中医医院医疗安全管理和风险防范自查自纠报告

第一篇：中医医院医疗安全管理和风险防范自查自纠报告

**县中医医院

医疗安全管理和风险防范自查自纠报告

市卫计局中医药管理科：

为贯彻落实《陕西省中医药管理局关于进一步加强全省中医医疗机构医疗安全管理和风险防范工作的通知》（陕中医药函〔2017〕30号）文件要求，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，我院对照《医疗质量管理办法》进行了自查，现报告如下：

一、构建完整的质量控制体系

1、我院为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，规范医疗服务行为，保障医疗安全，实行院、科两级责任制。质控科作为院级质控部门，依法按规遵循标准监督、指导、培训医疗、医技科室质控小组开展医疗活动。各医疗、医技科室成立质控小组，科室主任担任组长，作为本科室医疗质量管理的第一责任人；科室业务骨干作为质控员由组长领导，负责日常具体工作；护士长负责科室护理质控。施行以来，质控体系运行基本正常，且符合《医疗质量管理办法》规定的职责范围。对照《医疗质量管理办法》发现，我院缺失医疗质量管理委员会，将于近期成立并开展工作。

2、持续加强医技科室的质量管理。为保证医技科室质量，将医技科室检查、检验质量纳入科主任绩效考核，对准确率、阳性率进行控制，以期降低漏诊、误诊率。科室每月向质控科上报《科室质量管理指标月报表》。质控科对出具报告不及时、不规范、漏诊、误诊情况考核打分，及时将考核情况通报各科室。医技科室建立了覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，进行室内质量控制，医院支持、鼓励做好室间质量评价工作，实行医联体内临床检查检验结果互认。

3、我院严格执行《病历书写基本规范》，高度重视医疗文书书写质量。我院病历点评工作已常态化开展：每月抽查每科一份病案，召集各科室质控小组参加集体点评；随时抽查运行病历书写和打印情况，对不及时书写打印的人员通报惩处；每季度抽取每人一份运行病历和一份病案，抽调院学术委员会病历审阅专家审阅、点评、打分，按院内规定给予相应奖惩；每年末在临床科室中开展医疗文书书写质量年度评比，对前三名科室给予表彰奖励；严格规范临床科室检查、检验申请单的开具，要求申请单字迹清楚、填写完整，授权医技科室监督，对规范率不达标的科室和个人要求整改，并纳入科主任绩效考核。

4、严格科主任绩效考核，从严监管医疗质量。每月对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，查阅科室质量管理相关工作记录本，对不按规定执行医疗质量管理的情况记录在案并全院通报，检查结果为科主任绩效考核的主要内容。每周四下午召开医务、质控例会，召集科室质控小组参会。例会主要开展病历、处方点评，对医务人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范

严格控制，医合办对次均费用、药占比超标的个人按照超标金额高比例处罚。诊疗活动中遵循患者知情同意原则，对将进行的诊疗活动充分解释说明，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

3、建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医院虽然现在建立了报告制度，但是临床一线对于该制度认识不足，对报告不良事件心存顾虑，报告率极低。今年将对报告率提出要求，如发生不良事件未按规定上报，将在科主任绩效考核中追究责任。今后加强对医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为持续改进医疗质量的重要基础工作。

4、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识，严格依法执业。实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。对新进人员开展医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、医疗质量管理等内容的岗前培训学习，在国家执业医师考试合格后，经医院考核达标方可执证上岗。强化“三基”培训考核，加强“三严”教育，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。医院按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入制度，实行手术分级管理制度，加强医疗技术和人员资格准入。

妥善处理医疗纠纷。

三、医疗质量持续改进

1、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强了门急诊专业人员和技术力量配备，实行门诊医师每月轮换制度。优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

2、建立了全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。能够根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善医疗质量管理相关指标体系，但是由于信息系统功能缺失，还未形成本院医疗质量基础数据，暂不能熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。

3、重视新技术、新业务的开展。为加强临床专科服务能力建设，医院鼓励、支持有条件的科室开展新技术、新业务。重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。加强继续医学教育，积极组织相关人员参加国省市县各级的医学继续教育活动。

4、医院严格按照县社保局、合疗办执行相关病种单病种管理，加强单病种质量管理与控制工作，建立了单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

