中心药房调配差错分析及防范措施（共五则）

第一篇：中心药房调配差错分析及防范措施

中心药房调配差错分析及防范措施

摘要：目的 分析中心药房调剂过程中出现的差错，降低中心药房调配差错件数为重点, 防范潜在的医疗风险，保障医疗安全，从而提高药房工作效率和药学服务水平。方法 对中心药房发生的常见差错类型进行归纳总结,分析原因，提出防范措施。结果 通过防范措施的执行，调剂差错减少，提高服务质量。结论 药学人员在工作中要高度重视调剂差错问题,规范调剂规程,才能最大限度地预防差错的发生。从而减少药品调配的差错件数,并不断发现和解决药房存在的其他问题,及时提升药房品质和服务水平。

关键词：中心药房;调配;差错;措施1方法

住院药房实行单剂量发药,实行双人核对制度，口服药品除去外包装并分成单剂量,调配完成后由医院的护送队再送到各个病区，再由护送队跟护士核对交接，特别是口服药品都是除去所有包装裸的摆药杯里，如果不是经常接触药品，就很难分辨出来。差错就难免发生。最终由护士核对后才发给患者服，保障了患者服药的安全。从2013年2月~2014年2月,将复核时发现的错误进行登记，共127例作为中心药房差错分析的依据。包括自检复核发现的160例错误,共计287例，进行统计分析，归纳所有差错分为以下10种类：①单个品种数量有误；②计量错误；③同一药品不同剂型（肠溶片、缓释片、胶囊）；④同一药品不同规格（有同厂家不同规格和不同厂家不同规格）；⑤同一药品同规格不同厂家（按所标的商品名调配）；⑥药品名称相近（舒血宁、舒肝宁）；⑦不同药品同剂型、同一厂家包装相似；⑧药位相近（10%氯化钾、10%氯化钠）；⑨医嘱不规范；⑩错位、混淆摆放。

2结果

见表1。

2.1 单个品种数量有误从统计结果看,差错32例,占11.15%,差错排在第四位。原因有:①个别药品名称太长，规格容易错当成数量。②由于分工每2个人负责3个科室的药品调配，每1个月轮换调配科室，如妇产科惯用紫杉醇10mg*5ml,化疗科用50mg*10ml,发了1个月的妇产科，下个月发化疗科时头脑里就一时转不过来。③医嘱单的药品很多,视觉错误看串行,第1行看到第2行。

2.2计量错误 此类型差错22例，占7.67%，全部为摆口服药。因住院患者服药的特殊性，一部分药只服常规剂量的1/2片,1/4片，如美托洛尔片25mg/片,患者常服12.5mg或6.25mg，如地塞米松片0.75mg/片，患者常服4mg,就是5片(3.75mg)加1/3片（0.25mg）,有的服8mg,这种情况就要求摆药的工作人员特别仔细查看计算，否则很容易出错。

2.3同种药品不同剂型 此类型差错42例，占14.63%排在第三位，如二甲双胍肠溶片0.25g和二甲双胍缓释片0.5g，厄贝沙坦片0.15g和厄贝沙坦分散片75mg，硝苯地平片10mg和硝苯地平缓释片20mg、硝苯地平控释片30mg,阿司匹林肠溶片50mg和100mg，这几种口服药摆药量大，使用频率高，出差错也多。

2.4同种药品不同规格 此种类型差错次数59例,占20.56%排在第一位。为满足临床的需要同种成份有多到5个规格，由于记忆力有限,发生差错的几率大大增加了。如重组人粒细胞刺激因子125ug、150ug(有齐鲁和长春两个厂家)、300ug（有齐鲁和日本两个厂家），白介素，复方氨基酸，脂肪乳这些药品种规格4种以上，每次调配还要注意商品名称和价格，也大大地增加了调配者的难度。

2.5同一药品同规格不同厂家此类型发生差错次数56例,占19.51%排在第二位。每次调配都要注意商品名和价格来区分，如重组人粒细胞刺激因子150ug(有齐鲁和长春两个厂家)，目前电脑打的治疗单没有生产厂家显示,只能通过规格或商品名来区分。

