医疗风险防范、控制制度及工作流程（xiexiebang推荐）

第一篇：医疗风险防范、控制制度及工作流程（xiexiebang推荐）

医疗风险防范、控制制度及工作流程

一 总 则 为提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理办法（试行）》、《病历书写基本规范》等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和持续改进的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗风险防范与控制工作。医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。医疗安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。定期召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医院内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措施。二 医德医风建设 加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。2 医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。切实改善医务人员的服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念，坚决抵制收受药品回扣及开单提成、红包等不正之风。4 医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方设法为患者提供方便； 应当了解患者的心理感受和感情需求，尽量满足患者的需求，取得患者及家属的配合和理解； 应当主动加强与病人的交流，耐心向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

三 医疗质量监督管理 建立由院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院医疗质量管理。定期召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评估，分析医疗分析问题，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和安全制度，并督促相关职 能部门抓好落实。设置医疗服务质量监控部门，配备专职人员，具体负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。建立相关专业的质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制定和完善相关 操作规范，定期组织业务培训学习和检查评比活动。建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。定期组织医疗质量和医疗安全检查，查找存在问题，提出整改意见，落实整改措施。

四 医疗风险防范、控制 1 告知与沟通

1.1 在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。1.3 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务处负责人）签字。1.4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。

1.5 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录在病历中，并请其签名。1.6 手术及有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等），医务人员应当将疾病的诊断、手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。1.7 手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等，医务人员必须征求患者（方）同意并签字后才能进行，但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性措施。

1.8 手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。1.9 科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性诊治措施。

1.10 科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展的手术或操作进行术前讨论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，填写《新技术、新项目、重大疑难手术审批表》上报医务处，医务处备案并提交业务副院长或院长批准，并由医务处组织人员进行第二次术前行政谈话后实施。2 首诊负责和值班交接班

2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。2.3 救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。

2.4 下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

2.5 病区实行 24 小时值班制，值班医护人员应当按时交接班；急危重病患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当签字并注明具体时间。2.6 值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务处。

2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

2.8 值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。3 三级查房

3.1 实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少 1 次；主治医师查房每日至少 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。

3.3 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。

3.4 对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在 8 小时内完成首次病程记录，主治医师应在 48 小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。4 病例讨论和会诊 4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。4.2 会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

4.3 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.4 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记入病历。

4.5 对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的，应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。4.6 死亡病例讨论，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。

4.7 急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在 10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

4.8 科间会诊，应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

4.9 全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。4.10 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。5 危重病人抢救和报告

5.1 制定《危重病人管理制度》，加强重点病人的管理。加强临床科室危重病人报告制度，及时向病人家属发放病危通知书，涉及多科室协作的危急重病人抢救，由医务处负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。

5.2 抢救危重病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务处或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务处报告，医务处人员接到报告后立即进行调查、核实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。6 认真执行医疗质量核心制度：《首诊负责制度》 ；《三级医师查房制度》 ；《病历书写规范与管理制度》 ；《疑难病例讨论制度》；《死亡病例讨论制度》；《术前讨论制度》；《医 生值 班 交 接班 制度 》；《查对制度》；《会诊制度》等医疗质量核心制度，规范医疗执业行为。建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并提出持续改进措施。7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级管理。7.2 建立手术及有创操作分类管理及审批制度。

7.3 对手术和高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准的医疗技术。7.4 对手术和高风险有创操作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许从事高风险的医疗技术工作；

