感染控制方案

第一篇：感染控制方案

XX医院X年感染控制方案

指导思想：紧密围绕医院等级复审（评审）和升级达标中有关医院感染控制项目和指标，根据《医院感染管理办法》的要求，严格按照医院制定的《医院感染管理办法实施细则》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、医院感染控制目标：

1、医院感染发病率≤10％ 医院感染漏报率≤10％

2、传染病报告率100％ 传染病漏报率0 传染病及时报告率100% 报告准确率100％

3、无医院感染及传染病暴发事件发生

4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中 紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率100％

5、百张处方抗生素使用率＜50％ 抗菌药物使用临床标本送检率≥80％

6、手卫生医务人员合格率≥90％

7、医院感染有关培训覆盖率≥85％

《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥90％

二、医院感染控制计划： 准则：认真落实《医院感染管理办法实施细则》，规范医院感染管理工作。

1、医院感染相关科室及部门严格遵照国家医院感染有关法律法规、规范和标准，开展各项医院感染防控及管理工作，做到依法执业；医院感染管理科加强医院感染管理制度化建设，不断修订和完善医院感染管理有关规章制度、工作规范，努力做到规范化管理。

2、加强医院感染相关知识及技能的培训，提高医务人员医院感染防控意识及操作技能。

3、积极推进卫生部关于《手卫生规范》各项规定的落实，强化手卫生意识，落实手卫生工作，使全院医务人员均能严格执行手卫生有关标准。

4、加强医院感染三级监控网络建设和感控专业队伍建设，采用创新管理模式，实现医院感染网络化管理。

5、加强医院感染监测工作，强化医院感染综合性目标性监测，并在强化医院感染综合性目标监测的基础上开展一项医院感染目标性监测，加强医院感染监测工作。

6、规范抗菌药物的合理应用，充分发挥专家组的职能作用，落实抗菌药物各项合理应用制度，加大临床抗菌药物的检查力度。

7、继续加强消毒隔离工作，管理提高消毒质量，保证消毒效果。

8、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品的管理，加强检查。参与医院新建、改建、扩建设施的设计、布局工作。

9、规范医疗废物管理，成立医疗废物处置管理中心，建立标准化“医疗废物暂存站”；物管科承担医疗废物处置管理中心日常工作，按照我院《医疗废物管理规定》，规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接等工作，使我院医疗废物处置管理工作符合国务院颁布的《医疗废物管理条例》的规定和要求。

10、建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水平，保障医务人员诊疗安全。

11、加强重点部门的医院感染管理工作，印发各《重点部门的医院感染管理标准》并按标准进行督查和考评，使重点部门各项感控工作得到持续改进和提高。

12、全员参与，细化管理，提高医院感染控制质量。将全院医院感染管理及防控工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理及合理应用抗菌药物七大管理组。根据《医院感染管理办法实施细则》的要求，各职能科室、各管理组、各临床、医技科室要各司其职，各负其责，分工协作。

13、建立并实行医院感染管理责任制，使院感工作责任到人。与院感相关科室分别签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责，使科主任及护士长能严格管理，认真组织开展各项院感工作。

14、医院感染管理委员会每月召开一次会议，通报医院感染管理质量检查中所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策，促进全院医院感染管理目标的顺利实现。

15、建立医院感染管理奖罚制度，促使医院感染控制工作向规范化、科学化管理方向迈进。

16、编印《医院感染管理简讯》4期，适时介绍全院医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念，院感工作信息、质控信息。

17、根据医院创“三甲”的工作安排，将医院感染管理工作分为四个阶段完成（具体安排见附件2）。即：

第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）;第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）； 第三阶段：汇总阶段（10月－11月）； 第四阶段：迎接评审阶段（12月）。

三、医院感染控制措施： 原则：明确任务，层层落实，各司其职，各负其责。

（一）依据《医院感染管理办法》及相关法律、法规的规定，各临床科室、各管理组要配合医院感染管理科修订、完善院感各项规章制度、职责、质量标准、工作流程、应急预案，各科室要对照标准，认真组织学习各项规章制度，明确目标、细化措施，分解任务、落实责任，促进院感工作顺利达标。同时，对应急预案进行实战演练，使大家熟悉和了解预案。