2.6药品名称相近差错次数为34例,占11.85%.西药品种繁多,数量极大,同名异药,同药异名,药名仅一字之差很多。如舒血宁2ml、舒肝宁2ml、丹参10ml、丹红10ml。如记忆不熟,似是而非,则引起调配差错。

2.7不同药品同剂型、同一厂家包装相似 发生差错次数18例,占6.27%。同一厂家生产的药品,其药品外包装的形状、式样、颜色完全相同，商品名也是一字之差,有时领药人上错架，发药人晃眼看看也没有核出来，易造成差错事故。

2.8药位相近药品陈列位置相近,药品也相似,容易出现差错。

2.9医嘱不规范 改变常规服药时间，容易按常规摆药，如：辛伐他汀片常规睡前服，有时医嘱为早晨8:00餐后服。有的口服医嘱8:00，后面写睡前。

2.10错位、混淆摆放科室退回的药品有的人回放时不仔细核对放错了，更换摆放的位置，没及时通知，有的是新购进的药品，没有及时通告不知晓而顺手拿错。

3防范措施

3.1加强调配者责任心责任心关系到调剂工作的准确性。很多原因是因为药师的草率和不负责任的态度所造成的。有少数药师摆口服药也说话不停，既不卫生也容易出错。

3.2加强药品质量管理药品按分类归类摆放,相对固定。经常检查药架上药品的效期和完整性，易混淆的药品分开摆放，特殊管理的药品和高危药品设警示标志。

3.3严格审核退回药品对因各种原因退回的药品,注意检查药品名称、标签、批号、效期等,杜绝回收批号不符的、过期的药品,避免包装盒内出现其他药品的混装和空盒。

3.4保持药房的环竟整洁卫生保持良好的卫生习惯,工作环境整洁卫生,经常检查药柜和工作台面，做好调配前的准备工作。

3.5加强医疗安全意识经常对相关人员进行医疗安全法规教育,使其充分认识到发生医疗差错事故的严重危害性。

3.6严格执行规范的操作规程结合本院实际工作, 建立适合的可执行的完善的制度和规范体系, 严格执行双人核对制度，有效防止药品差错事故的发生。

3.7建立差错登记制度积极防范是减少差错的关键。通过对差错的登记并进行数据分析,出错的根找源。

3.8加强各方面的业务学习通过学习新的业务知识,使自己不断得到提升,。新药品层出不穷，旧药品不断淘汰，了解药品发展的有关信息,或者外出参观学习一些新的工作方法,对做好调配工作有很大帮助。个别工作人员是年龄偏大不能从事护理工作而转到中心药房工作的，在药学专业技术水平上有所欠缺，工作效率也偏低，这就更加需要加强学习，不耻下问。尽可能地把工作做到极致。

总之，药师在防止药品差错中起着关键性的作用。找出错的根源，防患于未然，不断改进和改善业务流程中的缺陷,才能把差错降到最低点。

编辑/王海静

第二篇：药房差错原因分析及防范措施

药房差错原因及防范措施

近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。

药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。

本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种：

脱岗

尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。

对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。

值班人员心情不好或疲劳

当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。

对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。

上班时间会客

一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。

对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。

看电脑发药

目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。

对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。

医生书写潦草

外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。

对策：药房人员要和医生密切联系，督促医生正确、规范书写处方。一旦有弄不清楚的处方，千万不可“估计”调配，一定要和处方医生取得联系，弄清楚以后再行调配。对于医师所开规范英文缩写，每一个调配人员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗口。必要时要对照工具书进行核对，无误后再行调配。对于一些易于记混的缩写代号或自编不规范缩写，要求医生杜绝使用。

