2014菏泽市第二人民医院不良事件报告分析结果

第一篇：2014菏泽市第二人民医院不良事件报告分析结果

菏泽市第二人民医院

2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）

事件汇总分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

2014年7月-2014年12月我院共上报不良事件27件，其中妇科1例，骨二科6例，外一科2例，骨三科5例，骨一科2例，内一科2例，产一科3例，产二科1例，神经内科1例，神经外科1例，显微外科3例。如下图所示：

2014年7月-2014年12月各类事件所占比例：隐患事件10例，未造成后果事件14例，不良事件3 例，警告事件0例。如下图所示：

2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件中，按时间划分：7月份发生3例，9月份发生3例，10月份发生10例，11月份发生6例，12月份发生5例，如下图所示：

2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件中，根据内容不同划分：医疗安全（不良）事件有15例，护理安全（不良）事件2例，感染相关安全（不良）事件2例，药品安全（不良）事件6例，器械、设备安全（不良）事件2例。如下图所示：

原因分析：

一、诊疗相关事件共18例，占66.7%。在2014年上 报的不良事件中排第一位。其中给糖尿病患者用GS做溶媒1例，系医师未严格执行查对制度；术中损伤肠系膜1例，系医师未严格执行手术规范；术后出现并发症4例，系术后未加强护理造成；术后感染2例，系未合理使用抗生素，术中未严格执行无菌操作造成；导尿术后损伤尿道1例，系导尿术前后未评估，操作不熟练造成；手术部位识别错误2例，未严格执行手术安全核查制度造成；粘贴化验单错误2例，系未严格执行查对制度造成；会诊记录打印错误1例，系医师未严格执行查对制度；快速病理未做常规病理处理1例，系医师未严格按照病理保存规范送检；手术不及时2例，系医师未严格按照手术时间手术或患者考虑经济等原因而未及时做决定；手术复位不成功1例，系医师对复位相关技能操作不到位。

二、药物相关事件6例，占22.2%。在2014年上报的不良事件中排第二位。其中用阿司匹林、氯吡格雷后大便出血1例，系用药前未查患者凝血功能造成；用药过敏5例，系用药前未做皮试或患者敏感体质造成。

三、医疗设备相关事件2例，占7.4%。在2014年上报的不良事件中排第三位。其中敷料脱落1例，石膏脱落1例，系医护未加强巡视造成。

四、沟通不良相关事件1例，占3.7%。在2014年上报的不良事件中排第五位。患者未遵医嘱1例，系医护未及时对患者进行随访所致。整改措施

一、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。

二、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。

三、严格按照医院规定的规章制度规范自己的行为，加强责任心，对患者要严格观察。

四、医务人员加强学习，学习新知识、新理论、新方法，对患者病情要认真评估，制定出详细的治疗计划。

医务科 2015.01.13

第二篇：昭通市第二人民医院财务科灾害易损性分析报告

昭通市第二人民医院财务科

灾害易损性分析报告及相应应急预案

一、火灾易损性分析报告及应急预案

（1）、火灾易损性分析报告

医院财务科是医院经济核算和管理的重要部门，保存自建院以来数十年的经济活动核算的纸质及电子版的非常重要会计档案，以及部分备用周转资金，易燃物品较多，一旦发生火灾，势必造成医院不可计算和不可恢复的损失。主要危害：

①、内部可燃物质多，火灾隐患严重。

②、扑救难度较大，火势很容易蔓延扩大，会计档案难以抢救。③、电气线路老化易起火，管理难度大。④、会计档案数量较多，损失不可估算。脆弱环节：

①、易燃物较多，电气线路老化，易引起电路火灾风险。②、重要会计档案数量较多，抢救非常困难，损失不可估算。预防与控制：

①、必须加强火源管理，下班前必须认真检查并切断相关设备电源开关，如照明灯开关、计算机开关、复印机开关、打印机开关、点钞验钞机开关、取暖器开关、电风扇开关等，杜绝电路火灾风险； ②、指定应急预案，降低损失风险。

