评审简报6

第一篇：评审简报6

评审工作简报

（第六期）

11月20日，石家庄市评审办一行8位专家对我院评审工作进行了预审，检查组分管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组五个小组，通过查看资料、访谈、现场督导检查等形式对医院评审工作进行了全面的检查。

各检查组在现场督导检查过程中，对我院工作进行肯定的同时，对评审工作涉及到的细节管理及落实方面的不足之处提出意见和建议，现将专家检查存在的问题及访谈内容进行梳理和汇总，请科主任、护士长组织科室人员认真学习，立改立行，举一反三，并落实到工作中，以推进评审工作顺利进行。管理组：

1、查看抢救车应急物品吸痰管均为同一型号

要求：抢救车应备不同型号的吸痰管，以满足不同病人的紧急抢救。

2、查看病案室北侧库房没有温湿度计，没有监测记录。

要求：财务、院办档案室，病案室，药剂、总务库房，大型精密仪器的场所，制氧中心等场所都要有温湿度计，并有监测记录。

3、需要人员紧急替代时怎么办？

答：各部门在按照《人员紧急替代程序与方案》实施时，必须向人力资源部备案。

4、全院时钟校准：

要求：按照院办室下发的《关于统一标准时间的通知》进行时间校对。做好校验前后的时间记录，院办室近期将对此项工作进行检查，微机室、设备科、消防科按规定做好相应的调整、督导工作。

5、磁共振等不值夜班的科室，晚上有病人需要做此项检查，怎么办？答：凡不参与夜间值班的（磁共振、胃镜室、碎石、病理科、高压氧等）科室，由门诊部建立备班制度，各科人员按照备班制度建立科室人员排班表，交急诊科和门诊部备案。班下有需要检查者，由急诊科联系当天值班人员，做到随叫随到，门诊部统一管理督导。

6、询问便民门诊医师，患者要求开高危药品，怎么办？答：我院规定，便民门诊医师不能开具高危药品。

7、询问放射科人员，患者需要除颤怎么办？

答：自己完成呼救、心肺复苏的同时。打电话通知急诊科带除颤仪来现场抢救。

8、新员工上岗之前培训吗？谁负责？培训内容有哪些？答：新员工上岗前必须经过岗前培训，一般培训时间为一周，培训由人力资源部牵头，其他职能部门协同完成。

培训内容：医院院史、医院文化、人事管理办法、核心制度、消防安全、应急预案、健康宣教、医院感染控制、传染病防治知识、爱婴医院相关知识、设备管理、法律法规、门诊部制度等。

9、询问工作人员岗位职责，回答不全面

要求：人人熟记。建议每人将自己的岗位职责打印一份或照在手机上，以便背诵。医疗组：

10、询问电梯工，电梯内有人员昏倒，怎么办？答：呼叫附近穿白衣工作人员；拨打电梯内内线电话。

11、职工看到可疑陌生人在做拍照等行为，怎么做？

答：每个人要有防范意识，发挥主人翁意识，看到照相等可疑行为，要立即阻止。

12、问：氧气流量表有没有检定？答：一年两次，按检定周期检定。

13、急救、生命支持类设备的分布情况？

答：我院针对急救、生命支持类医学装备的分布制作了《呼吸机、除颤仪平面分布图》，分布图保存位置：医院内网-全院共享文档-设备科共享文档-急救类、生命支持类设备相关资料