医生开错处方，药房未能及时识别

医生在处方时由于种种原因有可能将药物的名称、剂型、含量、用法、用量、给药途径、给药次数、药物浓度等写错，这方面虽然主要责任在医生，但作为一名药师，如果未能及时识别，而是按错误处方调配，最终仍有不可推卸的责任。这方面例子很多，工作中也很常见。如把地巴唑开成他巴唑，把阿托品含量0.5mg错开成0.5g，不写药物剂型、把只限肌注的药物作静注，把一日二次开成一日三次，液体中加入氯化钾的浓度高于0.3%等。某医院曾发生一起医生给一患儿使用丁胺卡那霉素超过药典规定剂量，最后患者发生耳聋，家属要求医院巨额赔偿事件。医生开错处方另一类型是把有配伍禁忌的药品合用，如葡萄糖酸钙注射液和强心苷类注射液合用，一张处方同时开两种氨基糖苷类抗生素，酵母片和磺胺类药物合用等等。另一类错误处方是给患某一种疾病的患者开禁用的药物，如孕妇禁用某些峻下类药物和有致畸作用的药物；肝脏病患者要慎用利福平、异烟肼等有肝毒性的药物；肾功能有损伤的病人禁用有肾毒性的头孢类抗生素；气管炎患者禁用心得安；七岁以下患儿禁用四环素类药物；十二岁以下儿童禁用氟喹诺酮类药物等等。

对策：药房人员要正确识别医生开错的处方，自己必须有扎实的药学理论基础，必须加强业务学习，对常用药物的名称、别名、含量、用法用量、使用注意事项、配伍禁忌、病种禁忌都较熟练地掌握，这样才能及时识别医生处方中的错误。一旦发现医生处方中有误，必须和医生联系，由处方医生更正，药房人员不得擅自更改医生处方。

药名相近的药物、外观相近的药物调配错误

如利血平与利血生、地巴唑与他巴唑、降压灵与降糖灵、菌必治与淋必治、心痛定与消心痛、复方氨基酸与支链氨基酸等药物，药名相近，易调配错误；氯化钾针与碳酸氢钠针、土霉素与酵母片等，这些药品外观相近，在药房都有可能发生调配错误。

对策：调配这些药品时要特别注意，仔细核对处方与药品标签。另外，把这些易混药品分开摆放，不要放在相邻位置，可减少调配错误的发生。

特殊用法交代不清

如ＰＰ粉，是妇科常用药物，应配成1:5000的浓度外洗阴部。但对于一些农村妇女，由于文化水平不高，有的又羞于多问，极易发生错误。据报道，有将其内服的，有将其直接外用的，有配液浓度不准（多为过浓）的，这些都会给患者造成用药局部的腐蚀伤害。加之该药多为药房自己分装，小包装上无详细使用说明，一旦出现使用后伤害，病人有可能追究药房人员没有交代清楚用法用量的责任。

对策：除发药时口头交代清楚用法用量外，使用专用外包装袋，外包装袋上必须印上详细用法用量。对瓶内加有干燥剂的药品要口头交代瓶内有干燥剂，并说明“干燥剂不可内服”；有些药品用法特殊，如“用时需摇匀”；阿托品眼药水点眼时需压迫内眵（大眼角）；利福平、白内停等眼药水用前需将药片放入溶媒中溶解后方可使用等，这些发药前都需特别交代。

药品过期、变质

超过有效期的药品属于法定劣药，严禁发出。一旦发出，病人使用后无论是否造成伤害，病人都有权利追究药房人员的责任。有些过期药品使用后易引起不良反应，如过期的四环素可引起恶心、呕吐、蛋白尿、酸中毒、糖尿、氨基酸尿等症状。药品变质指的主要情形有药片裂片，胶囊霉变，注射剂发生渗析、变色、长霉，乳膏剂发生油、水分层等。某医院近年连续发生两起药房人员发出的大瓶输液中有絮状物事件，偏巧又遇上加药护士没有仔细检查就给病人输上了，结果患者输液过 程中自己发现药中有絮状物，尽管护士立即更换了液体，没有给病人造成明显身体伤害，但病人拒不交出所用变质药品，并扬言要到新闻媒体告发。医院怕影响声誉只好赔款私了，第一次赔款2000元，第二次病人索要20万，经双方讨价还价最后赔了2万元，但病人要求对变质药液造成的“远期”危害保留继续索赔的权利。

对策：药房工作人员要严格遵守药品先进先出的一般操作规程，严防发出过期、变质药品。药房工作人员要经常对药品进行检查，查看是否有过期失效、霉烂变质的现象。现行药库电脑管理系统，一般都有效期药品警告程序，药品一旦过期没有用完，电脑会提醒操作人员。因此要充分利用电脑这一功能，一旦发现药品过期或霉烂、变质，要毫不怜惜、毫不犹豫地销毁，否则造成的损失有可能会比报损药品高得多。输液中出现絮状现象多是输液瓶在运输中碰撞出现裂纹以致污染的结果，药房人员往往由于发药繁忙而忽略对大输液质量的检查，只要逐一检查，差错就会降到最低程度。

