对开具处方医嘱规范的检查总结

第一篇：对开具处方医嘱规范的检查总结

常规诊疗活动中的处方医嘱的检查 2013年第三季度总结与持续改进

为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科在2013年第三季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下：

一、发现的问题主要有：

1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。

2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。

3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。

4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。

二、同时在很多方面医务人员做的很好，如：

1、使用期人员或未取得职业医师资格证人员开具的处方，均有有资质的医师审核、签字或盖章后方才有效。

2、麻醉药品和第一类精神类的药品的处方权均由职业医师考核合格后取得。

3、进修医师有医务科对其胜任不专业共组的实际情况进行认定后授予相应处方权。

三、针对上述问题提出的措施：

1、药剂科应规范调剂工作模式，对药师未按规定审核的处方、调剂药品、进行用药交代或对不合格处方进行有效干预，应当采取教育培训、批评等措施，并针对问题组织科内学习。

2、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。

3、对于手写开具的处方，医师要字迹工整，特别是医师签名处，要能正确识别。

4、医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。

医务科

2013年9月31号

第二篇：开具医嘱管理制度与规范

开具医嘱管理制度与规范

一、目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

二、标准

1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。由执业护士核对并执行医嘱。

2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。

3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。

5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。

6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。

7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。

8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。

9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。

10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。

11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。

12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。

13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。

14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。

15、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。

16、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在

抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。

17、对于紧急情况下医生下达的口头医嘱，按照“紧急情况下口头医嘱制度与流程”执行。

18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，在护士未执行的情况下，可以取消该医嘱。已执行的临时医嘱不能取消。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

19、医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。

第三篇：医师开具的医嘱及处方总结分析及评价

医师开具的医嘱及处方总结分析及评价

为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，骨外科2014年第二季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下：

发现的问题主要有：

1、经一季度学习整改，本次检查制度熟知明显提高；

2、开具处方时患者身份信息准确，存在漏签名。

3、护士对医嘱均能进行核查，记录，准确后执行。

4、处方集医嘱合格率》95%。改进措施：

1、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。

2、对开具的处方进行严格核对，特别是医师签名处，要能正确识别。

4、医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。

第四篇：如何开具规范的处方

如何开具规范的处方

文海岸

为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，控制药品费用，保障医疗安全。2007年5月1日起施行《处方管理办法》,医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济原则。要做到开具的处方规范，请注意以下几点。

一、正确选择处方的格式

普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色，右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色、右上角表注“精二”。根据所开药物选用相应的处方格式。

二、规范书写处方内容：开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易褪色的笔。

（一）前记要完整：处方开具准确时间、门诊就诊号完整、住院病人住院号清楚、姓名准确、完整、性别准确、年龄准确(患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。费别选择是否清楚、科别清楚、床号（住院病人）、临床诊断填写清晰、完整，住院病人与病历记载相一致(除特殊情况外)。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患者身份证编号，代办人姓名、身份证编号。

1．年龄：新生儿、婴幼儿应写日、月龄，必要时要注明体重。因儿童的给药剂量可根据年龄或体重进行换算。如新生儿、小儿及妊娠期和哺乳期患者，避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类药和呋喃类等。禁用四环素类、喹诺酮类药物。老年人（60岁以上）用药剂量是成人剂量的3/4。且有些药物不宜用于未成人和孕妇。因此，患者的年龄要准确。

2．临床诊断：临床诊断是用药的依据，所开药物应与临床诊断相符。

（二）正文书写要规范正确：以ＲＰ或Ｒ（拉丁文Ｒｅｃｉｐｅ“请取” 的缩写）

标示，再分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

1．西药、中成药、中药饮片应分开开具。

2．药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。

3．药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用”的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。

4．药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液 1支”，应为“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要写准药品的规格。

5．药品数量：麻醉药品和第一类精神药品：为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第一类精神药品：第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品：第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

6．药品用法用量：药品用法用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。剂量过大，药物作用增强，毒副作用不良反应也随之增大，用药时间过长时，药物可能在体内蓄积产生不良反应。药物剂量小，则达不到治疗目的。

7．每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当另起一行。

8．处方要求字迹清楚，不得涂改：如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

9．处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

10．处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

11．写清每日给药次数及每日给药次数要准确：根据药代动力学，青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。但这些药易出现1日1次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1日给药1次。

12．规定必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的判定。

13．开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（三）处方用药要合理：处方中药品间应避免存在配伍禁忌、重复给药现象；药品用法用量要合适；静脉注射溶媒选择要合理；药品每日给药次数、给药方法及时机要符合药代动力学；普通人群、特殊人群(老年、儿童、妊娠期、哺乳期)药物选择及剂量应适当；肝、肾功异常患者药物选择及剂量应适当调整。

（四）不要忘了后记：医师签名（或盖专用章）、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名（或盖专用章）。

第五篇：开具医嘱相关制度与规范

开具医嘱相关制度与规范

一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。

三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。

四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。

八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。