医疗风险防范管理方案[精选]

第一篇：医疗风险防范管理方案[精选]

康医字（2014）号

医疗风险防范管理方案

为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。

一、医疗风险识别与监测范围

（一）临床

⒈推诿、延误救治；

⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范； ⒊重点病人管理不到位；

⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人； ⒌院内急会诊未按时到达；

⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案； ⒎各种医疗意外； ⒏非计划再次手术；

⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批； ⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；

⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症； ⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误； ⒔急救药品、设备不能及时到位或失效； ⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。

（二）医院感染

⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）； ⒉多重或广泛耐药菌株感染；

⒊消毒、隔离、预防违规。

（三）医技部门

⒈“危急值（像）范围”检查结果； ⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测； ⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。

（四）药剂

⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错； ⒉严重的药物不良反应；

⒊药物存放不当，效期已过。

（五）仪器、设备、器械

⒈医疗仪器、设备运转异常； ⒉医用器械使用不正确；

⒊医用耗材、内置物不合格。

（六）医患矛盾 ⒈医疗损害争议；

⒉医疗质量投诉、医疗纠纷； ⒊患者满意率明显下降；

⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（七）后期保障

⒈供电、供气、供水故障；

⒉防滑跌未禁示或未采取措施； ⒊应急逃生通道不畅或设施失效； ⒋其它不良事件。

二、医疗风险报告与分析评估

（一）风险报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。

三、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序

如下：

（一）临床类风险

涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险

各临床科室将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。

（四）药剂风险

临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。

（五）仪器、设备、耗材 医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。

（六）医患矛盾

全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按《医疗安全考核管理实施方案》考核处理；病人满意度明显下降，由医院综合办负责查处。

（七）后勤保障风险

各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医院规定考核处理。

四、医疗风险预防

医疗风险重在预防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：

（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医

疗风险建立各项规章制度。

（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。

（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急危重症、重点病种的抢救“绿色通道”。

（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。

（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。

（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。

（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。

（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。

（十）各诊疗环节认真做好核查。

（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。

（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。

淄博康明眼科医院

二零一四年七月七日

主题词：医疗风险 识别 报告 分析 评估 下发：各科室

淄博康明眼科医院2014年6月10日印发（份）

康医字（2014）号

医疗质量与安全管理工作计划

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生局《医院等级评审 》的通知

2、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质管员。

2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

医疗质量与安全考核实施方案

为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院又快又好发展，制定本方案。

一、完善和调整医疗管理质量组织

1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，由医务科及各医技科室主任和质控员组成，负责制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目

标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。

3、医疗质量考核组织： 白内障科： 组长:石军

组员：郭君玉、李艳平屈光手术科： 组长：葛方东

组员：刘霞、周淑涓 眼底病科： 组长：崔洪宝

组员：张海宁、李宁、吕群 小儿眼科 组长：白淑芬

组员：路伟波、陈石磊 特检科： 组长：耿静

组员：郑宗家、付百荣 药剂科： 组长：王丽 组员：陈昱蓉 眼视光科： 组长：李婷

组员：彭浩、孙卫亭 考核内容，三部分

一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。

三部分：技术操作，对新开展的技术病例，请上级医师会诊病例，危重症抢救病例，特殊技术操作和重大手术病例运行情况的检查。医技系统：

考核内容：对医技报告单质量，报告时间，设备检查阳性率，仪器的使用维护，药品管理、输血管理等的检查。

二、建立医疗质量检查考核机制

科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对科室进行考核评分，并及时汇总分析。

三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制 ①现场反馈处理 ②周会通报

③每月的科室医疗会议上反馈 ④每季度或半年的医师大会反馈 ⑤奖惩与每月绩效奖惩兑现

四、考核具体办法

1、医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室10分；三次以上者和干部使用考评挂钩。

2、科室医疗质量管理违规：

1）拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室5分；

2)考核三级医师不在岗，一次扣1分；完全无医生在岗扣5分。

3）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣1分，记录不完整，敷衍了事每三次累计扣1分；

4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分；

5）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣2分； 6）违规出具病情证明，一次扣5分，造成不良后果另行处理；

