医院医疗风险防范制度

第一篇：医院医疗风险防范制度

医院医疗风险防范制度

一、严格执行卫生法律法规、医院管理核心制度、等有关法律文件，规范医生的医疗行为，保障医疗质量、防止医疗差错。

二、实施风险管理，成立医院院长为组长的医疗医疗质量与医疗安全管理小组，对参与医生的诊疗行为进行监督，对存在的风险进行排查。

三、定期或不定期在医务人员中进行医疗安全、质量教育，提高医务人员全心全意为患者服务的思想，增强医疗安全意识，保证医疗安全，严防差错发生。

四、鼓励全院职工及患者参与医疗风险管理，科室或个人若发现质量上的差错或事故应主动及时的向医疗质量和医疗安全管理小组报告，领导小组根据情况展开调查，必要时提请医院院办公会讨论。对患者发现的医疗风险，及时给予反馈及奖励。

五、对医疗风险较大的疾病（手术），科室应先组织科室内部讨论，如仍未排出风险的，如实将病情告知家属，征得患方同意，申请全院会诊或其他医院会诊，直到医疗风险的排出。

第二篇：医院医疗风险预警制度

医疗风险预警制度

为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订医疗风险预警制度。

一、医疗风险警示范围

凡实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。

二、医疗风险警示分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。

（一）一级医疗风险警示

1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；

2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；

3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；

4、各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；

5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

（二）二级医疗风险警示

1、超过24小时未完成住院病历、各种侵入性操作术后记录、超过8小时未完成首次病程记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；

3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；

5、一年内，被二次一级医疗风险警示。

（三）三级医疗风险警示

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；

2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；

3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；

4、一年内，二次被二级医疗风险警示。

三、被医疗风险警示责任者处罚程序

对被医疗风险警示责任者的处罚参照《贵州航天医院医疗安全管理办法（试行）》、《贵州航天医院医疗质量考核办法（试行）》及相关终末质量考核标准执行。

四、医疗警示制度的相关措施

（一）认真落实《医患沟通制度》

1、住院病人沟通制度

住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。

（二）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如输血同意书、纤维支气管镜手术同意书、各种介入诊断（造影）治疗协议书等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书。

2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；

3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

（三）敏感时段查房制度

1、落实节假日主任或上级医师查房制度

节假日副主任以上医师查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；副主任以上医师节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态。

