第一篇:压疮的管理
高危压疮评估表、高危压疮申报单、院外压疮呈报表、压疮防治护理记录单等4种压疮管理表格,采用表格、图示、说明等辅助设计,并应用于观察组中,比较2组各项指标.结果 与对照组相比,观察组的高危压疮及院外带入压疮上报符合率、压疮护理记录书写合格率、压疮治愈和好转率提高,高危压疮发生数显著减少.结论 压疮管理系列表格有助于护士准确评估高危压疮及院外带入压疮,有助于提高压疮治愈、好转率及护士书写压疮护理记录的质量.2011-10-06 11:59
压疮管理制度
第一节
压疮的评估制度
一、定义
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。
仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。
侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危人群
易发生压疮的高危人群包括:①老年人或肥胖者;②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者;③意识不清和服用镇静剂患者;④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者;⑤大小便失禁患者;⑥因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。
四、危险因素
易发生压疮的危险因素包括:①活动受限;②体温升高;③意识状态改变或
感觉障碍;④应用矫形器械;⑤营养不良或水代谢紊乱;⑥药物影响;⑦皮肤受潮湿刺激;⑧全身缺氧。
五、压疮分期
1、淤血红润期(I期)
为压疮初期。局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。
2、炎性浸润期(II期)
红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色,皮下产生硬节,皮肤因水肿变薄,可有水疱形成。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。
3、浅度溃疡期(III期)
表皮水泡逐渐扩大,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表皮有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡。
4、坏死溃疡期
为压疮严重期,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。
六、压疮伤口评估
评估内容:
1、伤口大小:(长×宽)可用直尺测量伤口,头到脚方向为长,左到右为宽。
2、深度:将无菌止血钳直接放到伤口最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
3、潜行深度:测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
4、组织形态:黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。
5、渗出液:粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色,气味有:无味、臭味。
6、伤口周围皮肤或组织:正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。
第二节
压疮的预防制度
用《压疮评估表》对患者进行评估后,对具有压疮危险因素的患者,应采取如下预防措施:
1、保护皮肤,避免局部长期受压
建立翻身卡,鼓励和协助患者Q2h翻身;保护骨隆突处和支持身体空隙处;避免患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损伤;对长期卧床患者,床头抬高<30○,以减少剪切力的发生,对使用石膏、夹板、牵引的患者,衬垫应平整、松软。
2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激
及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物,避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤,保持床单位整洁、干燥、平整。
3、促进皮肤血液循环
可采用温水浴和适当按摩,应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩,以免加重皮肤损伤。
4、改善机体营养状况
对病情允许的患者,鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食,必要时协助胃肠外营养。
5、健康教育
对家属和患者开展压疮预防宣教,提高患者依从行为。
6、对于高危压疮的患者,按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。
第三节
压疮的传报制度
一、压疮传报指征:
1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值(详见《压疮发生/高危预警传报表》。
2、院外带入压疮。
3、难免压疮
4、院内发生的压疮
二、压疮预防、预报流程及职责
1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者,护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。
2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时,应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮发生/高危预警传报表》,由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日,则报至夜查房护士长处。
3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况,如部位、范围、程度、深度等(转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理方法。
2、采取适当护理措施并做好相应记录
(1)保持床单位清洁、干燥、平整;
(2)保持皮肤清洁干燥;
(3)落实局部减压措施,如翻身、抬臀等,并建立翻身卡(若患者或家属拒绝配合翻身或按摩,护士应做好相应记录);翻身记录应能体现Q2h翻身、按摩或抬臀情况。
(4)正确处理创面。
(5)对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者,入院时未发生褥疮但有发生的危险,并积极采取有效预防措施,尽量避免压疮发生。
3、做好皮肤情况交接班
(1)记录频率
Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录,II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次,Ⅰ、II、Ⅲ级病人如有换药,及时撰写。
(2)记录内容
皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。
4、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况,需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向,并通知科护士长;对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。
