护理不良事件会议记录2014上[推荐阅读]

第一篇：护理不良事件会议记录2014上

护理不良事件会议记录

-----2014年上半年度

地点：护理部示教室

主持人：钱巧平

记录人：邢燕琴 参加会议人员：全体护理质量管理委员会委员 会议内容：护理不良事件会议记录 会议时间：2014.7.5

一、通报上半年各科室上报的护理不良事件情况。上半年护理不良事件共10起。

二、对所上报的护理不良事件进行分析讨论。

三、针对上半年护理不良事件进行原因分析，主要原因：

1、查对制度落实不到位，不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严。

2、转抄医嘱不严格，态度不认真。

3、年轻新聘人员业务不强。

4、护理人员巡视病房欠仔细。

四、整改措施

1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段，重点环节，重点病人。

2、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理。

3、护士长加强监管力度，对于新聘人员加强业务学习，并合理配置人员，新老护士搭配，老护士给予年轻护士多指导

4、进一步完善科室医嘱处理流程。

5、进一下加强优质护理服务，切实履行全程、连续24小时为患者服务。落实好健康宣教。

第二篇：不良事件会议记录

时间：2012年4月10日16：30分 地点：小会议室 人员：各科护士长

内容：

1、奖励1-3月份填报医疗器械不良事件监测报告的相关科室

2、分析1-3月份医疗器械不良事件监测情况及整改措施

1、我院第一季度各科室报送情况为：肾内科2例，传染病ICU室4例。奖励肾内科20元，传染病ICU室40元。2、1季度不良事件的主要表现是深圳益心达的一次性使用无菌静脉导管包质量存在一定问题，针头脱落，静脉导管与输液器连接口开裂，我们已通知供应商更换这一批次商品，也请护士长严密关注，以免对患者造成不必要的伤害。

时间：2012年5月8日16：30分 地点：小会议室 人员：各科护士长 内容：

1、印发医疗器械不良事件监测主要临床表现

2、讲解医疗器械不良事件监测报告填报

1、我们经过分析，整理，现在把医疗器械不良事件监测主要临床表现印发给各科室，希望护士长组织科室人员认真学习，所有人员均能熟练掌握不良事件的各种临床表现。

2、对于医疗器械不良事件监测报告填报，个别科室都不能规范填写，很多重要的内容存在缺项，现在我分ABCD逐一向大家讲达。

A患者资料：

（1）姓名、年龄（可以不填写出生日期）、性别、电话都是容易填写的。

（2）唯一需要强调的是预期治疗疾病与作用这一项，要填写患者住院主要治疗何种疾病及使用医疗器械的目的，比如应急科的患儿使用一次性输液器出现不良事件，这项要疾病名称填写：治疗手足口病，使用器械目的：输液治疗。

B不良事件情况：

（1）事件主要表现：器械故障具体填写，如输液器针头连接处漏水；主要伤害如增加病人痛苦。

（2）事件发生日期、发现日期、使用场所都是非常容易填写的。

（3）重点讲一下事件陈述这项：要填写器械使用时间、使用目的、使用依据、不良事件情况（具体填写器械故障）、对受害者影响、采取治疗措施时间、采取治疗措施、好转时间。要注意四个时间的描述，要具体要时分。

C医疗器械情况：

（1）要严格对照产品包装完整无误的填写注册证号、产品名称、商品名称、企业名称、地址、联系电话、规格型号、编号、批号、有效期、生产期、使用期。

（2）事件发生初步原因分析：要填写出现此次不良事件是什么原因造成的，是产品质量、还是人员操作，或者是其它原因。

（3）事件初步处理情况：出现不良事件后，我们医护人员是如何处理的。

D关联性评价：（1）发现的不良事件是否有合理的先后时间顺序？（2）是否属于所使用的医疗器械导致的？（3）是否可用其它因素来解释？是打勾形式的。

各科室当出现不良事件时要及时上报，并认真填写报告表格，如不能完全填写，请咨询设备科，电话88021，我们会电话或现场为你们解答，大家努力做好这项工作，一切为医院，一切为患者。

时间：2012年7月3日16：30分 地点：小会议室 人员：各科护士长

内容：

1、奖励4-6月份填报医疗器械不良事件监测报告的相关科室

2、分析4-6月份医疗器械不良事件监测情况及整改措施1、2季度各科室报送不良事件例次为：内分泌科1例，传染病ICU室10例，肿瘤科1例，普外科1例，重症ICU室2例，手术室1例，胸外科1例。每例次奖励10元。2、2季度不良事件的主要表现是一次性使用无菌静脉导管包出现导丝扭曲6次，心电电极片出现过敏3次。导丝扭丝可能是导丝太细，但操作人员的技艺掌握也有一定关系，请护士长在科室强调大家注意操作，避免我们的人为的原因对患者造成不必要的伤害。电极片的过敏现象与个人体质有关，且大都发生在皮肤娇嫩的婴幼儿身上，我们要注意巡视此类患者，定期更换粘贴位置。