发错了患者

这种情况多发生在取药病人集中的时段，再碰上两个病人名字相近或相同时，就更容易出现发药错误。

对策：发药病人多时要维护好秩序，让病人排队取药；调配处方时调配好一张再接第二张；发药时一定要看清病人姓名，叫名发药。必要时还要询问病人什么病、在哪科就医，以确保发药无误。

用空药瓶装零药

目前药房发出的零药多采用印制的纸质服药袋分装，药物容易受潮。这些分装药发出后患者常要求“找个空药瓶装”，这时有些年轻司药人员会随便找个空药瓶递给患者让其使用。患者也许当时会记住药瓶与药“内外不是一家”，但时间长了有可能忘记，而按照药瓶上的说明服药，这必然会造成服药差错。

对策：给患者尽量找原装药瓶装零药，实在是找不到原装瓶用其他空药瓶时，一定要把上面的标签撕掉，然后再手与一个标签贴上，并注明药品名称、用法用量、效期等重要内容。

分装药袋上用法用量等书写潦草

如把“1”写得像“7”，把“1/2片”（最好写成“半片”）写得像“一次2片”，这些都会引起病人服药错误。

对策：书写药袋一定要工整，发药时再让病人看一下，确定他是否能看得懂，看不懂或理解错误时立即纠正。

出现差错后没有及时采取措施，以至造成更严重的后果

对策：出现差错后千万不能设法掩盖，幻想蒙蔽过关。正确的处理办法是先不要考虑个人得失，应争分夺秒，尽可能早地找到患者进行更正。几年前河南一家省级大医院在河南电视上登紧急启示，寻找一名取错药的患者；前几年北京一家药店的年轻营业员给病人发错药，他在报纸上及时刊登紧急启示，寻找患者。这些事例最后都得到了患者的谅解，受到了社会舆论的好评。

另外，调配处方时应严格操作规程，严格执行核对制度，至少要有核对步骤，即自己调配，自己核对，不经核对药品不得发出。对于病人因种种原因退回药房的药品要逐一核对，对字迹不清者、病人在院外自己购买的药品拒绝退回药房。所退药品经核对无误后方可与库存药品放在一起。这些都是减少药房发药错误的必要措施。

药房工作既是十分辛苦的工作，又是责任重大的工作。只有刻苦学习业务知识，养成认真、细心的工作作风，时刻把病人的安危放在心上，才能让医疗纠纷远离药房。

第三篇：药房差错原因及防范措施培训测试题

药房差错原因及防范措施培训测试题

姓名：科室：成绩：填空题

1、药房差错的具体原因主要有以下几种：、值班人员或疲劳、上班时间、看电脑发药、医生书写潦草、医生开错处方，药房未能及时识别。

2、药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守的自觉性，树立对病人高度负责的，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。

3、当晚上要值夜班时，下午最好休息小时，以保持晚上有充沛的精力。

4、医生开错处方，药房应及时识别，如孕妇禁用某些峻下类药物和有致畸作用的药物；肝脏病患者要慎用、等有肝毒性的药物；肾功能有损伤的病人禁用有肾毒性的头孢类抗生素；气管炎患者禁用；七岁以下患儿禁用类药物；十二岁以下儿童禁用类药物等等。

5、药名相近的药物、外观相近的药物容易调配错误，把这些易混药品摆放

不要放在相邻位置，可减少调配错误的发生。

6、特殊用法要交代清楚 除发药时口头交代清楚用法用量外，使用专用外包装袋，外包装袋上必须印上详细用法用量。对瓶内加有干燥剂的药品要口头交代瓶内有干燥剂，并说明“干燥剂不可”；有些药品用法特殊，如“用时需摇匀”；阿托品眼药水点眼时需压迫内眵（大眼角）；利福平、白内停等眼药水用前需将药片放入中溶解后方可使用，ＰＰ粉需配成一定的浓度方可使用等，这些发药前都需特别交代。