7）违规开药或检查、推诿或拒收患者，遭到患者投诉，一次扣1分；

8)值班不着装，脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分；

9）醉酒后上岗扣2分；

10）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理；

11)病历不能按时归档、不能按时完成的，一次扣1分；遗失、损坏病例、或私自外借、复印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理； 12）要求各种医疗活动客观、认真、准确记录，做不到一项扣1分；

13）科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，需要请而未请相关科室会诊，一次扣1分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分；

14）各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室及时处理，患者满意不扣分，经三次解释患者仍不满意扣2分；

15）医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关负责人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣5分；

16）未执行专科专治；有明显手术指征而未采取手术治疗；出现上述情况而无正当理由一例扣2分并责令转科；

17）门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，一例扣2分，危重病人在门急诊留观时间超过24小时，一例扣2分。

3、医技质量：

1）常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种每项2分； 2）医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣罚1分； 3）穿刺涂片、特殊样本特检等通知医技科室，未及时到场者一次扣1分； 4）各种特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由负责人承担费用并扣罚2分；

4、环节病历质量扣罚标准：

1）整份病历书写字迹难以辨认，要重写并扣3分；

2）入院记录未按时完成（24小时内）延迟1天扣1分；

3）入院记录、病程记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等），一份病历累计每五份扣1分；

4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应在72小时内审签，延迟签名1处扣1分，签名不规范（辨认不清、无日期、无修改处数、顺序错误），三处扣1分； 5）病程记录完成不及时，延迟一天扣1分； 6）第一诊断依据不充分，扣1分；

7)重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；

8）上级医师未及时查房，延迟一天扣1分；无查房扣2分；

9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担；

10）上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担； 11）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时放映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分；

12）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分；

13）医疗文书及知请同意书中应该有患者及家属签字未签一处扣1分： 14）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开遗嘱或医嘱重整(药物、剂型、剂量、用法)错误扣1分：

15）遗嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每处扣1分：

16)疑难病例讨论录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分：填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣1分：

17）病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分；

18）模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程

记录明显不符一处扣1分；

19）医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每次扣1分；

20）其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1--3分；

5、门急诊病历质量扣罚标准：

1）无正当理由不书写门诊病历，扣4分；

2）门急诊患者一般资料漏项、错项每三处扣1分； 3）过敏史未填扣1分；

4）门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分； 5）门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣1分； 6）门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣2分； 7）请会诊无记录，扣1分； 8）中英文混写每1处扣1分；

9)危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉病情变化未及时记载，重要辅助检查结果不及时在病历中记载，一处扣1分； 10）其他不符合规范之处，比照住院病历扣罚。

6、终末病历质量扣罚由病案科掌握执行。

7、门急诊处方、处置单等质量由门诊部掌握执行。

8、业务学习：

1）无故不参加医院学术活动或考试一次，通报并扣1分； 2）考试作弊，通报并扣1分； 3）考试成绩不合格一次口2分；

4）科室无业务学习计划，扣3分；有计划，未执行，一次扣1分。

淄博康明眼科医院

二零一四年七月七日

主题词：医疗质量 安全 考核 实施 方案 发：各科室

淄博康明眼科医院2014年7月8日印发（份）

第二篇：医疗风险防范与管理

医疗风险分析评估制度

为了更好地体现“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的要求，切实的防范医疗事故，合理的规避医疗风险，保障病人的医疗安全，特制定医疗风险分析制度如下：

1、对每位患者的诊疗计划，诊治医生务必从病员整个医疗背景出发，充分考虑医疗风险的程度和可能对患者造成的医疗损害后果。在医疗效果和损害后果之间进行科学评估，力求医疗效果最大化，损害后果大于医疗效果的视为高风险医疗活动。对高风险医疗活动，必须采取审慎态度对待，并有严格管理秩序（如三级查房，多科会诊或上报业务领导和主要领导）。

2、在诊断过程中，应首先考虑无创性检查，必要的有创检查，应尽量选择创伤损害小，并发症发生率低的检查方式。

3、在诊疗计划的制定过程中，应遵循病人第一、安全第一的原则，拟定最有利于病人的身体状况、经济状况能承受的治疗方案。

4、对有争议或未确定效果的诊治措施，应充分论证，全面权衡，必要时邀请相关科室共同讨论制定，严禁轻率采用高风险治疗方案。

5、多人和诊治方案，特别是高风险的方案，医生务必详尽地向患者本人或法定委托人仔细讲解，说明利弊，取得病人的配合与理解，在客观介绍的基础上由病人选择治疗方案，以保障病人的合法权利，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

