全科病例分析—吊瓶漏针,险铸大祸

第一篇：全科病例分析—吊瓶漏针,险铸大祸

全科病例分析—吊瓶漏针，险铸大祸

一个6岁的小女孩，谭欣欣，因感冒发烧来某社康中心就诊，医生给她开了两组吊瓶，退烧药，护士把针打上，小女孩在输液区输液观察。整个过程再平常不过了。

接下来发生的事就不平常了！大约半小时后，护士发现小女孩的整个左手包括左手臂的远侧一半出现渗漏性弥漫性肿胀，五个手指指端和掌心出现紫绀，于是拔下吊针（此时第一瓶的液体，100ml，已进入体内或者皮下约80ml，大部分应该在皮下，），换右手继续吊瓶（接第二瓶），同时予以硫酸镁湿敷+烤灯照射。

约半小时后11:45，肿胀程度及紫绀不缓解，护士长向中心主任汇报。马上检查：左手及手腕肿胀明显，五指指端及掌心明显发绀，指端甲床血液充盈时间延长，手部皮温偏低，掌背压力较高，桡动脉及指端动脉稍弱，手指活动度受限，无明显感觉异常，无手指牵张痛。

初步考虑：手掌筋膜室综合征？ 处理：合理否？为什么？

1、留观，密切观察指端血液循环变化，肿胀变化，感觉异常等，随时转送上级医院进一步治疗。

2、抬高左手，持续硫酸镁湿敷。

3、对症处理。

到下午5:00，小女孩病情得到有效缓解，肿胀消退，紫绀明显减退，手指活动改善。告知小孩家长，回家后随时观察小孩手指病情变化，及时就医，第二天回社康中心复查。后期跟踪随访，小女孩的左手已恢复正常。

这里面有几个问题：

1、为什么会发生这个情况？从当前一个医生，一个社康管理者的角度来看，医生看病没问题，护士打针没问题，漏针的出现也会因为各种原因（主管客观）时有发生？，护士也要求加强巡视（事件过程中还是护士先发现漏针肿胀的，小孩的监护人-爷爷据说出去玩去了），整个流程都好像近乎完美的，几乎挑不出什么毛病，好像唯一的毛病就是小孩的爷爷不该跑出去玩，没有及时发现他的孙女的吊瓶打漏了。理论上是不该会有这么一个事情啊。那怎么会出现差点就要一个发热的6岁小女孩住院开刀、手部功能终身残疾的严重后果。

刚才是站在医务人员的角度来看，现在来个角色转换。如果站在患者的角度呢？谁能给他们一个可以接受的解释？小女孩奶奶生气的质问“不会打针就不要给人打嘛！”我们无法给出答复。

回到我们的问题，为什么会发生这个情况呢？

只有一个解释，那就是所谓的挑不出毛病的医疗流程存在着极大地毛病！ 医生开吊瓶处方：社康在人满为患的高负荷运转情况下，开一个吊瓶就意味着增加一个患者的医疗风险。西方发达国家输液病人都是住院病人，我国门诊病人基本上是输液病人。不输液意味着没有收入，没有业务增长，没有政绩。医院收入的增长指标始终是年初的工作计划内容。这个毛病暂时不能解决。也就是说目前社康的收入是建立在病人和医护人员的双重风险上的！不能不说是目前以药养医医疗体制的悲哀！希望两会的医改能多少减轻一些这种令人悲哀的局面。

 使用抗生素的适应症，有几个医生能真正的执行？为什么执行不了？克林霉素的副作用在漏针时对手部血运的影响是否是该事件中不可忽视的一个环节？

 不开抗生素就不能提高处方量，甚至于连最不该滥用的抗生素都用无可用，医生的价值体现可悲到了不得不只好忽略的程度。

 附带提一下药比，药比的控制和辅助化验、理疗等非药物性收费的分摊其实是一种无可奈何的头痛医头的方法，靠卖药来创收太明显了（医生=药贩子？），那就用重复检查、增加收费亮点来进行掩盖，但是根子上的毛病并没有得到有效地解决。大处方与重复检查、过度医疗从本质上都是一样的，目的只有一个：创收！ 全科护士的职能：静脉注射作为一个护士的基本技术在这里没什么好说的，我更想说的是我们的姑娘们在社康中心这个环境下处理静脉注射的风险性，比起医院环境下的护士，包括急诊科护士所要承担的风险性大了不知多少倍。护士人数、注射室环境、排休次数等都不可相提并论，但是大家面对的服务对象却是相同的，甚至于更为复杂。用如履薄冰来形容我们护士的工作毫不为过。希望社康的护士尽快树立正确的风险意识。我期待着静脉注射从我们的护士功能中消失的一天。