7.5 严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新业务在临床中使用； 8 认真执行手术安全核查、手术风险评估，为手术患者制定适宜的手术方案。9 护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，提高护理质量，确保护理安全。严格掌握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施”，发现问题及时研究处理并向上级报告，保证设备仪器的功能完好，保障医疗安全。建立 24小时电工值班制度，保证二路供电。经常检修备用电源设备，若遇停电，必须在 5 分钟内启动备用电源。五 医疗文书书写与管理 医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》如实书写病历并妥善保管，病历记录做到对病情及医疗处理过程准确真实描述，字迹清楚，不随意更改。有需要补充的内容也要注明原由。严禁伪造、销毁病历；临床科室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。病案室应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完善复印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标记；复印病历时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。经医院考核认定胜任本专业工作的进修医务人员可以单独书写病历。病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字应当用双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种记录。因抢救病人未能及时书写病历，医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记。6 处方书写和保管应严格执行《处方管理办法》要求进行。7 医务人员应当按照有关规定，认真书写其他相关医疗文书，出具执业范围内的相关医学证明文件。开具相应辅助检查申请单前，必须对患者进行物理检查，正确完整填写各类辅助检查申请单，字迹清楚，检查目的、部位明确。六 培训与考核 医院制订相应的政策，鼓励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，努力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员业务能力建设。落实卫生部《医师定期考核管理办法》，建立医师定期考核制度。每年组织 2次全院性法律、法规、部门规章、医疗纠纷预防与处置等相关内容的培训，科室建立相应的学习制度，要求每月组织 1 次以上学习。学习和考核情况与科室和个人年度考核挂钩。新进院的医务人员必须参加医疗纠纷预防与处置基础知识的培训，考核合格后才能上岗。定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操作规范等方面培训，分析本专业医疗安全形势，完善制度措施和操作规范，不断提高医疗质量，确保医疗安全；科室要每周组织医务人员业务培训，医务人员要加强在职学习，积极参加继续医学教育，牢固掌握“三基三严”基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新技术，更好地为病人服务。

第二篇：手术部位识别标识制度、医疗风险防范、控制制度及工作流程

手术部位识别标示制度

为了解保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、经治医师在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员在病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

医疗风险防范、控制制度及工作流程

一

总

则

1、为提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理办法（试行）》、《病历书写基本规范》等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。

2、强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。

3、落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和持续改进的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗风险防范与控制工作。

4、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。

5、医疗安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

6、定期召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。

建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。

7、加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医院内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措施。

第三篇：医院医疗风险防范制度

医院医疗风险防范制度

一、严格执行卫生法律法规、医院管理核心制度、等有关法律文件，规范医生的医疗行为，保障医疗质量、防止医疗差错。

二、实施风险管理，成立医院院长为组长的医疗医疗质量与医疗安全管理小组，对参与医生的诊疗行为进行监督，对存在的风险进行排查。

三、定期或不定期在医务人员中进行医疗安全、质量教育，提高医务人员全心全意为患者服务的思想，增强医疗安全意识，保证医疗安全，严防差错发生。

四、鼓励全院职工及患者参与医疗风险管理，科室或个人若发现质量上的差错或事故应主动及时的向医疗质量和医疗安全管理小组报告，领导小组根据情况展开调查，必要时提请医院院办公会讨论。对患者发现的医疗风险，及时给予反馈及奖励。

五、对医疗风险较大的疾病（手术），科室应先组织科室内部讨论，如仍未排出风险的，如实将病情告知家属，征得患方同意，申请全院会诊或其他医院会诊，直到医疗风险的排出。

第四篇：医疗风险防范、控制和追溯机制

医疗风险防范、控制和追溯机制

为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，制定医疗风险防范、控制和追溯机制。我院各医疗及相关医技科室必须严格执行。防范机制

一、总则

1、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。

2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。

4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为．

5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题． 6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。

二、加强对下列重点病人的关注与沟通： 1、低收入阶层的患者。

2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、自费患者。

4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、本人对治疗期望值过高者。

7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。

9、病情复杂，可能发生纠纷者。

10、住院预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用贵重自费药品或材料者。13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、经他人介绍者。

15、患者或家属具有一定医学知识者。16、艾滋病患者。

三、常规要求

1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。

3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，只有主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将奎诺酮类药物用于18 岁以下人群。

5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。

7、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30 分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊患者床旁X 线检查10 分钟到位，30 分钟出报告。

8、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

四、特殊要求

1、流产手术前必须进行B 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。

2、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。3、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。

4、介人治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。

5、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。

6、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。

五、病历书写

严格按照《 医疗事故处理条例》、《 中华人民共和国执业医师法》、《 病历书写规范》 的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

（一）住院病历

1、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。

2、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。3、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。

4、住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。5、主治医师必须在48 小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。

6、急诊病人入院3 天之内、门诊入院病人7 天之内必须有主任查房，并在病历中体现。

7、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。8、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。9、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成。10、死亡病历讨论必须在一周之内完成。

11、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。’ 12、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。

13、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

14、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。

（二）门诊病历

包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。

1、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。

2、处方书写必须符合规定。

3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。

4、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。

六、收治病人

1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

2、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。4、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。

