中国分级诊疗体系建设为何不成功（五篇模版）

第一篇：中国分级诊疗体系建设为何不成功

中国分级诊疗体系建设为何不成功

2016-04-12阿拉蕾医盟网信息化联盟

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大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是，这一目标未能实现。一个直接原因就是在过去五年多的时间中，三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。

朱恒鹏/文（中国社科院经济所研究员）

原标题：医疗体制行政等级使我国分级诊疗非常失败

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2009-2014年全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系，一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担。大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是，这一目标未能实现。一个直接原因就是在这五年多的时间中，三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。

习总书记2014年12月视察镇江世业镇卫生院时指出，大城市的一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观，一语点中要点。

以北京为例，2013年医院诊疗人次占比为67%，其中三级医院占比高达45%，社区卫生服务中心占比不足22%。2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出，其中只有12%流向了社区医疗机构，88%流向了医院。在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。

与之类似的还有上海。2013年，上海的医院诊疗人次占比为56.8%，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6%，基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳。值得指出的是，上海市的社区卫生服务中心体量巨大，其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院，实际上并非基层医疗机构。

我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据。在英国，90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊所（Physician offices）澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。毋庸讳言，我们的分级诊疗做得非常失败。

一、既有政策无助分级诊疗

目前控制三级医院规模、试图建立分级诊疗体系的措施均不成功，还浪费了大量行政资源，下面我们来具体分析：

（1）目前的供给格局下，医保无法有效管控三级医院

医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是面对如此强势的三级医院，目前医保所能起到的作用大打折扣。

中国三级医院的规模之大，全球罕见。美国著名的大医院，例如麻省总医院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，而中国三级医院的病床数平均达到905张，其中三甲综合医院病床数更高，国内一二线城市很多三甲医院病床数超过3000张，目前全国最大的公立医院郑大一附院的床位数更是预计将达到惊人的一万张。这些大医院在区域内占据垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核。而且这些大医院内部运行状况复杂，不同的医疗服务适合于不同的付费方式，医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门，所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用。因此，面对巨无霸式的三级医院，仅仅就技术层面而言，医保就严重缺乏管控手段，而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看，医保更是缺乏有效的谈判能力，所以医保并没有能力管控三级医院，说实话，目前三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面。

也就是说，对于这些消耗了大部分医保资金的三级医院，医保毫无管控能力，我们在调研和研究中发现，对于现在的公立医院特别是三级医院来说，哪一种新型付费方式都起不到计划中的效果，在现有供方格局不改变的情况下，只有总额控制方式有效，且由于医保在区域内缺乏合理的参照系对医院的绩效进行比较管控，所谓的精细化管理基本没有可能。

换句话说，现在能够制约三级医院的唯一硬约束是医保资金总额和患者自费能力。通俗地讲，当地医保基金的筹资水平和患者的自费能力决定了当地三级医院的收费上限，目前三级医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子且年年超支，同时尽可能增加患者的自费支出。所以一个看似反常实则很正常的现象是，越是经济发达地区，医保患者住院费用的实际补偿率越低，比如上海市城镇职工三甲医院住院的实际补偿率仅为60%左右，而贫困地区毕节市参合农民的这一数据却能超过75%。看似反常是因为发达地区医保筹资水平高，因此住院实际补偿率应该更高才对；实则很正常是因为发达地区患者收入高自费能力强所以医院可以更多地诱导其使用自费项目，从而最终导致其实际补偿率反而低于欠发达地区。

由此带来的连锁效应是，患者对三级医院如此低的医保补偿率强烈不满，而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低，从而形成挟患者以令医保提高额度的局面。

实际上，医保不仅无法通过停止医保资格来惩处三级医院的违规行为，即便罚款这种力度有限的手段也很难使用，因为一旦罚款数额较大，这些在区域内拥有垄断地位的三级医院往往以退出医保定点、不接受医保病人等方式要挟迫使政府和医保放弃惩罚，这就是典型的利用垄断地位挟患者以令政府（医保）的现象。例如，2014年浙江医保开展反欺诈行动，查处了一批套取医保资金的定点医院和定点药店，但从公布的查处名单来看，大部分定点机构只是被责令整改，只有少数药店和极少数的医疗机构被剥夺了定点资格，且这大部分是不知名的小药店和门诊部。目前国内住院率平均超过14%，存在明显的过度住院现象，业内均知道这是医院通过挂床或虚报住院人数等方法套取医保资金，医保一方也明明知道实情，却对医院无能为力。