（2）、火灾应急处置预案

①、财务科如发生火警时，第一发现人员要立即向医院保卫科（电话：2224200）和消防控制室（电话：2235001）报告，同时向财务科科长（手机：***）和医院总值班（手机：***）报告，在报告的同时根据火势大小情况立即采取灭火自救。

②、财务科科长接到报告后立即赶往现场，组织人员进行灭火自救并抢救重要会计档案资料，同时向医院领导报告情况。

③、如果火势较大，不能自救时，应迅速拨打119报警电话请求救援，并做好引导消防车及消防人员进入现场工作。

④、有关火灾事故的处置程序和措施严格按照《昭通市第二人民医院灭火与疏散应急预案》执行。

二、盗窃事件易损性分析报告及应急预案

（1）、盗窃事件易损性分析报告

医院财务科是有眼经济核算和管理的重要部门，保存自建院以来数十年的经济活动核算的纸质及电子版的非常重要的会计档案，以及部分备用周转资金和支票印鉴票据等重要物资，一旦发生被盗事件，势必造成医院重大损失。主要危害：

保管资料集物资非常重要，损失十分重大。脆弱环节：

必须强化风险意识。

预防与控制：

①、加强防范被盗风险意识管理，加强安全责任心，保管好各种会计档案、资金、支票、印鉴、票据等。保管好各自保存的钥匙，保管好保险柜钥匙及密码，离开办公室时关闭好门窗，杜绝被盗事件发生风险。

②、制定应急预案，降低损失风险。（2）、盗窃事件处置预案

①、财务科如发生被盗时，第一发现人员要立即向医院保卫科（电话：2224200）报告，同时向财务科科长（手机：***）和医院总值班（手机：***）报告，在报告的同时要保护好现场。②、财务科科长接到报告后立即赶往现场配合保卫人员保护好现场，不能让任何不相关人员接触现场或移动现场物品，并通知财务科相关人员到场，同时向医院领导报告并立即报告公安机关，听从警方处理。

③、警方调查取证时应将事主和目击者情况如实向公安机关作出详细报告。

④、有关被盗事件应急处置程序严格按照《昭通市第二人民医院安全保卫应急预案》执行。

三、计算机信息安全突发事件易损性分析报告及应急预案

（1）、计算机信息安全突发事件易损性分析报告

医院财务科是医院经济核算和管理的重要部门，医院的经济核算、门诊挂号收费、住院收费等经济工作均依靠计算机运行，如发生因停电、交换器故障、服务器故障、病毒感染、线路问题等引起的计算机数据丢失、录入障碍等事件。势必造成医院难以弥补的损失。主要危害：

网络瘫痪或数据丢失，将给医院和病人带来很大的灾难和难以弥补的损失。脆弱环节：

经济核算资料存于电脑中；门诊挂号收入依靠电脑运行；住院病人的住院信息存于电脑中，如果发生信息安全突发事件，势必将导致数据丢失、信息外泄、计费发生障碍等严重后果。预防与控制：

