护理安全不良事件报告制度

第一篇：护理安全不良事件报告制度

护理安全（不良）事件主动报告制度

1、各科室对发生的护理安全（不良）事件，I级警告事件、II级不良后果事件应立即（2小时）电话上报相关职能部门；III级未造成后果事件、IV级隐患事件要求在48小时内上报护理部。

2、发生护理（不良）事件后，要积极采取补救措施，减少给患者造成的伤害。

3、护士长及时评估对患者造成的伤害的程度，积极组织治疗护理。

4、护士长应及时组织科室人员对I级警告事件、II级不良后果事件，进行讨论、分析、整改。

5、建立护理安全（不良）事件报告激励机制，鼓励护士积极上报护理安全（不良）事件，实行非惩罚性报告。

6、利用多种途径：电话、短信、书面、网络等便于护理人员报告护理安全（不良）事件。

7、护理部定期对护理人员进行主动报告护理安全（不良）事件制度的教育和培训；定期组织护士长对护理安全（不良）事件大于80%的事件，进行汇总，分析、整改、反馈，并提出改进工作制度和流程的措施。

第二篇：护理安全(不良)事件报告制度

护理安全（不良）事件报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量特制定护理安全（不良）事件报告制定。

一、不良事件定义

指在护理工作中，不止计划中、为预计到或通常不希望发生的事件，常称为 护理差错和护理事故。为准确提醒《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错 或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理 缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经 验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时 采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字，一式两份，一份留科室存档，一份上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应当立即报告护士长、科主任或总值班人员，及 时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊 等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部等部门，重大事件的报告 时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

四、结果分析

1、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环 节应做认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进 措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱 环节制定相关的防范措施。

2、对发生的护理不良事件，由护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实 施，消除护理隐患及缺陷。

五、处罚及奖励

1、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经 领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

2、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》《武汉市普仁医院员工手册》 执行。

3、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据对病人造成的后果，经护 理部讨论可酌情减轻处罚。

4、对及时发现不良事件先兆并积极采取措施避免其发生的科室或个人给 予奖励。

5、对主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。

第三篇：护理不良事件报告制度

护理不良事件报告制度

1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

3．各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10．发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

第四篇：护理不良事件报告制度

护理不良事件报告制度

1.各科室制定防范、处理事故（缺陷）的预案，预防护理事故（缺陷）的发生，减轻护理事故（缺陷）的损害。

2.护理人员在护理活动中发生或发现护理事故（缺陷）、可能引起护理事故（缺陷）的护理过失行为、或者发生护理事故争议的，应当及时向所在科室负责人及护士长报告，科室负责人及护士长应当及时向医务科（或质控科）及护理部报告，医务科（或质控科）及护理部接到报告后应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医院负责人报告。

3.发生或者发现护理过失行为，医护人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻过失行为对患者身体健康的损害和防止损害扩大。

4.发生医疗护理事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病例资料可以是复印件，有医务科（或质控科）保管。

5.疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由医务科（或质控科）保管。

疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当通知该血液的采供血机构派员到场。

6.各科室设有护理缺陷及纠纷登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，重大缺陷应及时向有关部门汇报，并于1～3日内向护理部提交书面材料。

7.根据发生缺陷的性质和情节，护士长要于重大缺陷发生后1～2日内、一般缺陷发生后7日内，组织全科人员进行分析讨论，肯定性质，查出原因，提出处理意见及防范措施，并及时向护理部汇报。

8.科室每月组织护理缺陷分析讨论会，冰箱护理部提交护理缺陷报表。

9.凡实习进修人员发生的护理缺陷或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的护理缺陷，均由带教人或指使人承担责任。

10.发生护理缺陷的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，时候经领导及其他人发现与查证的，须按情节轻重加重处分。

11.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许发表意见，作出处理决定后，护理部主任及护士长要做好思想工作，以达到教育的目的。