前面提到的漏针有主观客观的原因，我打了一个问号。

从静脉注射在社康这个特殊场所的技术要求来讲，社康护士的要求比医院本部护士的要求理论上更高，基本上和医院急诊科的护士处于同样的水平。我们的护士有无这个实力？现在没有客观的评价指标。但是在急诊科轮训的制度则是必不可少的。记住：我们社康的护士注射水平一定要有接近急诊科护士的水平，理论上赋有公卫职能的全科护士的综合实力应该远远高于医院包括急诊科的护士。

漏针的主观原因说的是以上的护士的能力问题，这是一个自身不断改进提高的过程。这个能力是指包括注射在内的较为广泛的能力：包括不同人群的注射技巧、固定技巧、三查七对、滴速控制、输液厅病人病情的观察（善于识别红色警戒信号）、紧急情况的处理能力、是否呼叫医生的判断以及相关社康公卫职能等。

我们再看看漏针的客观原因：病人的血管弹性差异、病人的不配合包括小孩的多动症、特殊人群的陪伴离开等。大家想想这些所谓的客观原因哪一点能拿出来解释漏针的原因？服务对象的差异决定了服务人员工作的差异性，你能把漏针引发的严重后果归咎于小女孩爷爷的擅自离开吗？

所以从来不存在所谓的客观原因，一切由服务者的主观因素所决定。正如你不能把病人生病治疗过程中产生的意外差错事故归咎于病人生病一样。现在医疗界流传一股关于医疗事故的歪理：你不生病，不来医院，又怎么能发生医疗事故？你怎么能怪医院怪医生，要怪就怪谁导致你生病了，谁使你受伤了？和医生和医院有什么关系？说话者理直气壮，但是以上我们描述的关于医生护士的一些所谓挑不出毛病的流程（以变态的创收为首要目的！-增加医院经济增长点的提出反映出医院管理者的多么无奈和病人的多么可怜！）却经不起任何推敲和有关部门的检查取证。医疗行为有不可预知性，在同意病人是无辜的前提下，再来探讨医疗责任和医疗保险就有的放矢了。关于责任问题下面会讲到。

2、这种情况是否是责任事故/医疗事故/医疗意外？如果是，是谁的责任？ 先说说医生护士的责任心的问题，在此次漏针事件当中，如果把责任完全归咎于当事医生护士的责任心那就有待商榷了。当然不能说医护人员一点没有责任心过失。

现在医生看每一个病人时，都会将安全这根神经崩得紧紧的，生怕病人会出意外。你能说他没有责任心？护士没有责任心她怎么会首先发现小女孩手肿呢？又马上拔掉吊瓶，给予硫酸镁湿敷、照灯（且不论方法对与否，这是另外一个问题下面会讲到）。

一分为二来说，正是护士的责任心才会将小女孩的危险损失减到了最低。再说漏针，漏针的发生在输液过程中会常有发生。特别是特殊人群发生率较高。我的理解，漏针现象应该称之为医疗意外事件。

医疗意外和医疗事故的区别 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于疏忽大意或过于自信，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。医疗意外是医学专门性术语，是指医疗机构在对患者诊疗护理过程中，不是出于故意或过失（违规操作？），而是由于不能抗拒的原因，或不能预见的原因导致病员出现难以预料和防范的不良后果的情况。出现医疗意外要承担民事责任（赔偿），严重的医疗事故有时还要承担法律责任。

说起医疗事故/医疗意外，前面我提到有一个目前普遍流行的歪理，医疗事故和医生护士没关系，和你得的病有关系。我们往往选择逃避。尽量掩盖、修改病例、私了等。为什么会这样呢?  没有医务人员个人医疗保险，缺乏保障