①、加强计算机信息安全监管，安装杀毒软件，定期升级。

②、经常更新备份，安装应急电源。③、制定应急预案，做好数据备份。

④、上班期间不能利用计算机做与工作无关的事情。⑤、发现网络异常情况应及时上报网络中心请其及时处理。（2）、计算机信息安全突发事件应急处置预案

①、财务科如发生计算机信息网络突发事件时，要立即向医院信息中心（电话：2227001）报告处理或向医院总值班（手机：***）报告请其协调处理。

②、财务科如发生经济核算计算机信息安全突发事件，要立即向财务科科长（手机：***）报告，联系经济核算软件供应商协助使用备份数据恢复数据库等。

③、有关计算机信息安全突发事件处置程序和措施严格按照《昭通市第二人民医院信息系统故障处理应急预案》执行。

昭通市第二人民医院财务科 20 年 月 日

第三篇：医疗安全不良事件分析报告

2016医疗（安全）不良事件分析报告

XXXXXX人民医院

质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2

3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4

图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5

图5—2016年1-12月趋势图

5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析

（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：

图7—-医疗不良事件分类柏拉图

2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件

1.护理不良事件分类：

2.护理不良事件分级

3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11

图11—2016年与2015年护理不良事件对比

4.护理不良事件小结：

从图

9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。

Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。

（三）药品不良反应及不良事件

本共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。

新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。

严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。

另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。

（四）医疗器械设备不良事件

本共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。

对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。

三、总结分析

从本事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安

全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：

（一）图1、2所见，2016共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。

未上报不良事件的科室，考虑原因为：

（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。

（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。

（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。

（二）图

3、图

4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。

（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。

（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。

（五）本上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。

四、针对以上存在问题，制定整改措施：

1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。

2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。

3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。

4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。

5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。

7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。

8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。

9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。

10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降

低护理风险的发生。

11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。

12．加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。

医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

2016年2月16日

第四篇：护理不良事件定期分析报告

xxx年护理不良事件成因分析报告 xxxx年护理不良事件汇总 表1护理不良事件成因汇总 事件类型

例数

比率

跌倒/坠床

34.38%

用药错误

21.88%

导管脱出

3.13%

输液反应

12.5%

标本采集错误 3.13%

针刺伤

6.25%

Xx xx xx

xx xx xx

合计

100%

表

2、护理不良事件分级构成

护理不良事件级别所占例数构成比（%）

Ⅰ级事件（警告事件）

Ⅱ级事件（不良后果事件）

Ⅲ级事件（未造成后果事件）

Ⅳ级事件（隐患事件）

合计

6.7% 26.7% 46.6%

20%

100%

表3 发生护理不良事件科室分配构成比 责任部门所占例数构成比（%）

心血管内科

6.7% 脑系科

13.3% 老年病科

13.3% 儿科

26.6% 肝胆外科

13.3% 产科

6.7% 关节外科

6.7% 供应室

6.7% 传染科

6.7%

合计

100%

二、发生不良事件的主要原因

1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。如：不按时巡视病房，护理措施不到位等。

3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查七对”，核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。医嘱班班查对不认真，没有及时发现问题，存在安全隐患。

4、据工作年限分布情况看，工作2-5的护士发生不良事件占73%，比较高于高年资护士。由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，对风险认识不足，随意性较大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、在一般工作时段发生的不良事件多余夜班时段，说明护士长及责任组长现场督查力度不大，对一些常犯的小错误重视度不够，部分护士自律性不强，依赖家属完成护理工作，比如：口腔护理、会阴护理、鼻饲等。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，患者对服务要求高，加之近几年医闹纠纷、暴力频频发生，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

6、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

7、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群缺乏有效监督。科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未牢固掌握的情况下基于安排单独值班，对实习生带教不严，违反规定放手放眼，易导致不良事件的发生。

三、护理不良事件防范对策及整改计划

1、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。

2、严格落实护理核心制度、岗位职责：对制定的制度进行培训，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况，严格落实查对制度和患者身份识别制度、腕带使用制度。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。

3、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。对老、幼、昏迷病人需加防护栏，对躁动病人酌情使用约束带或床档防止坠床，加强巡视，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。各种警示标识醒目、防坠床、防误吸、放跌倒、防自杀等安全护理措施到位。

4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。

5、护士长科学合理排班，与护士进行有效的心理沟通，减轻紧张和焦虑，以积极乐观的心态做好护理工作，6、护士长加强监管，加强环节控制，每日5查房制度落实到实处，不断提高安全风险预警管理能力。对高危药品一定要标示醒目，严格按照高危药品管理制度执行。对一些特殊的药，认真落实操作前、中、后的查对。

7、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。

8、护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良 事件进行全员共享，及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。

9、与医疗人员及时沟通，避免医嘱的执行错误。

10、医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。

第五篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。