7、调配处方时应严格操作规程，严格执行，至少要有核对步骤，即自己调配，自己核对，不经核对药品。对于病人因种种原因退回药房的药品要，对字迹不清者、病人在院外自己购买的药品拒绝退回药房。所退药品经核对无误后方可与库存药品放在一起。这些都是减少药房发药错误的必要措施。

8、药房工作人员要严格遵守药品的一般操作规程，严防发出过期、变质药品。药房工作人员要经常对药品进行检查，查看是否有过期失效、的现象。一旦发现药品过期或霉烂、变质，要毫不怜惜、毫不犹豫地，否则造成的损失有可能会比报损药品高得多。输液中出现絮状现象多是输液瓶在运输中碰撞出现裂纹以致污染的结果，药房人员往往由于发药繁忙而忽略对大输液质量的检查，只要，差错就会降到最低程度。

9、药房工作既是十分辛苦的工作，又是的工作。只有刻苦学习业务知识，养成、的工作作风，时刻把病人的放在心上才能让医疗纠纷远离药房。

第四篇：住院药房差错分析及对策

住院药房差错分析及对策

刘 军1 赵彩霞2 1 白求恩国际和平医院药剂科 河北省石家庄市 050082 2 白求恩国际和平医院药剂科 河北省石家庄市 050082 【摘要】： 住院药房是医院的重要窗口之一，服务质量不仅直接影响到患者的自身利益还关系到医院的形象，对工作中的差错进行归纳分析并找到相应的对策可以大大减少差错的发生，确保患者的用药安全。【关键词】： 住院药房

调配

差错

防范措施

美国国家用药错误报告及预防协调委员会(the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)将用药错误(medication error，ME)定义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的、可预防的事件1。住院药房担负着全院住院患者的药品供应、调配任务，调配的准确性不仅直接关系着患者的用药安全，还关乎医院的声誉、利益和整体形象，因此提高服务质量确保用药安全一直是住院药房努力追求的目标，分析总结工作中出现的差错并积极想办法找对策便是实现这一目标行之有效的方法之一，现就几年来住院药房出现的差错及解决方法归纳如下： 1.差错种类

1.1 调配药品错误 药品调配错误不仅为患者在身体上带来很大的伤害还会带来一定的经济负担，是所有差错中最为严重的。

1.1.1药品名称不同但厂家相同，外包装相似（看似）导致调配错误 如注射用哌拉西林/他唑巴坦与注射用头孢哌酮/舒巴坦外形颜色极为相似，北京诺华的缬沙坦胶囊与盐酸贝那普利片外包装颜色几乎一模一样，辉瑞制药的降脂药阿托伐他汀片和降压药苯磺酸氨氯地平片无论是外包装的颜色与形状均无明显区别，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司的降压药安博维（厄贝沙坦片）与安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）外包装也极为相近，但前者为单方，后者为复方，若使用错误，血压会得不到有效控制，造成危险2，可是正因为相似的外观使得这些药品工作中出现错误的频次较高。

1.1.2 药品名称相似（听似）造成差错 例如门冬氨酸钾注射液与门冬氨酸钾镁注射液，地巴唑片与他巴唑片、外用重组人碱性成纤维细胞生长因子与外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子等，虽然药品名称极为相近但药理作用却差别很大，错发会给患者带来很大的伤害；再如止痛药洛芬待因片与洛芬待因缓释片，前者每4-6小时服一次，后者每12小时服一次，如果把缓释片当做普通片服用，极可能造成药物过量，产生毒副作用。

1.1.3不可分割药品特别是胰岛素类我院提取方式为护士写明要提取的药品名称、规格、数量交由药师，药师手工提取后发药，因药品名称易混淆、护士书写不清或医嘱抄错导致调剂错误。如注射用胰岛素按作用时间分为超短效、短效、中效、预混、长效，主要生产厂家有丹麦诺和诺德、美国礼来、拜耳、甘李药业和通化东宝，以诺和为例，笔芯有诺和锐、诺和锐30、诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R等，其中的诺和锐和诺和锐30还有特充型号；通化东宝的重组人胰岛素、混合重组人胰岛素和拜耳的重组人胰岛素（笔芯）等，稍有疏忽即有可能出现差错。