12.护理部应成立护理事故（缺陷）鉴定小组，对全院护理事故（缺陷）进行鉴定，并定期组织护士长分析护理事故（缺陷）发生的原因提出预防对策。

第五篇：护理不良事件报告制度

科护士长岗位职责

1． 根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定科内计划，并组织实施。督察和指导护理质量标准的落实和过程控制，提出整改意见和措施，定期向护理部汇报。2． 协助护理部合理配置和利用护理人力资源，负责分管部门护理人员的依法执业及任、调、奖、惩具体考核。制定护理人力资源开发和人员管理方面的具体方案，并向护理部提供第一手资料。3． 指导各专科护士长的现场管理工作，按照相关标准实施人员考核与评价，保证本科内各位护士长的工作符合标准。4． 定期组织召开本科护士长会议，定时与护理部主任和本科护士长交流，及时解决有关问题。5． 组织制度本科风险防范预案并组织护士学习，召开护理安全工作会议，对护理缺陷事故及时进行分析处理，提出改进措施。6． 参与本科晨会交接班，运用护理程序组织现场检查，指导危重、疑难、手术病人护理查房、大科会诊和病例讨论。参加护理新技术实践的培训、指导和推广。7． 组织本科护理人员的继续教育、规范化培训及“三基”考核。拟定本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。

8． 负责安排临床教学和进修实习生带教工作并负责质量督导。

护士长岗位职责

1． 根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定相应的科室计划，做到月有重点、周有安排、并组织实施。

2． 协助护理部合理利用护理人力资源，根据病人病情需要，运用护理程序科学地进行排班和小组分工，责任到人。负责护理人员的依法执业及奖、惩具体考核。参与本科护理人员的任、调考核。

3． 组织护理查房、疑难和死亡病历讨论、会诊。组织制定科室风险防范预案并组织培训。召开护理安全工作会议，及时分析、处理护理不良事件，提出改进措施。

4． 指导各级护理人员开展整体护理。掌握护理单上工作动态，及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱执行情况，及时审修护理记录。

5． 定期组织召开工休座谈会，听取病人及家属对医院服务的意见和建议，分析原因，研究对策。

6． 定期对本病房护士进行护理工作评价，按照护理部的要求完成护理人员规范化培训及“三基”考核工作。指导实习、进修护理人员的带教考评工作。

7． 负责对本科室设备、固定资产进行定期清点、送检、补充及感染监控管理等。

主管护师岗位职责

1． 在护士长和主任护师业务指导下，落实各项护理工作。2． 指导并参与本科室急、危重症病人抢救、治疗和护理，协助拟订护理计划，检查下级护士护理计划的制定、实施和评价工作。3． 定期组织、参与科室护理查房和护理病倒讨论。4． 协助护士长做好科室护理质量管理工作。

5． 参与安全管理，分析存在隐患及护理过失和缺陷的原因，提出防范措施。

6． 参与护理教学及带教计划的制定、实施和效果评价。7． 参与护理科研计划和新技术引用的实施工作。

8． 负责“三基”训练计划的落实与评价，参与下级护士规范化培训工作。

9． 检查、修改下级护士书写的护理记录。10． 指导、落实消毒隔离、职业防护工作。

护师岗位职责

1． 在护士长和上级护师指导下进行整体护理工作。

2． 以护理程序为指导，参与临床护理实践，制定护理计划并实施、评价。

3． 在上级护师指导下参与危重、疑难病人护理，不断总结经验。4． 执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷及事故。

5． 协助护士长、上级护师做好病区管理工作。6． 按照《病历书写规范》要求，书写护理记录。7． 参与科室组织的业务学习、护理查房和病例讨论。8． 完成“三基”训练计划，考核达标。9． 参与护理科研及带教工作。

护士岗位职责

1． 在护士长和上级护师指导下，进行临床护理工作。2． 以护理程序为指导，正确执行医嘱和各项护理措施。3． 执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷和事故。

4． 参与危重病人抢救及疑难病人护理，不断学习，积累经验。5． 做好消毒隔离工作，保持病区整洁、安静、舒适、安全。6． 按照《病历书写规范要求》，书写护理记录。7． 按时参加业务学习和护理病例讨论，护理查房。8． 参加“三基”培训，考核达标。9． 按计划完成继续教育及规范化培训工作。

