洮南市大通乡卫生院抗菌药物临床应用实施细则

第一篇：洮南市大通乡卫生院抗菌药物临床应用实施细则

洮南市大通乡卫生院抗菌药物临床应用实施细则

为贯彻落实卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》、按照《省卫生厅关于下发<吉林省抗菌药物临床应用专项整治工作方案>的通知》和白城市卫生局《关于下发<白城市抗菌药物临床应用专项整治工作方案>的通知》(白卫发【2011】79号)文件精神，和洮南市卫生局制定的《洮南市市抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（洮卫局发【2011】32号）文件要求，同时结合《全国抗菌药物联合整治工作方案》，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，保保持医院健康生存与良好发展势头，结合我院实际情况特制定《洮南市大通乡卫生院抗菌药物临床应用实施细则》（以下简称《实施细则》）请遵照执行。

第一章 合理使用抗菌药物的基本原则

第一条 ：使用抗菌药物之前，应首先尽可能明确诊断再选用药物；临床医生应以明确的诊断为依据，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与可能感染的微生物相适应；临床医生应掌握抗菌药物的抗菌活性、药物动力学特性，适应症和不良反应；病情危急综合考虑制定个体化的综合给药方案；按照病人的免疫状态与器官功能，选用适当的给药方案、剂量和疗程。

第二条 ：预防应用抗菌药物时必须目的明确，针对性强，选用对微生物影响小的窄谱抗菌药物；已确诊的病毒感染而未明确合并细菌感染者不用抗菌药物；只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的的应用多种药物预防多种感染；尽量避免局部应用抗菌药物，不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科的局部用药。

第三条 ：联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的严重感染）、单一抗菌药物不能控制的混合感染和单一抗菌药物不能有效控制的感

染性心内膜炎或败血症等重症感染；须长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，可考虑联合用药；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。联合用药时选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，一般不采用三联以上用药方案。

第二章 抗菌药物分类、分级管理职责

第四条：抗菌药物的临床应用必须遵循抗菌药物分级原则实行分级管理。第五条：抗菌药物的分级原则是根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使

用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

第六条：为加强抗菌药物临床应用的管理，我院以卫生部制定的《抗菌药物三级分类表》为准则制定本单位抗菌药物三级分类目录供临床参照应用。凡已明确限制使用与特殊使用的药物，不得将及时用；新购进的抗菌药物亦治疗中的地位，确定分级后再使用。

第七条：药剂科应严格按照院药事管理小组认可的、由抗菌药物临床应用管理小组确定的抗菌药物三级分类目录采购药品。

第八条：抗菌药物的分级管理包括临床选用抗菌药物应遵循的基本原则和临床医师必须按专业技术职务在任职资格分级使用抗菌药物。

第九条：临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一般对轻度与局部感染患者应选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫能力低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制。

第十条：住院医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿依据，经科室讨论、分管院长会诊同意。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方只限于1天用量。第十一条：不符合分级使用规定的处方，药剂师应拒绝调配。药剂师发现问题不退回处方提醒医师者，处罚该药师；如药师已提醒医师，医师仍坚持错误者，则处罚该医师。

第十二条：抗菌药物单张处方的限量应以3日常用量或单个包装计量为原则。

第三章 组织管理与职责

第十三条：抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理小组和医院感染管理小组共同负责承担，并有院办、药剂科、院感办、护理部、检验科及临床科室负责人和相关人员组成抗菌药物临床应用管理小组各负其责，具体实施。

第十四条：院药事管理小组职责：院药事管理小组负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药物不良反应，及时发布合理用药信息，确保进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。

第十五条：医院感染管理小组职责：医院感染管理小组负责检查督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用原则。组织有临床经验的分管负责人参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训。第十六条：医院抗菌药物临床应用管理小组

组

长：陈晓会 副组长：刘艳红

成员：李永君

林 跃

李伟宁

常 玥

赵 敏

张宝荣

张荣辉

王丽凤 职责：

1、制定本单位“抗菌药物临床应用实施细则”、质量控制标准与检查办法，并负责实施。

2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物临床应用的检查汇总，定期分析并公布结果，通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。

3、每月统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见疾病的常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。定期列出用量前几位抗菌药物，并进行分析评价，发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物。

4、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保证临床用药安全。

5、组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等。

6、审核抗菌药物三级分类表。

第十七条：临床科主任职责：临床科主任负责对本科室抗菌药物临床应用的管理和定期考核评价工作，各临床科室要根据《抗菌药物临床应用指导原则》和本院《实施细则》、《医院感染管理规范》等规范性管理文件，并确保执行到位。

第四章 监督、评价与奖惩

第十八条：抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院感染管理小组、医院药事管理小组、医院质量管理小组、医院抗菌药物临床应用管理小组以及感染办、药剂科等相关职能部门共同负责完成。

第十九条：医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评；每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报院办纳入医院综合目标管理，与绩效考核挂钩；医院抗菌药物临床应用管理小组每季度对全院抗菌药物应用情况进行分析评价指导临床合理使用抗菌药物。

