医疗风险防范与管理

第一篇：医疗风险防范与管理

医疗风险分析评估制度

为了更好地体现“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的要求，切实的防范医疗事故，合理的规避医疗风险，保障病人的医疗安全，特制定医疗风险分析制度如下：

1、对每位患者的诊疗计划，诊治医生务必从病员整个医疗背景出发，充分考虑医疗风险的程度和可能对患者造成的医疗损害后果。在医疗效果和损害后果之间进行科学评估，力求医疗效果最大化，损害后果大于医疗效果的视为高风险医疗活动。对高风险医疗活动，必须采取审慎态度对待，并有严格管理秩序（如三级查房，多科会诊或上报业务领导和主要领导）。

2、在诊断过程中，应首先考虑无创性检查，必要的有创检查，应尽量选择创伤损害小，并发症发生率低的检查方式。

3、在诊疗计划的制定过程中，应遵循病人第一、安全第一的原则，拟定最有利于病人的身体状况、经济状况能承受的治疗方案。

4、对有争议或未确定效果的诊治措施，应充分论证，全面权衡，必要时邀请相关科室共同讨论制定，严禁轻率采用高风险治疗方案。

5、多人和诊治方案，特别是高风险的方案，医生务必详尽地向患者本人或法定委托人仔细讲解，说明利弊，取得病人的配合与理解，在客观介绍的基础上由病人选择治疗方案，以保障病人的合法权利，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

医疗风险防范和控制管理办法

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。

一、医疗管理方面

1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。

2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度，特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。

3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。

4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。

医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。

三、设施问题

1、抢救设备

必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态，一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果，对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。

2、实验设备故障导致检查报告有误，错误报告可能会引导临床医师判断失误。

四、医疗风险防范管理的监控程序

深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作业组织对策过程的输入。

1、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况，一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别，医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。

2、医疗风险分析

医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能性影响多重目标。医疗风险分析通常趿对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。

3、后果分析

后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果类型和受影响的利益相关者，后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式，应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。

4、不确定性及敏感性因素

在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度，如有可能，应识别不确定性因素的起因，敏感的参数及其敏感度应予以说明。

五、医疗风险发生后监控和管理流程

1、首先确认发生的事实；

2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训；

4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准；

5、制定质量检查标准项目并选项检查。

管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。

六、监督和检查

作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。

医疗设备风险评估管理制度

1、医疗设备的大量应用于临床，如在使用和管理诸方面造成不当，会给病人和使用人员带来各种风险和隐患，应对在用的医疗设备进行安全风险评估，定期监测和建档，以保证医疗设备应用的安全、有效。

2、以医疗设备风险管理行业标准《YY/TT031 6-200、ISOI 4971-11998》，制定本单位医疗设备风险管理和评估制度，以确保对病人和使用人员不造成危害，保证患者的生命安全。

3、医疗设备风险管理体系应有医护人员、病人、医学工程人员组成，建立相关组织机构，实行医院全方位医疗设备风险安全分析、评估管理。

4、医疗设备应用安全风险来源：

（1）医疗设备在使用中设备出现故障时对病人的伤害；（2）由于使用者操作不当造成对病人的伤害；

（3）由于带有放射源或电离辐射、电磁辐射的医疗设备造成的人员伤害；

（4）由电气安全引起的问题：医疗设备绝缘程度下降、保护接地不当等因素造成的人员伤害；

（5）因机械、光学、化学等有害物质污染出现的安全问题；（6）由于各设备的组合相互之间产生影响造成的人员伤害；（7）其他可能对病人和工作人员造成伤害的风险。

5、风险评估分析应根据不同设备、不同条件充分考虑到医疗设备在使用过程中可能出现的安全风险因素，作相应措施。勤劳的蜜蜂有糖吃

6、风险管理应有风险分析、风险评估、风险控制三部分组成，应对一些生命支持和功能支持的医疗设备制定巡诊计划，（如呼吸机、监护仪、高频手术设备、各类光学内窥镜、体外循环设备、X线诊断设备等）根据反馈的情况，及时整改。

第二篇：医疗风险防范管理方案

康医字（2014）号

医疗风险防范管理方案

为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。

一、医疗风险识别与监测范围

（一）临床

⒈推诿、延误救治；

⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范； ⒊重点病人管理不到位；

⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人； ⒌院内急会诊未按时到达；

⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案； ⒎各种医疗意外； ⒏非计划再次手术；

⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批； ⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；

⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症； ⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误； ⒔急救药品、设备不能及时到位或失效； ⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。