（四）绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。

（五）卫生行政部门参与、法律援助及医患勾通

1、发生重大医疗事故、纠纷，邀请地方政府卫生行政部门、公安、司法等职能部门一起处理。

2、在医疗事故、纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。

3、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险控制的重要环节。

4、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，全员开展换位思考与角色置换的宣教。

第三篇：XX医院医疗安全防范制度

XX医院医疗安全防范制度

一、建立医疗安全目标责任制。

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。

二、医疗安全教育。

1.目的目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育：

(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺陷检控与安全把关

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。

四、重点病人医疗管理。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。

六、不安全因素检查消除措施。

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

第四篇：医疗风险防范管理办法

宁波象山港妇产医院.医疗风险防范管理方案

为了及时有效地识别、评估、分析、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本方案。

一、医疗风险识别与监测范围

（一）临床可能遇到情况

1、边缘性疾病或涉及两个及以上专业（科室）疾病者；

2、一日内因同一症状来诊两次以上或近期因同一症状反复来诊者；

3、两个及以上专业（科室）医生会诊意见不一致者；

4、不配合检查或诊疗者；

5、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；

6、家属在治疗方案的选择上不一致；

7、对医务人员不信任或已有不满情绪者；

8、本人或家属对治疗期望值过高或过于要求积极治疗者；

9、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者；

10、病情复杂，可能发生纠纷者；

11、住院预交金不足者，已经产生医疗欠费者；

12、需使用贵重自费药品或材料者，或医疗费用个人负担较多者；

13、由于交通事故有可能推诿责任者；

14、诊疗过程中病情加重、可能或已经出现并发症或出现新的问题；

15、入院一周内仍诊断不清或治疗效果不佳；

16、病情疑难、危重、急症及其他高风险病人；或上述病人行特殊检查和处理及转诊时。

17、预计治疗效果不佳或预后难以预料者；

18、酗酒者；

19、无法提供详实病史；

20、过于挑剔者、偏执型人格、艾滋病、精神病、有自杀倾向患者。

（二）临床工作中存在缺陷时

1、院内急会诊未按时到达；

2、出现各种医疗意外时；

3、麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

4、非计划再次手术；

5、重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

6、病人身份识别错误；

7、出现输液反应或药物不良反应；

8、使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

9、急救药品不能及时到位或失效；

10、发现前任医生诊疗有缺陷。

（三）医院感染

1、重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

2、多重或泛耐药菌株感染；

3、违反消毒、隔离、预防规定。

（四）医技部门

1、“危急值（像）范围”检查结果；

2、医学标本错误、缺失，不能正常检测；

3、医用试剂或材料不合格，保管不当。

4、各项指征与检查结果不一致、报告单信息错误或不准确，报告结果漏误诊。

（五）药剂

1、处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、配伍、禁忌症等）错误，调剂差错；

2、严重的药物不良反应；

3、药物存放不当，效期已过。

（六）仪器、设备、器械

1、医疗仪器、设备运转异常；

2、医用器械使用不正确；

3、医用耗材、内置物不合格。

4、对一次性用品、低值易耗品、仪器设备使用前和使用中发现存在问题或隐患的。

（七）医患矛盾

1、医疗损害争议；

2、医疗质量投诉、医疗纠纷；

3、患者满意率明显下降；

4、患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（八）后期保障

1、供电、供气、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、应急逃生通道不畅或设施失效；

4、其它不良事件如网络故障等。

二、医疗风险报告与分析评估

（一）风险报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房以及患者反馈等方面。各科室、各岗位、各医务人员对发现存在的医疗风险情况，应高度重视，及时采取措施规避或化解医疗风险，必要时及时报告科室领导或相关职能部门或/和分管领导或总值班（节假日、双休日）。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，进一步了解事情因由，出现医疗风险的性质和根源，分析可能出现的后果及如何化解。严重的或带有共性问题，及时报告分管院领导，必要时提交医院管理委员会讨论，通报提醒其他科室。

三、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和采取必要防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险 涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长应及时掌握情况，必要时及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定处理；积极组织有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险

各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌 药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。出现标本缺失、试剂缺陷、检验数值与临床表现不符等情况，应及时上报医务科，立即查明原因，尽力纠正，有关科室按 “医技科室工作质量考核标准”予以考核。

（四）药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报医务科，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“药剂科质控标准”考核。

（五）仪器、设备、耗材 医技

临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响应同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换。

（六）医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪并及时上报医务科。医务科应及时到达科室，了解缘由，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作。对病人满意度明显下降的科室，医务科应会同科室负责人积极分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告办公室，并采取措施，制止事态发展，减少损失。

四、医疗风险防范和监控

1、增强风险意识，立足防范为主

医院对新员工要进行岗前培训。医务科每年至少两次对员工进行“医疗风险与医疗安全”警示教育。科室应每季度进行医疗安全工作分析。

2、切实做好医疗核心制度落实工作。

医务科有针对性的对“首诊负责制、围手术期管理制度、会诊制度、急诊工作制度、危急重症抢救制度、告知制度”等制度进行检查。凡近日三次来诊门诊不能确诊者或一天来诊两次病情未见好转者，均应予以特别关注（互留联系方式）或予以住院留观。对急危重症予以及时报告，对入院治疗三日仍诊断不明或治疗效果不佳者及时会诊。

切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。沟通时强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

3、做好医疗文件书写：要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。

4、监控环节质量，侧重风险点

切实做好“重点病人”管理与沟通，做好交接班及节假日、夜班等薄弱环节管理工作。加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

五、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险具体管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状通报、分析、总结和改进。

4、医院每月“医疗质量总结会”上要结合发生的问题及实际案例对存在的医疗风险进行通报、讨论、分析并提出改进意见。

5、科室每季度例会中，对医疗质量与安全中存在的问题进行讨论分析，提出整改要求。

6、院长每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施帮助进行分析、提出整改意见，直至完善，及时将有关情况在医疗质量会议上予以通报医院。

8、医务科组织“医疗质量与安全管理委员会”每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一的医疗风险管理重点并制定工作方案。

六、医疗风险应急处理预案

1、发生医疗事故争议时，启动本预案。

2、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

3、由医务科会同科主任共同查找原因。

4、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。

5、必要时由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。

6、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《 侵权责任法》 所规定的病历内容。

7、疑似输液、输血、注射、药物、植入物(或折断)引起的不良反应，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。