医疗风险防范和控制管理办法

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。

一、医疗管理方面

1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。

2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度，特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。

3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。

4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。

医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。

三、设施问题

1、抢救设备

必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态，一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果，对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。

2、实验设备故障导致检查报告有误，错误报告可能会引导临床医师判断失误。

四、医疗风险防范管理的监控程序

深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作业组织对策过程的输入。

1、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况，一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别，医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。

2、医疗风险分析

医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能性影响多重目标。医疗风险分析通常趿对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。

3、后果分析

后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果类型和受影响的利益相关者，后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式，应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。

4、不确定性及敏感性因素

在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度，如有可能，应识别不确定性因素的起因，敏感的参数及其敏感度应予以说明。

五、医疗风险发生后监控和管理流程

1、首先确认发生的事实；

2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训；

4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准；

5、制定质量检查标准项目并选项检查。

管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。

六、监督和检查

作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。

医疗设备风险评估管理制度

1、医疗设备的大量应用于临床，如在使用和管理诸方面造成不当，会给病人和使用人员带来各种风险和隐患，应对在用的医疗设备进行安全风险评估，定期监测和建档，以保证医疗设备应用的安全、有效。

2、以医疗设备风险管理行业标准《YY/TT031 6-200、ISOI 4971-11998》，制定本单位医疗设备风险管理和评估制度，以确保对病人和使用人员不造成危害，保证患者的生命安全。

3、医疗设备风险管理体系应有医护人员、病人、医学工程人员组成，建立相关组织机构，实行医院全方位医疗设备风险安全分析、评估管理。

4、医疗设备应用安全风险来源：

（1）医疗设备在使用中设备出现故障时对病人的伤害；（2）由于使用者操作不当造成对病人的伤害；

（3）由于带有放射源或电离辐射、电磁辐射的医疗设备造成的人员伤害；

（4）由电气安全引起的问题：医疗设备绝缘程度下降、保护接地不当等因素造成的人员伤害；

（5）因机械、光学、化学等有害物质污染出现的安全问题；（6）由于各设备的组合相互之间产生影响造成的人员伤害；（7）其他可能对病人和工作人员造成伤害的风险。

5、风险评估分析应根据不同设备、不同条件充分考虑到医疗设备在使用过程中可能出现的安全风险因素，作相应措施。勤劳的蜜蜂有糖吃

6、风险管理应有风险分析、风险评估、风险控制三部分组成，应对一些生命支持和功能支持的医疗设备制定巡诊计划，（如呼吸机、监护仪、高频手术设备、各类光学内窥镜、体外循环设备、X线诊断设备等）根据反馈的情况，及时整改。

第三篇：医疗风险管理方案

医疗风险管理方案

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。在诊疗活动中，对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一的医疗风险管理重点并制定工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用有异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或经他人的提示，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面:

①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术、各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）

③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）

④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）

⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）

4、医护人员自身风险

①超常门诊量。

②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。

③助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。

④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

（二）规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行培训并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。

④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险预警处理

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。

对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

第四篇：医疗风险管理方案

医疗风险管理方案

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。在诊疗活动中，对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面: ①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术、各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）

③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）

上报。

④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

第五篇：医疗风险管理方案

医疗风险管理方案

生效日期： 修订日期：

为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障 患者就医及医务人员自身安全，特制定本方案。

一、医疗风险的概念 医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素 虽然存在，但不一定会造成不良后果；有人称其为“遭受损害的可能性”。笼统 称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。

二、医疗风险管理的概念 医疗风险管理是指医疗系统（多指医院）有组织地、系统地消除或减少医疗 风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风 险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。

三、医疗风险管理的程序：医疗风险管理包括医疗风险识别、评估及处置。

第一章 医疗风险识别

医疗风险分类识别

医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法，进而达到降低医疗风险，减少医疗差错的目的。

一、诊疗护理过程 1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复 诊。

2.危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

3.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患 者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。

4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医 嘱。

5.对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

6.会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”“病历会、诊”。

7.三级医师查房不及时或记录内容不规范。

8.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。

9.患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。

10.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。

11.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入 交班记录，或存在漏交、漏接情况。13.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。