（二）强化院感知识及技能培训，普及院感防控知识，全面提高院感防控水平。

1、医院感染管理科制定全院医院感染培训方案，并认真组织实施；同时将编印《医院感染防治知识手册》，购买相关书籍，争取做到医务人员人手一册。

2、医务科、护理部、质控科要按照医院感染培训方案加强对医务人员的培训，提高医务人员院感防控意识，充分发挥好监督、检查和指导的职能作用。

3、临床、医技科室必须充分利用相关资料认真有计划地组织科内培训，内容包括：医院感染管理办法、手卫生规范、合理应用抗菌药物、消毒隔离技术、医院感染诊断标准、职业防护标准、医疗废物管理条例以及重点部门医院感染管理要求及相关制度、职责、规定等，同时保证参训人数和培训质量。

4、医院感染管理科将不定期抽查、考核各科室（部门）培训计划实施情况，并将抽查考核结果进行公示。

（三）充分发挥医院感染管理各级监控组织、各职能部门的作用，在全院范围内推动医院感染管理工作的全面开展：

医务科、护理部、质控科要充分发挥各自职能作用，加强培训，强化检查、督导，使各项感控工作逐步达标。临床、医技科室、感控重点部门更要严格按照《医院感染管理办法实施细则》的要求，认真落实各项规定；要充分发挥其院感监控小组的职能作用，监控本科室（部门）院感培训、院感上报、抗菌药物合理应用、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品管理及职业卫生防护等工作的开展，督导本科室（部门）做好院感控制工作，减少科室院感病例的发生。

1、强化消毒隔离工作：各临床科室、感控重点部门应严格执行无菌技术操作规程，规范日常消毒工作，提高消毒质量，确保消毒效果。

2、规范医疗废物管理：物管科必须认真贯彻执行医院感染管理科制定的医疗废物管理有关规定、制度、职责、处理流程及应急预案，负责签订医疗废物集中处置协议，建立标准化医疗废物暂存站，进一步加强和规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接各环节的管理。

3、规范抗菌药物的合理应用：调整专家组成员，专家组定期监督、指导临床科室医生合理应用抗菌药物，药剂科每月将抗菌药物使用情况及时报告科主任和医院感染管理科。

4、各临床科室要认真执行院感病例的报告要求，临床医生应在 24h内及时填表报告所发现、诊断的院感病例，并根据需要及时做细菌培养，提高临床标本送检率。医院感染管理科将逐步加大临床科室院感报告工作的检查和处罚力度，逐步降低院感病例漏报率。

5、医务科、护理部、质控科要加大医务人员手卫生专项检查力度，定期或不定期检查、指导各临床、医技科室手卫生工作。各临床科室、院感重点部门、医院感染监控小组负责监督、检查、考核本科室医务人员手卫生开展情况。各科室须按照《手卫生规范》的要求在5月份前完成手卫生设施、用品的配备工作，并培训、指导本科室医务人员手卫生规范的执行，使本科室医务人员养成良好的手卫生习惯。

6、医院感染管理科应参与医院新建、改建、扩建方案的制订及消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的索证管理。医院在制订新建、改建、扩建方案时必须邀请医院感染管理科参加；医院感染管理科每季度对药剂科、设备科采购的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行检查、验证，并建立相关记录。药剂科、设备科在采购时，应听取医院感染管理委员会的审核意见。

7、职业防护方面：各重点科室必须配置齐全防护设施及防护用品，并督促本科室医务人员做好标准化职业防护。

（四）建立健全医院感控三级管理网络，完善感控专业队伍建设，切实落实院感三级监控管理制度：

1、医院感染管理委员会发挥其核心作用，每月召开一次医院感染管理委员会会议，讨论、分析、协调、解决院感工作中存在的问题。

2、医院感染管理科监控全院医院感染发生情况；临床科室、感控重点部门院感监控小组监控本科室（部门）院感发生情况，发现问题及时报告医院感染管理科并协助进行调查和处理。