14、除颤仪怎么检测？检测周期多长时间？检测周期什么时候改的？有没有下发通知？

答：按检测流程检测，检测周期为每天，检测周期更改时间是10月21日，有下发通知。

15、冰箱多久维护保养一次，有没有记录。

答：按操作规程，保养周期为半年一次，保养内容为除霜和清洁，有保养记录。操作规程由医学装备科制定后下发。

16、血糖仪做没做质控，医院有没有做比对？

答：做质控，质控液由检验科提供。比对周期为每年2次，上次比对时间为上半年6月份。医疗组：急诊科

17、什么患者、什么情况需走急诊绿色通道？

答：①急诊8大病种：急性脑卒中、急性心肌梗死、急性创伤、急性颅脑损伤、农药中毒、急性分娩、高危妊娠孕产妇、高危新生儿。

②三无患者：无姓名及家属、无住址、无治疗经费。

18、急诊绿色通道救治流程？答：《绿色通道管理办法》。

19、急诊绿色通道“一卡通”金额有无上限？谁定？定多少合适？答：急诊医师根据患者病情决定。

20、一类来得及办卡，一类来不及办卡怎么办？答：病情特别急危，立即抢救。

21、群死群伤如何处理？答：《批量伤员应急演练预案》。

22、急会诊到达时间是否符合？急会诊医师（李增方）什么职称？答：《会诊制度》。

23、在骨科负责什么工作？具体业务是什么？答：《岗位说明书》（岗位职责）。

24、带的医师什么职称？多长时间差一次房？答：《三级医师查房制度》。

25、能做哪些手术？手术分级授权如何考评？多长时间再授权一次？答：《手术分级管理制度》。

26、白天谁会诊？晚上谁会诊？医院如何规定？答：《会诊制度》。

27、到急诊科会诊，门诊或病房是否空岗，是否有替代人员？答：科室人员紧急替代方案。

28、急诊8大病种哪几个病种就诊患者最多？谁质控？如何质控？问题：建议重点做就诊排名前三位的病种，急诊科协助医务科质控。

29、看急诊质控发现重症床位已满，无空床，再来重症患者怎么办？答：《没有空床或医疗设施有限时的处理制度》。

问题：8大病种中脑卒中患者多，但无脑卒中抢救流程的挂图，只有急性心梗、有机磷中毒挂图，建议挂图上墙。

30、急诊科周边有哪些医技科室？布局是否合理？流程是否合理？答：CT室、放射科、检验科。输血科：

31、平时备多少血？有没有年度用血计划？到目前共用多少血？与计划相比，超没超？

答：《输血科临床用血储备计划》。

32、紧急、大量用血怎么办？如何取血？答：《紧急/特殊用血预案和批准流程》。

33、从申请、核对、用血，谁在质控？答：输血科协助医务科质控。

34、申请单的质控点有哪些？

答：《临床用血申请制度》、《输血前检验与核对制度》。

35、有无血液预警机制？库存紧缺怎么办？答：《输血科血液预警机制与应急保障》。麻醉科：

36、科室、医院如何授权？多长时间再次授权？科内有无对麻醉医生的考评？考评由谁来做？答：见《手术分级授权管理制度》

37、每月的质控内容有哪些？每月的质控重点是什么？答：科主任、质控员掌握本科室质量内容及重点

38、猝死谁来插管？电话号码是多少？谁来接电话？夜间谁值班？电话正占线怎么办？到科室插管由谁去？麻醉箱子装什么？

答：在外科楼由麻醉科插管，电话：8068。内科楼由急诊科插管，电话：8177。骨一科：

39、什么职称？做哪些手术？医院怎么分级授权的？答：《手术分级管理制度》。

40、发现不良事件谁报？怎么报？实名，匿名？报过吗？如何解决的？

答：《医疗安全（不良）事件管理办法》。建议：采用实名、匿名两种办法，匿名更能暴露实际问题。

41、如何值班的？几个人？急诊科叫会诊怎么办？答：《科室人员紧急替代方案》。

42、突发肺栓塞，无呼吸怎么办？应该找谁？打哪个电话？有无急救包？

答：《猝死演练预案》（气管插管：外科楼请麻醉科，内科楼请急诊科）

43、临床用血权限是多少？紧急情况下怎么办？答：《临床用血申请制度》。

44、急诊会诊多长时间到？答：十分钟。《会诊制度》。心内科：

45、患者知情同意情况执行情况？患者能否理解主管医师交代的情况？

答：《患者知情同意告知制度》。问：如果不理解应该怎么做？答：录音、录像。

46、楼道加床患者隐私如何保护？采取什么措施？答：《尊重和维护患者合法权益的管理制度》。

47、有无安全隐患？采取哪些措施？答：用电、用氧、消防、财物安全。

48、有哪些病种？从哪得到的数据？排名前三的病种是哪些？有本科室诊疗指南吗？怎么培训的？答：科主任掌握本科室以上内容。

49、平均住院日是多少？超吗？超过有分析吗？采取哪些措施？答：《缩短平均住院日管理措施》

50、临床路径有哪些？临床路径入组率、变异率是多少？有分析吗？答：掌握本科室的以上情况。

51、二日归档率这么高，如何保证病历质量？

答：三级质控，（1、运行病历质控

2、归档病历质控）

52、抗菌药物应用情况？送检率是多少？是否达标？答：《抗菌药物临床应用管理制度》

53、对重点病种分型分类，诊疗常规、用药是否清楚？了解程度是多少？治疗过程中有无病情加重情况？出院标准是什么？有无本科室自己的质控标准？标准如何制定？对超过标准的是否有无标准？答：科主任必须掌握本科室以上内容。医技科室