1.2 调配药品数量错误

为护士清点、摆药带来很大的麻烦，也直接影响到药房盘点的帐物相符率。

1.2.1 住院药房注射剂及外用制剂调配方式为按药品出库单发放药品，出库单字体较小，格式为药品名称、规格、单位、厂家、数量、医嘱条目，如果工作中注意力不集中、不认真极有可能出现看串行现象，导致药品数量错误，为护士清点、临床摆药带来很大的麻烦也直接影响到药房盘点的帐物相符率。1.2.2针式打印机老化打印不清，特别是8和0、5和6等分辩不清，导致摆药数量不正确。

1.2.3为了提高工作效率，长期医嘱和临时医嘱分别提取后同时发放，出现漏发或多发、少发现象。

1.2.4遇到一些特殊包装的药品，诸如注射用益气复脉每盒8支，热毒宁注射液每盒6支，注射用核糖核酸每盒2支等，在工作量较大、药品用量较大时思想疲劳，容易记错算错，导致多发或少发。1.3调配药品规格错误

现在很多药品为一品两规，个别药品甚至一品多规，为药品的调剂带来很大的困难，如注射用七叶皂苷钠5mg和10mg，重组人白介素-2注射液10wu和重组人白介素-2注射液100wu；有的药品不同规格且生产厂家相同，外包装极其相似，如广西梧州生产的注射用血栓通有150mg和100mg，广州白云山的注射用头孢硫脒有1g和0.5g两种规格；还有同一种药品不同厂家，如盐酸贝那普利片有北京诺华的和上海新亚两个生产厂家，外观又极其相似，工作繁忙或者疏乎很容易错发，如临床未认真核对不慎使用，轻则影响治疗效果，给患者带来一定的经济损失，重则会危及患者的生命。1.4调配药品剂型错误

住院药房很多注射剂分为注射液和注射用两种剂型，如注射用脱氧核苷酸钠和脱氧核苷酸钠注射液、奥沙利铂注射液和注射用奥沙利铂等，个别内服制剂有片剂、分散片、胶囊剂、颗粒剂、滴丸等，如枸橼酸莫沙必利片和枸橼酸莫沙必利分散片；硝呋太尔片、硝夫太尔阴道片和硝夫太尔胶囊等，调配过程中稍一粗心即会出现差错，影响患者的治疗效果，个别患者还会出现严重的不良反应。1.5 张冠李戴

由于临床科室较多,特别在医嘱较集中多个人多个摆药筐发药时容易发生药品放置错误，例如将心内一护理单元药品放置到心内二护理单元.、骨科二护理单元放置到普外二护理单元等，;轻则为护士清点药品带来很大的麻烦,重则为临床用药埋下隐患。2 造成差错的原因 2.1 人员方面

2.1.1 随着医院的不断发展，现有药师人数与医院收容增加不成比例，导致药师工作量激增，长期处于疲劳状态容易导致差错的产生。

2.1.2 工作压力大导致药师流动性增加，新聘人员专业素质不到位，专业知识欠缺，安全意识模糊是差错产生的重要原因之一。

2.1.3 个别药师责任心不强、工作标准不高、制度落实不到位，工作中不认真，抱着混日子、得过且过的思想，想当然上药、靠印象取药、凭感觉发药，造成隐患的发生。2.2 管理方面

2.2.1 药品摆放无标识或标识不清 2.2.2 计算机、打印机维护不及时，造成医嘱提取错误或打印不清，为发药工作埋下隐患。3 防范措施 3.1 客观方面

3.1.1加强与微机中心的沟通，根据工作的实际情况持续改进应用程序。首先在医嘱提取打印程序上进行改进，将打印顺序进行优化，依次为货位、药品名称、数量、规格、厂家、医嘱条目。因数量与药品名称距离拉近，串行导致的数量错误大大减少。

3.1.2 严格货位管理并按要求储存，将一品多规、不同剂型、看似听似的药品分开放置，如有调整要及时更改。

3.1.3做好标识，一目了然。内服外用制剂分开放置；所有注射液均用绿色标签，注射用为黄色标签，易混淆药品另附红色“易混”字样的标识，特殊包装的药品在药品名称标识后注明包装数，高危药品单独放置，粘贴中国药师协会给出的专用标识，让所有药师在调剂药品时能一眼看到，起到提醒与警示的作用，减少错发的几率。

