第一篇：小儿腹股沟疝小切口疝囊高位结扎589例手术体会
小儿腹股沟疝小切口疝囊高位结扎589例手术体会
任清付
陕西省第四人民医院微创疝气外科 710000 西安 通信作者：任清付，E-mail:994987162@qq.com 【摘要】 目的 探讨小儿腹股沟疝，采用外环口小切口疝囊高位结扎术的临床应用。方法 回顾分析我院2014年9月—2015年6月，应用外环口小切口疝囊高位结扎589例的临床资料。结果 589例患儿均成功完成手术，手术时间在1.5—5分钟之间，平均时间约2.5分钟，术中出血量<1ml或几乎无出血。均在手术当天出院（术后4—6小时）。术后随访，阴囊血肿3例，阴囊轻度血清肿及水肿19例，均未做特殊处理，15天左右自行消退，无切口感染，目前无复发病例。
结论
小儿腹股沟疝采用外环口小切口疝囊高位结扎，是一种创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕小、安全、有效及符合微创手术理念的手术方式。值得在基层医院广泛推广。【关键词】疝，腹股沟，外环口，小切口，疝囊高位结扎
Surgical realization of small incision and high ligation children hernia of 589
cases.REN
Fu-qing,WANG
Guo-qiang,JU Xiao-feng,FENG Jian-long.Department of invasive hernia surgery, The fourth people's hospital of Shanxi, xian 710000 ,china Corresponding author: REN Fu-qing,E-mail:994987162@qq.com 【Abstract】 Objective Investigate clinical application of small incision and high ligation of children hernias Method Retrospective analysis the 589 cases clinical data of small incision and high ligation from September 2014 to June 2015.Results The children were successfully completed surgery of 589 cases.The operation times was between 1.5 to 5 minutes, The average time was approximately 2.5 minutes, blood loss<1ml or almost no bleeding, they were discharged the day of surgery(postoperative 4-6 hours),postoperative follow-up: no special treatment of scrotal hematoma in 3 cases,with slight blood bruises and edema of scrotum in 19 cases,all self-absorption in about 15 days.No wound infection, no recurrence currently.Conclusions The use of small incision and high ligation in children hernia is a trauma, less pain, faster recovery, smaller scars, safe and effective,and it comply the concept of minimally invasive surgical operation.it is worthy of widely in primary hospital 【Key word】Hernia, Lnguinal, Outer-mouth, Small incision, Hernia sac high ligation