8、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。

9、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

10、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。

11、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

宁波象山港妇产医院

2015/12/12

第五篇：医疗风险防范管理办法

西安市胸科医院 医疗风险防范管理办法

为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，联系医院实际，制订本办法。

一、医疗风险定义：

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。

二、职责分工：

科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处臵、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；医务科是医院医疗风险的管理机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。

三、医疗风险识别：

医疗风险识别是发现、确认并记录已发生或可能发生医疗风险，一旦医疗风险得以识别，必须积极应对，防止损害进一步扩大。可能发生的主要风险列举如下：

（一）临床方面：⒈推诿、延误救治；⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范；⒊重点病人管理不到位；⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；⒌院内急会诊未按时到达；⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；⒎各种医疗意外；⒏非计划再次手术；⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

13、急救药品、设备不能及时到位或失效；⒕无执业资格独立从事诊疗活动。15.患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（二）医院感染方面：⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；⒉多重或泛耐药菌株感染爆发；⒊消毒、隔离、预防违规。

（三）医技方面：⒈出现“危急值”检查结果；⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测；⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。

（四）设备药械方面：⒈医疗仪器、设备运转异常；⒉医用器械使用不正确；⒊医用耗材、内臵物不合格。4.处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错；5.严重的药物不良反应；

6、药物存放不当，效期已过。

（五）后勤保障方面：⒈供电、供气、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊应急逃生通道不畅或设施失效；⒋其它不良事件。

二、医疗风险的处理：

（一）风险报告：医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找的按照医院不良事件要求及时上报。医院各职能部门在监查过程中发现的医疗风险，立即现场调查、核实，做好记录，及时上报主管部门。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定对上报或检查掌握的医疗风险资料进行综合分析及评估，严重的或带有共性问题，提交相关医院安全委员会或院务会讨论、分析和定性。

三、风险处理

发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险：涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；组织积极有效救治，尽可能弥补已发生的过失，尽量减少风险带来的损害；职能部门按相关制度进一步处理。

（二）医院感染风险：各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。职能部门按相关制度进一步处理。

（三）医技部门风险：各医技科室检出危急值立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正；职能部门按相关制度进一步处理。

（四）药械部门风险：医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处臵、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处臵规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理；职能部门按相关制度进一步处理。

（七）后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障；如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失；职能部门按相关制度进一步处理。

四、医疗风险预防

医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求如下：

（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险建立各项规章制度。

（二）切实加强对下列重点患者的关注与沟通：孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；在与医务人员接触中已有不满情绪者；病情复杂，预计手术等治疗效果不佳，各种信息表明可能产生纠纷者；本人对治疗期望值过高者；需使用贵重自费药品和材料者；

（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，保证 “绿色通道”畅通

（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。

（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。

（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。

（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。

（十）各诊疗环节认真做好核查。

（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。

（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。

西安市胸科医院 投诉管理制度

为进一步加强投诉管理，保证各类投诉及时有效处理，现结合医院工作实际，特制定投诉管理制度。

一、目的意义

患者的投诉对于医院发现缺陷、堵塞漏洞、改进服务有着非常重要的意义。认真接待患者投拆，诚恳接受患者批评，妥善处理投诉纠纷是构建和谐医患关系的重要举措，是各科室义不容辞的责任。

二、投诉归口管理的原则

实行“首接负责制，分管负责制”的投诉处理机制。各部门接到患者或其家属投诉后，无论是否与本部门相关都必须热情接待，尽力疏导。需要专门科室解决的，必须安排专人引领，禁止任何形式的推诿和回避。

三、患者投诉途径与渠道

1、医院投诉监督电话、医院网站、院长信箱、电子邮件、信件，医院公众场所的意见箱，各科室意见箱、意见薄(本)、门诊一站式服务中心。

2、执行院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理投诉。

3、各部门、各科室接待受理的投诉。

4、召开病员评议医院行风座谈会、病员访问等形式，听取病员及陪人意见。

5、聘请社会监督员，每年召开一次社会监督员代表座谈会议，听取意见及建议。

四、投诉归口管理

1、医疗服务质量、医疗纠纷、医德医风投诉、行业作风投诉由医务科受理。

2、护理服务质量投诉由护理部受理。

3、价格服务投诉由财务科受理。

4、窗口部门医疗服务质量、纠纷投诉由门诊部受理。

5、药品质量及药事管理方面的投诉药剂科受理。

6、医疗设备、医用耗材质量投诉由设备科受理。

7、院内感染方面的投诉由感染办受理。

8、医保、新农合投诉由医保办受理。

9、后勤服务保障投诉由总务科受理。

10、节假日投诉电话由总值班受理。

五、受理投诉条件

1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明确的投诉者(对象)、事实根据和具体要求。

3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉人签字后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信件和电话，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。

