第一篇:2消防安全责任书(非餐饮商铺)1
文件编号:WDSY-ZB-XF74-FR02 发布日期:2011-01-01
消防安全责任书(非餐饮商铺)
甲方: 商业管理有限公司
乙方:(万达广场 号商铺)
为创建一个安全、稳定的经营环境,确保商铺及及广场的消防安全,根据中华人民共和国公安部第61号令《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》及《 市消防条例》的规定精神,甲方与乙方订立本消防安全责任书。乙方指 万达广场各商铺业主或租赁(使用)单位和个人。
一、甲方责任
(一)贯彻执行国家、省、市有关消防法规,掌握广场的消防安全情况。负责广场公共区域消防监控系统,消防公共设施设备和器材的维护管理,制订消防安全管理制度,建立义务消防组织,对广场公共消防安全负总责。
(二)督导乙方建立建全安全管理工作组织、责任和制度,并对乙方落实情况进行检查。
(三)与乙方签订消防安全责任书,制定实施符合消防法律法规要求的消防安全制度和消防安全工作操作规程。
(四)根据消防法规的规定,建立、管理专职消防安全组织,义务消防队。
(五)组织广场的防火巡查和检查,督促落实火灾隐患的整改措施,及时处理涉及消防安全的有关问题。
(六)对乙方进场装修进行消防安全管理,办理《装修施工许可证》和《动火作业许可证》和现场监控。
(七)制订消防安全突发事件的应急预案,定期组织消防和紧急疏散预案的演练。
(八)定期对客户进行消防安全知识培训,提高其安全防范意识和安全工作技能,杜绝培训不合格及无证人员上岗现象。
(九)负责与客户签订《消防安全责任书》,界定安全管理界面和责任,检查监督自有产权或租赁区域内建立、落实安全管理制度及使用、管理消防系统设施设备等情况。
(十)负责牵头成立物业管理区域内消防安全委员会,协调与政府相关部门的工作关系。
文件编号:WDSY-ZB-XF74-FR02 发布日期:2011-01-01
(十一)在紧急情况下,如乙方不在,甲方可以在不事先征得乙方同意的情况下,采取必要措施进入乙方区域处置情况,事后再通知乙方。因此给乙方造成损失,甲方无需赔偿。
二、乙方责任
(一)乙方必须严格贯彻国家、省、市有关消防安全法规,服从甲方的消防安全管理。
(二)乙方应确定本单位的专职或兼职的消防安全管理人员,落实消防安全责任,开展消防安全管理工作,派员参加甲方组织的义务消防队。
(三)甲方在乙方责任区内配置的灭火器材和消防设施,由乙方负责监护,未经甲方许可乙方不得损坏、遮挡、占用或随意移动位置或挪做他用。不得占用、堵塞消防通道,在防火卷帘门下禁止放置任何物品,影响功能及使用。
(四)乙方商场内经营易燃易爆危险商品时,应控制在两日的销售量以内,同时采取必要安全防范措施;经营其它危险物品时,应报甲方审批。
(五)乙方如需明火作业,必须报甲方批准,办理《动火作业许可证》,并采取相应防火措施后方可实施。在营业期间严禁动用明火。
(六)每天开业前后,各检查一次责任区域落实安全措施情况,严禁使用电热水器。
(七)乙方装修施工应遵守甲方的《装修管理手册》、《装修图纸(方案)审查批复》,并报消防职能部门批准后方可实施。工程施工现场的消防安全由乙方负责落实,甲方有权监管。
(八)乙方举办促销、焰火集会、灯会、展会等其他有火灾危险的大型活动时,应当在合同中明确当事各方的消防安全责任,并经甲方及消防、职能部门批准后,方可实施;安全责任由乙方自负。
(九)参加甲方及消防部门组织的消防安全教育培训和消防演练,并履行相应义务。
三、其他事项
(一)本责任书自签定之日起生效。
(二)商铺委托甲方出租的,本消防安全责任书一式二份,甲方、乙方各执一份。
(三)本责任书双方共同遵守执行,未尽事宜,双方协商解决。
(四)本责任书由甲方负责解释。
第二篇:FR-0402消防安全责任书(非餐饮商铺)
编号:WDSY/NBJB-FR-XF0402 序号:
宁波万达广场商业管理有限公司
消防安全责任书
(非餐饮商铺)