小儿腹股沟疝，多年来不变的经典术式依然为疝囊高位结扎，因小儿腹股沟疝的患儿腹横筋膜缺损不明显，因此疝囊高位结扎术式，〔1〕治愈率高，复发率低（约0.8%—3.8%），一直为各级医院普遍采用的标准术式。只是在手术入路上存在不同，如传统经腹股沟切口疝囊高位结扎、腹腔镜下疝囊高位结扎及经腹腔疝囊高位结扎等。我院近十年来一直采用经外环口区0.5—1cm小切口行疝囊高位结扎术，已成功治愈两万余例，复发率<0.5%，疗效满意，现报告如下。
一、资料与方法：
1、一般资料：2014年9月至2015年6月，应用外环口处小切口疝囊高位结扎治疗的病例589例。其中单侧腹股沟斜疝498例，单侧直疝3例，单侧马鞍疝1例，单侧复发疝5例，双侧斜疝69例，单侧嵌顿性斜疝13例。男性患儿533例，女性患儿56例。年龄在6个月到9岁之间，平均年龄2岁3个月。
2、方法：（1）采用经外环口处小切口疝囊高位结扎术式。（2）麻醉方法：均采用不插管氯胺酮基础静脉全麻，术中氯胺酮总用量约30—60mg。（3）术前用药：东莨菪碱或阿托品，静脉推注或肌注。（4）手术时间：1分30秒—5分钟。（5）手术步骤：取患侧外环口体表投影横切口长约0.5—1cm，用11号尖刀片切开皮肤，用蚊式血管钳钝性分离皮下组织及Scarpa筋膜层，血管钳深入外环口内，进入腹股沟管，钳夹提睾肌，并将提睾肌提出切口外，用两把血管钳横向提起提睾肌，钝性分离提睾肌，显露出精索及疝囊组织，明确疝囊组织后钳夹并提起，松开提睾肌，并将其送入切口内（以防分离疝囊后过多组织在切口外不易还纳），打开疝囊，严格保护好精索血管及输精管，完整将疝囊剥离或横断疝囊后，将其分离到高位（以腹膜外脂肪为标准），用可吸收线或丝线高位结扎疝囊，自结扎线外剪去多余疝囊组织，严密止血后，牵拉睾丸将精索送入腹股沟管内，皮下组织无需缝合，直接用“康派特”医用胶粘合皮肤切口，手术结束。
二、结果：
本组589例小儿腹股沟疝病例，单侧手术时间最短为1分30秒，最长为5分钟，平均时间2分30秒，术中出血量少于1ml或几乎无出血。术后20—30分钟麻醉苏醒，2小时后流质饮食，均在手术当天出院（术后4—6小时）。术后随访，阴囊血肿3例，未做特殊处理，15—30天自行吸收。阴囊轻度血清肿及水肿19例，未做特殊处理，10—20天自行吸收。无切口感染，随访率100%，目前无疝复发，无明显伤口疼痛及不适感。目前有5例患儿术后对侧再发腹股沟疝。
三、讨论：
小儿腹股沟疝发病率高，据报道，儿童腹股沟疝的发病率约为5%，早产儿发病率有所提高，为11%—25%〔2〕。相关教科书提倡，1岁以下婴儿可暂不手术，因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能〔5〕，建议保守治疗。但多年来，因保守治疗，尤其是硬化剂等注射治疗，带来的并发症层出不穷，给后期的手术治疗带来相应的难度，也大大增加了术中损伤的机会。因此首都医科大学附属北京朝阳医院腹壁疝外科，陈杰主任及申英末教授，多次利用会议及电视专题讲座等多种渠道，呼吁停止硬化剂注射治疗。
随着麻醉技术及手术技术的不断进步，手术年龄不断得到突破。年龄已不是专科医生治疗时需要考虑的主要问题〔1〕。而且1岁以下患儿，嵌顿性疝的发生率高达9%—31%〔2〕。有些学者报道，在嵌顿疝性疝男性患儿中有1/3会发生睾丸缺血〔2〕。因此选择对1岁以下的患儿进行合理的手术治疗，是可行而必要的。对外环口较小的病例采取外环处小横切口、不切开腹外斜肌腱膜行疝囊高位结扎术，这些改进的方法保留了腹股沟管正常的解剖结构, 减少以往常规手术诸多并发症的发生〔3〕。本院目前最小手术年龄患儿为5个月。而且随着大量病例的治疗及随访，发现1岁以内的患儿，巨大疝偏多，虽然手术难度相对偏大，但手术后患儿恢复更快，复发率相对更低。尤其值得注意的是，大部分患儿家长反映，手术后患儿饮食、消化功能明显改善，比手术前更好看护。采用外环口处小切口术式，有效避免了患儿因年龄偏小，全麻插管及过长的手术时间带来的潜在风险，一定程度上降低了患儿家长承担的过高医疗费用，节约了一定的社会医疗资源。