六、投诉处理程序

1、各科室负责人是接待处理投诉的第一责任人，应建立群众来信来访投诉记录登记本。一般投诉积极处理解决，直到患者满意而归；重大事项的投诉及时向分管领导和院领导汇报。

2、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

3、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。

4、在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。

5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

6、对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程、事实证据、责任及处理意见。

7、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询法律顾问的意见，对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。

8、投诉人无理取闹，经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知相关部门处理。

9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。

五、处罚措施

有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定进行严肃处理：

1、受理投诉部门应当作为而不作为，滥用职权，或使用法律法规错误或者违反法定程序，侵害投诉人合法权益的；

2、对收到或接到的投诉事项不按规定登记、对属于职权范围的投诉事项不受理的；

3、因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；

4、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；

5、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的；

6、办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；

7、打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

西安市胸科医院 医师定期考核制度

一、西安市胸科医院医师定期考核制度所称医师定期考核是指根据卫计委《医师定期考核管理办法》并按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。

二、依法取得医师资格，经注册在我医院执业的医师，其定期考核适用本实施办法。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。

三、医师定期考核原则上针对执业医师考核，特殊情况下也可针对执业助理医师考核。

四、医师定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

五、医师定期考核，我院每年进行一次，卫计委每两年一次。

六、医院成立医师定期考核委员会： 主 任 委员： 李向前 副主任委员：朱昌生 党丽云

委 员：许 优 苟超伦 迟 旭 毛晓辉 窦权利

张毅军 弓显凤 张 毅 杜苏丰 赵 坚 廉娟文

雍文成 蔡署波

医院医师定期考核委员会下设办公室，办公室设在医务科。

七、医院医师定期考核委员会负责医院医师定期考核的组织、实施和考核结果评定工作，并向市卫计委报告考核工作情况及医师考核结果。

八、医院医师定期考核委员会负责贯彻执行卫计委《医师定期考核管理办法》、及省市卫计委的具体要求，负责拟定医院医师考核工作制度，对医院医师定期考核工作进行领导、组织及检查，保证考核工作规范进行。医院医师定期考核办公室（医务科）执行医院医师定期考核委员会的指示和工作安排，负责协调医院医师定期考核工作。医院各相关行政职能科室按照规定建立健全医师定期考核制度，执行医院医师定期考核委员会的指示和工作安排，负责本部门的医师定期考核工作。

九、医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

（一）、业务水平测评

1.业务水平包括：医师对医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章等的掌握情况，医师应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力，医师学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力，医学文书的规范化书写情况。

2.医师对医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章等的掌握情况和医师应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力由医务科负责组织测评；医学文书的规范化书写情况由质控办负责组织测评；学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力由医务科负责组织测评；传染病防治的掌握情况由防保科负责组织测评；医院感染管理和医疗废物管理的掌握情况由控感科负责组织测评。

3.医疗卫生管理相关法律、法规及部门规章主要包括：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医师定期考核管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医院感染管理办法》、《医疗广告管理办法》、《医院管理评价指南（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及《医务人员医德规范及实施办法》等。

（二）工作成绩评定

1.工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，本完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。

2.遵守有关规定和要求由人事科负责组织评定；完成工作（接诊门诊患者，管理住院患者，完成手术、麻醉或特殊检查与治疗，参与重大抢救，会诊）的数量由医师本人、财务科信息室及病案室提供；完成工作的质量由医务科、质控办、控感科、防保科、门诊办等部门按照各自的分工分别负责组织评定；完成政府指令性工作的情况由医务科负责组织评定。

（三）职业道德评定

1.职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。

2.执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，依法执业状况由医务科负责组织评定；医德医风、医患关系、团结协作由医务科、质控科、科教科、门诊办等部门按照各自的分工分别负责组织评定。

十、考核程序

医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序： 1.具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； 2.具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的； 3.省卫计委规定的其他情形。简宜程序：医师本人书写述职报告，医院相关行政职能科室组织评议、签署意见，医院医师定期考核委员会审核。

