作目前正在开展，以进一步规范行政行为，转变政府职能，实现源头防腐。

“治国必先治党，治党务必从严”。党中央强调，要始终保持惩治腐败的强劲势头，依照党纪国法，坚决查处各类违纪违法案件，坚决惩处腐败分子。

*案又一次向全党全社会警示：党内决不允许腐败分子有藏身之地！

第五篇：安全剖析

按照当前开展安全大检查、大反思活动安排，今天车站召开领导班子专题民主生活会。会议的主要内容是吸取4.11旅客列车追尾事故教训，举一反三，查找班子成员个人在安全管理上存在突出问题，认真反思、深刻剖析，重点解决，以领导带头的表率作用带动全站安全大检查、大反思活动的整体有效开展。作为站长，首先由我对个人安全工作情况进行自我剖析，希望同志们对我在落实安全管理职责方面存在的不足能提出意见和建议，以便在今后的工作中加以改正。

今年以来，按照“加快新体制下安全规范化管理”的总体思路，自己在抓安全的力度上，在安全责任的落实上，在管理制度的创新上都有一定的提高，基本上能按照“四个一”和“五个不动摇”要求抓好安全工作，在各项工作的执行上也基本上达到了“事不过夜”，使车站的安全生产保持了基本稳定。但4.11事故发生后，深刻的事故教训给让我触动很大，发人深省。用4.11事故的原因对照车站当前的安全现状来看，深深感到问题很多，令人触目。

1、安全基础薄弱，安全问题时有发生。今年以来，全站发生各类问题547件，其中违章489件，违纪38件，人身违章20件。行车人员发生问题243件，调车人员发生问题187件，客货人员119件。这些问题中既有一般问题，也有严重问题。这些问题的发生是与全路、全局和车站对运输安全工作的要求格格不入的，不但给车站的工作造成很大被动，也给自身的安全带来了很大的隐患。

2、设备质量不高，职工素质低下。今年以来，矿山线设备故障不断增多，加之矿山铁路公司设备管理和维修不及时，故障影响较大，特别是一些设备单位发生设备故障后只重视处理，不注重日常维修养护，也给我们现场作业造成许多被动及隐患。同时，职工基本素质与当前的要求仍然存有差距。该盯的盯不住，非正常情况应变能力不强，无论从指挥上、作业过程上反映了职工素质的不适应，加之管理人员不注重日常的培训，即使培训，也缺少针对性，导致了职工基本功的不扎实。

3、现场管理松弛，职工两违严重。重点表现为人身惯性违章突出、调车管理漏洞较多，防溜问题时有发生，行车标准制度执行不到位，违纪问题屡禁不止。

4、少数干部作风漂浮，“三个主义”在个别干部身上表现十分突出。个别干部重形式轻效果，一味追求形式上轰轰烈烈，在发现解决问题上缺少一抓到底、一以贯之的决心，造成问题和隐患始终没有被很好的解决。还有一些干部“好人主义”严重，不敢正视问题、面对问题、硬起手腕解决问题，而是怕影响车间成绩、怕影响职工收入，发现问题欺上瞒下，大事化小，小事化了，给安全管理工作造成了极大的阻碍。同时，个别管理者对自身职责标准概念模糊。只知道布置工作，但落实的少，检查的少，有时不到位，甚至管理人员在现场，问题照样发生的现象仍然存在。

以上这些问题，是我们长期以来存在的突出问题，也是长期以来解决不好的实际问题。发生这些问题，作为站长难辞其责，说明自身在落实安全责任，狠抓安全管理上，还没有做到尽善尽美，与路局的要求和车站的安全管理实际还存在很大的问题。主要表现为：

一是抓安全思想教育的力度不够。自去年3.18路局直管站段以来，规范新体制下的安全管理各项工作头绪很多，工作复杂，处理难度比较大，造成在抓安全管理中，发现问题后对安全教育的顾及比较少，往往只注重审查处理意见，不注意开展广泛的思想教育工作，对干部、职工的情绪和思想情况掌握比较少，对各级党组织的安全思想教育工作存在依赖心理，开展

教育不能够以身作则，忽视了安全思想教育要亲力而为的工作要求。这说明我还没有充分认识到安全思想教育是化解干群矛盾，增强职工安全生产责任感、紧迫感和危机感的有效手段。思想教育总是用来做事后补救，缺乏提前预防、提前教育的主动性。