（二）医院感染

⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）； ⒉多重或广泛耐药菌株感染；

⒊消毒、隔离、预防违规。

（三）医技部门

⒈“危急值（像）范围”检查结果； ⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测； ⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。

（四）药剂

⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错； ⒉严重的药物不良反应；

⒊药物存放不当，效期已过。

（五）仪器、设备、器械

⒈医疗仪器、设备运转异常； ⒉医用器械使用不正确；

⒊医用耗材、内置物不合格。

（六）医患矛盾 ⒈医疗损害争议；

⒉医疗质量投诉、医疗纠纷； ⒊患者满意率明显下降；

⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（七）后期保障

⒈供电、供气、供水故障；

⒉防滑跌未禁示或未采取措施； ⒊应急逃生通道不畅或设施失效； ⒋其它不良事件。

二、医疗风险报告与分析评估

（一）风险报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。

三、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序

如下：

（一）临床类风险

涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险

各临床科室将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。

（四）药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。

（五）仪器、设备、耗材 医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。

（六）医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按《医疗安全考核管理实施方案》考核处理；病人满意度明显下降，由医院综合办负责查处。

（七）后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。

四、医疗风险预防

医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：

（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医

疗风险建立各项规章制度。

（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。

（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急危重症、重点病种的抢救“绿色通道”。

（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。

（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。

（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。

（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。

（十）各诊疗环节认真做好核查。

（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。

（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。

淄博康明眼科医院

二零一四年七月七日

主题词：医疗风险 识别 报告 分析 评估 下发：各科室

淄博康明眼科医院2014年6月10日印发（份）

康医字（2014）号

医疗质量与安全管理工作计划

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生局《医院等级评审 》的通知

2、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质管员。

2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

医疗质量与安全考核实施方案

为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院又快又好发展，制定本方案。

一、完善和调整医疗管理质量组织

1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，由医务科及各医技科室主任和质控员组成，负责制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目

标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。

3、医疗质量考核组织： 白内障科： 组长:石军

组员：郭君玉、李艳平屈光手术科： 组长：葛方东

组员：刘霞、周淑涓 眼底病科： 组长：崔洪宝

组员：张海宁、李宁、吕群 小儿眼科 组长：白淑芬

组员：路伟波、陈石磊 特检科： 组长：耿静

组员：郑宗家、付百荣 药剂科： 组长：王丽 组员：陈昱蓉 眼视光科： 组长：李婷

组员：彭浩、孙卫亭 考核内容，三部分

一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。

三部分：技术操作，对新开展的技术病例，请上级医师会诊病例，危重症抢救病例，特殊技术操作和重大手术病例运行情况的检查。医技系统：

考核内容：对医技报告单质量，报告时间，设备检查阳性率，仪器的使用维护，药品管理、输血管理等的检查。

二、建立医疗质量检查考核机制

科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对科室进行考核评分，并及时汇总分析。

三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制 ①现场反馈处理 ②周会通报

③每月的科室医疗会议上反馈 ④每季度或半年的医师大会反馈 ⑤奖惩与每月绩效奖惩兑现

四、考核具体办法

1、医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室10分；三次以上者和干部使用考评挂钩。

2、科室医疗质量管理违规：

1）拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室5分；

2)考核三级医师不在岗，一次扣1分；完全无医生在岗扣5分。

3）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣1分，记录不完整，敷衍了事每三次累计扣1分；

4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分；

5）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣2分； 6）违规出具病情证明，一次扣5分，造成不良后果另行处理；

7）违规开药或检查、推诿或拒收患者，遭到患者投诉，一次扣1分；

8)值班不着装，脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分；

9）醉酒后上岗扣2分；

10）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理；

11)病历不能按时归档、不能按时完成的，一次扣1分；遗失、损坏病例、或私自外借、复印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理； 12）要求各种医疗活动客观、认真、准确记录，做不到一项扣1分；

13）科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，需要请而未请相关科室会诊，一次扣1分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分；

14）各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室及时处理，患者满意不扣分，经三次解释患者仍不满意扣2分；

15）医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关负责人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣5分；

16）未执行专科专治；有明显手术指征而未采取手术治疗；出现上述情况而无正当理由一例扣2分并责令转科；

17）门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，一例扣2分，危重病人在门急诊留观时间超过24小时，一例扣2分。

3、医技质量：

1）常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种每项2分； 2）医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣罚1分； 3）穿刺涂片、特殊样本特检等通知医技科室，未及时到场者一次扣1分； 4）各种特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由负责人承担费用并扣罚2分；