 部分病人无医疗保险，将医疗风险转移到医务人员身上。小女孩就是自费医疗。

 目前医务人员特别是社康的护士医疗风险较大，存在着风险承担不平等的的现象；同时风险与收入不相对等；风险意识和回避风险意识不够，所以没有正确面对风险的意识心态。

 缺乏对医疗意外/医疗事故的正确的法律层面的认识

 社会舆论对医护人员的不利，某种意义上医护人员和病人目前都是弱势群体，但舆论更倾向于病人。

 由于缺乏理性的社会秩序而产生的人生安全危机感

3、处理问题的过程中有哪些不足？

在此次漏针事件中反映出了社康医护人员的良好素质。及时发现，及时处理，及时汇报，有效地避免了事件的进一步扩大。

发现异常情况之后有哪些可能做得不到位的地方？

 没有及时向责任医生汇报，而是擅自处理，尽管硫酸镁湿敷是正确的处理方法。

 烤灯不合适，反而加重了病情；  对手掌筋膜室综合征的病情认识不够  原则上要及时转诊！对病人有利？

4、如何避免再次出现漏针事件？

 降低社康输液风险

 原则上尽量避免小孩等特殊人群的静脉输液，在病人要求时，要充分说明其潜在风险，必要时请对方签字，但要注意沟通方法。

 设立特殊药物的临床用药指引（特殊药物注射指南）

 特殊药物/高危药物：

 细胞毒性药物（多巴胺、硝普钠、氯化钙、垂体后

叶素等）

 刺激性药物（甘露醇、克林霉素等） 高低渗性药物（氯化钾） 阳离子（肌肉松弛剂） 血管活性药物  社康常用特殊药物

 青霉素、克林霉素等特殊抗生素  甘露醇  氯化钾

 扩管药（硝酸甘油）

 社康特殊药物外渗时的处理原则

 立即向护士长/医生报告，申请会诊  立即终止输液（关闭输液），保留原针头，进行多方

位强力抽吸

 24小时内冰袋冰敷，达到镇痛、减慢吸收的作用  若肿胀明显，予以40%硫酸镁湿敷

 抬高患肢，避免局部受压，以利回流消肿

 如出现5P，颜色变黑，需切开减压或者局部组织切

除

 预防静脉输液外渗流程



1、评估药物性质—特殊药物的判断/标示 

2、选择输液时机/部位

 尽量保证人力充足（护士人手不足时...） 控制滴速



3、加强巡视和观察

 巡视1次/15分钟

 告知患者/陪护局部不适时及时呼唤护士

 进一步加强责任心

 首诊医生负责制的意识

 全科医生、护士、理疗医师等医务人员的相互合理有效配合  护士的综合素质培养：不同人群的注射技巧、固定技巧、三查七对、滴速控制、输液厅病人病情的观察（善于识别红色警戒信号）、紧急情况的处理能力、是否呼叫医生的判断以



  及相关社康公卫职能等。

医务人员的相关培训

 护士急诊科的轮训

 周一有针对性的业务学习、病例分析 叫号系统的合理规范化使用

 减轻高峰期病人流量的压力、放松就医环境（一对一服务，保护隐私）

 积极、逐步开展预约机制，合理应用医疗资源，规范就医秩序，降低医疗风险。

社康的前进只有靠社康人自己！

社康人的安全要靠社康人自己来维护！

第二篇：全科医学临床病例教学教案

全科医学临床病例教学教案

要求：针对主诉为“腰痛半月”的就诊患者进行全科医学临床诊治，设计带教教学教案

一． 病例教学目标

1.运用全科医学基本理论及执业技能进行全科医疗的规范接诊及综合评估；

2.建立全科医学临床思维，分析腰痛的诊断思路及鉴别诊断； 3.针对主诉，运用全科医学思维展开病史询问、临床体格检查，做出正确、合理的处置意见，通过考评成员点评，拓展临床思维，提高业务技能。

二． 教学设计

1.如何运用全科医学的理念及基本技能进行规范接诊及评估？ 2.综合运用全科医学的临床思维方法进行针对腰痛的问诊思路和体格检查；

3.运用全科医学的临床决策对该患者进行进一步的临床指导，确定处置方案；

4.怎样运用全科医学疾病的管理方法进行多系统疾病的随访及指导？

5.结合本病例，怎样拓展全科医师的临床思维和技能？

三． 病例分析

1.运用全科医学基本理论及执业技能运用全科医疗的规范接诊及综合评估

带教教师运用全科医学以病人为中心的理念及基本技能指导规范接诊及全面评估（包括临床、心理、社会因素的评估）；受教医师针对主诉收集补充病史、进行体格检查操作训练，同时进行初期评估；由考评者补充、纠正受教医师的遗漏、不规范操作行为并进行综合评估分析。