5、医院有满意度监测机制，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

（1）有医院感染知识培训制度并落实。

（2）组织学习《医院感染诊断标准》及相关知识。（3）专职人员省级培训记录。

3、医院感染监测。

（1）开展全院性检测2年以上的医院可开展目标性检测，并每年至少开展现患率调查一次。

（2）按暴发检测程序及报告。（3）有消毒灭菌效果检测。（4）有相关检测信息及宣传资料。

4、抗生素的合理使用。

（1）有抗生素使用管理制度及培训记录。（2）百张处方抗生素使用率＜50%。（3）严格按照抗菌药物合理应用方案实施。

5、重点部门及重点部位的感染控制。（1）手术室、供应室验收达标。

（2）手术室、供应室、口腔科、内镜室、产房、检验科等部门的器械及环境消毒设施和方法符合要求。

（3）有下呼吸道、泌尿系统、手术感染部位、血液感染预防控制措施。

（4）严格做好不良事件等安全信息的检测、报告和处置工作。

6、手卫生。大部分科室手卫生设施符合手卫生要求、有培训、有制度、有落实，重点部门设施符合要求。

五、护理工作自查自纠

（一）工作开展情况

一是加强护理管理，提高护理质量。一年来共组织科护士长进行全院护理质量交叉考核检查4次，组织专病护理大查房4次，坚持每季度对护理病历质量进行检查评比，对检查中获得优秀的护理团队进行奖励，对发现的问题进行通报批评。全年共抽查上架病历320份，发出通报4次，累计罚款1460 元。二是落实各项制度，加强安全管理。坚持从细节抓起，严格要求对住院病人填写床头卡及腕带，护理操作时三查八对，医嘱每天查对。认真执行护士长夜查房制度。坚持每周护理查房和护理不良事件上报制度，定期进行原因分析，制定改进措施，将不良事件发生率降到最低。三是重视人才培养，优化护理队伍。要求各科室每周安排护士学习一次护理基础理论及中医护理知识。护士长结合自己的工作经验和体会，自备教案，全年在院内讲课4次。通过笔试及面试考核，共招聘新护士13名。对实习护士安排了科室轮转计划，要求带教老师按实习大纲要求带教，记录护理实践和实习情况，并进行出科考核，确保实习护士学有所教，学有所获。全年共接收实习护士9名，见习护士5名。四是深化优质护理、改善护理服务。落实了责任制整体护理，提倡“微笑服务”，弹性排班。一年来共发放服务满意度调查表320份，经统计显示，满意度达94%以上。五是创新中医护理方案，开展中医护理操作。在临床病区推行实施了17个中医护理方案，使中医特色护理技术在常见症状施护中得到切实

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第二篇：XX中医医院加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作总结 - 副本

xx中医医院加强医疗安全管理和风险防范

专项整顿工作总结

为认真贯彻落实《xx市加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案》的精神，结合我院结合实际，自 2017年 2月起，通过组织动员、全面排查、总结提高等阶段，现已初步完成本次专项活动，为进一步巩固已取得的成果，现将我院突发事件风险隐患排查整改总结如下：

一、组织动员

我院非常重视医院突发事件隐患排查整改工作，成立了以院长为组长，医院各科室负责人为成员的领导小组。召开了医疗风险隐患排查整改工作会议，要求风险隐患排查整改工作中做到事事有专人负责。坚持预防为主、防治结合、加强教育的原则，营造全院医务人员和群众安全防范意识的局面，从而切实保障了医疗安全和患者的安全和财产不受损失，维护了医院正常的工作秩序。

二、建立健全质量管理组织

成立院科两级质量管理组织，医院设立院医疗质量管理组织，重新调整了医疗质量管理委员委会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会等委员会，并由院长负总责，分管院长具体负责，医务科、护理部、质控科及主要临床、医技、药剂主任组成。负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂等医疗质量管理方案，制定适合我院的医疗工 作制度，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