3、成立七大院感管理组：在医院感染管理科的协调下，成立感控管理组、合理应用抗菌药物管理组、医院感染监测管理组、消毒隔离管理组、医疗废物管理组、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组、职业卫生防护管理七大院感管理组，每组设组长一名，组长自定成员，明确分工，完善职责，夯实基础管理，狠抓制度落实，规范院感工作。

（五）强化医院感染监测工作，及时掌握院感信息。

1、临床科室、感控重点部门根据《医院感染管理办法实施细则》定期开展本科室或部门院感病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、病原体及耐药菌株的监测，各院感监控小组及医院感染监测管理组定期进行监督、检查。

2、各临床科室、感控重点部门每月做好本科室的院感监测工作，并按规定及时将监测数据上报医院感染管理科。

3、医院感染管理科每季度对临床科室、感控重点部门进行一次医院感染相关监测，并及时将监测结果向全院通报。对监测不合格的科室或部门扣除其当月综合考评相应分值。

4、开展一项ICU导管侵入治疗致医院感染发生情况的目标性监测，有关科室必须积极协助。

（六）细化管理，明确职责，规范医院感染工作。

1、医院感染管理科制定并印发《医院感染管理办法实施细则》，各相关科室及部门要认真组织学习，全面落实相关工作。

2、院感七大管理组应根据医院感染管理科的安排，由组长具体安排本组的工作，强化检查、监督、指导职能，每月定期或不定期对各自管辖内容进行检查，发现问题及时报告、协调、解决。

3、临床科室、感控重点部门及相关科室必须按照医院感染管理有关规定规范开展各项感控工作，其院感监控小组负责每日监督、检查本科室或部门有关感控工作开展情况，发现问题及时处理。

4、落实医院感染管理责任制，医院与院感相关科室一一签订《医院感染管理责任书》，明确各自的职责范围。

四、信息反馈：

1、各管理组每月对检查考核结果做出小结，具体内容包括存在问题、原因分析、整改或改进意见，在医院感染管理委员会会议上反馈，有关科室在得到反馈后要对存在问题认真整改，医院感染管理科负责有关科室整改后的复查。

2、每季度编印一期《医院感染管理简讯》，通报院感工作情况。

五、考核办法：

1、将院感工作纳入综合质量考评体系。依照《医院感染管理办法实施细则》及考评标准，各临床科室、感控重点部门、院感监控小组每日自查，每周大检查，建有相关记录，每月有小结，有整改措施。

2、各管理组每月组织专家，参照考评标准对相关科室进行集中检查或随机抽查，分别考核打分。

3、对各项培训，尤其是手卫生、医院感染诊断标准、消毒隔离知识、无菌操作技术 进行专项考核。

4、检查方式：采取现场查看、询问工作人员或病人、现场抽查、现场提问等方式。

5、医院感染管理科每月将各管理组检查情况汇总，并对各科室（部门）成绩进行评定，分为优秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），随后进行公示，全院通报。

6、考核结果达不到优秀者分别按评定结果扣除当月综合考评相应分值。

7、各管理组必须高度负责，认真检查，认真考核。

8、评审结束，公示各管理组考核结果及各科室（部门）全年考评情况。

六、奖惩办法：

1.各管理组组长及相关科室科主任（负责人）为第一责任人。

2、依据每月考核结果扣除当月综合考评相应分值。

3、对于不及时上报院感有关监测数据、院感病例、不按要求参加医院感染管理科组织的相关培训等的科室及部门，进行全院公示，并扣除当月综合考评相应分值。

4、医院感染管理科定期对各管理组的工作进行督查，发现各管理组不履行有关管理职责，年终将根据考评结果对管理组组长及所有成员进行处罚。

5、终依据月考核成绩及省评审结果，在各科室（部门）中评选出前三名及后三名，分别给予重奖重罚，每月综合考评所扣分值的相应罚款均纳入医院感染管理基金。

附件1：

医院感染管理组各组职责

（一）感控管理组：

由医院感染管理科牵头，负责制订感控培训计划并组织实施；修订、完善、印发院感相关制度、职责、质量标准、应急处理预案；收集、整理、保存、归档感控有关资料；对感控相关科室及部门反馈、通报感控有关信息；抽查院感监测情况;监督、指导全院各项感控工作;协调各管理组的工作；审验一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品有关证件,参与医院新建、改建、扩建方案的制订。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（二）消毒隔离管理组：