（1）运用全科医学的理念和规范接诊方法询问病史、进行评估

首先建立良好的沟通方式，取得患者的信任

病史询问：运用以人为中心的全科医学理念，用关切、理解的态度和方式进行病史询问；

补充现病史：从腰痛的常见症状为切入点，询问患者腰痛的情况、与鉴别诊断相关的伴随症状及整体情况；

既往病史：追问高血压病史、糖尿病病史及服药和控制情况，重点追问有无外伤史，外伤时间、处置方式、效果。

个人及家庭背景：经济状况、工作性质。有无吸烟、喝酒嗜好。家庭及子女情况。

心理因素：进入患者的内心世界，进一步了解心理因素；情感状态，情绪、兴趣、爱好，睡眠质量。环境因素：生活环境、工作环境。（2）运用全科医学的技能进一步规范查体评估

系统体格检查:注意全身系统检查，包括一般检查、头颅、皮肤、浅表淋巴结、心肺腹部、关节四肢、神经系统等的检查； 重点规范进行脊柱四肢、神经系统检查，心肺听诊。

该过程时间控制在8-10分钟左右，不宜过短，也不能过长。

2.综合应用全科医学的临床思维进行该患者的诊断分析

带教教师指导启发受教医师提出临床问题，提示该患者以腰痛为主要症状，强调运用全科医学综合临床思维，以常见症状为切入点进行分析；再由指导教师进行讨论、分析诊断、诊断依据及鉴别诊断，经带教教师指导并进行分析纠正，同时指导受教医师如何对多系统临床问题进行分析。

（1）在病例分析中首先请受教医师分析病史特点，列出诊断和诊断依据；

（2）鉴别诊断：结合教材、教学和文献资料，指导受教医师进行讨论，分析腰痛的鉴别诊断和依据，从患者的临床表现特点中，首先分析最可能的病因，重点列出各鉴别的疾病及其支持点与不支持点及排除该疾病需要做的相关检查。（3）根据患者的临床特点提出需要做的进一步检查项目。（4）重点强调，需要转诊的指征

3.运用全科医生的临床决策对该患者进行进一步诊治 4.怎样用全科医学技能进行医患沟通和人文关怀

运用人文关怀及医患沟通的方法，指导受教医师运用全科医学的理念及基本技能，结合患者的心理状态进行沟通，主要内容有：（1）进行病人教育及生活、情绪指导；

（2）目前考虑的诊断、诊断依据及应与其他疾病的鉴别情况；（3）介绍疾病概要，发生的原因、并发症及预后；（4）明确诊断的方法和步骤，目前额治疗方法；

（5）在取得患者及家属对诊疗方法的理解基础上，允许患者及家属对诊疗方法提出建议及选择。

四． 总结本教学病例，进一步拓展全科医生的研究能力

根据教学病例，指导受教医师进行总结，并通过书写总结、心得体会等进一步拓展研究学习能力：

1.受教医师总结病史，进一步分析归纳腰痛的诊断思路，形成书面报告；

2．指导教师提出思考内容，提出受教医师如何进行系统的分析处置，要求书写读书报告，制作PPT并演讲；

3．指导受教医师提出问题，发散思维，拓展研究能力。

第三篇：超声科疑难病例分析讨论制度

超声科疑难病例分析讨论制度

超声疑难病例讨论是提高超声医生业务水平，保证医疗安全和医疗质量的重要手段，应与日常超声医疗工作、会诊及随访等制度相结合，现根据超声工作特点与科室实际，制定超声科疑难病例讨论制度，如下：

1.现场疑难病例讨论：检查医生在日常工作中发现诊断不明的疑难病例，向上级医生（一般由中高级职称医师担任主持）提出会诊和讨论，上级医生组织科内人员讨论，参与人员大于等于3人，结合临床资料等，分析超声图像特点，给出诊断意见，下级医生注意随访，反馈诊断结果。

2.定期疑难病例讨论：每月召开疑难病例讨论会，科内医生将平时现场讨论的遇难病例，在会议上汇报交流诊断过程及随访结果，科内医生参与充分讨论，制定医生做好讨论的记录。