3.1.4 打印机保持良好的工作状态，确保打印清晰，如有疑问坚决杜绝想当然的心理及时利用医嘱查询系统进行查询，确定无误后方可发药。3.2 主观方面

3.2.1 建立健全严格的规章制度和操作规程，严格落实新聘人员的岗前培训和考核制度，牢记职责，充分认识用药安全的重要性及调配错误造成的不良后果，作为调剂主体的药师要切实加强职业道德培训，增强责任感和责任心。

3.2.2 保持安静整洁有序的工作秩序,养成严谨认真的工作作风，克服凭印象、主观臆断的心理，对待工作一定要精益求精，无论任何时候都要做到头脑清醒、忙而不乱、乱中有序。

3.2.3经常性开展业务学习，对所有药品名称、规格、数量、包装、作用及用途、货位要熟记，将所有一品多规、不同剂型、名称易混的药品总结归纳，制成小册子并不断更新，经常翻看，久而久之当调剂到易出错的药品时就会绷紧弦，多看两眼，避免差错。

3.2.4严格落实核对制度。因住院药房工作量较大，人员较少，有时不能做到双人核对，因此在工作中要求药师改推车发药为持筐发药：药师先取摆药筐调剂药品，再放置到科室的摆药车上，其中由筐到车便是一个自行核对的过程，由于摆药筐比手推车方便，所以即使是多了一个核对的过程总体的效率还是略有提高！3.2.5建立差错登记本，严格奖惩制度。首先落实盘点制度，发现问题及时查找，将差错率将至最最低。将差错等级分为A、B、C、D四级，不捂不藏不姑息，与绩效挂钩，认真登记、定期讲评，让所有的药师引以为戒，杜绝再次出现同样的差错。

药品差错不能轻视，必须系统地加以控制，积极寻找对策，防范。经过认真归纳总结工作中的差错，住院药房全体药师群策群力，想办法找对策，持续改进优化工作流程，及时弥补药品调配过程中的不足与疏漏，建立以“患者为中心”“质量为生命”的服务模式，保证了调剂质量，预防和避免了许多差错，确保了患者用药安全、合理、有效。

【参考文献】

1黎雪梅 李继平

《临床用药错误及管理策略 》 《中华现代护理杂志》2014 年 7 月 26 日第 20 卷第 21 期 P2593 – 2595 2 雷美仙 温州医学院继续教育学院《住院药房调配差错原因分析及持续质量改进 》 2012.03.05

第五篇：门诊药房常见发药差错及防范措施论文

门诊药房常见发药差错及防范措施论文

【摘要】目的：防范门诊药房发药差错，杜绝药疗事故发生。策略：从药品、药师等方面分析门诊药房常见调剂差错，并采取相应的防范措施。结果：确保患者用药安全、合理、有效。结论：提高药剂人员的服务水平，查找不安全因素，确保为患者提供安全有效的药学服务。

【关键词】门诊药房；发药差错；防范措施

1007-8517（2014）19-0132-01

门诊药房是医院面向社会服务的一个重要窗口，它的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素[1]。

1资料与策略

收集我院2013年1月至12月门诊药房发药差错登记，共记录39例。对记录在册的理由进行分析并归类，报告如下。

2结果

2.1名称相似的药品差错此类差错有6例，占差错的15.4%。名称相似的药品很多，如依那普利与贝那普利，辛伐他汀与洛伐他汀，药师在没有仔细核对处方的情况下，急于调配药品造成发药差错。

2.2同种药品不同规格的发药差错此类差错有8例，占差错的20.5%。如红霉素肠溶胶囊0.125g和红霉素肠溶胶囊0.25g；阿奇霉素0.5g和阿奇霉素0.25g，若药师调配药品时，不仔细核对药品规格，很容易出现差错。

2.3有效成分相同，剂型不同的药品差错此类差错有10例，占差错的25.6%。如盐酸左氧氟沙星胶囊和盐酸左氧氟沙星片，头孢克肟分散片与头孢克肟颗粒等。药师在调配药品时，不仔细核对药物剂型，易引发差错。