另外，医保本身管理能力较差，支付方式落后也是事实，也制约了其对医院的管控能力。

（2）医保引导患者基层首诊的效果有限

有人提出，可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层，通过拉开基层与医院的医保报销比例，引导患者留在基层首诊，或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销，但这种方法的效果很有限。

首先，通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多了，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过的竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。

从实际实施情况来看，实施了医保门诊统筹制度的地区，都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例，基层报销比例高、医院报销比例低，或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施。例如，北京职工医保的社区报销比例为90%，医院报销在职职工70%、退休职工85%；佛山职工医保在一级医疗机构报销75%，二级报销60%，三级不报销。尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高，部分地区甚至近乎免费，与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差，但并未因此扭转患者蜂拥三级医院的局面。

部分地区的做法则更为激进一些，以社区首诊为获得医院门诊报销的条件，可以说是医保方面的“强制社区首诊”。以东莞为例，职工医保在社区报销70%，经过社区转诊的医院门诊报销70%，不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销。但从东莞的数据看来，2013年医院门诊量占比为55.1%，高于全国和广东平均水平；医院门诊和与住院比高达43.2:1，远超全国平均水平，也超过广东平均水平。按道理说，经过社区首诊的筛选后，到医院就诊的患者平均病情更严重，其中需要住院治疗的比例也更高，因此社区首诊较成功的地区医院的“门急诊人次/住院人次”比例应该更低。东莞外来人口多、人均门急诊次数高，分级诊疗做得差与其他诸多原因有关，但上述两个数据至少说明了强制社区首诊的做法完全没有扭转这一局面。

有人提出，包括医保强制转诊在内，更强硬的转诊要求能促使患者形成“有序就诊”，他们给出的佐证是计划经济时代已经通过“强制基层首诊”制度形成了分级诊疗体系，当时即便是城市居民也没有蜂拥到高等级医院看门诊，农民更是少有进城看病的现象。因此，继续通过计划手段配置医疗卫生资源，恢复“强制基层首诊”制度才能有效恢复分级诊疗制度，才能解决“看病难、看病贵”问题。这种观点无疑忽视了社会经济体制的时代变迁。

第一，计划经济时代，城乡居民收入水平很低，负担不起自费去医院看病的负担，当时所谓的“有效的分级诊疗体系”绝非政策安排的结果，而是城乡居民收入低下的自然结果。建国前没有什么转诊制度，也没有出现全国人民蜂拥北京看协和的局面。时至今日，城乡居民收入水平大幅提高，自费能力越来越强，对医疗服务水平和质量的要求越来越高。事实上，目前大部分地区城乡居民到三级医院看门诊多是全额自费，异地三甲医院住院医保实际补偿率也很低，自费率一般在70%以上，即便如此，城乡居民还是蜂拥到三级医院看门诊，蜂拥到三级医院住院。这意味着，企图凭借计划手段将患者强留在所谓的“基层医疗机构”就医，企图通过降低高等级医院医保补偿率的方式来建立“强制社区首诊”制度，是不可能的。

第二，另一个关键因素是疾病谱的变化，当时的门诊主要治疗感染性疾病，如感冒、痢疾等，这类疾病来得快治得也快，技术要求不高，基层卫生室的医生就足以诊治，的确也不需要去医院，而今天的大部分门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，这些慢性病的诊断更为复杂，初诊确诊往往需要到高水平医生，诊断和治疗所需技术水平已经大大高于计划经济时代诊断感染性疾病的要求。

（3）通过行政手段强令遏制三级医院扩张无法奏效

2014年6月，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地严格控制公立医院床位审批、建设标准和大型设备，严禁公立医院举债建设。事实上通过直接发文这种行政手段遏制公立医院扩张基本没有什么效果：第一，三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。第二，卫生行政部门和三级医院管办不分，本就是一家人，三级医院规模扩张对卫生行政部门尤其是主管领导是好事而非坏事，怎有积极性自断臂膀？而对于地方政府来说，只要不用财政多投入，公立医院规模扩张是地方政府的政绩，自然也没有严格控制的积极性。