护理工作制度

护理安全管理制度

1． 定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2． 落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。3． 按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。

4． 依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。

5． 提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。

6． 协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时改进反馈。

7． 对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。

护理查房制度

1． 护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房时间和频率。2． 查房形式可分为：个案查房、专科查房、整体护理查房及教学查房等。3． 每次护理查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。

4． 查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。

5． 总值班护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作。病区护士长每周参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理出现的问题。

护理会诊制度

1． 凡遇重大手术，新技术项目，危重、疑难、抢救病人护理中存在问题，可申请会诊。

2． 申请会诊科室须填写会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。

3． 护理部可成立相应的护理业务指导组，如伤口造口、失禁护理组、导管护理组、糖尿病护理组等。接到会诊通知应及时组织会诊，如遇紧急情况应立即组织会诊。

4． 参加会诊人员包括科护士长、相关科室护士长、护理业务指导组人员及申请科室护理人员。

5． 会诊者应详细了解病情，分析讨论护理难点问题，提出意见和建议，会诊科室护士记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。

规范化培训制度

1． 护理人员应在上岗后接受系统的、有计划的规范化培训。2． 医院护理部负责根据省（市）行政部门的培训要求，结合医院实际，制订具体培训目标与实施细则。

3． 护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，并选择合适的人员负责教学。

4． 制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的有效实施与培训质量。

5． 规范化培训形式和方法可根据医院实际情况进行选择。

继续教育制度

1． 护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。

2． 医院护理部根据护理人员工作岗位职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制订和实施本院继续护理学教育项目计划。

3． 继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。4． 中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育。

5． 护理人员继续教育的途径和方法可根据医院实际情况进行选择。

6． 制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。

实习生、进修人员管理制度

1． 护理部负责护理实习生、进修生的管理工作，包括计划、安排考核与记录。

2． 实习生、进修生由护理部根据医院规定统一接收，任何科室不得擅自接收实习生与进修生学习。

3． 各科室根据实习、进修要求制订专科实习带教计划与进修带教计划。

4． 实习生带教老师必须为注册护士，进修生由护师及以上人员进行带教，护士长全面负责教学质量管理。

5． 定期召开进修护士、实习护士和带教老师座谈会，征求意见，不断改进教学工作，使教学相长。

6． 实习、进修人员应自觉遵守医院各项规章制度，服从科室护士长工作安排。

7． 带教老师与护士长按时做好实习、进修人员的考核与鉴定，并送护理部审核、备案。

危重病人抢救制度

1． 发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。

2． 参加抢救的护理人员分工协作、迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。

3． 执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。

4． 严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。

5． 全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。

6． 严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。

7． 各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。

查对制度

1． 医嘱查对制度

1处理医嘱后均须经第二者核对。○

2处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。○

3按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。○

4有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。○

5每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记○参与者均须签名。2．服药、注射、输液查对制度

1服药、注射、输液时严格进行三查七对。○三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意○有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。

3摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。○

4易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、○麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。

5用时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。○6

发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正○确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。3． 输血查对制度

1查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完○整。

2查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是○否相符，交叉配血报告上有无凝集。

3查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及○交叉配备报告，无误后方可输入。

4输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，○以备送检，汇报医师进行必要的处理。

5输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。○4．饮食查对制度

1每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡、饮食种类是○否相符。

2发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。○

3开饭时在病人床边再次核对饮食种类。○

医嘱执行制度

1． 执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签名。2． 对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3． 手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。

4． 在病情变化等紧急情况下，为抢救病人生命，应采取必要的紧急救护措施，并立即通知医师。

5． 除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，经医师确认后方可执行。

护理不良事件报告制度 1． 护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。

2． 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长（组长或高年资护士）和当时医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。

3． 发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任和护理部。

4． 发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定之用。

5． 护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6． 护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。

消毒隔离制度

1． 护理人员上班时间应着工作服，保持工作服清洁、整齐、干燥。2． 护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3． 种类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌、消毒液定期更换。4． 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。