4、环节病历质量扣罚标准：

1）整份病历书写字迹难以辨认，要重写并扣3分；

2）入院记录未按时完成（24小时内）延迟1天扣1分；

3）入院记录、病程记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等），一份病历累计每五份扣1分；

4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应在72小时内审签，延迟签名1处扣1分，签名不规范（辨认不清、无日期、无修改处数、顺序错误），三处扣1分； 5）病程记录完成不及时，延迟一天扣1分； 6）第一诊断依据不充分，扣1分；

7)重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；

8）上级医师未及时查房，延迟一天扣1分；无查房扣2分；

9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担；

10）上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担； 11）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时放映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分；

12）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分；

13）医疗文书及知请同意书中应该有患者及家属签字未签一处扣1分： 14）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开遗嘱或医嘱重整(药物、剂型、剂量、用法)错误扣1分：

15）遗嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每处扣1分：

16)疑难病例讨论录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分：填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣1分：

17）病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分；

18）模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程

记录明显不符一处扣1分；

19）医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每次扣1分；

20）其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1--3分；

5、门急诊病历质量扣罚标准：

1）无正当理由不书写门诊病历，扣4分；

2）门急诊患者一般资料漏项、错项每三处扣1分； 3）过敏史未填扣1分；

4）门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分； 5）门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣1分； 6）门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣2分； 7）请会诊无记录，扣1分； 8）中英文混写每1处扣1分；

9)危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉病情变化未及时记载，重要辅助检查结果不及时在病历中记载，一处扣1分； 10）其他不符合规范之处，比照住院病历扣罚。

6、终末病历质量扣罚由病案科掌握执行。

7、门急诊处方、处置单等质量由门诊部掌握执行。

8、业务学习：

1）无故不参加医院学术活动或考试一次，通报并扣1分； 2）考试作弊，通报并扣1分； 3）考试成绩不合格一次口2分；

4）科室无业务学习计划，扣3分；有计划，未执行，一次扣1分。

淄博康明眼科医院

二零一四年七月七日

主题词：医疗质量 安全 考核 实施 方案 发：各科室

淄博康明眼科医院2014年7月8日印发（份）

第三篇：加强医疗安全管理和风险防范自查报告

加强医疗安全管理和风险防范自查报告

根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。

门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

(二).服务态度方面存在的问题门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

第四篇：医疗安全管理和风险防范自查报告

医疗安全管理和风险防范自查报告

根据“惠州市加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通知”精神要求，我院领导高度重视，成立专项整顿工作领导小组，参照《医疗质量管理办法》对我院的医疗质量和成在的安全隐患进行了认真检查，现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院有健全的安全管理体系，建立了院科两级责任制，职责明确，责任到人。制定了与医疗安全质量相关的各项医疗管理职责制度。建立了每月定期召开科主任医疗安全质量管理例会、每季度定期召开中层干部医疗安全质量管理例会，医疗安全质量管理由科室自查和医院医疗质量管理委员会检查相接合。医院医疗质量管理委员会定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过召开大会和领导下科室参加晨会及建立医院微信平台的形式，对全员进行医疗质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科及时召开会议，认真研究分析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初制定的院内医学继续教育培训考核计划，定期进行“三基三严”培训考核，参考率、合格率务达95%以上。

(三)健立了 “传染病管理小组”、“药事委员会”、“院内感染管理小组”、“抗菌药品分级管理制度”和“突发事件的应急预案”，并配备有兼职传染病、药品不良反应及死亡病例的网络直报人员。并建立了“不良事件采集制度”和“医疗纠纷防范和处理制度”。

二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方：

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题:

1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

(一)进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

进一步加强对医务人员胡医疗质量安全教育，增强安全意识，提高医疗质量。加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训，认真组织学习《医疗质量管理办法》。

(二)进一步加强监督检查力度，确保各项制度胡落实，特别是核心制度的落实。

1、进一步加强监督检查力度，确保各项制度，特别是核心制度的落实。

2、加强三基训练与考核，提高医务人员的技术水平。

3、进一步加强医院感染的监控。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

5.进一步加强传染病的管理。

(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育，提高医务人员的服务水平和责任心，构建和谐的医患关系。

第五篇：医疗安全管理和风险防范总结

医疗安全隐患整改自查报告

我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度医疗安全隐患整改自查报告医疗安全隐患整改自查报告。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患医疗安全隐患整改自查报告文章医疗安全隐患整改自查报告出自

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

(二).服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四).环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制医疗安全隐患整改自查报告默认。

组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

(2)建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。