5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。
第四节
压疮的追访制度
一、医院压疮管理小组
1、接到《压疮发生/高危预警传报表》后,在一个工作日(节假日除外)内进行评估,评估内容包括:
(1)对带入压疮患者,评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度;对被视为难免压疮预报者,应评估其皮肤的完整性;
(2)评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况;
(3)评估压疮预防、处理措施的记录情况;
(4)压疮的记录情况。
2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到:
(1)指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。
(2)评估预防措施实施情况。
(3)创面愈合后,在《压疮追访记录表》上填写转归情况;仍需追访者,则移交科护士长追访。
3、统计和分析全院的压疮情况(分别在月、季、年)。
二、科护士长
每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到:
1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。
2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时,依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。
3、若发生压疮,应即时督查相应措施并记录落实情况,同时填写《压疮发生/高危预警传报表》相应内容上报护理部,并电话通知院压疮管理小组。
第五节
压疮的治疗及护理规范
一、诊断:
1、瘀血红润期
瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正
常。
2、炎性浸润期
炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不退色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。
3、浅度溃疡期
表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。
4、坏死溃疡期
为压疮严重期,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。
二、治疗:
原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。
1、全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗:
(1)瘀血红润期:去除危险因素,避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害。
(2)炎性浸润期:保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的关键治疗。
1)减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。
2)创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
3)创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出,但没有气味),这时药物和创面作用的结果,是正常反应。
(3)浅度溃疡期:清洁创面,促进愈合。
1)用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。
2)在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
3)创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治疗,并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出(看似脓性渗
出,但没有气味),这时药物和创面作用的结果,是正常反应。
4)坏死溃疡期:去除坏死组织,促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验,根据结果选用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程,减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物,防止感染加深创面或感染扩散。
三、护理:
1、营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件,应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者,应给予充足的营养,可补充瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲,或采用支持疗法。
2、保持正确的体位:增加翻身次数,避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次,减轻皮肤受压时间。
3、避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气,保持清洁干燥;床单整洁平整、无皱折、无碎屑;对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换。
4、规范操作:使用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,必要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤;翻身时,动作轻柔,避免擦伤皮肤。正确实施按摩(压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节)。
5、遵医嘱实施抗感染治疗,预防败血症。
6、加强心理护理疏导,鼓励患者树立信心,勤翻身。
7、健康教育:向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点,使之能重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。
关于压疮高危预警报告的通知
为了加强住院病人的基础护理,减少院内不可避免压疮的发生,现规定如下:
1、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估,提出有效的防范措施,并进行实施。
2、同时填写《压疮发生/高危预警传报表》,上报护理部。
3、护理部进行跟踪,对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人,经压疮管理小组讨论决定,是否为院内难免压疮。
4、如未填报《压疮发生/高危预警传报表》均视为未进行有效预防。如发生院内压疮,均视为院内可避免压疮,定性为护理缺陷。
补充通知:
凡预计手术超过四小时以上的,默认为压疮风险预警。
压疮管理小组职责
1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查,有针对性的举办压疮防治知识讲座。
2、组织对难免性压疮的确认:科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮,压疮管理小组本着实事求是的原则,在24小时内查看病人,确认是否为难免性压疮,提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料,积极主动进行压疮相关的教学和科研。