从中国改革历史实践来看，政府通过行政手段遏制公立机构规模扩张的做法基本是屡战屡败。同样的手段在医疗卫生行业不会有什么不同的结果。

（4）通过行政手段组建医联体

通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质医疗资源下沉到基层，这是组建医联体的政策初衷。但实际上，通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处： 第一，公有制占主体的前提下，行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破，不可能建成真正意义上的医疗联合体。“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择。从建国至今，中国体制改革的大趋势是分权，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，不可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配。

第二，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。医联体的寡头垄断地位，使其可以高技术、高质量为诱饵，挟患者以令医保，使其能够和医保索取更高的额度。简言之，医联体的寡头垄断地位，事实上减弱了竞争、削弱了医保对医疗机构的控费和引导职能。其次，医联体主导方是三甲医院，主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术、高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。国际上的经验亦表明，专科医生主导的医疗服务体系，医疗费用高，而质量却并不一定高；以家庭医生为主导的医疗服务体系，由家庭医生引导患者和医保资金流向的医疗服务体系，总体医疗费用低，医疗质量高。这表明，即便我们建成了由三级医院统领的医联体体系，也无助于降低医疗费用。

二、没有形成分级诊疗体系原因：医疗体制行政等级制

形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向并留在社区，根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，时至今日90%的医疗服务还是由公立机构提供。行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲乙丙等，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配给的资源越多，财政投入越多，占地越大，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。这种情况下，越高水平的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医当然随之集聚，分级诊疗如何可能？

行政等级制的医疗服务体系，形成于计划经济时代。当时，一切资源都掌握在公立机构，财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内相当有限的公共资源，政府必然也只能通过行政措施将公立机构划分级别，严格按行政层级分配，即采取“分级管理、分灶吃饭”体制，以此保证预算的适用性和有效性，同时也减少大锅饭的无效率，以及公有制天然存在的预算软约束。由此维持公有制的基本效率，防止该体制崩溃。

就可支配的资源和发展空间而言，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪，各国皆然，因为资源向城市积聚，城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部，医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定，高水平医生积聚高级别医院，高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高，基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生，其医生发展空间小，收入水平、福利待遇和社会地位低，却是公立主导体制形成的行政等级制的必然结果，为中国大陆所独有，其他国家和地区并非如此。

高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式，自然也就形成了基层医生水平低的社会信念，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。

这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。

国际比较可以让我们清楚地认识到这一点。其他国家和地区，优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构。在这些国家和地区，普通的现象是，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，一般继续留在医院工作若干年，待医术和声誉俱佳时，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业，他们通常和医院保持着合作关系，或者在自家诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可。因此这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局，社区居民看病，很自然地首选诊所而非医院。

相应地，这些国家和地区的医院基本没有多少普通门诊业务。数据清楚地显示了这一点，美国，加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、我们的香港和台湾地区，超过80%的门急诊由诊所完成，英国90%的门急诊在全科医师诊所首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊。

有一个关键点需要指出，在这些国家和地区，社区医疗机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所，比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构90%以上是私立诊所，日本这一比例是99.4%，台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80%以上都是私立的。环顾世界各国，市场经济国家鲜见社区门诊机构以公立为主能够形成分级诊疗格局的案例。毫无疑问，其他国家和地区医生都是自由执业者，自由执业是最符合医疗行业特征的执业方式，在医生自由执业的条件下，分级诊疗是医疗服务体系的自然结果，无须刻意追求。因为自由执业的医生很自然地根据社区居民的方便开办诊所，很自然地根据疾病谱的特征形成分工合作体系。中国之所以未能形成分级诊疗格局，是公立主导体制必需的行政等级制扭曲了医疗行业自然特征的结果。

和现代市场经济国家中医生均为自由执业者截然不同，中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人”。获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗”，这一“铁饭碗”的好处是，除非本人自愿离职或因违规而被开除公职，终身无失业和离职之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听取单位安排，无法也不可能在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动。而放弃事业编制又存在巨大的职业风险，这一编制身份代表的是事业单位与企业间无法衔接的社会保障待遇和巨大的待遇差距。

事实上，我们也正是通过事业单位体制和事业编制身份制度实现和维持行政等级制的。自上而下的行政等级体制，形成了与之配套的人事薪酬制度。我们这里无需一一详列高等级医院的各种优势，仅仅列举其工资和养老金的优势已经足矣，而这个优势，正是医生最为看重、尽管不是唯一看重的一点，这个优势正是优秀医生积聚在高等级医院最为重要的原因之一。