三、全面排查并做好风险防范

1、十八项医疗核心制度”的贯彻与落实是医院医疗质量与安全的生命线，是医院常抓不懈的工作重点。2月初以来，每周至少一次由xx副院长带领医务科对医院各科室十八项核心制度的核心制度的落实情况，进行全面检查。通过听取汇报、查阅资料、实地查看等方式，分别对医疗制度落实等方面进行了全面细致的检查。检查过程中，多方位了解医院医疗质量、医疗安全有关标准规范贯彻落实情况，查找医疗工作中存在的问题和薄弱环节。尤其在加强病历书写和病案管理方面，按照《病历书写基本规范》的要求，每月进行一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率。

方案实施以来，医务科共查处逾期不交病历13份，点评出院病历150份，运行病历500余份，检查包括病案质量、传染病报告、危急值执行、临床路径、核心制度执行、医疗安全（不良）事件、单病种管理、合理用药（检查）管理、专病专治等情况，共发现存在问题20余件。医疗质量管理小组定期对医疗质量控制检查小组在医疗质 量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析，并结合医生的自我阐述，指出可能导致医疗质量问题的原因，针对可能的情况提出合适的整改意见。做到制度实施“有目标、有检查、有公示、有奖惩、有反馈、有整改、有效果”。

2、药品方面的风险隐患

药品是群众诊疗中重要的治疗手段，易引发医患纠纷的重要方面。对此我院结合实际情况，严格执行《处方管理方法》，通过每月随机抽取 800张门诊处方和 100 份住院病历进行处方点评，对不合格的处方和病历，按照医院的相关规章制度对当事医务人员进行相应的处罚。加大对处方和医嘱用药管理，保证合理用药，安全用药，减少诊疗过程中可能存在医疗事故风险。

同时，制定了抗菌药物分级管理制度，明确各抗菌药物分级，并与各临床科室签订抗菌药物分级管理责任书，制定了药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。通过了这一系列的工作，提高了思想认识，落实了主体责任，消除了安全隐患，切实做好了医院药学部医疗安全管理和风险管理专项整顿工作。

3、临床输血方面的风险隐患

临床血液、血液成分和血液制品的合理使用，是保证临床输血安全的重要因素之一，也是引发医患纠纷的重要因素之一。为保证临床用血安全，我院特成立了由主管院长任主任，医务科，输血检验科科长及有关临床科室主任为成员的临床用血管理委员会，依据《医 疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等相关文件，对临床输血工作进行技术指导和监督管理。通过组织质控小组针对临床输血的规范性情况，每季度抽取部分住院病历进行临床输血的质量控制，对不合理、不规范的输血情况进行反馈指导。进一步加强科室人员的临床输血知识培训和对临床输血的管理，确保临床用血的合理、安全，在一定程度上减少了医患纠纷。

4、强化“三基”“三严”训练，提供医疗质量保障

组织卫技人员认真开展“三基”“三严”学习，每月进行一次业务知识讲座和一次技能操作演示，定期、不定期开展全院医疗业务查房，开展疑难危重病例会诊讨论。建立学习管理制度及激励措施，明确“三基”学习考试管理与考核评先等工作挂钩。积极选送业务骨干到上级医院进修学习。医院把基本制度的培训作为医务人员继续教育的一项内容，在医技人员中开展基本医疗制度的学习活动，明确岗位职责及工作制度，抓实首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度、术前讨论制度、手术审批制度、分级护理制度、病历书写制度、危急重病人抢救制度、会诊制度、技术准入制度等医疗核心制度的培训教育工作，在疾病诊疗护理过程中认真加强贯彻落实。

5、信息风险管理

长期以来，我院在信息化建设过程中，一直非常重视网络与信息安全工作，并采取目前国内较先进的安全管理规范、有效的安全管理措施。重点抓好“三大安全”排查。(1).硬件安全，包括防雷、防火、防盗和UPS电源连接等。医院HIS服务器机房严格按照机房标准建设，工作人员坚持每天巡查，排除安全隐患。HIS服务器、多口交换机、路由器都有UPS电源保护，可以保证短时间断电情况下，设备运行正常，不至于因突然断电致设备损坏。此外，局域网内所有计算机USB接口施行完全封闭，这样就有效地避免了因外接介质（如U盘、移动硬盘）而引起中毒或泄密的发生。(2)网络安全:包括网络结构、密码管理、IP管理、互联网行为管理等；网络结构包括网络结构合理，网络连接的稳定性，网络设备（交换机、路由器、光纤收发器等）的稳定性。HIS系统的操作员，每人有自己的登录名和密码，并分配相应的操作员权限，不得使用其他人的操作账户，账户施行“谁使用、谁管理、谁负责” 的管理制度。(3)、数据库安全管理：我院目前运行的数据库为中联医院信息系统，是医院诊疗、划价、收费、查询、统计等各项业务能够正常进行的基础，为确保医院各项业务正常、高效运行，数据库安全管理是极为有必要的。数据库系统的安全特性主要是针对数据的技术防护而言的，包括数据安全性、并发控制、故障恢复、数据库容灾备份等几个方面。