第三篇：护理不良事件上报表

护理不良事件主动上报表

一、基本信息

1.发生时间

****年**月**日

时

分

2.发生地点 治疗室□ 处置室□ 病室□

其它

3.责任人

职务

职称

任职年限

年

4.发现人

职务

职称

任职年限

年

5.患者 姓名

性别

年龄

诊断

6.不良事件的定义

□1.警告事件 □2.不良事件□3.无后果事件

□4.隐患事件发现错 7.不良事件的类型

□一般病人

□病重

□病危

□抢救手术

□情况不明

□其它

8.不良事件引发的原因/缺陷 □1.手术病人/部位错误

□2.病人识别错误

□3.用药错误

□4.输血意外

□5.病人院内自杀/走失

□6.病人院内跌倒□ □7.手术/麻醉意外

□8.静脉输液意外 □9.意外针刺伤

□10.呼吸机意外

□11.病人约束意外

□12各种管路滑脱

□13药物不良反应

□14.管理上的过失

□15.员工资质

□16.其它需要报告的意外事例

9.何种服务项目时发生不良事件

□1.违反操作规程

□2.违反制度

□3.患者评估-错误/缺陷

□4.员工资质/能力缺陷

□5.医嘱-错误/缺陷

□6.信息-错误/缺陷

□7 环境安全/保障-错误/缺陷

□8.服务流程连贯性-错误/缺陷

□9.药品治疗缺陷

□10.员工培训/教育缺陷

□11.后勤支持系统-错误/缺陷

□12.个人自律

□13原因不明

□14.其它

10.事件发生前病人所处的状态

□1.手术

□2.麻醉

□3.镇痛

□4.输血

□5.输液

□7.处置

□8.治疗 □9.医技检查

□10.口腔治疗

□11.康复治疗

□12药物治疗

□13.急诊留观 □14.转运

□15.饮食

□16.洗浴

□17卫生间

□18.清扫

□19.其它

11.事件发生前病人所处服务的层次

□1.门诊

□2.急诊

□3.留观、住院

□4.三级护理

□5.二级护理

6.一

□

级护理

□7.特级护理

□8.情况不明

□9.其它

12.事件发生后病人损害的状态

□1.意识

□2.听觉

□3.视觉

□4.语言

□5.精神

□6.痴呆/记忆

□7.上肢功能

□8.下肢功能

□9.行走

□10.神经系统

□11.心血管系统

□12.呼吸系统

□13.泌尿系统

□14.皮肤粘膜

□15.无损害

□16.损害不明

□17.其它

13.事件发生后病人损害的后果

□1.死亡

□2.植物人

□3.严重

□4.较重

□5.重

□6.中

□7.轻

□8.无

□9.抢救中

□10.不明

□11.有无投诉

□12.其它

二、补充文字说明

三、事件经过描述

四、原因分析

五、整改措施

六、科室会议记录

病房护士长签字

填表日期

填表说明

1、凡是不符合常规护理和治疗跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

2、填表的目的在于进一步对不良事件发生的根本原因进行分析

3、此表不作为科室评价标准

4、此表一式二份24小时内一份交护理部72小时内交至护理部

第四篇：护理不良事件

护理不良事件

------个人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。

其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。

这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我一生的护理工作，也让我自将来的工作中时刻警示自己，不敢半点松懈。同时也感谢护士长没有上报给护理部，我将在今后的护理工作中，随时随刻要有分享意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并且加强自身学习，及时总结经验教训，争取做一名优秀的护理工作者。

第五篇：护理不良事件

护理不良事件

护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况 一．不良事件的分级

（一）警告事件------非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件-------虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

（四）隐患事件-------由于及时发现错误，未形成事实 二．护理不良事件报告流程

（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生（或值班医师）、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施

（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报

（三）护理部主任仔细阅读上报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。三．管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施

（二）对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元

（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚、并扣罚护士长当月津贴及奖金。

四．护理相关安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脱落、阻塞、损坏、泄露、自拔；管道接错等事件。管路包括呼吸、进食管路、输液、输血管路、引流管路、特殊用药管路等

2.跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他地处 3.护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误、执行医嘱错误等事件 4.压疮事件：如院内压疮、非难免压疮等

5.输血相关事件：指血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误 6.标本管理事件：检验、病理等标本的交接、远送、保存、丢失或弄错等事件 7.其他护理相关(不良)事件 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。