现行事业单位的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征： 其一，事业编制身份的职工工资和养老金比企业身份员工高。因此，同样是医生，工龄、学历、职称、岗位相同，在政府办医院拥有事业编制身份退休，在岗薪酬和退休金明显高于企业医院和民营医院医生。其二，事业编制身份和单位行政级别决定了个人的工资和养老金待遇。行政级别越高的事业单位，工资和养老金越高。这是典型的行政等级身份制度，通俗讲就是“单位人”制度而不是“社会人”制度，完全不符合市场经济体制的按劳取酬原则，也完全违背医疗行业的职业特征。医者，应该是靠医术和医德而非编制及单位行政级别吃饭。

如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定，缺乏成熟发展的非公立医院，同时无法自己开设诊所执业的情况下，医生执业资质与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也就失去了执业资格。

医保定点资格方面，尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中，许多地区基于对非公立医疗机构的歧视，大量满足条件的非公立医疗机构不能纳入医保定点范围。这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路，从而也就大大限制了医生的执业选择。

区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式，放弃计划经济体制，进入市场经济体制后，这一资源配置方式已经完全没有存在价值而且暴露出非常大的弊端。实际上，从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制，从而医疗资源的数量和质量也经由这一制度得到了保障和控制。此种情况下，没有必要也没有理由再通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式。换言之，具有执业资格的医生无论是在公立医院、还是到民营医院执业，或者自办诊所，总的医疗资源数量已经经由上述准入制度得以控制。选择何种执业方式和地点更方便患者就诊，显然还是医生们更了解，也只能是通过他们的逐渐摸索才可能实现最优配置。坐在办公室中的官员没有必要也不可能通过规划进行最优配置。

上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。

前述三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又使得优秀医生进一步向高等级医院流动，从而“强者更强、弱者更弱”。本应该在社区（诊所）提供常见病、多发病诊疗服务和健康管理（家庭医生服务）的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生，以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生，都被吸引到大医院工作。而垄断了优质医疗资源的三级医院，把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来，形成了三级医院上下游通吃的格局。随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。

而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心（站）的投入，社区卫生服务中心（站）在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。

与此同时，一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入，亦耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面。这种业务模式的另一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生，因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫业务，荒废了自己的临床能力。

第二篇：建立分级诊疗体系 演讲稿

建立分级诊疗体系——演讲稿 老师、同学们大家下午好：

今天我们组为大家介绍的是——建立分级诊疗体系。

那什么是分级诊疗呢？首先我们得弄清楚这一个问题。所谓:分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

为什么我们要建立分级诊疗体系呢？让我们来看看这其中的原因吧。医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，从而患者就医过度集中在高等级医院，是中国特有现象。这种局面形成的根本原因还是我们的医疗体制：首先，国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给，此格局迄今未变。中国的医生则不是自由执业者，而是拥有所谓事业编制身份的“国家干部”，或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”。

在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等，都必然按照行政等级分配。行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最

低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。国内通过区域卫生规划等计划式的行政手段来划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。

医患关系的矛盾冲突，根源在医疗体制上，即我国现行医疗体制所导致的“看病难，看病贵”，也是医患矛盾激化的根本原因。正是没有形成良好的分级诊疗体系，患者不得不大量集中到高等级医院看门诊，漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失、痛苦的就诊体验，这一切都是造成医患冲突的最直接诱因。

让我们一起来我国经济比较发达的地区的三级诊疗情况吧。北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次；包括社区卫生服务中心（站）在内的所有基层门诊机构完成了总诊疗人次的30.8%，其中社区中心（站）完成21.3%；二级医院完成了20.8%；三级医院承担的量最多，达到42.1%。上海市2011年总诊疗2.02亿人次；

二、三级医院承担了58.9%；社区卫生服务中心（站）及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。简言之，京沪这两个经济最发达城市，大多数门诊都是由大医院完成的。

但是我们再看看其他国家的情况呢？英国90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗。也就是说，英国患者大部分就诊是在家门口的诊所完成，中国的大部分患者要到二三级医院极不方便地排长队看病。