第二十条：各临床科室每月组织对科内抗菌药物应用质量进行自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。自查考评质量纳入科室医院感染管理抗菌药物管理部分与院办对科室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。

第二十一条：医院抗菌药物使用率原则上住院患者抗菌药物使用率不超60℅，门诊患者抗菌药物使用率不超过20℅。超过以上标准1个百分点，扣除相关责任人10元奖金。

第二十二条：根据临床诊断严格掌握适应症，合理选药。严禁无指征滥用抗菌药物，每发现1例扣除责任意识当月奖金50元。

第二十三条：行管人员对抗菌药物临床应用监管不力，失职、渎职者，要追究各责任人与具办人的责任，扣发奖金1-12个月，并行政记过处分。给医院造成严重后果（发生重大违反《指导原则》与本实施细则的质量与安全事故与事件，或给医院造成重大经济损失）的除扣发1年奖金外，根据认错态度等，给予记大过、降级等，直至开除公职处理。第二十四条：临床常见不合理使用抗菌药物有以下现象：

1、指征不严；

2、未按分级或分线使用；

3、预防用药不合理；

4、药物剂量、疗程给药不合理；

5、联合用药不合理；

6、调整用药不及时、无记录或记录不全；

7、不良反应上报不及时或处理不当；

8、不参照药敏用药或能送检而不送；

9、无理由单张处方超限量；

上诉不合理现象每查实一例扣罚责任医师50元，以医务科、院办、药剂科、感染办、护理部等科室检查统计数据为准。

第二十四条：医务人员违反《指导原则》与本实施细则规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按有关规定进行处理外，所增加医药费用要与责任人、责任科室挂钩（各占50％）。同一年度发生2次或2次以上严重违规行为的，停止责任人处方权3-6个月。

第五章 附则

第二十五条：本实施细则自2011年7月1日起施行

抗菌药物临床应用管理小组下设各职能组：

一、办公室 组

长：陈晓会 副组长：刘艳红

成员：李永君

张宝荣

赵

敏

王丽凤 职

责：

1.负责各种资料与数据的收集、汇总，并向有关部门与科室通报信息； 2.负责有关工作的总结以及有关报表的制作与上报工作；

3.每月对临床科室进行抗菌药物临床应用管理质量的量化考核，考核结果纳入科室综 合目标管理，检查分值参与奖金分配调控；

4.定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训与测评； 5.每月检查各临床科室抗菌药物应用质量管理的自查考评质量，核实各科室抗菌药物使用率与病原学检查率，对医生个人与单个并病人进行考核，检查与考核结果纳入科室综合目标管理检查分值，及特定指标考核汇总，参与奖金分配调控；

6.汇总统计全院抗菌药物应用有关数据，为院领导提供决策依据。

二、质量评价组： 组

长：陈晓会 副组长：刘艳红

成员：李永君

赵

敏

张宝荣 职

责: 1.每月对全院各临床科室应用抗菌药物情况进行分析评价，找出存在问题及解决办法，报抗菌药物临床应用管理小组备案认可后，向全院（科室主任例会）发布药学信息；

2.每月对全院用量前10位抗菌药物进行分析评价，向抗菌药物临床应用管理小组提出改善或终止某种抗菌药物临床应用的建议，报院药事管理委员

会审议后，由院长办公会确认；

3.组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等；

4.分析全院细菌耐药谱，制定季度抗菌药物分期分批交换使用计划，提交抗菌药物临床应用管理小组确认后，报药事管理委员会批准后实施；

5.审核抗菌药物三级分类表

三、临床组： 组

长：陈晓会 副组长：刘艳红

成员：李永君

林跃

李伟宁

常 玥 职

责：

1.将抗菌药物应用质量作为医疗质量检查的一个重要内容，纳入每月科室管理与病案质量量化考核，考核结果另报院办，与综合目标管理质量考核挂钩，奖惩兑现；

2.经常督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用管理制度和应用原则，保证医疗安全；

3.经常对医务人员进行医德医风教育，树立正气，发扬白求恩精神，以人为本，维护患者的合法权益；

4.督促科主任对本科室抗菌药物临床应用的管理和定期自查考核评价工作，不断提高科室合理应用抗菌药物的管理质量；

5.教育科主任要按医院抗菌药物临床应用质量管理要求对科室进行严格管理，热情对待感染办、院办及临床医学人员的监督指导，积极配合有关检查，虚心诚恳，认真完成整改工作；

6.积极配合相关部门与科室，共同努力做好抗菌药物临床应用管理工作。

四、药剂组 组

长：陈晓会 副组长：刘艳红 成员：赵

敏

李永君 职

责：

1.每月统计抗菌药物消耗量及使用类别、剂型；

2.每月列出全院用量前几位抗菌药物报质量评价组；

3.每月提供并交质量评价组审核后发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物，并限据质量评价组提供的资料（本院细菌耐药谱及用量前几位抗菌药物分析评价并药事委员会决议等），以及发布合理用药信息；