由护理部负责，临床科室、感控重点部门、院感监控小组协助。培训护理人员院感知识，检查、督导门诊及住院部临床科室及感控重点部门消毒隔离及手卫生工作开展情况；并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（三）医疗废物管理组：

由物管科牵头,护理部协助,临床科室及感控重点部门院感监控小组配合。定期检查临床科室及感控重点部门医疗废物分类放置情况；督促物管科认真贯彻执行医院感染管理科制订的医疗废物有关管理制度、职责、处理流程及应急处理预案，设置医疗废物暂存站及监管医疗废物的收集、运送、暂时贮存以及交与医疗废物集中处置单位，完善有关手续，保证医疗废物院内安全处置。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（四）一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组：

药剂科、设备科牵头负责，护理部协助。定期对库房、病区一次性使用无菌医疗用 品及消毒药械质量进行检查，内容包括有无过期,破损，失效，若有上述问题按药监部门有关规定处置；负责定期检查临床科室及感控重点部门一次性使用无菌医疗用品用后处置情况，发现问题及时纠正、规范。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（五）医院感染监测管理组：

由医院感染管理科负责，医务科、质控科、护理部协助。查阅病例，检查、登记医院感染病例报告情况，做好消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、目标性监测等综合性监测的督导工作，并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（六）合理应用抗菌药物管理组：

由医院合理应用抗菌药物专家组负责，研究、讨论、制订合理应用抗菌药物有关制度、办法及Ⅰ类切口围术期预防性抗菌药物使用制度和原则，抗菌药物分线使用原则；定期不定期地检查临床科室抗菌药物合理应用情况，统计抗菌药物使用率及临床标本送检情况，发现问题及时纠正规范、指导。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（七）职业防护组：

由医务科负责，护理部协助；定期培训、考核医务人员职业卫生防护知识，增强医务人员职业卫生防护意识，掌握职业卫生防护技能；定期检查、指导防护用品的配备及 使用；协助医院感染管理科完善职业卫生防护有关规章制度。并每月将工作情况在医院 感染管理委员会会议上反馈。

附件2： 医院感染管理各阶段工作安排

第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）

1、各管理组协同医院感染管理科制订、完善相关制度、职责、流程、预案，并上会讨论、确立及印发。

2、各管理组、各临床科室及感控重点部门院感监控小组制订各自院感培训、工作计划，并组织实施。

3、各管理组，各临床科室、感控重点部门及院感监控小组根据《医院感染管理办法实施细则》、《医院等级评审标准及指南》及院方下发相关要求，认真进行内训和自查自纠。对于能解决的问题自行解决，对于需院方支持或需全院统一的项目，报告医院感染管理科，由医院感染管理科专人登记并上报院领导，或提交有关会议讨论、研究，确定解决方案。

第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）

各临床科室、感控重点部门监控小组不断进行自查自纠，持续改进。各管理组更要不断检查、指导，不断发现问题，解决问题，使院感工作不断完善，不断规范，要强化环节管理和流程管理，使院感工作形成良性循环，逐步迈上科学化、规范化的管理轨道。

1、各临床科室、感控重点部门及院感监控小组要充分发挥自己的职能作用，每日随机检查、考核本科室或部门感控工作；每周五大检查本科室或部门院感工作中的薄弱环节，并布置下周工作。每周一在科会通报，并提出改进办法。同时按要求及时将科室质控指标（各项监测结果；检验科－耐药菌的情况；药剂科―抗生素的使用情况等）上报至感染管理科。