甲方: 商业管理有限公司
乙方:(万达广场 号商铺)
为创建一个安全、稳定的经营环境,确保商铺及及广场的消防安全,根据中华人民共和国公安部第61号令《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》及《上海市消防条例》的规定精神,甲方与乙方订立本消防安全责任书。乙方指 万达广场各商铺业主或租赁(使用)单位和个人。
一、甲方责任
(一)贯彻执行国家、省、市有关消防法规,掌握广场的消防安全情况。负责广场公共区域消防监控系统,消防公共设施设备和器材的维护管理,制订消防安全管理制度,建立义务消防组织,对广场公共消防安全负总责。
(二)督导乙方建立建全安全管理工作组织、责任和制度,并对乙方落实情况进行检查。
(三)与乙方签订消防安全责任书,制定实施符合消防法律法规要求的消防安全制度和消防安全工作操作规程。
(四)根据消防法规的规定,建立、管理专职消防安全组织,义务消防队。
(五)组织广场的防火巡查和检查,督促落实火灾隐患的整改措施,及时处理涉及消防安全的有关问题。
(六)对乙方进场装修进行消防安全管理,办理《装修施工许可证》和《动火作业许可证》和现场监控。
(七)制订消防安全突发事件的应急预案,定期组织消防和紧急疏散预案的演练。
(八)定期对客户进行消防安全知识培训,提高其安全防范意识和安全工作技能,杜绝培训不合格及无证人员上岗现象。
(九)负责与客户签订《消防安全责任书》,界定安全管理界面和责任,检查监督自有产权或租赁区域内建立、落实安全管理制度及使用、管理消防系统设施设备等情况。
(十)负责牵头成立物业管理区域内消防安全委员会,协调与政府相关部门的工作关系。
(十一)在紧急情况下,如乙方不在,甲方可以在不事先征得乙方同意的情况下,采取必要措
编号:WDSY/NBJB-FR-XF0402 序号:
施进入乙方区域处置情况,事后再通知乙方。因此给乙方造成损失,甲方无需赔偿。
二、乙方责任
(一)乙方必须严格贯彻国家、省、市有关消防安全法规,服从甲方的消防安全管理。
(二)乙方应确定本单位的专职或兼职的消防安全管理人员,落实消防安全责任,开展消防安全管理工作,派员参加甲方组织的义务消防队。
(三)甲方在乙方责任区内配置的灭火器材和消防设施,由乙方负责监护,未经甲方许可乙方不得损坏、遮挡、占用或随意移动位置或挪做他用。不得占用、堵塞消防通道,在防火卷帘门下禁止放置任何物品,影响功能及使用。
(四)乙方商场内经营易燃易爆危险商品时,应控制在两日的销售量以内,同时采取必要安全防范措施;经营其它危险物品时,应报甲方审批。
(五)乙方如需明火作业,必须报甲方批准,办理《动火作业许可证》,并采取相应防火措施后方可实施。在营业期间严禁动用明火。
(六)每天开业前后,各检查一次责任区域落实安全措施情况,严禁使用电热水器。
(七)乙方装修施工应遵守甲方的《装修管理规定》、《装修图纸(方案)审查批复》,并报消防职能部门批准后方可实施。工程施工现场的消防安全由乙方负责落实,甲方有权监管。
(八)乙方举办促销、焰火集会、灯会、展会等其他有火灾危险的大型活动时,应当在合同中明确当事各方的消防安全责任,并经甲方及消防、职能部门批准后,方可实施;安全责任由乙方自负。
(九)参加甲方及消防部门组织的消防安全教育培训和消防演练,并履行相应义务。
三、其他事项
(一)本责任书自签定之日起生效。
(二)商铺委托甲方出租的,本消防安全责任书一式二份,甲方、乙方各执一份。
(三)本责任书双方共同遵守执行,未尽事宜,双方协商解决。
(四)本责任书由甲方负责解释。
甲方代表: 乙方代表:
年 月 日 年 月 日
第三篇:2消防安全责任书(非餐饮商铺)1
文件编号:WDSY-ZB-XF74-FR02发布日期:2011-01-01
消防安全责任书
(非餐饮商铺)
甲方:商业管理有限公司
乙方:(万达广场号商铺)