4.配合本院每季度抗菌药物分期分批交换使用计划，向临床提供药物，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药；

5.根据《指导原则》、《管理办法》与《实施细则》列出本院抗菌药物三级分类目录（包括拟新购抗菌药物），经抗菌药物临床应用管理小组下设的质量评价组审核，抗菌药物临床应用管理小组确认后纳入药品采购程序，确保进药质量；

6.严把抗菌药物三级分类使用药房发药关，每月组织检查，检查结果分别报感染办备案。报核算室与奖金分配挂钩；

7.负责检查和监督销毁过期，失效、变质的抗菌药物，保证临床用药安全； 8.选派临床医学人员深入临床科室，参与查房与病例讨论等，指导临床合理用药；

9.每月汇总分析抗菌药物不良反应案例，并严格按抗菌药物不良反应规定

处理程序办理。

第二篇：卫生院 抗菌药物临床应用实施细则

大丰市三龙中心卫生院 抗菌药物临床应用实施细则

为贯彻实施卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》、江苏省卫生厅下发的《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和大丰市卫生局《关于加强临床用药管理的通知》，进一步加强我院抗菌药物临床应用的管理，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，保持医院健康生存与良好发展的势头，特制定《三龙中心卫生院抗菌药物临床应用实施细则》(以下简称《实施细则》)，请遵照执行。

第一章 合理使用抗菌药物的基本原则

第一条 ：使用抗菌药物之前，首先应尽可能明确诊断再选用药物；临床医生应以明确的诊断为依据，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与可能感染的微生物相适应；临床医生应掌握抗菌药物的抗菌活性、药物动力学特性，适应症和不良反应；病情危急综合考虑制定个体化的综合给药方案；按照病人的免疫状态与脏器功能，选用适当的给药方案、剂量和疗程。

第二条：预防应用抗菌药物时必须目的明确，针对性强，选用对微生物影响小的窄谱抗菌药物；已确诊的病毒感染而未明确合并细菌感染者不用抗菌药物；只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的的应用多种药物预防多种感染；尽量避免局部应用抗菌药物，不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科的局部用药。

第三条：联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的的严重感染）、单一抗菌药物不能控制的混合感染和单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，可考虑联合用药；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，一般不采用三联以上用药方案。

第二章 抗菌药物分类、分级管理原则

第四条：抗菌药物的临床应用必须遵循抗菌药物分级原则实行分级管理。

第五条：抗菌药物的分级原则是根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用与特殊使用三类进行分级管理。

第六条：为加强抗菌药物临床应用的管理，我院以省卫生厅制定的《抗菌药物三级分类表》为准则制定本单位抗菌药物三级分类目录供临床参照应用。凡已明确限制性使用与特殊使用的药物，不得降级使用；新购进的抗菌药物亦必须根据其在治疗中的地位，确定分级后再使用。

第七条：药剂科应严格按照院药事管理小组认可的、由抗菌药物临床应用管理小组确定的抗菌药物三级分类目录采购供应药品。

第八条 抗菌药物的分级管理包括临床选用抗菌药物应遵循的基本原则和临床医师必须按专业技术职务在任职资格分级使用抗菌药物。

第九条：临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫力能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制。

第十条：住院医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿依据，经科室讨论、分管院长会诊同意。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方仅限于1天用量。

第十一条：不符合分级使用规定的处方，药剂师应拒绝调配。药剂师发现问题不退回处方提醒医师者，处罚该药剂师；如药剂师已提醒医师，医师仍坚持错误者，则处罚该医师。

第十二条：抗菌药物单张处方的限量应以3日常用量或单个包装计量为原则。

第三章 组织管理与职责

第十三条：抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理小组和医院感染管理小组共同负责承担，并由院办、药剂科、院感办、护理部、检验科及临床科室负责人及相关人员组成抗菌药物临床应用管理小组各负其责，具体实施。

第十四条： 院药事管理小组职责：医院药事管理小组负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药物的不良反应，及时发布合理用药信息，确保进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。

第十五条： 医院感染管理小组职责：医院感染管理小组负责检查督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用原则。组织有临床经验的分管负责人参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训。

第十六条： 医院抗菌药物临床应用管理小组

组 长：刘春忠

副组长：王永柏 杨荣斌 吴金屏

成 员：李少坤 周金龙 詹红莲 李旭东 李亚兵

吕亚琪 王砚华 职 责：

1、制定本单位“抗菌药物临床应用实施细则”、质量控制标准与检查办法，并负责实施。

2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物临床应用的检查汇总，定期分析并公布结果，通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。

3、每月统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见疾的常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。定期列出用量前几位抗菌药物，并进行分析评价，发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物。