3.参与临床疑难病例讨论：积极参与或受邀医院临床相关科室的疑难病例讨论，一般由经治的中高级医生参加，表达超声诊断的意见，学习临床的诊治经验，由相关临床科室或医务科负责疑难病例讨论的记录。

2009年1月10日

第四篇：国外全科医生培养模式分析

国外全科医生培养模式分析

1.美国家庭医生培养模式

在美国，全科医生又称“家庭医生”，是一个家庭或一个团体的健康维护者，能提供健康咨询、预防保健、医疗康复和常见病多发病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人进行主动追踪观察，能处理病人85％-90％的健康问题。

1.1 全科医生的工作程序

美国全科医生占全国医生总数的60％，卫生业务量占一半以上。一个全科医生一般签约3000个左右社区成员，签约成员和全科医生的关系密切，成员有任何疾病一般都会首先咨询自己的全科医生，全科医生对签约成员全程服务，如有必要，可以邀请专科医生会诊，但最后如何诊治则由全科医生而非专科医生决定。

1.2 全科医生的培养

美国的医学专业学生，必定具有本科学位，医学院教育没有专业方向，再经过四年学习，毕业后获得医学博士学位。毕业后要经过一年的实习医生培训才能参加行医资格考试。后再进行至少两年各科室培训实习，才能参加全科医生职业医师资格考试，加起来，美国全科医生培养，从上大学算起，至少需要11年。

1.3 全科医生的再教育

美国每年都要对全科医生进行深入的专科训练，以提高全科医生的整体素质。训练项目主要是提高操作技能和丰富专业知识，使全科医生可以在社区治疗更多的疾病，减少转诊。为了鼓励新医师加入到全科医生队伍，美国对全科医生的经济收入和福利也在逐年提高。

2.英国全科医生培养模式

2.1 全科医生的概况

目前，英国共有4万多名全科医生，平均每名全科医生服务1600个居民。全科医生是国家初级卫生保健服务的主要提供者，其承担的社区卫生服务内容包括：初级医疗保健、健康促进、健康宣传、慢性病管理、免疫、麻醉等，其服务的范围要大于美国。

2.2 全科医生的培养

在英国，要成为全科医生，至少需要经过9年的医学教育培训。首先要经过至少5年医学院校的学习，毕业后经过一年临床实践就可以向英国医学会申请注册成为医生，注册医生中大约有48％最终成为全科医生，注册医生至少还需经过3年临床培训，一部分时间在医院临床实践，另一部分在有教学经验的高年资全科医生诊所学习，最后要通过皇家全科医生学院考试。澳大利亚全科医生培养模式

3.1 全科医生的现状

澳大利亚的全科医生是提供国家医疗卫生服务的主力军。澳大利亚每10万人口现有105名医生，其中全科医生就占70名，截止1997年，澳大利亚全科医生占医生总数的43.6％。他们作为私人医生存在，通常以小组的形式开展工作，也有被聘到社区卫生服务中心工作的，而单独开业的全科医生较少。全科医生是医疗保健的“守门人”，其职责主要是提供基本医疗保健、咨询和转诊等。

3.2 全科医生的培养

澳大利亚的全科医生培养分为三个阶段：第一个阶段是5年制的医学院本科学习，也有部分澳大利亚的医学院校招收其他专业毕业生再培训4～6年，在这几年学习中是不分专业的，学生将会学习一些临床医学的基础知识和技能；第二个阶段是住院医师的培训，培训时间为3年，第一年主要在综合性大医院进行临床培训，第二、三年主要在社区全科医疗机构中接受培训和工作，对将在农村工作的全科医生还必须增加一年产科和麻醉专业培训，学生在完成3年的住院医师培训并且能通过执业医师注册考试者才可以注册行医；第三阶段是继续医学教育培训，凡注册行医人员必须终身的接受继续医学教育培训，并且要定期接受各自专业学会的评估和审核。由此可见，澳大利亚的全科医生分为学历教育、继续教育、定向教育三个阶段来完成，全科医生的培养模式具备严谨化、全面化、规范化、科学化。.小结

社区卫生事业发展最好的英国，综合国力最强的美国，城市及农村人口与我国相似的澳大利亚，都是通过继续教育即通过对医学院校的毕业生进行若干年的全科医生培训，再考取资格证的形式来培养全科医生的。在国外，全科医学培训