为创建一个安全、稳定的经营环境,确保商铺及及广场的消防安全,根据中华人民共和国公安部第61号令《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》及《市消防条例》的规定精神,甲方与乙方订立本消防安全责任书。乙方指万达广场各商铺业主或租赁(使用)单位和个人。
一、甲方责任
(一)贯彻执行国家、省、市有关消防法规,掌握广场的消防安全情况。负责广场公共区域消防监控系统,消防公共设施设备和器材的维护管理,制订消防安全管理制度,建立义务消防组织,对广场公共消防安全负总责。
(二)督导乙方建立建全安全管理工作组织、责任和制度,并对乙方落实情况进行检查。
(三)与乙方签订消防安全责任书,制定实施符合消防法律法规要求的消防安全制度和消防安全工作操作规程。
(四)根据消防法规的规定,建立、管理专职消防安全组织,义务消防队。
(五)组织广场的防火巡查和检查,督促落实火灾隐患的整改措施,及时处理涉及消防安全的有关问题。
(六)对乙方进场装修进行消防安全管理,办理《装修施工许可证》和《动火作业许可证》和现场监控。
(七)制订消防安全突发事件的应急预案,定期组织消防和紧急疏散预案的演练。
(八)定期对客户进行消防安全知识培训,提高其安全防范意识和安全工
作技能,杜绝培训不合格及无证人员上岗现象。
(九)负责与客户签订《消防安全责任书》,界定安全管理界面和责任,检查监督自有产权或租赁区域内建立、落实安全管理制度及使用、管理消防系统设施设备等情况。
(十)负责牵头成立物业管理区域内消防安全委员会,协调与政府相关部门的工作关系。
(十一)在紧急情况下,如乙方不在,甲方可以在不事先征得乙方同意的情况
下,采取必要措施进入乙方区域处置情况,事后再通知乙方。因此给乙方造成损失,甲方无需赔偿。
二、乙方责任
(一)乙方必须严格贯彻国家、省、市有关消防安全法规,服从甲方的消防安全管理。
(二)乙方应确定本单位的专职或兼职的消防安全管理人员,落实消防安全责任,开展消防安全管理工作,派员参加甲方组织的义务消防队。
(三)甲方在乙方责任区内配置的灭火器材和消防设施,由乙方负责监护,未经甲方许可乙方不得损坏、遮挡、占用或随意移动位置或挪做他用。不得占用、堵塞消防通道,在防火卷帘门下禁止放置任何物品,影响功能及使用。
(四)乙方商场内经营易燃易爆危险商品时,应控制在两日的销售量以内,同时采取必要安全防范措施;经营其它危险物品时,应报甲方审批。
(五)乙方如需明火作业,必须报甲方批准,办理《动火作业许可证》,并采取相应防火措施后方可实施。在营业期间严禁动用明火。
(六)每天开业前后,各检查一次责任区域落实安全措施情况,严禁使用电热水器。
(七)乙方装修施工应遵守甲方的《装修管理手册》、《装修图纸(方案)审查批复》,并报消防职能部门批准后方可实施。工程施工现场的消防安全由乙方负责落实,甲方有权监管。
(八)乙方举办促销、焰火集会、灯会、展会等其他有火灾危险的大型活动时,应当在合同中明确当事各方的消防安全责任,并经甲方及消防、职能部门批准后,方可实施;安全责任由乙方自负。
(九)参加甲方及消防部门组织的消防安全教育培训和消防演练,并履行相应义务。
三、其他事项
(一)本责任书自签定之日起生效。
(二)商铺委托甲方出租的,本消防安全责任书一式二份,甲方、乙方各执一份。
(三)本责任书双方共同遵守执行,未尽事宜,双方协商解决。
(四)本责任书由甲方负责解释。
甲方代表:乙方代表:
年月日年月日
第四篇:(20140909)消防安全责任书(餐饮商铺)[范文]
消防安全责任书
(适用于餐饮商铺)
致:力迅商业楼(力迅西门町)服务中心
本人/司,________________________(商户姓名)乃力迅商业楼(下称“本物业”)【 】号商铺(下称“商铺”)的商户。
本人/司明白,为确保「本物业」其他用户及公共地方的安全,本人/司须对自己所使用的商铺做好如下各项工作:
1. 本人/司必须严格贯彻国家、省、市有关消防安全法规,服从「本物业」管理方的消防安全管理,并承担本商铺或租赁区域内消防安全责任。