6、护理安全管理方面

我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度,对全院各病区护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导,解决护理管理工作过程中存在的问题。

通过每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。按照《护士条例》规定实施护理管 理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

7、医院感染管理

（1）严格执行各技术规范、指南和操作规程，强化人员培训，规范临床服务行为，坚决杜绝违反操作常规行为的发生。

（2）加强教育培训，认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，加强对重点人员、重点科室和重点环节的安全风险管理，保障患者安全，同时要加大对全院职工医院感染知识培训力度，增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点培训新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等。（3）加强医院各科室院内感染的管理

①、严格执行操作规范和手卫生，对于手术室手术器具及物品做到一用一灭菌，压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂，浸泡灭菌。无菌包内用了化学指示剂，麻醉用器具能定期清洁，消毒，接触病人的用品一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制度。

②、要求临床各科室严格执行卫生部《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的有关规定落实医院制定的《消毒隔离制度》、《感染管理制度》、《一次性医疗物品的管理制度》、《医疗废物的管理制度》，坚决做到一人一针一管一抛弃，严禁重复使用，用后的一次性医疗废物用品立即毁形及分类处置。

第三篇：加强医疗安全管理和风险防范自查报告

加强医疗安全管理和风险防范自查报告

根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。

门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

(二).服务态度方面存在的问题门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

第四篇：医疗安全管理和风险防范自查报告

医疗安全管理和风险防范自查报告

根据“惠州市加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案的通知”精神要求，我院领导高度重视，成立专项整顿工作领导小组，参照《医疗质量管理办法》对我院的医疗质量和成在的安全隐患进行了认真检查，现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院有健全的安全管理体系，建立了院科两级责任制，职责明确，责任到人。制定了与医疗安全质量相关的各项医疗管理职责制度。建立了每月定期召开科主任医疗安全质量管理例会、每季度定期召开中层干部医疗安全质量管理例会，医疗安全质量管理由科室自查和医院医疗质量管理委员会检查相接合。医院医疗质量管理委员会定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过召开大会和领导下科室参加晨会及建立医院微信平台的形式，对全员进行医疗质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科及时召开会议，认真研究分析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初制定的院内医学继续教育培训考核计划，定期进行“三基三严”培训考核，参考率、合格率务达95%以上。

(三)健立了 “传染病管理小组”、“药事委员会”、“院内感染管理小组”、“抗菌药品分级管理制度”和“突发事件的应急预案”，并配备有兼职传染病、药品不良反应及死亡病例的网络直报人员。并建立了“不良事件采集制度”和“医疗纠纷防范和处理制度”。

二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方：

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题:

1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

(一)进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

进一步加强对医务人员胡医疗质量安全教育，增强安全意识，提高医疗质量。加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训，认真组织学习《医疗质量管理办法》。

(二)进一步加强监督检查力度，确保各项制度胡落实，特别是核心制度的落实。

1、进一步加强监督检查力度，确保各项制度，特别是核心制度的落实。

2、加强三基训练与考核，提高医务人员的技术水平。

3、进一步加强医院感染的监控。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

5.进一步加强传染病的管理。

(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育，提高医务人员的服务水平和责任心，构建和谐的医患关系。

第五篇：医疗安全管理和风险防范总结

医疗安全隐患整改自查报告

我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度医疗安全隐患整改自查报告医疗安全隐患整改自查报告。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患医疗安全隐患整改自查报告文章医疗安全隐患整改自查报告出自

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

(二).服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四).环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制医疗安全隐患整改自查报告默认。

组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

(2)建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。