3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊,充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势,给予临床科室可行性指导意见。
4、每周1-2次查看压疮高危预警病人,起到指导、监督、促进作用。
5、协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。
压疮发生/高危预警传报表 年
月
日 科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院日期 □科内发生
□他科带来()科 □院外带来
□难免发生
□ 高危预警 临床诊断
压疮发生危险因素基本条件评估(申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上):
□
1、强迫体位严格限制翻身
□
8、生命体征不稳定
□
2、昏迷
□
9、高龄或≥70岁
□
3、心力衰竭
□
10、营养缺乏
□
4、呼吸衰竭
□
11、极度消廋
□
5、偏瘫
□
12、高度水肿
□
6、代谢紊乱
□
13、大小便失禁
□
7、骨盆骨折
□
14、感觉障碍
Braden评分分值:
(请在适当的分值上打钩)
注:15-18分轻度危险;13-14分中度危险;10-12分高度危险;9分以下极度危险
≤12分者填报高位预警
感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦力/剪力
1完全受限
2非常受限
3轻度受限
4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿
4极少潮湿 1卧床 2坐椅
3偶尔行走
4活动自如 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限
4没有改变 1非常差 2可能不足
3充足 4非常好 1已存在问题 2潜在问题 3没有明显问题 病情简介:
压疮情况:
1部位:
1)骶尾
2)髋部
3)脊柱
4)肩胛
5)肘部
6)膝部 7)外踝
8)足跟
9)枕部 10)耳廓
11)其他
2压疮面积(cm):
3分级:
4创面情况:1红肿 2渗血渗液(水泡)3溃疡
4化脓 5坏死 6恶臭 7其他
采取措施:
□定期翻身
□ 使用气垫床
□ 局部气圈
□换药(次/天)
□辅助药物()
□使用贴膜
□其他方法
填报人
护士长
注:传报表由科室负责填写,一式两份:一份保存科室记录,一份上报护理部(两份表格保存期限均为一年)
压 疮 追 访 表 科室 姓名 性别 年龄 床号 临床诊断 压疮发生时间 Braden得分 压疮追访时间 再次评估Braden得分
住院号
难免压疮:□是
□否
压疮分期:□淤血红润
□炎性浸润
□浅度溃疡
□坏死溃疡
□可疑坏死
□不可分期
疮面状况:□发红变色
□红肿
□渗血渗液(水疱)
□溃烂
□化脓
疮面评估:部位
面积(长度/宽度/深度)
采取的护理措施:
□定期翻身
□使用气垫床
□局部气圈
□换药(次/天)
□辅助药物()
□使用贴膜
□其他方法
指导意见:
追访人:
日期
转归情况:
上报人:
日期
注:追访表一式两份,一份留科室,一份上报护理部;追访人为科室护士长或科室压疮管理小组成员。护理部组织追访的由护理部或医院压疮管理小组成员填写,返回科室一份。终止追访的上报转归情况。
第二篇:压疮的防范管理
压疮的防范管理
一、防范
1、凡接收新入院、转入、大手术等卧床病人,当班护士应认真检查皮肤情况,评估患者发生压疮的危险因素,发现问题当面交接。有院外带来的压疮应及时填写“压疮评估表”,于24-48小时内上报护理部备案。对符合“难免压疮”的病人,应申报难免压疮表,并上报护理部备案,由管辖的科护士长确认是否为“难免”,审批确认后,定期进行跟踪,早期介入预防干预措施,尽量避免压疮的形成。
2、具有压疮高危患者,如:年老、体弱、消瘦、瘫痪、昏迷、长期卧床患者,按压疮预防常规处理,根据情况给予使用气垫床、翻身垫、定时翻身,悬空按压部位等预防措施,并要求有实施护理记录。
3、保持卧床患者卧位舒适,床单位平整、干燥,皮肤清洁,肢体保持功能位置。
4、告知患者及家属翻身的意义,取得患者及家属的配合,每2小时翻身一次,定期做好患者翻身记录,对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人,应做好护理记录。
二、措施
1、各病区发现入院病人有压疮形成,应在24小时内填写“皮肤压疮报告表”注明“院外”带入,并上报护理部,分管的科护士长在48小时内深入病房,核查并指导病房护士做好患者压疮的管理。
2、各病区若有患者在住院期间发生压疮,护士长填写“压疮评估表”应主动、及时的上报护理部,科护士长在接到病区上报的压疮表后24-48小时内应到该病区了解情况,确定压疮的范围大小、深度是否准确,并指导护士做好记录及应对的措施,跟踪“压疮评估续表”,每周至对患者压疮情况进行续评一次,必要时请求会诊,并将“压疮续表”随病历归病历档案,转归情况告知护理部。
3、定期帮助患者翻身,保持床单位平整、干燥,皮肤清洁,营养支持,按时换药,保持创面清洁干燥,促进伤口早期愈合。
三、管理
发生压疮科室护士应组织护理人员学习相关知识,总结经验教训,护理部在护理质量管理委员会例会上进行分析,提出整改意见,防止压疮的再次发生。
第三篇:压疮管理制度
压疮管理制度
1.压疮评估、报告制度
1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者,护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。
1.2高危患者及时填写压疮护理记录单,24小时内由护士长评估签名后上报科护士长。
1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估,亲临床旁了解情况,指导和督促预防措施实施。
1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况,如部位、范围、程度、深度等(转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理方法。1.5压疮伤口评估内容:
1.5.1伤口大小:(长×宽)可用直尺测量伤口,头到脚方向为长,左到右为宽。1.5.2深度:将无菌止血钳直接放到伤口最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.3潜行深度:测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.4组织形态:黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。
1.5.5渗出液:粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色,气味有:无味、臭味。
1.5.6伤口周围皮肤或组织:正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。1.6采取适当护理措施并做好相应记录。1.7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者,入院时未发生压疮但有发生的危险,并积极采取有效预防措施,尽量避免压疮发生。
2.压疮防范监控制度
2.1每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选,并按书写标准予以记录。
2.2凡高危患者(危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分≥7)科室必须及时预报压疮,并实施全程跟踪防范。