其余人员执行一般程序。一般程序：医师本人书写述职报告，相关行政科室按照各自的职责分工分别负责相应的测评（评定）工作，填报《西安市结核病医院医师定期考核表》报医务科。

十一、考核结果：考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。考核结果将记入医师《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库。

医师在考核周期内有下列情形之一的，医院将认定为考核不合格： 1.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的； 2.未经批准，擅自在医院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的； 3.跨执业类别进行执业活动的； 4.代他人参加医师资格考试的； 5.在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的； 6.索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的； 7.通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的； 9.未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处臵，造成疾病传播、流行的； 10.故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的； 11.从事疾病预防控制的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的； 12.考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； 13.无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的； 14.违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

十二、处罚：对考核不合格的医师，暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由医院再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核继续不合格的，注销注册，收回医师执业证书。

十三、医师认为医院的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向医院申请回避。理由正当的，医院可予以同意。

十四、各相关科室可依据本实施办法并结合本科室的工作情况，制定本科室的具体工作细则。

十五、本实施办法自下发之日起执行。

西安市胸科医院

医疗纠纷差错、差错及事故处罚办法

一、概念

（一）、医疗纠纷（争议）：指病人及家属对医务人员技术、服务、管理等方面的工作不满，认为医务人员在诊疗过程中有失误（或差错），对病人出现的伤残、死亡以及诊疗延期或痛苦增多等情况，要求追究责任或赔偿损失等，在未进行医疗事故技术鉴定之前统称医疗纠纷。

（二）、医疗差错：指在诊疗活动中，医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成死亡、残废、或组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。分为严重医疗差错和一般医疗差错。严重医疗差错是指由于医务人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。一般医疗差错是指医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成痛苦。

（三）、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，由于过失造成患者人身损害的事故。

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者重度残疾、器官组织损害导致严重功能障碍。

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗差错及事故的直接（主要）责任人，是指其行为与患者的不良结果之间有直接的关系，并对不良后果起决定作用的人员。由复杂原因或多环节因素而产生的医疗差错及事故，根据相关人员在造成不良结果过程中所起的作用，确定其所负责任。

二、医疗差错及事故的处罚

（一）由责任原因引起者，对直接责任人按下述规定处罚。

1、一级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停1年执业活动；给予行政记大过。

2、二级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停半年执业活动；给予行政记过。

3、三级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停3个月执业活动；给予行政警告。

4、四级医疗事故：全院通报批评；当事医生暂停1月执业活动。

5、严重医疗差错：全院通报批评；当年不得晋升专业技术职务。

6、一般医疗差错：全院通报批评。

7、对极端不负责任，致使患者死亡、残废或器官功能障碍，情节特别恶劣，需依法追究其刑事责任的，报请有关部门依法处理。

（二）、由技术原因引起的医疗差错及事故（院重大业务除外），按责任原因引起的医疗差错及事故处罚规定低一等级进行处罚，但一般可免予行政处分。对情节严重的（指行为人技术过失为医疗差错及事故发生的主要因素，但其中责任因素仍占有不可忽视的地位或差错及事故发生后推托责任的）也应酌情给予行政处分。

（三）、对发生医疗差错或事故的科室（院重大业务除外），因此而发生的医疗欠费及对患者的补偿的处理。

由直接责任人、科室和医院三方承担。累计费用小于10000元的，责任人承担20%；10000-50000元的，责任人承担20%~15%；50000-100000元的，责任人承担15%~10%；100000元以上的，责任人承担10%~7%。其余部分科室承担60%（从科室奖金中扣除），医院承担40%。

本办法适用于临床医疗、医技人员。进修人员发生严重医疗差错或医疗事故，退回原单位，并按相应医疗差错或事故等级提出处理意见通知所在单位，并追究带教老师及科室的责任，按相关规定处罚。合同制及返聘医务人员发生医疗差错或事故，按相应规定处罚；发生严重医疗差错事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科医院医德考评制度

为进一步加强我院医德建设，提高医务人员职业道德素质和技术服务水平，依据国家相关法律，法规和规章，规定制定我院的医德考评制度。

１、各科室必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。每月由科室组织全科人员学习医德医风的相关资料及先进事迹，每季度安排全科人员参加由医院组织的医德医风相关培训。

２、各科室认真贯彻执行卫计委颁发的《医务人员医德规范》《医务人员九不准》等各类医德医风相关规定或要求，对违反《医德规范》及“九不准”的个人要进行严肃处理，科主任牵头带领全科人员学习九不准，知晓率达到100%。