部分患儿因长期使用疝气带、复发疝及经多次硬化剂注射治疗，导致疝囊颈肥厚坚韧，内环口腹膜外脂肪淤积、瘢痕及腹膜厚薄不均，输精管和精索血管区腹膜粘连、凹陷或凸起甚至模糊不清等〔4〕。此类手术对于初学者难度较大，容易造成不必要的医源性损伤。建议按儿童腹股沟疝“个体化”治疗方案〔3〕，进行合理选择手术方案，以求最大程度减少手术损伤，降低手术复发率。
总之，小儿腹股沟疝采用外环口小切口疝囊高位结扎，是一种创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕小、安全、有效及符合微创手术理念的手术方式，由于麻醉技术要求相对不高，只要具备熟练的手术操作技巧，即能取得良好的手术效果，是一种值得在基层医院广泛推广的手术方式。
四、个人几点手术心得：
（1）、巨大疝的处理误区：此种术式最难处理的往往是巨大疝，巨大疝疝囊菲薄，因手术切口微小，且为盲视下血管钳进入腹股沟管，再加巨大疝患儿提睾肌亦被扩张的较薄，极易在不知情的情况下已经把疝囊打开，这时在疝囊中寻找“疝囊”，必定会迷失方向，随着手术时间的延长，容易对手术失去信心，导致输精管及膀胱的损伤。
（2）、直疝的处理：小儿腹股沟直疝少见，约占1%〔1〕。因儿童少见，常常会被误诊为腹股沟斜疝〔2〕。一旦术前误诊，因本术式切口较小，解剖暴露不佳，医生习惯性在精索内寻找疝囊，常常导致精索血管及输精管的损伤，在解剖不熟的情况下，严重的会导致膀胱损伤。因直疝的发生是由于腹横筋膜的薄弱导致〔2〕，相关报道在处理疝囊后，采用在腹股沟韧带和联合肌腱之间用不可吸收线间断缝合进行修补〔2〕。但在本术式中因切口小，无法进行上述修补，本人常采用缩小外环口的缝合方法，修补缝合外环口1-2针,个人感觉犹如在体内临时内置一个“疝气带”，虽然达不到修补腹横筋膜的目的，但能起到临时性保护腹横筋膜向外扩张，以利腹横筋膜得以自身修复。目前未出现直疝复发病例。
（3）、大疝囊的个人处理经验：在找到疝囊并打开后，将疝囊保持一定张力，在疝囊与输精管的潜在间隙内，用血管钳钝性推剥，只要注意在推剥输精管的时候，保护好输精管滋养动脉，一般很少出血。对于术前已明确为先天性疝的患儿，术中尽早横断疝囊，避免将睾丸牵拉出切口外，导致小切口的情况下无法将睾丸送入阴囊，造成不必要的损伤。
（4）、对于盲视下钳夹提睾肌的担忧：大部分初学者也许会对盲视下进入腹股沟管钳夹提睾肌，是否会损伤精索及输精管存有担忧。此种担忧基本不会发生，因为初学者很难一步准确钳夹到提睾肌，往往只能提出Scarpa筋膜，然后再向深层分离出提睾肌，故损伤的机会极少。因此也建议，初学者在没有一定把握及手感的情况下，血管钳不要在腹股沟管内探及太深，以免造成不必要的损伤。
参考文献：
1、张亚男.疝与腹壁外科.西安：第四军医大学出版社，2008.9：222-229
2、唐健雄译.腹壁疝外科治疗学.上海：上海科学技术出版社，2014.6：183-196
3、叶晋生 申英末 陈杰 刘素君等.儿童腹股沟疝个体化治疗的应用研究.中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2014.8（6）：
4、刘素君、王帆、朱熠林等.钳式针辅助单孔腹腔镜治疗儿童腹股沟疝微创分析〔J/DC〕.中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2013.8（1）：17-20.5.吴在德.外科学-7版.北京：人民卫生出版社，2008.1：388-396
第二篇：小切口治疗婴幼儿腹股沟斜疝
小切口治疗婴幼儿腹股沟斜疝
摘要：目的 分析小切口微创治疗方法治疗婴幼儿腹股沟斜疝的方法和临床疗效。方法 对2013年12月～2014年12月我院收治的108例婴幼儿腹股沟斜疝患者的临床数据进行系统回顾性分析，患儿的治疗采用经由下腹横纹小切口腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，观察小切口微创治疗的疗效。结果 108例腹股沟斜疝患儿手术均顺利完成，手术时间在15～35min，平均时间25min，手术过程中出血量较少，手术后恢复较快，住院时间2～7d，平均住院时间4.5d，经过3～6个月的随访，术后无复发，无切口感染、出血、阴囊积液及积血等并发症发生。结论 临床中应用小切口微创方法治疗儿童腹股沟斜疝，具有切口小、创伤小，无瘢痕，时间短、恢复快、费用低，复发率低等优点，且手术疗效安全可靠，手术治疗后很少出现并发症，在临床上很值得进行推广运用。