2.3加强对高危患者的护理、观察、防范,按书写规范做好相应记录。2.4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。
2.5对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊,以指导压疮护理工作,持续改进压疮护理管理质量。2.6防范监控责任 2.6.1护士
①告知病人或家属,请家属在护理安全系列告知书上签名。②全程观察:从评估到终止监控。
③全程防护:填写压疮护理记录单,适宜的措施,作好护理记录。
④出院转归:病人出院或停压疮预报,护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。2.6.2护士长
①信息上报:24小时内上报科护士长。
②护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作,跟踪观察,在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。
③院内压疮,科室分析、讨论、提出整改措施,填写压疮报告单上报护理部。2.6.3科护士长
①收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估,亲临床旁,了解情况,指导和督促预防措施实施。
②科护士长每周至少跟踪一次,予以登记。特殊病人上报护理部。③参与院内压疮的科内讨论。2.6.4护理部 ①特殊病人监控。
②护理部随机监控,如发现病区隐瞒不报或压疮未报,登记资料不真实的,追究护士长责任。
③组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。③护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。附:压疮分期及诊疗护理规范
1.定义:压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2.压疮的分期及护理。
第一期:淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,短时间内不见消退。2.1给予营养支持。
2.2保持床单元平整干燥,避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激,可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。2.3避免局部皮肤持续受压,改善局部血液循环。可采取q2h翻身、放置气垫床等护理措施,保持皮肤清洁干燥。
2.4向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期:炎性浸润期。受压部位呈紫红色,皮下硬结,皮肤因水肿变薄,可出现水疱,极易破溃。
继续上述2.1~2.4的护理。
2.6 创面处理:对未破小水泡要减少摩擦,防止破裂感染,让其自行吸收;大水泡用无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表皮),涂以皮肤消毒剂,用无菌敷料包扎。
第三期:浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃,创面有黄色渗出液,浅层组织坏死形成溃疡。
继续上述2.1~2.4的护理,保持伤口湿润,但周围皮肤要保持干燥。2.7局部处理原则是解除压迫,清洁创面,用生理盐水冲洗,局部用湿敷料,保持伤口湿润,但周围皮肤要保持干燥。
第四期:坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,脓性分泌物多,坏死组织发黑,可深达骨面,易引起全身感染。继续上述2.1~2.4的护理。
2.8创面处理:每日以生理盐水、3%双氧水清洁创面,以去除坏死组织;必要时请外科医生会诊或做创面培养以清创换药,排除脓液,去腐生肌,促进组织愈合。
第四篇:压疮预防
压疮预防措施及护理规范
为加强患者安全管理,减少护理缺陷发生,护理人员在工作中严格遵守工作制度,履行工作职责,掌握压疮操作规程,对患者皮肤情况进行评估,严格执行护理措施,采取却实可行的皮肤保护办法,防止压疮的产生,出现压疮时,有积极的护理措施,以防压疮加重。所以,护理人员必须掌握的压疮预防与处理操作规程有:
一、压疮的处理措施: 淤血红润期:
为压疮初期。局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况,为可逆性改变。处理原则为去除危险元素,避免压疮进展,但不主张局部按摩,因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位,避免局部组织受压:每两小时翻身,及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法,以促进局部血液循环,④加强全身营养。
2.炎性浸润期:
红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同淤血红润期处理外,2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理,未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡,则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理:消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌辅料覆盖或抗生素,纱布湿料或湿润烧伤膏等外敷,但不主张用甲紫,以免促使感染向深部组织发展。
3.溃疡期:
(浅度溃疡期)水泡继续扩大,表皮破溃,露出创面,有黄色渗出液,感染后创面有脓性分泌物覆盖,致使浅层组织坏死,疼痛加剧。(坏死溃疡期)坏死组织侵入直皮下层和肌肉层,感染严重者,可向深部和周围组织扩展,脓性分泌物增多,有臭味,坏死组织呈黑色。如不及时控制感染,可引起脓毒败血症,危及病人生命。处理原则为清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然处理的前提。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底,可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织,直至出现渗透的新鲜创面,以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉,也可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。可根据压疮的深浅,有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。
二、压疮的评估与上报制度
1.护理人员在工作中严格遵守工作制度,履行工作职责,防止住院患者压疮的发生。
2.当班护士对患者皮肤情况进行严格执行护理措施,采取却实可行的皮肤保护办法,防止压疮的产生。
3.患者出现压疮,护士及时采取治疗、护理措施,以防压疮的产生。4.患者出现压疮后,护士应做到班班交接,如患者转科时,护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班,并在转科记录中记录。
5.护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。6.科室组织护理人员讨论,分析原因,制定整改措施。7.患者出现压疮,科室应填写患者压疮登记表24小时内上报护理部,不得隐瞒不报。
预防压疮护理措施
向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应做到六勤 :勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压:
(1)、定时翻身,减少局部组织的压力,鼓励和协助患者经常更换卧位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般每2小时翻身一次,必要时1小时翻身一次。建立翻身记录卡,每次之间按顺时针方向翻身并记录。
(2)、保护骨隆突处和受压局部,使之处于空隙位,对易发生压疮的患者应卧气垫床,并在骨窿突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉,如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调整松紧,衬垫应平整,柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力的作用:
(1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
(2)、协助患者翻身、更换床单衣服时,需将患者抬离床面,避免发生拖、拉、推等现象。
(3)、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在大腿下垫软枕。(4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部,不可硬塞,硬拉,可在便盆上垫软纸。
3.避免局部潮湿等不良刺激:
(1)、保持患者皮肤与床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时洗尽擦干,局部皮肤涂凡士林软膏。
(2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿。4.促进局部血液循环:
(1)、对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生。
(2)、经常检查按摩受压部位:蘸取少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地按向心方向环形按摩,由轻到重,每次按摩3~5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围按摩。(3)定期为患者温水擦浴,全背按摩。5.改善机体营养状况及积极治疗原发发病。6.健康教育:
对易发生压疮患者,在病情允许情况下,应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑鼻饲饮食或静脉补充知识。指导其学会预防压疮的方法,如定时翻身、保持皮肤清洁,每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软垫等,使患者及家属积极配合并参加活动。
第五篇:压疮护理
压疮护理
褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障,局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡(Pressure Ulcear,简称PU)或压疮所取代。
(一)压疮的分级
根据临床表现,压疮可分为三期:
I红斑期:身体局部长期受压后,局部血液循环不良,受压部位组织缺血、缺氧,小动脉反应性扩张,使局部呈充血状,局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在,皮肤呈现青紫色。II 水疱期:毛细血管通透性增加,局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀,皮肤发红,充血,组织硬结更加明显。
III 溃疡期
• 浅度溃疡期:溃疡表浅,深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白(血液供应障碍),肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。• 深度溃疡期:浅度溃疡向深层次发展,累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状;如并发有细菌感染,创面分泌物常有异味,呈脓性。
国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)标准分级
• Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.• Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)• Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)• Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期:
怀疑深层损伤期:皮下软组织受压力及/或剪力损伤,肤色局部变成紫色或褐紫红色;表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期:全部皮肤层组织破损,但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。我国常用的分期方法:
Ⅰ期:淤血红润期 Ⅱ期:炎性浸润期 Ⅲ期:浅度溃疡期 Ⅳ期:坏死溃疡期
(二)褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法
评分内容 评分及依据
1分 2分 3分 4分 感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏 潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿 活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行 可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制 营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无
其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。
(三)PU的预防
(1)皮肤检查和翻身:皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。(2)定期清洁皮肤。
(3)避免环境因素导致的皮肤干燥。
(4)避免骨突出直接接触,避免在骨突出进行按摩。(5)尽量避免皮肤接触大小便,伤口渗出液和汗液。(6)改善营养。
(7)如提高病人的可动性和活动性的可能性存在,应在其整个治疗过程中建立康复治疗的 内容,对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
(8)如病人条件允许且无禁忌症,应尽量使床头抬高的角度减少,并尽量缩短床头抬高的时间。
(9)正确的搬动和翻动病人。
(四)PU各期的护理对策
Ⅰ期:翻身,避免再度受压,禁按摩。可用赛肤润。
Ⅱ期:在无菌操作下抽出疱内渗液,剪掉疱皮,表面喷贝复剂,用无菌纱布覆盖。如果水疱
较小,可不必
剪疱皮,用纱布加压包扎即可,以减少渗出。Ⅲ期—Ⅳ期:清创处理,按时换药。可用防褥疮帖膜。
怀疑深层损伤期:①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴,促进淤血吸收,软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流,使用渗液吸收贴覆盖保护,促进愈合。不可分期:减压,清创。
(五)PU护理的五大误区
误区一:消毒液消毒伤口 误区二:按摩受压皮肤 误区三:保持伤口干燥 误区四:使用气垫圈 误区五:使用烤灯