这是中国特有的“看病难”现象，与此相伴随的则是中国特色的“看病贵”问题。北京市三甲医院2013年均次门诊费已

经超过500元，平均接诊时间不足10分钟。

因此，建立运转良好的分级诊疗体系，既是缓解“看病难，看病贵”的有效途径，也是缓解目前严峻的医患冲突局面的根本性措施。

那么，我们应当如何建立起分级诊疗体系呢？

1、改善医疗资源配置

2、建立“社区守门人”制度

3、管理上注重集约化

一、改善医疗资源配置

我们一起来看看我国医疗资源配置中的公共管制改进空间与具体对策：

1、在医院等服务机构的市场准入方面应适度放松管制，有效增加医疗服务供给。

2、在价格管制方面应该将政府限价与政府补贴、激励机制有机结合起来。

3、建立覆盖全民的、强制型的基本医疗保险制度。

4、下决心促使国有医院“去行政化”，探索医院更多以“市场主体”身份在市场机制之下提供医疗产品与服务（包括公共医疗产品与服务）的可行与有效方式。

5、医疗机构的建设布局应该优化。

6、引导合理改进、优化医院等医疗机构的经营模式，比如可以考虑延长与优化医院营业的时间等。

二、建立“社区守门人”制度

按照“小病到社区，大病到医院”和双向转诊的原则，已初步建立起来较为完善的社区医疗服务体系，社区医疗已经开始发挥越来越大的作用。但是，由于医疗服务的很多深层次矛盾，以及社区医疗发展的历史问题，社区医疗服务的工作于居民的就医要求还有一定的距离。“看病难，看病贵”的问题还没有从根本上解决，主要表现在：政府投入力度不大，社区医疗用房不配套，医疗器械严重不足，诊治服务水平有限。现有社区医疗服务中心服务功能不到位。机构已建立，服务不规范，没有真正体现为民、便民的特色和公益性。社区卫生服务机构技术水平低。由于社区卫生服务是新生事物，社区服务机构都是通过医院转型建立，工作人员还没有在群众中树立良好的信誉。

大家一起来看看我们为此所做的具体措施：1.对社区医疗卫生机构进行全面规划布局在科学规划的基础上，一方面积极落实公配医疗用房，另一方面中心及服务站名符其实，真正体现其公益性和便民服务性。统筹整合现有医疗资源和医疗用房，加大投入，使各社区医疗服务

2.将规范化的社区卫生服务纳入社保体系参保人员可以再社区就诊享受卫生服务，缓解大医院压力，特别是将退休人员门诊纳入社保体系。

3.加大投入，提高社区医疗卫生服务水平一是要建立多渠道投入机制，引进先进医疗器械，提高诊断就诊水平；二是加强人

才培训，引导优质医疗资源和医务人才向社区延伸。

三、管理化的集约化

将新农合和城镇居民医保进行整合（城乡居民医保），有利于强化医保第三付费功能，为积极探索总额预付、按病种付费等支付方式改革创造条件。一方面，通过强化基本医疗保险激励相容的制度设计，从基本医疗保险政策上引导门诊病人和住院病人合理分流；另一方面，通过绩效工资政策的优化，从医疗服务提供方引导基层医药卫生机构“多劳多得，有劳有得”，促进病人合理诊疗。此外，要加强存量资源的整合，提高综合使用效率。按照“调整存量资源，强化纵向协作”的思路，切实加强城市三级医院与县级医院的协作体制，推进县乡村医疗卫生资源统筹配置。

随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。来看看我国政府实施的医改方案（其中的一些重要）内容吧。

健全基层医疗卫生服务体系。加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生培养培训。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善投入机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫

生服务量明显增加。

促进基本公共卫生服务逐步均等化。逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生专项，有效预防控制重大疾病。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，提高全民健康水平。

推进公立医院改革试点。探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。

深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标。

建立分级诊疗体系，大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。

谢谢大家！

第三篇：做销售为何不成功

做销售为何不成功

1、首先是努力不够，缺乏坚持到底的韧性；

2、计划和准备的不好，“只用嘴巴销售”；

3、不能很好理解顾客的要求，不会倾听，也不会向客户提出问题；

4、功亏一篑，不会成交；

5、对客户异议处理不好。

第四篇：建立分级诊疗体系 演讲稿

建立分级诊疗体系——演讲稿

老师、同学们大家下午好：

今天我们组为大家介绍的是——建立分级诊疗体系。那什么是分级诊疗呢？首先我们得弄清楚这一个问题。所谓:分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