14.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房 24 小时内未 诊查患者。

15.手术医师在术后未及时诊查手术患者，或 3 日内无三级医师查房记录。

16.对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。

17.医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。

18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署 不规范。19.护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度。

20.错发、漏发药物。

21.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注 明。

22.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因导致采 集量不够而需要重新采取。

24.无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法欠妥，存在院内患者交 叉感染的隐患。

25.漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒 等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

26.因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入 科室无正当理由拖延转入。

27.输血、输液反应。

28.其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。

二、医疗文书书写

1.门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。

2.未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。

3.未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血 史。

4.未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前讨论（术前诊 断）、手术记录、麻醉记录及其它记录。

5.未及时与患者签订医院规定的各种知情同意文书，或缺项少款，不填时间，不签名。

6.大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小 结、术中注意事项及术后观察要点。

7.术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意 外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。

8.对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的 记录，或有记录而无家属签字。

9.凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。

10.对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关注意事 项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。

11.意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或行政总值班。

12.病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成 病历等资料缺损、丢失。

三、医技后勤保障

1.抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符。

2.供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。

3.急救设备、器材出现故障。

4.医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真。

5.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

6.漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。

7.血、尿、大便标本遗失。

8.特殊检验标本、病理标本保留（存）时间短于规定时间。9.检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查； 发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

10.药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量 超过极量等。

11.供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。

12.停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处置。

四、医德医风缺陷

1.态度冷漠，语言粗暴。

2.抬高自己，贬低别人。3.搬弄是非，故意挑拨矛盾。

4.玩忽职守，擅离岗位。

5.夸大疗效及对不良预后估计不足。

6.医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天、打手机等不良行为。

7.不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

8.出现其他医德医风问题。

五、医护人员安全

1.治疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害。2.诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。

第二章 医疗风险评估及管控

医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管理小组负责，医院医疗风险管理由医务科负责。最高管理机构为医院质量与安全管理委员 会。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并上报医务科。

一、医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色。

1.蓝色预警：虽发生医疗风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷。

2.黄色预警： ⑴发生医疗风险，未产生后果或产生的后果较轻，但病人已投诉。⑵一年内，被两次蓝色预警的。

3.红色预警： ⑴发生医疗风险，产生严重后果或患者死亡，酿成严重纠纷。⑵由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为 医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。⑶严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损毁的。⑷一年内，两次被医疗风险黄色警示的。

二、医疗风险管控机制

（一）科室管控机制

1.各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人负责，对发生的医疗风险要详 细登记，根据其情节及时上报。2.上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查医疗服务过程的各环节是否 满足质量要求，是否有医疗风险的种种隐患，排查风险发生的原因，防止不良医 疗事件的再次发生。

3.科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作，对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批 评，采取相应措施，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。

4.科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服 务质量一次。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改。

5.对于严重医疗风险或差错，科室必须及时上报医务科或护理部，门诊病人 上报门诊部。如果隐瞒不报或有意包庇者，要追究责任，从严处理。

（二）医院管控机制

1.通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或安全隐患。

2.通过患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与后果。

3.凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，24 小时内由医疗风险管理办 公室立案，并向当事科室和责任人下达《医疗风险（投诉）限期整改通知单》。4.调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示。

5.医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24 小时内要写出书面报告，制 订改进措施，存档。

6.被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通知的当天到医疗 风险管理办公室接受“警示”谈话，根据谈话后本人的悔改表现，7 个工作日内 给予处罚。

7.检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况，对于整改情况予以 验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督 查力度，直至风险整改完毕。

第三章 医疗风险防范和应急预案

一、防范预案

1.各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全 第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊 急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。

3.从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；

4.严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁在患者面 前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

5.禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题． 医疗风险防范与应急预案

6.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

7.任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

8.加强对下列重点患者的关注与沟通: ⑴低收入阶层的患者。

⑵孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。

⑶在与医务人员接触中已有不满情绪者。⑷预计手术等治疗效果不佳者。

⑸本人对治疗期望值过高者。

⑹对交代病情中表示难以理解者。

⑺有发生征兆或已发生院内感染者。

⑻病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。

⑼住院预交金不足者。

⑽已经产生医疗欠费者。

⑾需使用贵重自费药品或材料者。

⑿由于交通事故有可能推诿责任者。

⒀经他人介绍者。

⒁患者或家属具有一定医学知识者。⒂艾滋病患者。

⒃患者选医师诊疗者。

⒄特殊身份的患者。

9.对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治 措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。