己经形成了一套比较完善的以高等医学院校教育、毕业后医学教育及继续医学教育为主要形式的全科医学培训体系。

国外全科医生培养体系的成熟为我国培养全科医生提供了有效借鉴，具体表现在以下几个方面：提高对全科医生的认识，加大宣传全科医生在社区卫生服务发展过程中的作用；政府加强对全科医生培养的投资力度，提高全科医生的社会地位和薪资待遇；改革现行的教育体制，发挥高等医学院校在全科医生培养方面的优势作用；重视对全科医生的继续教育，健全全科医生培训体系；社区卫生服务机构也要加强自身建设，培养一批高质量的全科医生队伍。

第五篇：我国全科医生培养模式分析

我国全科医生培养模式分析

我国于20世纪80年代末正式引入全科医学：1989年首都医科大学成立了国内首家全科医学培训机构—全科医生培训中心；1989年12月在北京召开的第一届国际全科医学学术会议，促进了全科医学概念在中国医学界的传播，为全科医学的发展起到推动作用。但从根本上说，全科医学在中国仍是一项新事物，历史较短。长期以来，我国实行以5年制本科为主体的医学教育，自1988年开始试办七年制临床医学专业，近年来又试办八年制医学教育。随着社区卫生服务在我国的兴起，我国也在积极探索全科医生培养模式，但是由于目前尚未建立起完善的全科医生培养体系，以至于全科医生培养的形式及内容、年限等还未制定出一个标准模式。

1.全科医生培养的现状和问题

1.1 全科医生培养的数量不足质量低下

作为社区卫生服务的主要执行者，全科医生通常被大家誉为“健康的看门人”。按国际上每名全科医生服务5000居民的低限标准，我国5亿多城市人口需16万多名全科医生，但目前我国全科医生不到4000人，尚不足低限标准的4％。据卫生部基妇司提供的资料，社区卫生服务机构医师的构成以大专及中专学历为主，分别占41％和49％，社区卫生服务机构医师职称构成：高级职称占12％，中级职称占39％，初级职称占47％，无职称占2％，现有的社区卫生服务人员业务素质不高，技术水平偏低，缺乏服务意识和市场竞争意识，尚难以适应社区卫生服务发展的需要[8]。

1.2 卫生人力资源配置不合理

我国已基本改变了卫生人力资源短缺的状况，现有医生总数151.4万人，每10万人口约有医生116名，但乡村卫生人力资源短缺和城市卫生人力资源过剩仍然并存。社区医生特别是农村初级卫生保健人员的数量相对不足，这种状况严重地影响了广大农民就医的可及性。

1.3 全科医生培养工作滞后

自卫生部发布《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲》、《全科医师岗位培训大纲》等一系列办法和规范以来，我国的全科医生培养取得了一定的成绩[9]。截至2002年底，全国有

近1.4万人参加了全科医生岗位培训，1000多人通过了全国全科医师资格考试。然而，在全科医生培养取得一定进展的同时，也反映出一系列问题，现有的社区卫生服务人员业务素质不高，技术水平低；大专院校对全科医生的培养，无论在数量上还是质量上，都满足不了社区卫生服务发展的要求；继续教育及规范化培训涉及的师资、经费、基地等问题没有得到很好的解决；由于没有完善职称、福利待遇等政策，社区卫生服务机构缺乏有效的吸引力，优秀卫生技术人才“下不去、留不住”，全科医学人才不足成为制约社区卫生服务进一步发展的瓶颈。

1.4 还没有建立全科医生“守门人”制度

20世纪70年代，我国建立的三级卫生服务网络在开展初级卫生保健方面取得了举世瞩目的成就，城市街道卫生院和农村卫生室的“赤脚医生”作为最基层的卫生服务提供者发挥了重要作用。然而，20多年来的经济改革使三级卫生服务网络受到了不同程度的削弱，70％的卫生资源集中在占30％人口的城市，尤其是优秀医师主要集中在二、三级大医院。随着人口老龄化进程的加快、慢性病的增加和医学模式的转变，迫切需要加强初级卫生保健服务，培养大量合格的全科医生和建立全科医生的“守门人”机制。由于体制的不健全，各级医院职责不清，没有建立有效的转诊机制，加之城乡社区医生的素质影响，在初级卫生保健中还没有真正发挥全科医生的“守门人”作用，大医院看小病，医院与社区争病人，对本来就缺乏的卫生资源造成新的浪费。