七、三级查房及会诊：

1、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。

2、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。

3、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。

4、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时

查房巡视。

5、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。

6、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持。7、急会诊必须在10 分钟内到位。

8、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。

八、术前讨论

1、中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。

2、禁止以术前讨论代替三级查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。

九、病人的知情同意内容如下：

l、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。

2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。3、手术中需留臵体内材料。4、医疗费用的情况。

5、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。6、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。7、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。8、分娩方式的选择。

9、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。

10、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。11、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。12、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。

控制机制

一、发生医疗事故争议时，启动本机制。二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医患关系办公室（电话），夜间为总值班（电话），不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

三、由医患关系办公室同科主任共同查找原因。

四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。

五、科主任与医患关系办公室共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。

六、由医患关系办公室根据患者或家属的要求决定封存《 医疗事故处理条例》 所规定的病历内容。

七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医患关系办公室以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。

八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。

九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

十、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医患关系办公室，并根据要求拿出初步处理意见。

十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

追溯机制

为更好的减少风险，规避医疗纠纷，惩罚风险意识淡薄人员，制定如下风

险追溯机制。

一、事后及时查明缘由

风险消除后，相关人员（事发科室和医患关系办公室）应及时总结，分析原因，并提出具体整改措施。

二、及时追究主要责任人责任

根据当事人员的过错程度，结合其平常表现（业务水平和相关技能掌握情况），确定其应承担的具体责任。

三、科室必须全员讨论总结

事发科室负责人应及时组织全科人员讨论总结，找出根本原因，并提出下一步具体整改措施，防止类似事件再次发生。

四、定期督查措施落实情况

医患关系办公室应根据科室的整改计划，逐一督导整改落实，杜绝风险的再次出现。

本机制自公布之日起试行，由医务科负责解释。本机制法律及部门规章依据： 1 ．《中华人民共和国执业医师法》 2 ．国务院《医疗机构管理条例》 3.国务院《医疗事故处理条例》 4 ．卫生部《病历书写暂行规定》 5 ．卫生部《医疗机构病历管理暂行规定》

第五篇：医疗风险防范及应急预案

针灸科医疗风险防范及应急预案

一、目的

为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例碍政策法规，特制定本预案。

二、防范预案

1、本科室医护工作人员必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。

3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

5、加强对下列重点患者的关注与沟通：（1）低收入阶层的患者；

（2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；（4）预计手术等治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情中表示难以理解者；（7）有发生征兆或已发生院内感染者；

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（9）住院预交金不足者；（10）已经产生医疗欠费者；

（11）需使用贵重自费药品或材料者；（12）由于交通事故有可能推倭责任者；（13）患者选医师诊疗者；（l4）特殊身份的患者。

6、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于8岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头抱类抗生素一般不得预防性使用。

9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

10、病历书写。严格按照《医疗事故处理条例人》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

住院病历：

（1）首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》（试行）要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

（3）各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3d内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。

（4）住院病历必须在24小时之内完成。

（5）主治医师必须在24小时内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。

（6）急诊患者入院2天之内、门诊患者入院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查体，并在病历中体现。

（7）住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》（试行）执行。

（8）主治医师对于终未病历的签字必须在患者出院的同时完成。

（9）科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。（10）死亡病历讨论必须在2周之内完成。

（11）手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。（12）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

（13）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

（14）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。（15）禁止病房医师私自借出和复印病历。（16）保管好住院病历，防止丢失。门诊病历：

（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。（2）处方必须符合相关规定。（3）门诊病历交由患者保管。

（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

11、收治病人

（1）收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

（3）凡具备空床的业务科室或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。

（4）患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。

12、三级查房及会诊

（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任问主任医师）每周查房1～2次。

（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。

（4）对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务处，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

（5）收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。

（6）各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。（7）急会诊必须在10min内到位。13．术前讨论：（l）住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，手术者必须参加。

（2）禁止以术前讨论代替三级查房。16．患者的知情同意内容如下：

（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（或副主任医师）。

（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

（3）手术中需留置体内材料。（4）医疗费用中自付费用情况。

（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

（7）术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。（8）危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。（9）输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。（10）其他需患者或家属了解的内容。

上述第3～10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。

三、应急预案

1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

2、由医政职能部门组织科室负责人查找原因。

3、由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

4．科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人力差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。

5、医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7、如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

8、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9、当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务处。

10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。