4、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保证临床用药安全。

5、组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等；

7、审核抗菌药物三级分类表。

第十七条：临床科主任职责：临床科室主任负责对本科室抗菌药物临床应用的管理和定期考核评价工作，各临床科室要根据《抗菌药

物临床应用指导原则》和本院《实施细则》、《医院感染管理规范》等规范性管理文件，并确保执行到位。

第四章 监督、评价与奖惩

第十八条：抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院感染管理小组、医院药事管理小组、医院质量管理小组、院抗菌药物临床应用管理小组以及感染办、药剂科等相关职能部门共同负责完成。

第十九条： 医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评；每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报院办纳入医院综合目标管理，与绩效考核挂钩；院抗菌药物临床应用管理小组每季度对全院抗菌物应用情况进行分析评价指导临床合理使用抗菌药物。

第二十条：各临床科室每月组织对科内抗菌药物应用质量进行总体自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。自查考评质量纳入科室医院感染管理抗菌药物管理部分与院办对科室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。

第二十一条： 医院抗菌药物使用率原则上应控制在30％以下。超过以上标准1个百分点以上部分，则每再超过1个百分点，扣除相关责任人10元奖金。

第二十二条：根据临床诊断严格掌握适应征，合理选药。严禁无指征滥用抗菌药物，每发现1例扣责任医师当月奖金50元。

第二十三条：行管人员对抗菌药物临床应用监管不力，失职、渎职者，要追究各负责人与具办人的责任，扣发奖金l-12个月，并行政记过处分。给医院造成严重后果(发生重大违反《指导原则》与本实施细则的质量与安全事故与事件，或给医院造成重大经济损失)的除扣发1年奖金外，根据认错态度等，给予记大过、降级等，直至开除公职处理。

第二十四条：临床常见不合理使用抗菌药物有以下现象：

1、指征不严；

2、未按分级或分线使用；

3、预防用药不合理；

4、药物剂量、疗程给药途径不合理；

5、联合用药不合理；

6、调整用药不及时、无记录或记录不全；

7、不良反应上报不及时或处理不当；

8、不参照药敏用药或能送检而不送；

9、无理由单张处方超过限量。上述不合现象每查实1例扣罚责任医师50元，以医务科、院办、药剂科、感染办、护理部等科室检查统计数据为准。

第二十四条：医务人员违反《指导原则》与本实施细则规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按有关规定进行处理外，所增加医药费用要与责任人、责任科室挂钩(各占50％)。同一内发生2次或2次以上严重违规行为的，停止责任人处方权3至6个月。

第五章 附 则

第二十八条：本实施细则自2011年3月1日起试行。

二0一一年二月二十八日

管理小组下设各职能组：

一、办公室

组 长：孟晓林

副组长：谭 林 卢家忠 周小平

成 员：鲍华西 朱红梅 庄全魁 罗大勇 李 铭 张洪涛 及各科质控员（办公室设在感染办）

职 责：

1、负责各种资料与数据的收集、汇总，并向有关部门与科室通报信息；

2、负责有关工作的总结以及有关报表的制作与上报工作；

3、每月对临床科室进行抗菌药物临床应用管理质量的量化考核，考核结果纳入科室综合目标管理检查分值参与奖金分配调控；

4、定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训与测评；

5、每月检查各临床科室抗菌药物应用质量管理的自查考评质量，核实各科室抗菌药物使用率与病原学检查率，对医生个人与单个病人

进行考核，检查与考核结果纳入科室综合目标管理检查分值，及特定指标考核汇总，参与奖金分配调控；

6、汇总统计全院抗菌药物应用有关数据，为院领导提供决策依据。

二、质量评价组：

组 长：韩明锋

副组长：李龙海 谭 林 李晓莉 刘 凭

成 员：小组部分成员，部分临床药学人员

职 责：

1、每月对全院各临床科室应用抗菌药物情况进行分析评价，找出存在问题及解决办法，报抗菌药物临床应用管理小组备案认可后，向全院（科室主任例会及《药学信息》）；

2、每月对全院用量前10位抗菌药物进行分析评价，向抗菌药物临床应用管理小组提出改善或终止某种抗菌药物临床应用的建议，报院药事管理委员会审议后，由院长办公会确认；

3、组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等；

4、分析全院细菌耐药谱，制定季度抗菌药物分期分批交换使用计划，提交抗菌药物临床应用管理小组确认后，报药事管理委员会批准后实施；

5、审核抗菌药物三级分类表。

三、临床组：

组 长：刘春忠

副组长：王永柏

成 员：李少坤 周金龙

职 责：

1、将抗菌药物应用质量作为医疗质量检查的一个重要内容，纳入每月科室管理与病案质量量化考核，考核结果另报院办，与综合目标管理质量考核挂钩，奖惩兑现；

2、经常督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用管理制度和应用原则，保证医疗安全；

3、经常对医务人员进行医德医风教育，树立正气，发扬白求恩精神，以人为本，维护患者的合法权益；

4、督促科主任对本科室抗菌药物临床应用的管理和定期自查考核评价工作，不断提高科室合理应用抗菌药物的管理质量；

5、教育科主任要按医院抗菌药物临床应用质量管理要求对科室进行严格管理，热情对待感染办、院办及临床药学人员的监督指导，积极配合有关检查，虚心诚恳，认真完成整改工作；