54、检验科分组了吗？都在哪？答：我院有一个检验科，检验科集中设置、统一管理、资源共享。

55、危急值有无调整？什么时候调整的？依据是什么？

答：危急值2015年6月进行过一次调整。临床科室、医技科室根据日常工作中存在的问题提出意见，经过医院技术委员会讨论后通过。修订后发全院，各科室进行培训。

56、生化组危急值有哪些？发现后如何处理？危急值有多少？答：各科室、各组人员知晓本科危急值项目及处理流程，知道危急值常见项目及数量。

57、标本信息错误是几级不良事件？如何上报？有无奖励？答：Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正。患者最终没有得到错误的医疗护理服务。科内人员知道不良事件上报流程。报告一例奖励40元。

58、近期标本退回情况有无登记？原因是什么？如何解决？有无记录？

答：有登记，有统计分析。科内人员应知道最多见的原因，对存在的问题进行分析、提出整改措施，整改后的效果改善情况。放射科：

59、胸片多长时间出报告？急诊多长时间出？一天出多少报告，有无统计？

答：科室人员必须知晓科室出具报告时限，科室工作量。放射科出具报告时限：急诊半小时，平诊2小时。

60、岗位的质控点有哪些？为什么增加这个岗位？不加这个岗位出过哪些问题？增加后有什么改变？

答：工作人员必须知晓本岗位职责、工作重点

61、胸片有无拿错过？没拿错过，采取的措施有哪些？答：严格执行查对制度及身份识别制度

62、新生儿肺炎、考虑呼吸窘迫综合征，是不是急诊？如何发放？是等，还是主动联系？放射科的危急值有哪些？发现危急值如何处理？答：科室人员必须知道科室危急值项目及处理流程。

63、如何报肠梗阻危急值？是不是真的肠梗阻？有无与临床沟通？答：对重点病历应该进行随访，定期对重点病历诊断正确率进行统计。64、诊断符合率是多少？有无统计、分析？

答：科室对诊断符合率进行统计分析，科内人员知晓，科主任必须知晓。

65、质控记录说描述顺序不规范？是谁描述不规范？是个性问题，还是共性问题？共性问题如何整改的？有无改进？

答：科室质控记录应该具体对事件、人、时间，对存在的问题有原因分析、整改措施，对整改后问题是否改正进行追踪。病理科：

66、个人防护培训？出现职业暴露怎么办？

答：科室对个人防护情况进行培训，有培训考核记录，必须人人知晓。科内人员知晓出现职业暴露后处理流程，院内上报流程。（见医院共享文档--防保科共享文档--职业暴露文件夹中，有应急预案、处理规定及上报表，科室填写后纸质版交防保科）67、标本交接情况？合格率是多少？