关键词：小切口；婴幼儿腹股沟斜疝
婴幼儿因腹股沟管很短，实施疝囊高位结扎术可以不切开腹股沟管，只在皮下环稍加牵引，即可剥离疝囊致颈部，达到疝囊高位结扎目的。基于婴幼儿病程短，疝囊粘连轻，容易剥离，且疝囊少，出血少，术后恢复快等特点，根据本组经验，我们认为婴幼儿斜疝在6个月～3岁时为择期手术最佳年龄。但有下列情况者不宜采用本手术方式：①疝囊位置较高，底部没有达到皮下环者；②嵌顿疝；③滑疝；④疝囊巨大有腹壁缺损者，本组复发1例即此原因；⑤斜疝合并隐睾者。由于本手术方式损伤小，手术时间短，操作简便，术后可不用抗菌素和止血剂，局部刀口处冷敷8h即可。且切口缝1针，遗留切口瘢痕小，患儿恢复快，适于在基层医院推广使用。资料与方法
1.1一般资料 本组108例男性患儿，其中1～2岁24例，2～3岁46例，3～8岁38例，均无疝嵌顿病史，合并睾丸鞘膜积液5例。
1.2方法 氯胺酮麻醉成功后，患儿取仰卧位，术区碘伏消毒铺单，垂直于外环口的方向沿着皮纹横形作切一个长约1.0～1.5cm的横向切口，沿着皮肤、皮下组织的顺序进行依次切开后，使用止血钳来交替的撑开患者的皮下组织达腹外斜肌部位，再用蚊式血管钳提起腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜，露出外环口，但不打开外环口，找到精索的位置，在精索的内侧找到疝束，如果疝囊较大且通向阴囊则需将横断疝囊，游离疝囊至颈部，如疝囊较小则不用横断直接将疝囊游离至颈部，将疝囊展开以4号线高位结扎疝囊，再用小圆针、4号线在疝囊颈部作贯穿缝扎，剪去多余的疝囊。如内环口过大者，可修补1～2针。外环口较大者，也应缝合1～2针，使之能容纳食指尖即可。彻底止血，查无活动性出血，清点纱布、器械无误，此时应检查睾丸是否在阴囊内，如果不在应将睾丸放回到阴囊。将腹外斜肌筋膜缝合1针，在皮下层缝1～2针，可吸收线皮内缝合皮肤。手术后不使用抗生素。结果
108例腹股沟斜疝患儿手术均顺利完成，手术时间在15～35min，平均时间25min，手术过程中出血量较少，手术后恢复较快，住院时间2～7d，经过3个月～1年的随访，术后无复发，无切口感染、出血、阴囊积液及积血等并发症发生。讨论
腹股沟斜疝是小儿外科的常见疾病。根据年龄的不同可分为儿童疝（0～18岁）和成年疝（18岁以上）。儿童疝又可分为小儿疝（0～6岁）和少年疝（7～18岁）。儿童腹股沟疝大多为先天性。胚胎发育早期，腹膜在腹股沟内环处向外突起，形成腹膜鞘状突。正常情况下鞘状突包裹大部分睾丸，并在睾丸的牵引下随之下降，最终到达阴囊底。小儿出生后鞘状突逐渐萎缩、闭塞。若此过程发生障碍，鞘状突管将保持开放状态，一旦有腹腔脏器进入，则形成了腹股沟斜疝。可在任何年龄发病，尤以婴幼儿期多发。男孩右侧睾丸下降较晚，故右侧多于左侧，少数为双侧。女孩鞘状突未闭也可以发生腹股沟疝，但明显少于男孩，发病率性别之比约为15∶1。疝内容物最常见为小肠及回盲部，大龄儿不少为大网膜，女孩则以生殖系统附件疝入最多。儿童腹股沟疝发生是先天性因素（遗传因素）和后天性因素（环境因素）共同作用的结果。
近年来，微创技术在外科得到很好的发展和应用，腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术，手术切口及损伤小，痛苦轻，手术时间短，术后恢复快，甚至有采用一孔法腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的报告，但腹腔镜操作一般需在腹部打3个孔，且术者尚需具备熟练技术，并有较完善的器械作保证。因此，在多数医院里，手术治疗小儿腹股沟疝仍是首选方案，尤其是直接经外环口结扎疝囊的方法，下腹横纹小切口行腹股沟斜疝高位结扎术，切口小，直视下操作对腹股沟管的损伤减小到最低限度，术中不需切开外环口，对精索的游离刺激轻，副损伤小，切口选在下腹部与皮肤纹理一致的横切口，皮肤切开处无需缝合，愈合后几乎不显手术瘢痕，不仅符合美学观点及微创原则，而且对患儿的心理无不利影响。