2. 本人/司应确定本商铺的专职或兼职的消防安全管理人员,落实消防安全责任,开展消防安全管理工作,派员参加「本物业」管理方组织的义务消防队,积极参加消防部门组织的消防教育培训,切实落实对每位员工“会报警、会使用灭火器、懂灭火、懂疏散”的要求,履行相关责任和义务。
3. 本人/司必须在自己的承租区域内自行配置符合消防法规规定的灭火器材,并管理好承租区域内的专用消防设施设备和器材,确保其完好有效。本人/司自行采购的消防设施设备和器材自行维护保养,保证其完好有效。
4. 自行遵守地下停车场消防安全管理规定,不得带入、存放易燃易爆和危险物品,人员和车辆、货物不得占用和遮档消防设施设备和标志;负责教育和督促本人/司管理人员、卸货、供货人员按消防规定操作,不得损坏消防设施设备和标识。如有损坏,「本物业」管理方有权追查肇事者或责任人,扣押其车辆、货物、登记相关证件、车辆牌照等,本人/司承担修复、赔偿,支付全部费用的责任。5. 「本物业」管理方在本人/司责任区内配置的灭火器材和消防设施,由本人/司负责监护,未经「本物业」管理方许可本人/司不得损坏、遮挡、占用或随意移动位置或挪做他用。不得占用、堵塞消防通道,始终保持消防疏散通道畅通无阻,在防火卷帘门下禁止放置任何物品,影响功能及使用。
6. 本人/司商场内经营易燃易爆危险商品时,应控制在两日的销售量以内,同时采取
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必要安全防范措施,经营其它危险物品时,应报「本物业」管理方审批。7. 本人/司如需明火作业,必须报「本物业」管理方批准,办理《动火作业许可证》,并采取相应防火措施后方可实施,在营业期间严禁动用明火。
8. 经营区内不得使用超容量的电器具,电器容量增容需报「本物业」管理方书面批准后方可实施。否则因此而引起的相关安全隐患及造成的损失,将由本人/司承担全部责任。
9. 教育员工爱护商业本物业的消防设施,不得搬动、损坏消防设施或者将消防设施挪作他用,不得破坏消防安全标志,商铺员工发现消防设施损坏或者失效的,应当及时通知「本物业」管理方。因本人/司原因造成公用消防系统损坏,并给「本物业」管理方或第三方造成损失的,由本人/司承担责任、负责赔偿费用。10. 每天开业前后,各检查一次责任区域落实安全措施情况。
11. 本人/司装修施工应遵守「本物业」管理方的《装修手册》,并报消防职能部门批准后方可实施。工程施工现场的消防安全由本人/司负责落实,「本物业」管理方有权监管。
12. 本人/司举办促销、焰火集会、灯会、展会等其他有火灾危险的大型活动时,应当在合同中明确当事各方的消防安全责任,并经「本物业」管理方及消防、职能部门批准后,方可实施,本人/司或与本人/司有关的商家在本物业举办活动的安全责任由本人/司承担。
13. 认真执行防火管理制度和公司制定的有关规定,积极参加各项安全教育,按程序操作各项厨房设备。
14. 开灯前应打开风机,再点燃煤气灶,工作完后应立即关闭煤气、天然气阀门,经常检查清扫炉具周围的易燃物品,不准用油点炉灶,厨房不准存放易燃易爆物品。15. 油炸食品时,不得离岗,锅内的食油不得过满,以防食油溢出遇有明火燃烧引起火灾,需长时间熬煮的食品或灶房有明火时,不准离岗。
16. 每天开门前后,各检查一次责任区域落实安全措施情况,对煤气管道要经常进行检查,如发现有泄漏现象应立即进行维修。
17. 对本区域内的火源、电器设备要有专人负责,并经常维修、保养,防止浸湿电源插头。
18. 参加「本物业」管理方及消防部门组织的消防安全教育培训和消防演练,并履行相应义务。
19. 严禁私拉乱接电源。
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20. 严禁承租商铺有住宿、经营、仓储三合一现象。21. 法律法规及合同规定本人/司的其他相关责任。
22. 本人/司必须指定负责人在闭店时对商铺内的电、水、燃气进行检查,确保电断闸、水阀关闭、燃气阀门关闭。