6、积极配合相关部门与科室，共同努力做好抗菌药物临床应用管理工作。

四、药剂组

组 长：李旭东

副组长：李亚兵

成 员：药剂科药学人员

职 责：

1、每月统计全院抗菌药物消耗量及使用类别、剂型；

2、每月列出全院用量前几位抗菌药物报质量评价组；

3、每月提供并交质量评价组审核后发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物，并限据质量评价组提供的资料(本院细菌耐药谱及用量前几位抗菌药物分析评价并药事委员会决议等)，及时发布合理用药信息；

4、配合本院每季度抗菌药物分期分批交换使用计划，向临床供药，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药；

5、根据《指导原则》、《管理办法》与《实施细则》列出本院抗菌药物三级分类目录(包括拟新购抗菌药物)，经抗菌药物临床应用管理小组下设的质量评价组审核，抗菌药物临床应用管理小组确认后纳入药品采购程序，确保进药质量；

6、严把抗菌药物三级分类使用药房发药关，每月组织检查，检查结果分别报感染办备案，报核算室与奖金分配挂钩；

7、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保证临床用药安全；

8、选派临床药学人员深入临床科室，参与查房与病例讨论等，指导临床合理用药；

9、每月汇总分析抗菌药物不良反应案例，并严格按抗菌药物不良反应规定处理程序办理。

第三篇：抗菌药物临床应用

第二部分 抗菌药物临床应用管理

抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，通过科学化、规范化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗 患者。

一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合

理应用的管理制度。制度应明确医疗机构负责人和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责 任，并将其作为医院评审、科室管理和医疗质量评估的考核指标，确保抗菌药物临床应用管理得到 有效的行政支持。

（一）设立抗菌药物管理工作组 医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学

科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确，并明确管理 工作的牵头单位。

（二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 医疗机构应建立包括感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生物、医院感染管理等相关专

业人员组成的专业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临 床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。不 具备条件的医疗机构应与邻近医院合作，通过聘请兼职感染科医师、临床药师，共享微生物诊断平台等措施，弥补抗菌药物临床应用管理专业技术力量的不足。

（三）制定抗菌药物供应目录和处方集 医疗机构应按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量。抗菌药物购用品种遴选应以“优化结构、确保临床合理需要”为目标，保证抗菌药物类 别多元化，在同类产品中择优选择抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学 证据多和权威指南推荐的品种。同时应建立对抗菌药物供应目录定期评估、调整制度，及时清退存 在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和频发违规使用的抗菌药物品种或品规。临时采购 抗菌药物供应目录之外品种应有充分理由，并按相关制度和程序备案。

（四）制订感染性疾病诊治指南 根据本《指导原则》，各临床科室应结合本地区、本医疗机构病原构成及细菌耐药监测数据，制定或选用适合本机构感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南，并定期更新，科学引导抗菌药物临床 合理应用。

（五）抗菌药物临床应用监测 1.抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构应每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展

调查。项目包括：（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强 度；（2）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；（3）门诊抗 菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物联合应用情况；（5）感染患者微生物标本 送检率；（6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例；（7）分级管理制度的执行情况；（8）其他反映抗菌药物使用情况的指标；（9）临床医师抗菌药物使用合 理性评价。

2.医疗机构应按国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测技术方案，定期向全国抗菌药物临床应 用监测网报送本机构相关抗菌药物临床应用数据信息。

（六）信息化管理 医疗机构应当充分利用信息化管理手段，通过信息技术实施抗菌药物临床应用管理，抗菌药物

临床应用的信息化管理体现在以下几方面。1.抗菌药物管理制度、各类临床指南、监测数据等相关信息的发布。

2.抗菌药物合理应用与管理的网络培训与考核。

3.实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理。4.对处方者提供科学的实时更新的药品信息。

5.通过实施电子处方系统，整合患者病史、临床微生物检查报告、肝肾功能检查结果、药物处 方信息和临床诊治指南等形成电子化抗菌药物处方系统，根据条件自动过滤出不合理使用的处方、医嘱；辅助药师按照《处方管理办法》进行处方、医嘱的审核，促进合理用药。

6.加强医嘱管理，实现抗菌药物临床应用全过程控制。控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程 等，做到抗菌药物处方开具和执行的动态监测。

7.实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段实时统计、分析、评估和预警。

二、抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降

低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级 管理制度，按照“非限制使用级”“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药 物临床应用的、指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。

（一）抗菌药物分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低 的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》收录的抗菌药物品种。

2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较 高的抗菌药物。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常 或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的； 新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

（二）抗菌药物分级管理目录的制定 由于不同地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生计生行政主管部门制定

抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，在三级医院和二级医院的抗菌药物分级管理上 应有所区别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫生计生行政主管部门制定的抗 菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生 行政主管部门备案。

（三）处方权限与临床应用 1.根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二级以上医院按对医师和药师进行抗菌药物

临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂 资格。

2.临床应用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐 药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低 下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使 用级抗菌药物治疗。

3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指 征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具 处方。

（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染 性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医 师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。

（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低 下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在 24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。

三、病原微生物检测

（一）加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，因此需要不断提高微生物标本尤其无

菌部位标本的送检率和标本合格率，重视临床微生物（科）室规范化建设，提高病原学诊断的能力、效率和准确性。促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。

符合质量管理标准的临床微生物（科）室，应具备以下条件：（1）检测项目涵盖细菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等；（2）配备相应设备及专业技术人员；（3）制定临床微生物检验标 本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；（4）正确开展病原微生物的形态学检查、分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验，采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作，及时报告结果并加以正确解释；（5）定期参加国家或省、市级临床检验中心组织的微生物室间质控；（6）符合生物安全管理有关规定。

（二）细菌耐药监测 医疗机构、地区和全国性的细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗菌药物的敏感性，为

抗感染经验治疗、耐药菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提供依据。医疗机构的临床微生 物（科）室应对本医疗机构常见病原微生物（重点为细菌）的耐药性进行动态监测，在机构内定期 公布监测数据并检测数据，定期报送地区和全国细菌耐药监测网。

临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发 布耐药警示信息，并与抗菌药物管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控制工作。抗菌药物临 床应用管理工作组应根据本机构监测结果提出各类病原菌感染治疗的抗菌药物品种选择建议，优化 临床抗菌药物治疗方案。

四、注重综合措施，预防医院感染 医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作

组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿 管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短 术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中 患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。

五、培训、评估和督查

（一）加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训 医疗机构应强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循本《指导原则》和基于循证医学证

据的感染性疾病诊治指南，严格掌握抗菌药物尤其联合应用的适应证，争取目标治疗，减少经验治 疗，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。

（二）评估抗菌药物使用合理性 1.根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，科学设定医院和科室的抗菌药物临床应

用控制指标，对抗菌药物使用趋势进行分析。2.重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评。抗菌药物管理工作组应组织感染、临床微生物、药学

等相关专业技术人员组成点评小组，结合医院实际情况设定点评目标，重点关注特殊使用级抗菌药 物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口手术）的预防用药以及重症医学科、感染科、血液科、外科、呼吸 科等科室抗菌药物应用情况。

（三）反馈与干预 根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，对问题频发的责任人，按照有关法律法规和《抗菌药物临床应用管理办法》规定进行处罚。1.抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理 改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。2.抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过 监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。

（四）加强监督检查 卫生计生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌 药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标。各级卫生计生行政部门应当建立抗 菌药物临床应用情况公布和诫勉谈话制度，对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使 用强度等情况进行监测，定期向本行政区域进行社会公布，并报上级卫生计生行政部门备案；县级 以上地方卫生计生行政部门负责对辖区内包括乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）抗 菌药物临床应用使用量、使用率等情况进行监控，并予以公示。

第四篇：抗菌药物临床应用

抗菌药物临床应用

【摘要】目的:探讨现代医院如何以有效的管理方法，控制抗菌药物的滥用，以达到最佳的治疗效果。方法:建立健全抗菌药物合理使用的管理组织和制度；加强对医务人员合理使用抗菌药物的知识培训；加强对患者及其家属进行抗菌药物合理使用的宣传教育；制定抗菌药物合理应用的规定；建立完善的合理用药网络；对抗菌药物的应用情况进行督查，奖优罚劣。结果:采取这些综合管理与控制措施，以较完善的医院合理用药管理手段，达到抗菌药物最合理应用的目的。

【关键词】 抗菌药物；合理用药；调查分析

抗菌药物是防治感染性疾病的主要药物，临床应用十分广泛，在我国，抗菌药物不合理应用现象普遍存在，导致耐药菌株越来越多，临床疗效越来越差，感染越来越难控制，不良反应日益增多，为进一步了解我院抗菌药物使用的现状及存在问题，以便采取必要的管理措施，特对部分临床科室2007年7-12月出院病例抗菌药物使用情况进行调查分析，进行的监测报告，住院患者中30％应用了抗菌药物[1]。目前滥用抗菌药物的现象十分严重，不仅造成浪费，还会引起许多医源性疾忠及诱导细菌耐药性发生，在医院感染管理的诸多环节中，合理使用抗菌药物占有重要地位，不仅有利于医院感染的控制与治疗，而且能限制以至阻断细菌耐药的发腱。加强领导是医院合理用药的关键所在[2]。为此，应进一步加强对抗菌药物临床使用的管理力度，努力做到科学合理使用抗菌药物。建立健全医院合理应用抗菌药物管理组织和制度