为什么我们要建立分级诊疗体系呢？让我们来看看这其中的原因吧。医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，从而患者就医过度集中在高等级医院，是中国特有现象。这种局面形成的根本原因还是我们的医疗体制：首先，国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给，此格局迄今未变。中国的医生则不是自由执业者，而是拥有所谓事业编制身份的“国家干部”，或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”。

在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等，都必然按照行政等级分配。行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。国内通过区域卫生规划等计划式的行政手段来划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。

医患关系的矛盾冲突，根源在医疗体制上，即我国现行医疗体制所导致的“看病难，看病贵”，也是医患矛盾激化的根本原因。正是没有形成良好的分级诊疗体系，患者不得不大量集中到高等级医院看门诊，漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失、痛苦的就诊体验，这一切都是造成医患冲突的最直接诱因。

让我们一起来我国经济比较发达的地区的三级诊疗情况吧。北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次；包括社区卫生服务中心（站）在内的所有基层门诊机构完成了总诊疗人次的30.8%，其中社区中心（站）完成21.3%；二级医院完成了20.8%；三级医院承担的量最多，达到42.1%。上海市2011年总诊疗2.02亿人次；

二、三级医院承担了58.9%；社区卫生服务中心（站）及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。简言之，京沪这两个经济最发达城市，大多数门诊都是由大医院完成的。

但是我们再看看其他国家的情况呢？英国90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗。也就是说，英国患者大部分就诊是在家门口的诊所完成，中国的大部分患者要到二三级医院极不方便地排长队看病。

这是中国特有的“看病难”现象，与此相伴随的则是中国特色的“看病贵”问题。北京市三甲医院2013年均次门诊费已经超过500元，平均接诊时间不足10分钟。

因此，建立运转良好的分级诊疗体系，既是缓解“看病难，看病贵”的有效途径，也是缓解目前严峻的医患冲突局面的根本性措施。

那么，我们应当如何建立起分级诊疗体系呢？

1、改善医疗资源配置

2、建立“社区守门人”制度

3、管理上注重集约化

一、改善医疗资源配置

我们一起来看看我国医疗资源配置中的公共管制改进空间与具体对策：

1、在医院等服务机构的市场准入方面应适度放松管制，有效增加医疗服务供给。

2、在价格管制方面应该将政府限价与政府补贴、激励机制有机结合起来。

3、建立覆盖全民的、强制型的基本医疗保险制度。

4、下决心促使国有医院“去行政化”，探索医院更多以“市场主体”身份在市场机制之下提供医疗产品与服务（包括公共医疗产品与服务）的可行与有效方式。

5、医疗机构的建设布局应该优化。

6、引导合理改进、优化医院等医疗机构的经营模式，比如可以考虑延长与优化医院营业的时间等。

二、建立“社区守门人”制度

按照“小病到社区，大病到医院”和双向转诊的原则，已初步建立起来较为完善的社区医疗服务体系，社区医疗已经开始发挥越来越大的作用。但是，由于医疗服务的很多深层次矛盾，以及社区医疗发展的历史问题，社区医疗服务的工作于居民的就医要求还有一定的距离。“看病难，看病贵”的问题还没有从根本上解决，主要表现在：政府投入力度不大，社区医疗用房不配套，医疗器械严重不足，诊治服务水平有限。现有社区医疗服务中心服务功能不到位。机构已建立，服务不规范，没有真正体现为民、便民的特色和公益性。社区卫生服务机构技术水平低。由于社区卫生服务是新生事物，社区服务机构都是通过医院转型建立，工作人员还没有在群众中树立良好的信誉。

大家一起来看看我们为此所做的具体措施：1.对社区医疗卫生机构进行全面规划布局

在科学规划的基础上，一方面积极落实公配医疗用房，另一方面中心及服务站名符其实，真正体现其公益性和便民服务性。统筹整合现有医疗资源和医疗用房，加大投入，使各社区医疗服务