治疗小儿腹股沟斜疝通常采用疝囊高位结扎术就可达到目的，腹股沟管壁修补术很少用于婴幼儿，因为小儿腹股沟斜疝与成人斜疝发生原因不同，小儿斜疝发生除发育过程中遗留的疝囊外，腹股沟区多无肌肉薄弱因素，即使有暂时的腹壁薄弱区，通过以后的发育多能自行得到加强，故手术治疗时仅需作高位结扎即可，无须修补。因此，绝大多数小儿腹股沟疝手术时，不必像成人那样充分暴露腹股沟韧带、弓状缘和联合腱等腹股沟管的周围组织结构，由于婴幼儿腹股沟管短小（约1～2cm），不切开外环口就能行疝囊高位结扎术在小儿腹股沟斜疝手术治疗中是可行的。由于手术步骤较经典的经腹股沟管途径简化，手术时间明显缩短，一般可控制在25min以内，配合熟练者仅需15min。严格掌握手术适应证是保证这种术式成功的关键。该手术方式仅适合腹股沟斜疝患儿，尤其是2岁以下患儿，大龄儿童由于腹股沟管变长，已不适应这种手术方式，仍应采用暴露腹股沟管的方式，根据患儿机体发育的情况，我们将年龄界限控制在7岁左右；疝囊太小（位置较高）者，需打开腹股沟管才有可能找到疝囊；复发性疝局部解剖可能已经改变，腹壁局部也可能存在缺陷，有时尚需行局部加强或修补手术，经腹股沟管途径手术仍有其优越性；内环口缺损较大的斜疝，也应该解剖腹股沟管，有利于术中缩小内环口以减少复发。
参考文献：
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第三篇：横切口治疗老年人双侧腹股沟疝的手术体会
单一横切口治疗老年人双侧腹股沟疝86例的手术体会
晏铸学
张世祥 李天山 王自成 银瑞邦 高兴斌
（古浪县人民医院普外科）
【摘要】目的：探讨下腹部单一横切口在老年人双侧腹股沟疝修补术中的应用；方法：对年龄超过50岁的86例双侧腹股沟疝病人在术中用单一横切口行无张力疝修补术；结果：手术时间为45－90分钟，术后无切口感染，裂开及阴囊血肿的发生，短期内（1年）随访无复发病例；结论：对老年人双侧腹股沟疝用下腹部单一横切口行无张力疝修补术是可靠、安全、有效的。
【关键词】单一横切口，老年人，双侧，腹股沟疝。
腹壁疾病是老年外科领域最常见的疾病之一。其中以老年人双侧腹股沟疝特别是伴有腹横筋膜巨大缺损，下腹壁结构薄弱者，术后复发率高【1】。因此，探索老年人腹壁疾病的规律和特点，寻求最有效的治疗方案已成为外科医师的重要课题。我们设计利用下腹部横切口行双侧腹股沟疝无张力修补术，手术时间短，术后疼痛少，复发率低。自2012年7月至2015年4月，我科对86例双侧腹股沟疝的老年患者用单一横切口行无张力疝修补术，平均随访1年无复发，近期疗效显著，患者满意度高。现报告如下。
临床资料
1．一般资料：本组86例老年双侧腹股沟疝患者，均为男性。年龄50－76岁，平均年龄66.3岁，60岁以上患者56例，占65.1％。其中，双侧均为腹股沟斜疝79例，双侧腹股沟直疝6例，左侧为斜疝，右侧为直疝的患者1例。复发次数：首次病例72例，复发1次8例，复发2次6例。最后1次手术距本次手术的时间为3个月－20年，平均15.69年。复发患者原手术方式为：Bassini或 Mcvay式手术82例，疝环充填式无张力修补术4例。合并高血压病12例，合并糖尿病18例，合并肺心病或冠心病11例。住院治疗时间为7－21天，平均9.67〒4.53天；随访时间9－17个月，平均12个月。
2．方法：手术在腰硬联合麻醉下进行。切口选择在耻骨联合上正中1.5－2cm处横切口，长约6－10cm。依次切开皮肤、皮下，做钝性分离显露一侧外环口，用指尖分离腹外斜肌前方组织及腹壁血管并用小拉钩拉向外上方，于外环口处斜向外上方剪开腹外斜肌腱膜，并做钝性分离，充分显露联合肌腱及腹股沟韧带。钝性分离提睾肌显露疝囊，提起并切开疝囊，横断疝囊并做钝性剥离至内环口处，用“4”号丝线内荷包缝合关闭内环口，远端疝囊旷臵，游离精索，将网塞充填于内环口后，选择大小适宜的补片臵于精索后展平，覆盖腹股沟管后壁，用丝线将补片与耻骨梳韧带、腹股沟韧带及联合肌腱缝合固定，精索复位后丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，检查外环口能容纳一指尖，同法完成对侧疝修补术，结束手术。术后沙袋压迫切口12小时止血。