加强领导是医院合理用药的关键所在[3]。根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》的有关规定并结合各医院实际情况，成立医院合理应用抗菌药物管理小组或相应管理组织，由主管业务院长任小组组长，成员包括临床经验丰富、用药知识伞面的感染性疾病医师和外科医师、感染控制护士、药学及微生物学专业人员等。他们的职能由药物保障转变为技术服务[4].制定符合本医院、本科室的抗菌药物合理使用管理制度；协调、监控医院抗菌药物的购进及使用；负责抗菌药物应用的指导、咨询工作；定期审查、总结抗菌药物使用情况，发现问题及时采取有效的整改措施；根据临床用药情况，组织经常性、各层面人员的药理知识培训，提高医务人员合理用药的综合素质。加强对医务人员合理应用抗菌药物及相关药理知识的培训

当今，随着医学科学的迅速发展，新型抗菌药物的品种日新月异，细菌的耐药谱也不停地发生变迁，过去经验型的治疗将随着循证医学的深入被淘汰[5]。抓好合理用药的基础是抓好医务人员的合理用药观念。通过岗前培训、举办讲座、办学习班、新药介绍等形式，对各级医护人员进行合理应用抗菌药物的教育和培训，普及合理用药观念，不断更新相关知识，提高医院抗菌药物治疗水平。各级医师应根据药代动力学、药效学和药物经济学，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应了解各种抗菌药物的配制要求，准确执行医嘱，仔细观察病人用药后的反应，积极主动配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作；强调医护人员的协作精神，强调药物使用中的合理配伍，强化根据药敏试验用药的观念。药物不良反应（ADR）的发生显示抗菌药物的不良反应发生率为1.6%，低于相关文献报道［6］ 3 加强对患者及其家属进行合理使用抗菌药物的宣传教育 造成目前临床抗菌药物滥用的原因是多方面的，其中包括普通市民、群众缺乏有关抗菌药物使用的必要知识，他们根据电视广告宣传点名开药，对医生临床用药产生严重干扰，若处理不好，极易造成医患纠纷。针对此种现象［7］，可通过向患者发放健康教育处方，利用黑板报、健康教育橱窗、播放录像、病床边等多种方式进行宣教，特别是门诊医生要做好耐心的解释工作，使其清楚根据个体用药的重要性，让患者积极主动配合医生的治疗，达到合理用药的日的。4 制定合理应用抗菌药物的规定

各个医院的规模及收治的病种不一，因此规定合理应用抗菌药物的内容也有差异，主要包括：严格掌握使用抗菌药物的适应症、禁忌症及联合使用抗菌药物的指征；抗菌药物给药方案的制定和调整原则：根据患者生理、病理特点及抗菌药物的临床药理特点，综合考虑感染部位、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素，制定个体化给药方案：严格控制抗菌药物的预防性使用；严格掌握局部应用抗菌药物的适应症：加强抗菌药物的实验室监测：力争及早、正确采集标本做细菌培养和药物敏感试验，有条件的医院还应及时进行血药浓度、血清杀菌效价等指标监测，以供临床用药考虑；强调综合治疗，提高机体免疫力，确保抗菌药物治疗能获得最佳疗效和最小的不良反应。5 严把进药关，建立完善的合理用药网络

检验科细菌室定期公布医院主要病原菌及其耐药谱，医院药事管理委员会和抗菌药物管理小组根据医院具体情况及时调整本院的抗菌药物用药目录，医院采用招标购药，保证进药质量；选择疗效可靠、不良反应小、相对价廉的药物作为常规品种，暂停或淘汰临床应用无效或已产生严重耐药性的药物[8]。引入药物经济学概念，通过鉴别、测量和对比不同的治疗方案，优化治疗成本与效果结构，使药物达到最好效应，避免只强调用药安全有效性，而忽视支付药物费用的情况，使临床用药更趋于治疗有效、费用合理。医院可通过自己的局域网、电话、窗口其他途径，就医院所提供药物的价格、药品使用的适应症、禁忌症、不良反应、使用中的注意事项、给药的最佳途径、时间、剂量及疗程、合理配伍等，作出全面咨询，推行药师走出药房，深入病房，参与给药方案的制定，推进合理用药，使他们的职能由药物保障转变为技术服务[2]，保证患者用药达到安全、有效、经济的目的，把不合理用药降低到最低水平。6 督查与奖惩

抗菌药物合理应用管理小组定期对医院抗菌药物的应用情况进行调查，总结医院合理用药情况，通报全院各科，根据检查的结果，对科室及个人给予相应的奖励、批评与经济处罚，促使其进行自我对照、自我评价，形成自我约束、自我管理的意识[9]。

滥用抗菌药物是全球性各级医院的公共卫生问题[10]，抗菌药物合理应用管理又是一项综合、系统工程，需要全社会的支持和重视，我们医务工作者应在不断完善自身工作的过程中，推进社会化合理用药的进程。