答：病理科对标本交接有交接记录，有标本及申请单合格标志，对不合格标本及申请单拒收记录，对重复出现问题的科室或个人有沟通或培训。护理组：

68、手术病人是如何交接的？

答案：见手术病人交接流程（见内网台账与支撑文件夹中流程文件夹）69、发生了不良事件怎么做？

答案：上报不良事件系统，然后科室组织讨论分析、记录 70、病人如果需要输6个单位红细胞护士怎么取血？答案：每次只能取2个单位

71、血液多长时间输完？时间从什么时候开始计？答案：4小时之内，从血站取出后开始计时

72、自理能力什么时间评估？如何进行评估？项目都是什么？答案：入院时和病情发生变化时；按照BI指数评定量表进行评分；项目一共十项

73、意识障碍分几种?都有什么？

答案：4种，嗜睡、意识模糊、深昏迷、浅昏迷 74、医嘱静脉输注2/日，如何执行？

答案：按照第五版基护书330页：8点、16点执行（只包括静点、肌注）

75、口腔护理的并发症都有什么？答案：常见操作并发症药事组：

76、抗菌药物临床应用分几级？

答：抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级 77、你是什么职称，能开哪级抗菌药物？

答：根据我院的制度选择自己应该使用哪级抗菌药物。具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权

78、你院一共有多少种抗菌药物？现有的特殊使用级抗菌药物有几种？

答：共有34种抗菌药物；现有的特殊使用级抗菌药物有：万古霉素、亚胺培南/西司他丁。

79、使用特殊级抗菌药物应该走那些流程？

答：向医务科提出特殊级抗菌药物会诊申请，由医务科组织呼吸科、重症医学科、感染医师、临床药师、微生物检验的医师进行会诊，参加会诊人员同意后由具有高级职称的医师开具特殊级抗菌药物。80、病区多余药品应如何处理，是否有帐？

答：根据我院制定《病区不需要使用的药品退药制度》，病区多余药品应无偿退回住院药房，个人不得挪用，不得留作他用。在退回药房时，应做好移交工作，至少有一名质量监督员在场，并做好交接记录。每周五下午为各病区不需使用药品的退药时间。退回药品药库(房)应专人保管，专区存放，专帐记录。退回记录应完整、准确、规范，手续、签名齐全，妥善保管。所有退回药品均应重新验收，合格的方可重新入库；验收中发现不合格药品不得入库，应单独存放于不合格药品区，标识明显。

总之、评审专家对我院的工作给予了较高的评价，到了评审倒计时的时刻，全院职工一定要以饱满的状态投入到工作中，按照专家的要求将工作进一步做实做细，查漏补缺积极改进，以必胜的信心来迎接评审的到来!

第二篇：简报——示范村规划顺利通过评审

简报

第12期

雷波县发展和改革局二〇一〇年七月二十日

雷波县2011—2020年以工代赈新农村示范

村建设规划顺利通过评审

在省以工代赈办的统一安排下，凉山州以工代赈规划及项目评审组于2010年6月22日在西昌组织召开了凉山州17县市以工代赈新农村示范村建设规划评审会，我县编制的《雷波县2011—2020年以工代赈新农村示范村建设规划》顺利通过评审。

以工代赈示范村建设是以村为单元，通过以工代赈项目的实施，建设富裕、和谐、文明、生态的社会主义新农村，从而为贫困地区通过以工代赈项目实施促进农户脱贫致富探索一条具有示范性、可推广的新机制、新途径和新方法。以工代赈示范村建设本着以“村民为主，政府引导，搭建平台，脱贫致富”的总体思路，依托对8个待建示范村的基础设施建设、精神文明建设和产业发展，不仅要实现各建设示范村的生产、生活条件改善，同时还要全县其它乡、村起到示范效用。

我县以2011—2020年以工代赈示范村建设规划前期工作于

2009年8月正式启动，由县发改局牵头，协同水务局、交通局、农业局、城建局相关业务部门，对全县10个符合示范村建设要求的村进行前期摸底调查。经过2009年10月29日召开的雷波县以工代赈示范村建设县级比选会议评选，最终确定出8个以工代赈示范村建设点如下：箐口乡小海村，海湾乡海湾村，罗山溪乡大坳村，莫红乡千拖村，黄琅镇三海村，永盛乡新建村，瓦岗乡嘎窝村，拉咪乡思嘎普村。后期通过村情的实地调研、材料的收集、整理，由县发改局完成了我县2011—2020年以工代赈新农村示范村建设规划的编制工作。

凉山州以工代赈规划及项目评审会议邀请了省以工代赈办

领导、省新农村建设指导组成员到会指导。县以工代赈办首先对该规划的编制前期工作、规划范围、建设规模、资金来源、规划效益等进行了细致的阐述，经过各评审专家分析研究后，给出不同行业部门的评审意见和评审结论：评审团不仅肯定了我县规划实施项目设置的合理性、规划文本内容的全面性，同时也对其中的不足提出了相应的修改和完善意见。最终经评审专家的一致同意，我县编制的《雷波县2011—2020年以工代赈新农村示范村建设规划》顺利通过评审，相关材料已于7月15日由州以工代赈办统一送呈四川省以工代赈办。