3．结果：术后疼痛轻微，少数病人直肠内塞入双氯酚酸钠1－2粒即可。一般24小时下床活动。全组无死亡、无二次出血、阴囊血肿及切口感染等并发症。住院治疗时间为7－21天，平均9.67〒4.53天；随访时间9－17个月，平均12个月。无1例复发，无阴囊血清肿，无髂腹股沟或生殖股神经疼痛等并发症。讨论
老年患者常因腹壁薄弱，切口愈合能力下降，大多伴有糖尿病、肥胖或肿瘤术后营养不良，长期慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等使腹股沟疝的发生率增高【2】。常见原因有三：1.解剖因素。伴随人体衰老的过程，老年人腹壁肌肉、肌腱退变，强度明显减低，合并肥胖，长期患病卧床等因素，使老年人更容易发生腹壁肌肉萎缩，导致腹壁缺损的形成。2.腹内压增高的结果。随着机体老化，老年人躯体处于易患病状态，多种慢性病存在，尤其易患慢性支气管炎、老年性肺气肿、前列腺增生症、老年性便秘等慢性疾病，此时导致腹内压升高，且持续时间长，腹壁遭受这一持续高压反复的冲击，破坏，使原本就已逐渐衰退的腹壁强度和弹性进一步减弱【3】。当出现由突发猛烈咳嗽等动作产生压力峰值高的腹压时，易引起腹壁疝。3.胶原代谢因素。近年来，分子生物学技术的进步丰富了老年人腹壁疝形成和发展机制的研究。随着年龄的增长，老年人体内胶原降解酶的活性增加，羟脯氨酸含量减少，提示老年人腹壁退行性改变是胶原代谢障碍的结果【4】。
经过本组病例的治疗，我们的体会是：术前应详细询问病史，筛查老年患者有无慢性基础疾病，制定出有针对性的治疗计划。对于患有贫血和低蛋白血症的，手术前应积极予以纠正。年老体弱，有习惯性便秘的患者，手术前进行灌肠；有吸烟嗜好的患者，手术前至少1周内完全停止吸烟，以减少手术后肺部并发症的发生；对存在慢支、哮喘、高血压、糖尿病的患者，一定要对症治疗，改善心肺功能。术前手术区域洁净处理也十分重要，我们一般备皮后用消毒液浸泡的纱布对手术区域进行24小时贴敷的方法，基本去除了皮肤不洁所致的感染因素。
术中采用横切口更符合腹壁生理需求，张力小，且远离内环口，减少了切口疝的发生。术中仔细解剖、辨认腹股沟管内的各主要结构并尽量避免损伤之，最大限度地保留腹股沟管组织的完整性，减少局部组织的进一步损伤。术中较易辨认的是精索，先将其找到，然后再寻找疝囊，处理疝囊后，根据输精管的走行整束解剖出精索。髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支大多与周围有粘连，该种粘连一般不做处理，了解其走行后不必刻意追求保护性游离，以避免游离时对其造成损伤。术中采用电凝止血，应做到彻底，避免术后形成血肿。对于这4例疝环充填式无张力疝修补术后的复发疝，我们在这次手术时重新放臵补片，并常规在腹股沟管内臵橡皮片引流，由双侧腹股沟区引出，一般放臵3天，未发生阴囊血肿。1例患者术后出现腹胀，禁食2天，并适当地静脉补液后缓解。常规术后1周拆线出院，同时嘱患者避免术后一切增加腹压的不良因素。
综上所述，单一横切口对老年人双侧腹股沟疝行无张力修补术，经过合理的术中及围手术期处理，术后患者体质恢复快，疝复发率低，疗效满意。本术式具有手术操作简单、术野显露清楚、不损伤腹壁下动静脉，术后腹壁张力小、患者早期活动切口疼痛轻，横切口愈合后瘢痕小且切口隐藏于毛际内，具有美观、心理压力小等特点，值得在基层医院推广。[参考文献]
[1]马颂章,李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].临床外科杂志,1998,6(4):234.[2]吴肇汉.无张力疝修补术－疝修补手术的新趋势[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):65.[3]官卓娅.软组织补片无张力疝修补术治疗老年复发性腹股沟疝的体会[J].中华当代医学,2007,5(4):27.[4]余同辉,李博.无张力疝修补治疗复发腹股沟疝26例[J].淮海医药,2008,26(3):23.