二是抓安全管理不能够完全集中精力。今年以来，车站已经开展了两次大规模的安全大检查、大整治，但在活动开展中，仍然发生了不少安全问题，这其中有作业上的问题，也有职工两纪上的问题。安全整治活动虽然已经开展了很长时间，可是安全问题的发生不但没有得到有效的遏止，反而一些我们自认为已经得到很好控制的问题又有所抬头。这些问题的发生，作为车站的主要领导，有着不可推卸的责任。由于今年的运输经营工作比较往年难度更大。因此，平常用于处理运输任务、经营生产方面的时间精力较多，不能集中所有精力和精神来抓安全管理，特别是在当前安全相对平稳的情况下，问题意识、忧患意识有所淡化，放松了对安全的要求。发生这些问题，表面上看是工作精力的重点有所偏差，但实际还是思想上对安全工作的长期性、一贯性和艰巨性认识不够，盲目乐观，精力旁顾，摆不正位置，看不到问题，这些都是要在今后的工作中着力解决的。

三是安全管理制度和方法的落实、检查不到位。今年以来，在部、局对安全规范化管理的要求下，组织有关科室重新制定和修改了多项安全制度和安全管理办法，也亲自对这些制度和办法的修订进行了指导，提出了意见。但是在实际执行过程中，不能够亲自对下面的落实情况进行深入细致的检查，对取得的效果或造成的影响缺乏了解，抓安全管理的主动性不强，容易造成制度的落实流于形式，使车站整体安全工作比较被动。

四是对干部的管理不严，好人主义比较严重。今年以来，车站发生了那么多问题，在问题的处理上几乎都是追究职工的责任，对干部的处罚较轻。在安全考核制度的制定上，对职工的要求也远远大于对干部的要求。在日常工作，对干部严抓严管的力度不大，尤其对车站领导班子成员要求较少。以上这些问题，都是自身思想上的好人主义作怪，平常自己也在强调：职工发生问题的根源在管理，在各级干部。但真正行动起来的时候，往往忽视了干部这一重要环节，最终导致了安全管理“严不起来、落不下去”的问题的长期存在。

以上问题的发生，究其根源，是自身工作作风不实造成的，说明日常工作中放松了对自己的要求，作为车站主要领导，不能严格要求自己，放松对安全的管理，将会对全站的工作造成很大影响，甚至是十分有害的。所以在下一步的工作中，必须按照刘部长的要求，从查领导自身做起，端正工作作风，严格要求自己，以保持路局和车站安全稳定为自己工作的目标，全面强化安全管理，确保职工队伍稳定，努力为车站实现运输生产的长治久安做出贡献。下步的工作中，决心做到以下几点：

1、经常性的进行自我反思，自我警示。今后要从思想上摆正“安全第一”的认识，从根源上将安全放在各项工作的首位，经常性地开展自我反思，自我警示，把自我查找问题，自我解决问题改进自身工作作风，狠抓工作落实的有效载体，不断提高抓管理，保安全的自觉性和主动性，做到一切工作从安全出发、一切工作给安全让路、一切工作为安全着想。

2、带头开展经常性的安全教育。在今后的工作中，要切实负起主要领导的责任，从自身做起，号召和带领全体干部，党政配合，共同做好车站安全思想教育工作，同时，在安全教育过程中，要将党政结合的优势体现出来，不仅要教育别人，更要不断教育自己，通过思想上的提高来指挥行动的落实，以达到进一步转变干部作风，现场作风的目的。

3、把加强安全管理落实到具体行动上。今后的安全管理工作，要以4.11事故存在的问题为教训，进一步加大现场检查的次数和力度为主，深入分析思想认识、干部作风、职工素质等安全基础工作，明确自身管理责任，对开展的活动、制定的制度方法要负总责，做到亲自盯

落实、抓兑现，确保各项措施不流于形式，取得实效。

4、切实对安全工作做到严抓严管。今后，在安全管理上，要重点突出对干部的管理，并责成有关部门形成制度，制定量化标准，今后发生问题加大对干部的责任追究力度，把严抓严管的口号体现到具体行动上，促进全站干部作风有一个大的转变，努力实现车站安全生产的持续稳定。

以上是对自身安全工作情况的深入剖析，以及对今后工作提出的要求，希望各位同志给予指正。