23. 本人/司操作间的集烟罩和烟道入口处1米范围内,应当每日进行清洗。操作间的排油烟管道应当每60日至少清理1次,清理应当做好记录。本人/司清洗油烟道时须向「本物业」管理方提供油烟道清洗协议、油烟道清洗公司的资质证明、清洗费用的发票复印件及清洗记录。
24. 本人/司违反以上承诺及应尽义务的,本人/司保证按照「本物业」管理方的要求进行整改,因此而造成第三方财产或人身损害的,本人/司愿意承担一切赔偿责任。
商户签署/盖章:________________________
日 期:_________年_____月_____日
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第五篇:商铺消防安全责任书
商铺消防安全责任书范文
商铺消防安全责任书范文
消防安全责任书篇一
1.为落实zmall商城的消防安全工作,在zmall商城建立各级消防安全责任制度,保障业主和承租人的利益,依照《中华人民共和国消防法》和其他法律、法规以及《zmall商城物业管理守则》的规定,承租人,消防安全责任店铺、消防安全责任人与zmall商城管理中心订立本责任书,并履行在本责任书所作的承诺,承担消防安全责任。
2.本责任书由营运中心与消防安全责任人订立。
3.本责任书所称的消防责任商铺是指承租人所承租的商铺。
4.本责任书所称的消防设施包括消火栓、灭火器、防烟防毒面罩、消防喷淋、消防破玻、消防警铃、烟感和温感受探测器、可燃气体探险测器、消防广播、疏散指示、防火门、消防卷闸、消防电梯和走火通道等。
5.营运中心的负责人是受业主委托的zmall商城的消防安全总责任人。
6.消防责任商铺的法定代表人(负责人)为该商铺的消防安全责任人。
7.营运中心负责人下列消防安全工作:
建立健全zmall商城的各项消防安全管管理制度;
定期检查zmall商城的公共区域的消防设施;
维护、维修天河的消防设施,确保消防设施能满足正常使用的需要;
检查和监督消防责任商铺内的消防设施的配置、维护;
根据需要在zmall商城开展消防安全检查,监督火灾隐患的根除,管理体
动火作业,保持走火通道畅通,防范火灾的发生;
在zmall商城发生火情时,及时采取有效措施灭、控制火势;
加强消防人员的技术培训,开展实地消防演习,不断提高消防人员的业务素质和消防技能;
组织各商铺员工举办消防安全宣传活动,普及消防安全知识,开展消防安全训练;
配合、协助政府消防部门在zmall商城开展各项消防安全活动。
8.承租人、消防责任人的消防安全责任包括:
严格执行有关消防安全的法律、法规、规章《zmall商城物业管理守则》和管理中心制定的各项消防安全管理制度的规定,并且落实消防安全任制度;
负责消防责任商铺的消防设施的维护,并按照消防安全规范要求配备足够的消防设施;
仓库内必须安装防爆灯具,配备足
够的灭火器栈和装置烟感、温感探测器和消防喷淋等消防设施;
落实消防责任商铺的各项消防安全工作,经常在店铺开展消防安全检查,主动配合业主、营运中心开展的各项消防安全检查工作,立即消除在检查中发现的火灾隐患,对火灾隐患不隐瞒、不推诿、不拖延消除;
不携带易燃、易爆品进入zmall商城。贮藏可燃物品的,必须指定专人管理,并严格执行领用和发放制度;
安排员工参加营运中心组织的各项消防培训和定期举办的消防安全训练。加强对员工的消防安全教育,切实落实对每位员工”会报警、懂灭火、懂疏散”的要求;
按照《zmall商城物业管理守则》和营运中心的规定规范商铺及仓库的物品摆放;
教育员工爱护天河的消防设施,不得搬动、损坏消防设施或者消防设施挪作他用,不得破坏消防安全标志。各商
铺员工发现消防设施损坏或者失效的,应当及时通知管理中心。
9.消防责任商铺有下列情形之一的,承租人承诺以下责任:
非消防应急需要动用、损坏消火栓的,承租人必须支付1000元的违约金;