2、各管理组每月组织人员检查各自负责的项目，边检查边指导。检查结束后及时 将检查结果汇总报至医院感染管理科。并在医院感染管理委员会中反馈（反馈总体情况，本月解决了什么问题，仍存在问题，如何解决）。

3、感染管理科每月将各管理组检查考核结果、监测结果汇总、小结，利用周会反馈，每季度通报，必要时进行公示。

4、各临床、医技科室及物管科每季度将本科室院感管理情况（本季度完成哪些工作，还

存在哪些问题，如何整改，需院方解决那些问题以及目前总体情况）汇总上报至感染管理科。

5、医院感染管理委员会组织人员每季度进行一次全院性院感大检查。

6、感染管理科每季度进行一次全院性的信息反馈，内容包括：培训及参训情况、手卫生工作、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械使用、院感监测、抗菌药物合理使用，职业防护等工作中存在问题及须改进方面。第三阶段：汇总阶段（10月－11月）

1、各科室继续做好本职工作，查漏补缺。

2、各管理组做好自查及落实工作，要保持成绩，不断纠偏，要做好文档、资料的归类整理工作，以备检查。

3、各管理组在月底前认真统计资料，小结工作，将小结报告至医院感染管理科，医院感染管理科负责汇总、统计前期感控所有资料（医务科、护理部协助），总结工作，于11月中

旬报至三甲办，并向医院感染管理委员会汇报。第四阶段：迎接评审阶段（12月）

1、按规范做好各自工作，迎接检查。

2、各科室将评审期间需要提交的资料整理好，统一备至各科室院感监控小组组长处，随时迎接专家组检查。

3、各科室安排好院感监控小组成员迎接专家组检查，所有监控小组成员在检查当日必须上班。

1）引领专家组检查；

2）随时回答专家组的问题或安排其他同志回答问题； 3)参加评审组组织的院感答题；

4）医院感染管理科所有工作人员陪同检查组检查并提前备好并提供资料。

医院感染管理科

X年X月

第二篇：医院感染控制方案

医院感染控制方案

一、完善各级管理组织职能，强化组织管理。

1、加强医院领导对医院感染管理工作的重视力度。

2、强化培训，加强科主任的责任心、重视度。

3、明确职责，加强质量控制医师、护士的责任感。

4、继续强化各级各类人员在医院感染管理工作中的责任。

二、强化法制观念，提高依法执业的认识度，加强制度落实过程中的执行力。

1、强化各个职能管理部门对自身在医院感染管理工作中的所承担责任的认识度。

2、完善、细化各项医院感染控制措施，使其具有可操作性。

3、加强后勤保障部门的管理力度，使医院感染的控制措施在落实的过程中可以得到有力的物质保障。

三、加强医院感染管理知识的培训力度，使相关制度在落实时具有明确、有效的指导作用。

1、每制定可操作的院感知识培训计划，申请一定的资金，按照计划认真落实，使院感知识的培训有计划、有组织、有目标、有保障地进行。

2、制定切实可行的培训制度，保障医院感染的控制制度能有效地落实到位。

四、加强医院感染监测工作

1、医院感染发病率的监测逐步由被动、回顾性监测，发展为主动、前瞻性监测。及时发现并处理医院感染的散发，杜绝医院感染的暴发流行。

2、根据全面基础调查的结果，根据我院实际情况有计划、有目的地开展目标监测。

3、加强科室管理小组的工作力度。强化其对医务人员的管理力度，要求科质控小组成员对临床住院病人进行动态观察，提高诊断率，做到早发现，早控制，杜绝暴发及流行，同时可有效控制漏报率。

4、加强医务部门对终末及运行病历的管理工作，降低医院感染漏报率，提高诊断率。

5、加强检验部门对微生物实验室、中心实验室的建设，有效实施对致病菌的监控，为合理使用抗生素提供有力的依据。

6、药剂部门要加强对临床药学的管理，开展血药浓度监测，认真做好抗生素的管理工作。

7、我院将继续加强环境卫生学监测，确保投入临床使用的室内环境质量真实可靠。

8、继续加强消毒药械的监测工作，确保投入临床的诊疗用品质量有保障。

五、根据监测资料的评价结果，针对易感人群、感染途径、感染源等几个关键环节及时调整医院感染的控制措施，通过强有力的质控组织，保障控制措施落实到位，做到主动有效地控制感染的暴发及流行。