2.4包装相似药品差错此类差错有5例，占差错的12.8%。这种情况多出现于同一厂家生产的药品，如我院有某厂家生产的依巴斯汀和爱普列特，这两种药品其作用完全不同，但外包装大小和颜色都极为相似，极易发生药品差错。

2.5药品数量差错此类差错有10例，占差错总数的25.6%。由于药师劳动强度大，易发生疲劳感，容易把处方中同时存在多种药品的数量看串，发生投药差错。

3讨论

药师有时因劳动强度过大，遇到患者较多的高峰时段，药师易产生从速心理，不仔细核对处方，单人发药，不实行双复核制度，把药品直接投出窗口，既容易造成错发药品，又容易导致患者之间取错药品。同时长时间工作易产生大脑疲劳，在疲劳工作状态下导致药品调配差错。外界干扰，药师调配药品时，外界环境吵杂，药师之间相互聊天，患者之间聊天，患者咨询理由等，都会分散药师注意力，导致调配差错。药师工作不熟练，责任心不强，马虎大意，随意摆放药品，发药时没有仔细逐一核对，易造成错发。

4防范措施

4.1严格制度健全各项规章制度，严格执行“四查十对”制度，制定药品调配操作规程。好的工作程序对用药安全至关重要，如果药房调剂程序做得足够规范，调配、核对、发药各司其职，那么处方调剂出现差错就会比之前呈几何倍数下降[2]。

4.2实现药物一品双规在药品多元化的今天，应落实药物一品双规制度，不得随意增加药物的品规数量，从而减少药品调剂差错的发生。

4.3加强药师培训，提高风险意识在调研中发现，新聘药师和实习学生，发生差错占半数以上，因此，药师岗位培训是提高业务水平的重要手段[3]。全体药剂人员要认识到错发药品的后果和危害性，在发药之前要认真审核处方，不要同时调配多张处方，加强责任心，培训认真细致的工作作风，严格执行双人复核制度，不仅保证患者用药安全，同时也是减少药患纠纷的必要措施。

4.4减轻工作压力，合理安排窗口人员配备超负荷的工作使药剂人员神经处于高度紧张的疲劳状态，尤其在患者较多的高峰时段，应合理配备窗口人员的数量，开设药物咨询窗口，专门解答患者用药理由，保证药品调剂人员的精力，避开因疲劳、忙乱工作而导致的药品调配差错。

4.5合理摆放药品，建立警示标志按药理作用将药品进行分类，摆放药品时要确保品名与货架上的标签严格对应（药名、规格、生产厂家）[4]，把外观相似容易错发的药品分开摆放，高危药品单独存放。将高危药品、易混淆的药品、近效期药品等建立醒目标志。

4.6建立发药错误登记、报告制度对发药时出现的各种差错，当事人应及时如实报告，发生严重差错应立即上报上级职能部门及分管领导，并应设立差错事故登记本以及时登记差错。在定期学习中进行分析、总结，以避开相同的差错事故的再次发生。

5小结

随着卫生体制改革的不断深入，医疗技术的不断发展，新的技术和新的药物也不断的出现，患者对医院要求越来越高，包括对门诊药房的服务也提出了更高的要求。我们必须提高对药剂人员的服务水平，加强对专业知识的培训，加强对工作技能的提升，加强药品质量的各项管理，查找到任何不安全的因素，确保为患者提供安全有效的优质药学服务[5]。确保用药的安全性、有效性与经济性，同时提高药师的社会地位，体现药师的社会价值。

参考文献

[1]薛玉华，杨乃华.谈某院门诊处方差错及防范措施[J].中国医药指南，2011，9（21）：379-380

[2]许虹娟.西药房中确保发药准确的分析[J].临床合理用药，2013，6（11）：95-96

[3]栾潇潇，陈珲，李星，等.门诊药房调配差错理由分析及干预措施讨论[J].中国药物应用与监测，2013，10（2）：115-116

[4]斌兰.门诊药房发药差错的理由分析及防范[J].中国药事，2013，27（10）：1108-1109

[5]唐巧萍，王彦东.门诊药房差错理由分析及防范措施[J].包头医学，2013，37（4）：251-252