第三篇：母婴保健专项技术服务现场评审检查简报p

简报

第九期

成都铁路分局医院二Ο一三年八月十五日

我院接受成华区卫生局

母婴保健专项技术服务现场评审检查

根据《中华人民共和**婴保健法》、《四川省母婴保健法实施办法》等有关法律法规规定，母婴保健专项技术服务评审每三年进行一次，2013年是评审年，根据成华区卫生局有关文件精神，我院于2013年8月15日上午接受区卫生局母婴保健专项技术服务现

第四篇：第二十六期简报县人民医院顺利通过二甲医院评审验收

第二十六期

岑巩县卫生和食品药品监督管理局 2011年9月12日

我县人民医院顺利通过二级甲等医院评审验收

9月7日—8日，黔东南州创建二级甲等综合医院评审工作州级专家组，在州卫生局局长江建强、专家组组长郭祥的带领下，对岑巩县人民医院创建二级甲等综合医院全面开展评审验收工作。

8日上午，评审验收工作汇报在县人民医院会议室召开，县委副书记吴昌盛、县委常委、常务副县长肖俊、县人大副主任黄德华、县人民政府副县长罗青、县政协副主席周云等四大班子领导出席了会议，县创建“二甲”领导小组成员单位负责人及县人民医院中层以上干部参加了会议，会议分别由县人民政府副县长罗青和验收组副组长马绍松主持。

会上，县委常委、常务副县长肖俊作了讲话，并代表县委、县政府对检查验收组的各位领导和专家莅临岑巩县人民医院检查指导工作表示热烈欢迎，并要求县卫生部门和县人民医院全体医务人员全力配合做好验收检查工作，确保创“二甲”的成功验收。县人民医院院长刘伟萍汇报了创“二甲”工作情况。验收组组长郭祥作了讲话，他表示专家组将按照公平、公正的原则开展工作。

州专家验收组通过看、查、访、考、询等方式对我县人民医院硬件建设和软件工作进行了全面的检查评估验收。并于下午5:30分召开了评审验收反馈会，专家组一致认为，岑巩县人民医院自2010年4月正式启动二级甲等综合医院创建工作以来，紧紧围绕《贵州省二级甲等综合性医院评审标准》，层层召开了动员大会，抽调专人办公，发扬“五加

二、白加黑”的作风，通过采取“走出去、请进来”方式和强化医院内部精细化管理、鼓励技术创新、培养团队精神、强化岗位责任意识等一系列举措，不断夯实软件和硬件建设，取得了显著的成效。目前，该院门诊量、出院人次和业务收入明显增加，特色优势进一步发挥，学科建设得到加强，人才队伍素质进一步提高，教学科研水平有所突破，对外交流和社会影响进一步扩大，医院知名度和品牌形象大幅提升，为进一步发挥医疗卫生的龙头作

用奠定了坚实基础。州卫生局党组书记金鸣昌宣读了专家验收评审组对岑巩县人民医院创建“二甲”的综合评审结果，并热烈祝贺县人民医院顺利通过二级甲等医院评审验收。

州卫生局局长江建强同志作了讲话，他首先对岑巩县人民医院创建“二甲”工作，并顺利通过专家组的评审验收表示热烈祝贺，并对下步工作提出了要求。一是卫生行政部门和县人民医院要对专家组提出的意见和建议，认真抓好落实；二是要加快医院综合楼工程建设，并尽快完工投入使用，改善医院硬件环境；三是要加强全体医务人员的业务技能知识培训，进一步强化医院内部管理，特别是前沿科学的建设；四是要抓好制度建设，特别是核心制度的落实，做到有章可循。

县委常委、常务副组长肖俊对专家评审验收组反馈存在的问题作了表态发言，一是县委、县政府将高度重视专家评审组提出的意见和建议，对存在的问题我们将采取强有力的措施抓好整改工作；二是县卫生行政部门和县人民医院对存在的问题要进行认真分析，拿出具体的整改方案，按照评审验收组提出的要求，切实抓好工作落实，进一步提高医疗质量和技术水平，服务好全县人民群众。本期报：州卫生局送：县委办、县人大办、县政府办、县政协办、县委宣传部、吴昌盛副书记、肖俊常务副县长、罗青副县长发：局班子成员

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