1、加强医院各级各类人员的管理。包括：严格的实施病人安置原则；严格正确的工作人员的防护；提高护理质量，有效控制陪探视人员。

2、加强医院室内环境的管理。通过兴建新住院楼、门诊楼，使医患分流，门诊部、住院部分流，洁物、污物分流。地面、物表的清洁做到制度化，通过护理管理有效实施对该项工作的落实。

3、按照国家规范实行物品供应由中心供应室提供，并做到所有无菌物品下收下送。逐步将全院临床的医疗器械、治疗用物，收归中心供应室管理，确保医疗质量，控制医院感染的暴发流行，同时控制恶性医院感染的发生。医院内设置高温、低温两套灭菌设备，使所有重复使用的诊疗用品严格执行一人一用一灭菌一更换。并且使进入人体无菌组织的器械达到灭菌水平，接触无破损的皮肤黏膜组织的诊疗用品达到高水平消毒，生活用物（包括：床单元用物、餐具、洁具等）达到清洁或中水平消毒。

六、建立、完善质量控制的质量管理体系，并启动该组织的职能。

1、依据国家法律、法规及时修订符合我院实际、并具有可操作性的质量控制标准。

2、质量控制组织与质量标准实施的组织分离，查的人不做，做的人不查，保障质量标准实施到位。

3、加强质量控制检查人员的素质及责任心，使责、权、利三位一体，质量考核结果与当月奖金挂钩，同时不断提高医院感染管理工作在全部质量考核工作中的权重，用经济手段达到短时期内提高质量的目的。通过各种形式的培训等手段，逐步强化科室正确运用日查、周记、月考核的模式，使考核的各个环节都真实可靠，以期通过质量控制的手段，使我院的医院感染管理逐步步入制度化管理的可持续发展的轨道。紧跟国家步伐，达到二等甲等医院的标准。

七、继续加强医疗废物废水的管理。严格执行国家的标准，杜绝医院生物污染的污物流入社会，造成不必要的社会环境的污染。

八、加强一次性无菌物品及消杀药械的管理工作。一次性无菌物品从进货、存储、发放、回收等均严格执行国家相关的法律及法规。消杀药械的购入应获得医院感染管理委员会的论证和审核，达到可行性、节能、节资、环保等多环节的保障。使用部门严格执行相关规定，并建立档案定期监测、检修、保养，以保障其消杀效果。

九、开展科研工作。根据医院临床病历的特点逐步开展控制医院感染的科研项目。指导临床医务人员，每年发表至少1-2篇专业论文。不断提高医务人员医院感染控制的意识、认识和知识。

2013年2 月

第三篇：医院感染控制方案

医院感染控制方案

为贯彻执行卫生部“医院感染管理办法”，更好地做好医院感染的预防控制和管理工作，根据我院的实际情况，制定我院感染管理工作控制方案，为患者提供一个安全良好的医疗环境。

一、加强医院感染管理组织建设

1、健全医院感染管理三级网络，调整医院感染管理委员会，由分管业务院长担任感管委主任、医务部主任、感染管理科科长、护理部主任担任副主任，各临床医肢及相关职能部门科主任（副主任）及重点科室护士长提任委员。感染管理科由2名专职人员组成，一名副主任护师，一名主管护师。各感染管理小组由科主任、护士长及一名监控医生、监控护士组成，使管理工作做到分工明确，职责到位，形成一个完整的管理体系，保证各项工作的落实。感管委定期召开工作会议，对全院工作进行布置，组织制定医院及各科室相关规章制度和实施，进行质量监督评价，提出措施及建议。