【结论】:医院合理应用抗菌药物的管理是全方位的工作，调动各方面的积极因素，密切配合，才能使临床抗菌药物的应用科学合理。多数科室均不同程度的存在抗菌药物不合理应用现象比较普遍，抗菌药物不合理应用可导致治疗效果不佳，耐药菌株增加，发生医院感染、不良反应产生等，应加强抗菌药物的使用管理，采取必要的管理措施，从而保证抗菌药物的合理应用。

参考文献

[1] 耿莉华．医院感染控制指南[M]．北京：科学技术文献出版社，2004．406～407．

[2] 李世娟，辛苏宁，孙丽萍．浅谈医院合理用药的管理[J]中华医院感染学杂志，2003，13(2)：160～161． [3] 张秀勤．我院抗菌药物应用的管理与控制[J]．中华医院感染学杂志，2003，13(9)：856～857．

[4] 刘振声，金大鹏，陈增辉．医院感染管理学[M]．北京：军事医学科学出版社，2000．314．

［5］ 朱会英，曾洪涛，韩丽萍，等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策.中华医院感染学杂志，2003，13（2）：152-155.［6］ 陈玉芹，李秀青.抗菌药物临床应用调查研究.中国 医药学刊，2007，5（12）：89-91.［7］ 朱鹏程.抗菌药物不良反应监测.药物流行病学杂志，1988，7（4）：199-201.［8］ Reese RE，郭仁宣，苏东明.抗生素手册.辽宁 科学 技术出版社，2002：237-247.［9］ 中国药典临床用药须知.2000，二部：602 ［10] 于嘉，谁在滥用抗菌药［J].职业药师.2004.1（1）：8-9

【学习心得】通过半学期的学习，我了解到临床药理学是一门与生活息息相关的学科。这科课程让我们知道药物在体内处置过程与人体间相互作用的规律和机制。从而知道正确服用和使用药物的重要性。使我们在以后的工作学习中，可以安全的，高效的用药，发挥出最大的药效，减少药物使用的不良反应和药原性疾病的发生，同时也让我们学习到药物在体内的吸收到治病的过程，加强我们对药物的理解，为以后学习更多用药机理做铺垫，是一门非常实用的学科。

两次作业没交原因： 1.2.因家里原因，在5月29日到6月15日，请假18天。

抗 菌 药 物 临 床 应 用

2010级药物制剂1班

姓名：刘佳

学号：2010215018

第五篇：抗菌药物临床应用管理办法

抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）第一章 总则

第一条

为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。

第二条

本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。

第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。

第七条 医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。第二章 组织机构和职责

第八条 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第九条 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。

第十条 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。第十一条 医疗机构抗菌药物管理工作组的职责：

（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；

（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；

（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训；组织对公众合理使用抗菌药物知识宣传教育。

第十二条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

第十三条 二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。第十四条 二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

第十五条 卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

第三章 抗菌药物临床应用管理 第十六条

医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

第十七条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

第十八条 医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

第十九条

三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。

三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

第二十条

医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第二十一条

医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。第二十二条

医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，经药事管理与治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。第二十三条

因特殊感染患者的治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序，临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象、使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物的品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

第二十四条 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用；

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。

第二十五条 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。第二十六条

二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

其他医疗机构医师、药师由设区的市级以上卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或者调剂资格。

第二十七条

对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：

（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）抗菌药物临床应用及管理制度；

（三）细菌耐药与抗菌药物相互作用；

（四）抗菌药物不良反应的防治。

第二十八条

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。第二十九条

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

第三十条

紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。第三十一条

医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第三十二条

卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。

省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。

第三十三条

医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

第三十四条

外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。

第三十五条

医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

第三十六条

医疗机构应当利用信息化管理手段促进抗菌药物合理应用。

第二十条 【处方点评与超常预警】 医疗机构应当按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的有关规定，组织药学等相关专业技术人员对抗菌药物进行处方、医嘱点评，并将点评结果纳入医院评审评价指标体系，和相关科室及其工作人员绩效考核

第四章 监督管理

第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。

第三十八条

卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。

第三十九条

省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药 临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况进行公示；对排名后位或者发现严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

第四十条

卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。

第四十一条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正：

（一）未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用和管理混乱的；

（二）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的；

（三）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（四）违反本办法相关条款造成严重后果的。

第四十二条

医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩将效考核依据。

第四十三条

医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告、限止其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限止处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

第四十四条

医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

第四十五条

药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。第四十六条

医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售抗菌药物的；

（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物；

第四十七条

医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

第五章

法律责任

第四十八条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：

（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；

（二）违反《药品管理法》第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入抗菌药物的；

（三）违反《药品管理法》第一十四条和第二十三条的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；

（四）违反《药品管理法》第二十七条规定，未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，给患者者造成严重损害的。第四十九条

医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情形严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

第五十条

药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情形严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

第五十一条

县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正。第六章 附则

第五十二条

本办法所称医疗机构是指按照《医疗机构管理条例》批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等机构。

第五十三条

本办法自2011年 7月 1日起施行。