5． 凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6． 在感染管理办公室的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。

病区管理制度

1． 病房由护士长负责管理，护士长不在由护士组长负责，值班时由值班护士负责。

2． 工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。

3． 保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。

4． 病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。5． 病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。

6． 保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间保持清洁。病区内不准吸烟。

7． 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。8． 定期向病人宣传讲解卫生知识，做好入院介绍。9． 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

护理文件管理制度

1． 护理文件由病区护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。

2． 病人住院期间的护理文件定点放置，各种表格按《病历书写规范》要求排列在病历中，出院病历（死亡）填写病历内容目录表并签全名。

3． 做好病历保管，严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后须归还。

4． 病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。

5． 发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。

6． 护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写。

7． 护士长定期对护理文件书写质量进行分析，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。

护理继续教育制度

一、新（调入）护士岗前培训制度

1、新（调入）护士办理报到手续后，除按规定接受医院安排的岗前培训教育外，还须接受由护理部统一安排的为期2周的护理岗前培训。

2、护理部岗前培训教育的主要内容包括：医院护理概况，对新护士的要求、护理规章制度、护理人员职责、护理安全管理、整体护理的概述、护士规范化培训及护士轮转制度、护理文书书写要求、护理人员的考核标准、护士管理办法、医疗事故处理条例、医疗废物管理条例。

3、常用护理技术操作示范及训练、徒手心肺复苏的示范及训练。

4、培训后的护理基础理论、基本操作技能的考核。

二、在职护士继续教育培训制度

1、继续教育培训内容

（1）复习巩固护理基础知识、基本知识、基本技能。（2）专科医学及护理学知识、技能。

（3）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。（4）专业及公共英语（外语）。

2、继续教育途径

（1）病区、大科及学术小组组织的护理查房、护理病例讨论、讲课、论文及读书心得交流、培训和考试考核等。

（2）医院及护理部组织的各种专业相关或相关专业的讲座、交流、学习班、研讨班等，远程继续教育获取学分。（3）符合国家有关规定的各种本专业学历教育。

3、各类护士继续教育要求 【见习期护士（未取得护士执业证）】

（1）目标：具有良好的护士形象和行为，在老师指导下，完成临床护理工作。（2）重点：

①巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。②与临床实践相结合抓好“三基”训练。

③明确护士职责，掌握临床护理工作程序及岗位工作职责。④学习专科护理理论和技能。⑤学习为病人进行健康教育。

⑥按照护士规范培训考核要求，完成学分。（3）具体要求：

①报到后，接受护理部组织的岗位培训。②按照护理部安排的轮转计划进行科室轮转。

③所在科室护士长为每一位护士指定一名指导老师，在指导老师的指导下，达到护理部对护士规范培训考核要求。

④工作以临床护理为主，熟练掌握基础护理的知识和技能。⑤参加病区、大科、学术小组、医院及市内组织的业务 ⑥护士长每个月对护士进行考试考核一次。

⑦大科每半年进行护理理论和护理技术操作考试考核。⑧工作满一年后进行基础理论和技术操作考试考核。

⑨见习期满，由个人写好工作总结，所在科室考核签署意见，经护理部批准后呈人事科考核。

⑩护士执业考试1次达标，不达标者允许第2次考试达标，如仍不达标者即予以辞退。【护士】

（1）目标：能按照要求独立完成科室各项护理工作，特别是专科护理知识，逐渐达到护师水平。【毕业5年内的护士】（1）重点：

①在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进地步学习和熟练专科护理知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等），学习整体护理有关的理论和方法。②学习专业外语（常用医学术语、日常会话、专科常用药物的英文名称等）。

③学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。④按照护士规范培训考核要求，完成学分。（2）具体要求：

①以临床护理工作为主，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。②积极参加病区、大科内、各学术小组、护理部、医院业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与病房小讲课。

③护士长定期考核，以基础知识和技能为主，专科知识和技能为辅。④鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专学历。【毕业5年以上的护士】（1）重点：