2、建立健全各项规章制度。建立全院感染管理工作制度，继续教育制度，合理使用抗生素管理办法，感染病例上报制度，医院感染控制奖惩制度，一次医疗用品管理制度，各科室消毒隔离制度和保洁制度，建立消毒制度，规范消毒液的使用浓度、更换时间等，输液反应的登记上报制度，各科室空气、物表和消毒液监测制度，消毒机监测登记制度等，并定期检查，制定质量评价标准，如无菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏报率、切口感染率、药敏检测及抗生素使用率等。及时反馈，与目标责任制及奖惩挂钩，保证各项制度的落实。

二、医院感染的监控

1、开展感染率及漏报率的监测，由感管科每月对全院进行前瞻性调查，进行重点科室目标性监测。各管理小组填报感染病例报表。感管科统计全院的感染率，部位感染率，漏报率及科室感染率、漏报率。每月进行双向反馈，漏报率必须控制在≤10%，院内感染率≤7%。

2、抗生素使用率及病原学检查监测：每月及季度进行回顾性调查，并进行反馈。及时通报到各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在60%以下；微生物送检率达到50%以上，规范标本的收集方法及细菌培养。

3、高危人群和高危因素监测：定期对高危人群和高危因素进行监测，防止医院感染暴发流行。

4、发生医院感染流行，输液反应或重大事件，由科室及时上报医务部、药剂科、护理部和感染管理科，进行流行病学调查，根据调查结果提出预防及有效的控制措施，并进行分析和得出结论。

三、微生物学监测

1、每月对全院的空气、灭菌物品、消毒液、工作人员手、物体表面等进行监测。监测结果及时反馈，问题严重的到科室召开专题讨论会，提出整改措施，并定期进行消毒隔离工作质量检查（1－2次/周）。各科进行消毒液浓度监测。每月进行上述相关项目检测。重点科室重点监测，各项指标必须达标。

2、一次性医疗用品监测：器械科购置的一次性医疗用品由感管科监督检查“三证”，并对其进行检测，保证其供货质量，使用后集中回收率100%。

3、新建设施标准审定：对新建设施进行布局、环境卫生学指标检测，提出审定意见。

4、所有参耐湿热的器械全部使用高压灭菌，尽量避免使用消毒液浸泡器械。

5、根据卫生部对内窥镜室医疗器械消毒规范，制定科室制度，并监督执行。

6、保证消毒液的安全使用。

四、医院的污物（水）处理及消毒

1、各科室医疗污物需排放至医疗废水专用下水道，医疗污物分类密封后才能投放垃圾暂存间。

2、医疗废物由保洁部派专人统一收集后，送“金川公司”统一处。

3、污水处理每季度采样送市疾控中心监测，并提供结论资料。

4、洗衣房执行消毒隔离制度，收、送衣物车洁、污分开，传染病被服病房封闭送洗衣房后单独消毒洗涤，洗衣房对工作人员被服及病人被服分机洗涤、消毒，感管科定期监测。

五、继续教育

1、有计划地对全院各级各类人员进行感染管理知识的培训。采取外出学习或院内办学习班、讲课、科室专题讲座、考核等形式完成培训，并有记录。

2、将各种培训资料发放到科室，由各感管小组根据感管科布置的培训任务组织本科室人员的培训，每年组织全院性考核1－2次。

六、感管科工作人员需经常深入病区，指导、检查、接受咨询、落实各项制度，并进行质量考评。

感染科

第四篇：控制输血感染方案

控制输血感染方案

1、健全管理：医院由业务副院长主管输血工作，医务部详细检查协调，各科室要加强对医生的输血法规的教育，减少输人情血、安慰血，提高成份输血，自体输血的比例

2、完善制度：严格遵守《采供血机构管理办法》等输血法规外，结合我院情况制订了较完善的制度，如取血来自登记制度、病原复检制度、输血及血制品审批制度等，做到了有章可循，有法可依，一旦发生了问题，也能迅速区分责任。

3、广泛宣传教育，各病区宣传义务献血等。规范实施无偿献血。医院感染管理办法

4、严格把握输血适应症。

5、严格操作规程，尤其是血液出、入库及病原学检测的规程，采用复检制。

6.手术病人及围产期保健门诊病人开展爱滋病抗体检查及丙肝抗体检查。

第五篇：院内感染控制方案

院内感染控制方案

一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

三、1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门，全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。