非消防应急需要动用、损坏4公斤装”1211”灭火器、4公斤装”干粉”灭火器、4公斤装”二氧化碳”灭火器的,承租人必须分别支付违约金600元;动用、损坏10升装”泡沫塑料沫”灭火器的,承租人必须支付违约金300元;
损坏或者影响zmall商城紧急广播设施和疏散指示和擅自占用走火通道的,承租人必须分别支付违约金1000元;
损坏zmall商城的消防防火门、消防喷淋、破玻报警装置、公用区域烟(温)感探测器和煤气探头的,或者损坏和擅自启动防火卷闸的,承租人必须分别支付3000元以上5000元以下的违约金;
未经管理中心同意,增加用电负荷、私拉电线或者使用单体功率越壶
150w的照明灯具,电饭锅和《zmall商城物业管理守则》、管理中心禁止使用的电器的,承租人必须支付违约金1000元;
违反法规、规章、《zmall商城物业管理守则》、营运中心规定的使用的电操作规范的,承租人必须支付违约金1000元;
违反法规、规章、《zmall商城物业管理守则》、营运中心规定的使用的燃气规范,擅自拆改、移装煤气管道设施和器具以及用气时不开启运水烟罩的,承租人必须支付1000元以上3000元以下的违约金;
未按照规定在营业结束时关闭商铺内燃气、水、电总阀的,承租人必须支付300元以上1000元以下的违约金。
10.因承租或消防责任人违反消防法律、法规和《zmall商城物业管理守则》给业主、营运中心和其他承租人的权益造成损害或损失的,承租人必须承担法律和赔偿责任。
11.违约金由营运中心用于维修、更换被损坏的消防设备和开展消防安全教育、培训。承租人诺按照营运中心指定时间缴纳本责任书约定的各项违约金。
12.本责任书给双方签署后生效。
13.本责任书一式三份,营运中心、承租人、消防责任人各执一份,均具同等效力。
广东zmall商城物业管理有限公司 消防责任商铺:
zmall商城营运中心 承租人:
消防安全总负责人: 消防责任人:
年 月 日
消防安全责任书篇二
为了全面落实消防安全管理责任,坚决杜绝各种火灾事故的发生,确保在我司金色旺角小区商铺经营商户的生命和财产安全,根据《中华人民共和国消防法》,按照”预防为主、消防结合”的方针和”谁经营、谁负责”的原则,特签定本责任书:
一、责任目标:
1.各商铺消防组织制度健全,目标明确,责任到人。
2.各经营商户必须配备齐全消防设备,消防设备须有明显标识,灭火器完好率必须100%且放置在明显位置。
3.各经营商户必须学习掌握消防安全知识,达到100%的普及培训率。
4.必须严格的按照相关部门及德宏邦实物业管理有限公司关于火灾隐患检查要求整改,整改必须是无条件的,达到100%的完成率。
5.相互配合,确保不发生各类火灾事故。
二、保证措施
1.经营商户必须严格的服从德宏邦实物业管理有限公司关于消防工作的组织领导,确保消防安全设施的完好和制度的落实。经营商户须对员工消防知识培训,使员工能不断的增加消防安全意识,提高员工对初发火灾的自扑自救能力。
2.经营商户必须严格的执行德宏
邦实物业管理有限公司的消防安全管理要求,不许占用公共走廊,不许挪动消防设施,严禁室内烟火。
3.经营商户所经营的商品必须符合消防安全,商铺内严禁存放煤气、汽油、酒精、雷管、炸药等易爆危险品。
4.经营商户要严格遵守消防制度,建立消防隐患记录,严禁私拉乱用电源,严禁用电炉取暖、做饭等。
5.经营商户对商铺的电源要人走断电,人走关灯,对热水器、电脑等设备要人走断电,商户不准私拉电源,严防电器设备老化引发火灾。
6.不得改变商铺的原配消防设备,经营商户新增的消防设备须与原配设备相匹配,不能影响原配设备的功能及使用。
三、责任
凡是违反责任书规定,工作失职、防范不利造成火灾事故的,由责任方负责,造成重大事故的依法追究责任。
四、本责任书一式贰份,甲乙双方
各持壹份,本责任书双方签字盖章之日起执行,负责人如有变动,继任者继续履行责任。
管理公司:德宏邦实物业管理有限公司 消防安全责任人(商户)签名:
管理代表: 身份证号码:
联系电话:*** 房屋单元号:
联系电话:
年 月 日 年 月 日