10.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重 视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分 析，妥善保管。

11.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和 孕妇、儿童的用药安全。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物。

12.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

13.输血时必须进行肝功、HIV，HCV，乙肝五项及梅毒血清抗体等检查。输 血后的血袋交由输血科统一保管不少于 1 天。

14.各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用;在接 到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后 30 分钟内出具结 果(个别检查项目除外)。

15.药学部保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

16.病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师、法》《山东省病历书写基本规范》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪、造、隐匿和销毁病历。

17.住院病历:

⑴首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》要求进行填写。各 病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

⑵科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理 质量负责。

⑶各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3 天内对病历进行 完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。

⑷住院病历必须在 24 小时之内完成。

⑸主治医师必须在 24 小时内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房 意见。

⑹急诊患者人院 2 天之内、门诊患者入院 3 天之内必须有科主任或副主任医 师以上医师查房，并在病历中体现。

⑺住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》执行。

⑻主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。

⑼科主任的终末病历签字必须在患者出院 1 周之内完成。

⑽死亡病历讨论必须在 1 周之内完成。

⑾手术记录必须在手术后 24 小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅 手术记录并签字。

⑿抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加 以注明。

⒀各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得 遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

⒁杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。

⒂禁止病房医师私自借出和复印病历。⒃保管好住院病历，防止丢失。

18.门诊病历: ⑴必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。⑵处方必须符合相关规定。⑶门诊病历交由患者保管。⑷门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

19.收治病人

⑴收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造 成延误诊断治疗和医疗纠纷。

⑵对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种 种借口拒收患者。⑶凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。

⑷患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患 者履行在院期间的知情权及选择权。

20.三级查房及会诊

⑴三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须 严格执行。

⑵对于普通患者，住院医师每日查房 2 次，主治医师每日查房1 次，主任(副主任医师)每周查房 1～2 次。

⑶对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。

⑷对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及 时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

⑸收治 14 岁以下患者术前必须请儿科会诊。

⑺各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。

⑻急会诊必须在 10 分钟内到位。

21.术前讨论:

⑴住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。⑵禁止以术前讨论代替三级查房。

22.患者的知情同意内容如下: ⑴疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门 诊治疗中药物的毒副作用;住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任 医师或副主任医师)。

⑵检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进 一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

⑶手术中需留置体内材料。

⑷医疗费用中自付费用情况。

⑸手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。

⑹手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

⑺术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。⑻危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

⑼输血及特殊检查等。

⑽其它需患者或家属了解的内容。

上述第 3～10 条均应有文字记载以及患者或受托人签字。

二、应急预案

1.一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管 理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措 施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因 素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

2.由医政职能部门组织科室负责人查找原因。

3.由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病 情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何 医务人员不得擅自参与处理。

5.医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历 内容。

6.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或 家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7.如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

8.如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9.纠纷当事科室须在 24 小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处 理意见，上报医务科。

10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

第四章 处罚

一、处罚类别

医疗风险责任人警示处罚分为： 书面检讨，通报批评，罚款，取消晋升资格，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济责任。

二、处罚原则

1.根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

2.区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并 给予相应处罚。

3.坚持教育为主，处罚为辅的原则。

三、处罚权限与项目

（一）被医疗风险蓝色警示的责任人，由医院质量与安全管理委员会作出处罚决定。

（二）被医疗风险黄色、红色警示的责任人，由医院质量与安全管理委员会 作出处罚决定。

（三）处罚项目

1.被蓝色警示的责任人：罚款 50 元至 200 元；下发《医疗风险（投诉）限 期整改通知单》 ；

2.被黄色警示的责任人：罚款 200 元至 500 元；下发《医疗风险（投诉）限 期整改通知单》 ；全院通报。

3.被红色警示的责任人：罚款 500 元至 1000 元；下发《医疗风险（投诉）限期整改通知单》 ；书面检讨；全院通报；负担一定比例的赔偿金（按医疗事故 处理条例实行）；由医院质量与安全管理委员会视具体情况处以延期一年晋升资 格；高职低聘、离岗待聘等处罚。