2.将规范化的社区卫生服务纳入社保体系

参保人员可以再社区就诊享受卫生服务，缓解大医院压力，特别是将退休人员门诊纳入社保体系。

3.加大投入，提高社区医疗卫生服务水平

一是要建立多渠道投入机制，引进先进医疗器械，提高诊断就诊水平；二是加强人才培训，引导优质医疗资源和医务人才向社区延伸。

三、管理化的集约化

将新农合和城镇居民医保进行整合（城乡居民医保），有利于强化医保第三付费功能，为积极探索总额预付、按病种付费等支付方式改革创造条件。一方面，通过强化基本医疗保险激励相容的制度设计，从基本医疗保险政策上引导门诊病人和住院病人合理分流；另一方面，通过绩效工资政策的优化，从医疗服务提供方引导基层医药卫生机构“多劳多得，有劳有得”，促进病人合理诊疗。此外，要加强存量资源的整合，提高综合使用效率。按照“调整存量资源，强化纵向协作”的思路，切实加强城市三级医院与县级医院的协作体制，推进县乡村医疗卫生资源统筹配置。

随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。来看看我国政府实施的医改方案（其中的一些重要）内容吧。

健全基层医疗卫生服务体系。加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生培养培训。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善投入机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。

促进基本公共卫生服务逐步均等化。逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生专项，有效预防控制重大疾病。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，提高全民健康水平。

推进公立医院改革试点。探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。

深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标。

建立分级诊疗体系，大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。

谢谢大家！

第五篇：分级诊疗总结

封丘县人民医院 分级诊疗工作进展情况总结

我院从2016年8月开始启动分级诊疗的各项工作，制定了分级诊疗工作实施方案，不断加强医院能力建设，逐步建立和完善分级诊疗工作制度，以达到双向转诊转院的无缝衔接，区域内就诊率达90%的目标，最终实现“小病在基层，大病到医院，康复到社区”的工作要求。

一、主要措施

（一）强化组织领导

我院认真落实省市卫计委关于分级诊疗工作相关要求，积极开展了分级诊疗服务主题宣传工作，其中成立了分级诊疗工作领导小组，由院长任组长，分管院长为副组长，医务科及部分职能科室为成员。形成由主要领导负总责，分管领导具体抓，医务科具体负责日常工作的良好态势，设分级诊疗办公室于医务科，由医务科长为办公室主任。还成立了分级诊疗专家组，由主管院长任组长，医务科科长任副组长，各临床科室主任为成员，并明确各小组职责。制定了分级诊疗工作制度及实施方案。将分级诊疗工作纳入了医院目标管理，（二）积极宣传发动

1、加强医院职工的全员培训。对医院各临床科室，职能科室进行分级诊疗相关知识的培训，让每个职工都能掌握分级诊疗的目的意义和工作措施。

2、采取多种方式向公众宣传：在门诊大厅设置固定的分级诊疗宣传版面。门诊大厅电子显示屏滚动宣传分级诊疗的相关知识。

3、召开专题会议安排分级诊疗工作。医院多次召开专题会，对如何开展分级诊疗工作作出周密安排，组织各临床医务人员学习上级部门关于分级诊疗的相关文件及传达分级诊疗有关会议精神。

（三）加强基层医疗服务能力建设

1、持续强化基层能力建设：认真贯彻落实《新乡市2016城乡对口支援实施方案》等文件精神，做好与乡镇卫生院的对口帮扶工作，安排医师到乡镇卫生院长期坐诊，定期安排高中级卫技人员到基层开展义诊、会诊及查房，建立长期的技术培训和技术协作制度，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。今年我院安排两名外科医师在冯村乡卫生院及赵岗镇卫生院实行为期一年的下乡帮扶工作。在下乡期间，我院的医师手把手的传授基层医师开展二级以下的手术，使基层医师掌握了一些手术技巧。填补了一些不能开展的项目。并在李庄乡卫生院安排每周一次的内科专家查房，会诊及业务讲座。孙庄乡卫生院安排专家讲座。通过不同形式的帮扶及支援，大大提高了乡镇卫生院的诊疗技术及诊疗水平。使老百姓免去了路途劳苦，足不出户的就可得到好的诊疗技术。同时，我院今年继续接受新乡市中心医院支援我院的7名专家的支援，截止到10月份，7名支援专家在我院共诊查门诊病人1455人次，诊查住院病人1193人次，参加抢救危重病人14人次，带教手术42例，危重病例讨论53例，专题讲座36次，培训医务人员440人次，参加下乡义诊17次，开展新项目2项，（室上速的心脏电复律治疗3例、食管癌合并冠心病综合治疗2例）。