①以专科护理知识和技能为主，基础知识和技能为辅。②学习和熟练抢救技术及相关知识。③学习专业外语

④学习病房临床教学工作和护理科研设计。⑤按照护士规范培训考核要求，完成学分。（2）具体要求：

①以临床护理工作为主，特别是危重病人护理，适当安排其它工作。②积极参加病区、大科、各学术小组、护理部、医院组织的业务学习完成每年继续教育学分，侧重专科护理及抢救知识和技能，参与病房讲课和病人健康教育的组织和管理工作。

③护士长定期进行考核评价，并将结果记录于科室培训记录本。④适当参加院内外组织的基础医学护理知识的学习。

⑤参与病房的护理科研工作，并借助字典学习护理专业外文文献。⑥鼓励参加护理专业高等教育自学考试获大专学历。【护师】（1）目标：

①承担专科危重病人的护理，能为病我提供整体护理。②积极参与病区内的抢救，成为病区的业务骨干。

③有意识地提高教育、管理、科研能力，逐步达到主管护师的水平。（2）重点

① 危重病人护理中主要问题的研究。② 抢救知识和技能及组织抢救的能力。②教学．管理．科研的综合能力。（3）具体要求：

①临床护理工作中以危重病人护理为主，可承担护理小组长的工作，其他工作根据情况适当安排。

②参加病区．大科．各学术小组．护理部．医院及区内外组织的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科．教学．管理及科研方面的内容。

③参加病房或科内护理科研设计及论文写作。④参与临床教学工作。⑤每年完成护理专业论文1篇。⑥并借助字典学习护理专业外文文献

⑦鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专或本科及以上学历。

【主管护师】（1）目标：

①具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长。②承担病区、大科或学校的教学工作。

③能够及时总结工作经验，开展护理科研，逐步达到副主任护师的水平。

（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，侧重病区的教学和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，并主持病区内病人健康教育工作。④主持病区内的护理论文或综述的写作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作。【副主任护师】（1）目标：

①具有护理专科、护理教学、护理管理、护理科研的专项特长。②承担病区、大科或学校的教学工作。

③能够及时总结工作经验，指导护理科研，逐步达到主任护师的水平。（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，侧重病区的教学、科研和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，并管理病区内病人健康教育工作。④指导病区内的护理科研工作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作。【主任护师】（1）目标：

①具有较熟练的护理专科、护理教学、护理管理、护理科研的专项特长。

②能很好地承担病区、大科或学校的教学工作。③能够及时总结工作经验，主持并指导开展护理科研。（2）具体要求：

①参加临床护理工作，以危重病人护理为主，掌握病区的教学、科研和管理工作。

②参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。

③承担病区、学校等各种教学工作，教学效果好；并管理病区内病人健康教育工作。

④主持指导病区内开展护理科研工作。⑤每年完成1篇护理论文或综述的写作，每三年内有至少有1篇论文在护理核心期刊发表。

临床用血管理规定

1.目的

为保证医疗临床用血需要和安全，保障用血者身体健康，科学、规范、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定本制度。

2.机构职责

医院输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。血库负责临床用血的计划申报和储存血液。检测血样、配血、输血监测。检查《临床用血管理制度》的执行情况，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

3.临床用血报批、申请、登记制度

3.1临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。

3.2凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交血库备血。

3.3 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教部或业务副院长同意、备案，并记入病案。

3.4 亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到成都中心血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

3.5 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需会同血库，经用血科室主任签名后报医教部、医院主管领导批准。急诊用血后应补办手续。

3.6 经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库（护工、实习生不得送检）工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。

3.7 血库根据批准、合格的输血申请进行血型复检，再指定人员到成都中心血站取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。

3.8认真作好取回血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。

3.9 严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单（报临床科室与财务科）与输血登记表（血库存档）。3.10 血库须及时通知需用血科室。经治医师或护士尽快到血库取血。取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。3.11 严格按《临床输血规范》输血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。输血申请单贴入病历存档。4.输血前检查和核对制度