３、医院根据医德规范，建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案，并将医德考评的结果与岗位竞聘，职称晋升挂钩。

4、各科室成立以科主任为组长由3-5人组成的医德考评小组，每个科室固定专人负责科室医德考评工作的具体工作，每的科室医德考评结果要及时上报医务科。

5、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

６、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，按照相关规定严肃处理。

西安市胸科医院 2018年1月5日

西安市胸科医院

流浪乞讨患者救治管理制度

为进一步做好我院的流浪乞讨患者救治管理工作，维护我院的正常诊疗秩序，保障社会公益性救助，根据《西安市卫生局关于切实做好城市流浪乞讨人员中危重病人医疗救治工作的通知》特制订本管理制度

一、组织机构：医院成立流浪乞讨患者救治管理办公室，办公室设在医务科，组长：许优，组员：曹纪鸿

二、救助对象：“生活无着落的流浪乞讨患者”是指是因自身无力解决食宿，无亲友投靠，又不享受最低生活保障或者农村五保供养，正在流浪乞讨度日的人员。

三、救治流程：我院救治对象主要通过西安市急救中心、救助管理站及其他医院转诊三条渠道来院。

1、急救中心送入：

①应督促出诊120医师填写，《院前院内交接记录单》（黄单子），内容包括：详细的发现地点，出诊救护车车牌号，出诊医师及护理人员的姓名等信息。

②督促110出警警官填写《110出警单》（蓝单子）。

③接诊医师填写《医院流浪乞讨病人危重病人医疗救治登记表》，查看患者有无外伤，随身携带的物品，接诊医生、护士签字。

④以上2张表格在病人收治2天内交医务科登记存档，随身携带物品封存，证件原件由护士长保管，复印件交医务科保管。

⑤由主管护师给食堂打电话，食堂安排患者饮食，每日标准13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞讨人员危重病人救治介绍信》，主管医师按要求填写。

③接诊医师查看患者有无外伤，随身携带的物品，接诊医生、护士签字将详细情况填写《医院流浪乞讨病人危重病人医疗救治登记表》，④以上2张表格在病人收治2天内交医务科登记存档，随身携带物品封存，证件原件由护士长保管，复印件交医务科保管。⑤由主管护师给食堂打电话，食堂安排患者饮食，每日标准13元。

3、其他医院转诊：

必须经过医务科，并由医务科登记上报民政局后方可转入我院。

四、流浪乞讨患者的救治要求

①、通知医务科为患者拍照（上班时间）。

②、要求合理检查，合理用药，合理治疗，以最合理的费用完成对流浪乞讨患者的治疗。

③、救治费用到达3000元时或住院天数到达30天，必须马上上报医务科专干。

五、流浪乞讨患者的转归：

1、患者自行离院：主管医师完善病历，由患者签字表述离院意愿，随身物品证件清点后交还患者。

2、患者要求返回救助站：由医务科联系救助站，确定方式及时间后，通知临床科室。

3、患者转诊其他医院：由医务科联系确定方式及时间后，通知临床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞讨危重患者死亡处理流程：

1、收住科室通知医务科（非工作时间通知总值班）。医师完善病历，填写《死亡医学证明书》（死亡时间精确到分钟），并交医务科。患者随身物品封存，证件交出警110警官。

2、流浪乞讨患者收住科室通知保卫科报110出警，110出警后，流浪乞讨患者收住科室医师配合警官做好笔录。出警单交医务科。

3、护理人员对尸体必须按照规范要求进行处理，保证遗容整洁，医务科（非工作时间总值班）为死亡患者拍照，照片交医务科登记存档。

4、殡仪馆运尸车达到后，由值班医师通知保卫科，由保卫科安排人员帮助殡仪馆人员搬运尸体。

七、工作要求

1、流浪乞讨患者人员成分复杂，实施救治政策性强、工作难度大、各科室要充分认识流浪乞讨患者救治工作的重要性，切实增强责任，各司其职、紧密配合共同做号流浪乞讨患者的救治工作。

2、各临床科室不得以任何借口推脱，拒收流浪乞讨患者，由于推脱，拒收造成的一切不良后果由相关人员负责。

3、请各临床科室必须严格按照流程处臵流浪乞讨患者，保证各项手续单据齐全。

西安市胸科医院 2018年1月5日