4、确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

四、医院出现感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

1、证实流行暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹衰率，若罹衰率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有关流行或暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂存接收新病人。

5、写出调查报告，总结经验、制定防范措施，主管院长接到报告应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面予以保证。

五、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行暴发的报告后，应及时做好以下工作：

1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制度有效的医院感染控制措施。

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

抗感染药物应用的管理

抗感染药物的管理应达到以下要求：

1、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。

2、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

3、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的指责，为合理使用抗感染药物提供依据。

4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物，护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反映，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

抗感染药物合理应用的原则

一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症、密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、给药途径。

四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

五、注重药物经济学、降低病人抗感染药物费用支出。

抗感染药物合理应用的建议

1、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

2、对发热原因不明、且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌感染不能排除，可酌情选用抗感染药物。

3、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

4、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

5、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜等局部用药。

6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

抗感染药物的应用原则

一、目前抗菌药物对细菌感染性疾病有治疗作用，但对病毒无效。

二、不作退热用。

三、抗菌药物尽量不供皮肤粘膜等疾患局部应用。

四、抗菌药物预防应用要严格控制

抗菌素的管理

通过药房核查处方，严禁大剂量使用，查对抗菌素联合用药是否合理，以及抗菌素的使用有否适应症，也可通过药师参与查房等手段。

院内感染控制重点措施

（一）协助组织药师和医技部门人员预控制医院感染知识的培训监督，指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程抗感染药物合理应用一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。

（二）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调相关科室、部门，开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。

（三）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒灭菌与隔离一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度，发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员调配。

（四）负责组织医院废弃物的收集运送及无害化处理工作，监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求对洗衣房的工作进行管理工作，符合医院感染管理要求。

（五）负责本源抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床提供抗感染药物信息，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

（六）负责医院感染常规微生物学监测，开展医院感染病源、微生物的培养、分离鉴定，药敏试验及特殊病原体的耐药性监测定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布。发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

（七）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度，掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用，掌握医院感染诊断标准。

（八）发现医院感染病例及时送病源学检验及药敏试验查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告发现有医院感染流行趋势时及时报告医院领导（防疫站），并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告，参加预防控制医院感染知识的培训掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

院内感染的鉴定和报告制度

1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。监测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。

2、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％漏报率低于2％。

3、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时报告主管院长和医务科，并通报相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

传染病隔离制度

1、为防止传染病交叉感染，工作人员必须穿隔离服、戴帽子、口罩。

2、传染病人送传染科隔离治疗，病区分开，病种分开，包括对疑似病人隔离防治。

3、对辅助检查如理疗、放射、超声、检验病人可分开时间或指定地区确诊或到病室床头，避免传染机会、途径。

4、病人进入病房，应领取病人的衣服，病人衣帽不得与医务人员服装接触混杂。

5、传染病每室只收一种传染病人，患者不得随意离开病房，严格控制探视陪护。

6、对传染病人物品要严格管理，标本要严格管理或处理消毒。

7、清洁物与污染物要和消毒后的东西绝对分开，洗衣房应将传染病人的衣服分放标明。

消毒污染物处理

1、要做好预防性消毒，经常性消毒，终末消毒。

2、病人排泄物、分泌物，经消毒注入下水道，病人离开或死亡后，室内及床单一律更换进行消毒，其他物品同时进行去污消毒处理。

3、对传染病人的衣物及污染物用过器皿应严格消毒，特殊处理或焚烧。

4、对一次性物品用后彻底毁形、焚烧，其他物品应彻底消毒，确保消毒效果。

5、遵守操作常规无菌观念，化分有菌区和无菌区，消毒后物品不要和使用过物品混放。

6、消毒采取化学煮沸，压力整齐，烧灼干烤，紫外线化学制剂消毒灭菌。

7、环境卫生加强管理，通过监测有目的进行污物处理、防腐除害灭菌。