4.1我院患者首次输血前必须作如下检验：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒。再次输血必须作血型、HGB、HCT、PLT。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。

4.2 血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉配血试验。

4.3 经治医师必须认真逐项填写《输血申请单》、《输血治疗同意书》，并进行核对。

4.4 经治医师/护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对 患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。

4.5 负责采样的经治医师/护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交血库，双方逐项核对无误。血库才能接收。

4.6 血库工作人员到成都市中心血站取血必须逐项核对血液制品包装、性状、血站名称及许可证号、献血者姓名（条形码）、血型、血液品种、采血日期及时间、包装编号（或条形码）、储存条件。若不符合国家规定标准和要求须拒领。4.7 血库工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。4.8 用血科室取血与血库发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型，血液制品符合第4.6条要求，交叉配血试验确认无误方能发出血液。

4.9 经治医师与护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。

4.10 经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，执行输血。

4.11 输血中出现异常情况时须立即进行处理并做以下核对检查： 4.11.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。4.11.2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

4.11.3 核对保存于血库冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血试验等。

4.12 输血完毕后，经治医师/护士核对输血记录单并贴入病历，将输血反应回报单返回血库归档。血袋交血库至少保存一周。5.控制输血不良反应与输血感染方案

5.1 血库、临床科室工作人员必须严格执行卫生部颁发的《医院感染管理规范》及我院制定的《医院感染管理规定》。

5.2 血库应根据《临床输血技术规范》制定《血库工作管理制度》并严格执行。

5.3 血库严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。

5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出： 5.4.1 标签破损，血液沾污； 5.4.2 血袋有破损、漏； 5.4.3 血液中有明显凝块； 5.4.4 血浆量乳糜状或暗灰色；

5.4.5 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

5.4.6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 5.4.7 红细胞层呈紫红色； 5.4.8 过期或其他须查证的情况。

5.5 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄高速输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 5.5.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 5.5.2 立即通知经治或值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5.6 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

5.6.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

5.6.2 核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

5.6.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5.6.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 5.6.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

5.6.7 必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。5.7 血库必须尽快向临床回报检查结果，临床尽快确定诊断，采取正确的治疗措施。

6.输血质量监测、考核和信息反馈制度

6.1 临床医师须严格掌握输血适应症，提高输血治疗效果质量。6.2 经治医师必须认真履行输血申请、患者同意、报批、登记的法规手续，严格执行输血前检验的采样、送检、核对制度。6.3 血库执行以下控制程序：

6.3.1 环境、设施、设备符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、灭菌监测与记录。

6.3.2 试验器材合格，鉴定血型、交叉配血试剂必须符合国家规定标准。6.3.3 根据《全国临床检验操作规程》建立作业指导书。6.3.4 严格进行送检样品性状检查与输血申请单核对、登记。6.3.5 按照作业指导书进行输血前检查。

6.3.6 根据血型鉴定结果，专人到成都市中心血站领取血液。认真核对血液制品（根据第4.6条）合格，保温、避振荡运回医院。按要求贮存，做好贮存记录。

6.3.7核对血液与送检样品，按作业指导书鉴定血型、交叉配血。复核试验结果，有疑问时复检或作进一步检验，确认献血与受血相配，逐项填写交叉配血报告单。保存检样，作好记录。

6.4 临床取血，执行输血，控制输血反应及输血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6条严格执行。

6.5 临床科室与血库必须积极配合，作好从输血申请到完成输血全过程及控制输血反应和输血感染各个工作环节（根据《医院感染监测报告制度》）的质量监测和信息反馈。

6.6 临床科主任与检验科主任负责输血质量监督与持续改进。6.7 医院质量管理科根据质量记录进行考核。

7.输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理

7.1 经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知血库。

7.2 主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。

7.3 血库报告科主任并核对血库检验各项质量记录，查找原因。7.4 检验科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。并报告医教部。

7.5 临床与检验科主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。并报告质量管理科。

7.6 医院输血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理意见，报院长批准执行。

7.7 输血导致感染疾病按《医院控制感染管理规定》处理、上报。