2、积极推进双向转诊工作，尤其是作好双向转诊基层协议医院的对接工作，加强与上下级医疗机构的联系，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障患者隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享；在实行对口支援、分级诊疗及双向转诊工作以来，我院与全县辖区内15个乡镇卫生院签署了对口支援协议。准备利用3年的时间进行点对点的帮扶。同时还与县辖区内全部的乡镇卫生院共24家签署了双向转诊协议，在全县范围内开展了双向转诊，截止到10月份，我院接受通过双向转诊的上转病人数有229人次，我院通过双向转诊下转病人数有36人次。在双向转诊中，我院严格按照制定的转诊标准及转诊流程进行转诊，深受兄弟单位及病人的好评。

（四）逐步探索建立基层首诊制度 稳步推行签约服务

1、为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗资源的高效利用，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》及《封丘县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》加快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或家庭与医师团队签约服务模式顺利开展，我院与乡镇卫生院、村卫生室的乡村医生共同组成一个医疗团队，第一批与5个乡镇1600余户的家庭实行签约服务，主要是以高血压、糖尿病等慢性病为主的病人，通过集中召集、入门入户等形式进行签约及宣传。在与居民签定服务协议书的同时，建立了个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估，规范管理慢性病人群。通过这次签约，也完成了高血压、糖尿病等主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。

（五）加快卫生信息化建设

我院信息系统于2013年3月投入使用，在运行中结合医院实际进行了不断完善、优化、改进，使系统更加适合医院工作需要和患者需求。同年10月份，我院又相继实行了一卡通服务及郑州大学第一附属医院远程会诊服务，实现了检查图像和报告的实时共享、分析、存储及远程调取，为病人预约就诊、分诊提供方便快捷的服务，减少等待时间，优化就诊流程，进一步规范了诊疗行为，使医院的管理水平和服务水平得到明显提高。截止到今年10月，我院与郑州大学第一附属医院进行远程会诊达228例。远程病理20例，通过远程进行讲座教学共176次。通过与上级医院的远程对接，使我院的外院转诊率大大降低。减少了病人的就诊费用。

自医院开展信息化建设以来，院领导非常重视医院信息化的建设，成立了医院信息化建设领导小组，组织技术人员专门从事医院信息化建设工作，并安排技术人员多次到外地进修学习。在医院信息化建设过程中，院领导经常与技术人员一起研究，制定医院信息系统实施方案，并就实施中遇到的问题进行深入探讨，多次主持协调会，协调处理信息化建设实施中工作衔接问题。

今年10月以前，因系统原因，我院临床路径一直停留在纸质表格上运行，所以开展起来比较困难，变异及退出较多，管理起来比较麻烦，今年10月以来，领导加大力度优化了系统，把临床路径维护到系统当中去，便于路径能更好的开展。

截至到今年10月，我院已与近10家省市级医院建立不同形式的医疗联合体，使患者能在基层医院享受三甲医院医疗服务，疑难危重患者同比增加10%，2016年累计向上级医院转送病人1650人次，接受上级医院转入的病人数未能完全统计。2016年1—10份总诊疗量和住院人次分别为408750人次和19199人次，较去年分别增加为9.3%和8.9%。

二、存在的问题及不足

1、转诊、转院流程不太顺畅。针对部分病情较危重的病人，我院医疗水平有限，需要转上级医院治疗，上下级医院之间衔接欠妥，转院流程不合理。

3.我院能够做到根据病情需要上转病人，但上级医院转回来的病人却很少。“转上”不“转下”，双向转诊变单向转诊，目前我院大多数急危重症，疑难病人向省市级医疗机构转诊，而在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复病人，下转的却非常少，由上转下非常困难。这说明我们与上级医院沟通还不到位，总体缺乏统一的标准和指挥运作，重形式不重实质，4.受城乡居民就医观念的影响。由于我国的医疗条件不均衡，高素质的医务人员多集中的省市级大医院，居民对县级医疗机构缺乏信任。

三、应对措施

优化我院医疗服务水平，进一步加强与上级医院的沟通，建立互信机制。同时我院应继续加强对各基层医院医务人员的培训，提供业务、技术上的支持。才能够更好的为广大患者提供高质量、不间断、连续的双向转诊服务，以病人利益为导向，综合运用医疗、医保、价格等手段，形成有效的医疗分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度；构建长期稳定的县级公立医院与基层医疗卫生机构协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；推进全科医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性；建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，控制院外转诊比例。