第四篇：儿科临床论文：小切口日间手术治疗小儿腹股沟斜疝804例分析
儿科临床论文：
小切口日间手术治疗小儿腹股沟斜疝804例分析
【摘要】 目的总结小切口日间手术治疗小儿腹股沟斜疝手术技巧与经验。方法对本院小切口日间手术治疗小儿腹股沟斜疝804例手术资料进行回顾性分析。结果804例患者采用该术式顺利完成手术,手术时间15~30 min,平均20 min;所有病例24 h内出院,术后复发11例,占1.35%;阴囊血肿1例,随访未见远期并发症。结论日间手术作为一个平台,具有显著的优点。对我国来讲,不但可以节约巨大的医疗资源,其优点也符合当前医疗改革的目标,将来一定会得到长远的发展。
【关键词】
小切口;日间手术;小儿腹股沟斜疝
我院自2000年2月至2009年10月,应用小切口日间手术模式,治疗小儿腹股沟斜疝804例取得较好临床效果,现报告如下。资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共804例,其中男621例,女183例,年龄2个月~8岁,双侧174例,复发疝86例,单侧554例。手术患者均检查以下各项:①血、尿、便常规;②出凝血时间;③电解质(钾、钠、氯,必要时查钙);④胸部X线透视或摄片;⑤心电图;⑥肝、肾功能。各项化验检查均应在手术前1~3 d或术当日完成。
1.2 手术方法 采用基础麻醉或基础麻醉+骶丛麻醉。常规消毒铺巾,于患侧耻骨结节外上方做一约1~1.5 cm横切口,年龄<4岁不切开腹股沟管,切开皮肤,皮下组织,切开提睾肌,寻找、分出疝囊,高位游离疝囊至暴露腹膜前脂肪。7号丝线贯穿缝扎,4号线结扎加固。仔细止血,检查无出血,回拉睾丸,放回精索。外环口过大时在切时保护精索条件下用4号丝线缩紧外环1~2针。皮内缝合切口。 结果
术后立即非甾体抗炎药减轻术后疼痛。麻醉清醒或术后4 h,饮用富含碳水化合物的饮料。所有病例24 h内出院,出院标准:①生命体征平稳;②患者必须无恶心、呕吐,无剧烈疼痛,无出血;③患者必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院,并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人;④患者必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。
手术时间15~30 min,平均20 min;术后复发11例,占1.25%;阴囊血肿1例,再次手术止血。 讨论
小儿腹股沟斜疝几乎均为先天性,为鞘状突未闭所致。右侧多以左侧,腹压增高是疝的诱发因素,小儿腹股沟管很短,约1 cm几乎垂直地从内环通向外环。腹压增高时,冲力直接指向腹壁皮下,没有斜行腹股沟管的缓冲,制约作用因而多仰卧位,两髋常屈,外旋,外展使腹肌松弛,收缩力下降,所以婴儿期很容易发生疝。
手术年龄:由于本病基本上为先天性,故原则上在小儿出生后任何时期均可进行选择性手术治疗。一般在1岁左右手术为宜[1]。屡发嵌顿者则提前手术。
婴幼儿斜疝基本上为先天性且外环口不大,约在0.5~0.8 cm,所以通常只需单纯行高位结扎术或辅以外环口紧缩术,仅在巨大疝(疝内容物多,外环口在1.2~1.5 cm以上)或滑疝时可能行疝修补术。外环口直径大于1.0~1.2 cm时在切时保护精索条件下用4号丝线缩紧外环1~2针。对2岁以内的婴幼儿,不必切开腹外斜肌腱膜,仅在外环外稍加牵引即可剥离疝囊致颈部。
[ambulatory(day)surgery]
日间手术是指选择一定适应证的患者,在1个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院,患者不在医院过夜。国际日间手术学
会(international Association for ambulatory surgery,IAAS)2003年提议,将日间手术定义为:患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术,除外在医师诊所或医院开展的门诊手术[2]。
我们在医院外科内划分出部分病床作为日间手术区,统一管理,做好术前护理、术后护理及随访,并保证24 h急救体制。日间手术的优点:①缩短住院等候时间和治疗时间,使更多的患者得到治疗;②医院获得性感染的机会降低;③降低了医疗费用:住院时间减少和医源性感染的避免在很大程度上减少了患者的治疗费用支出;④患者治疗后可以早期返回正常生活环境。更重要的是,日间手术改变了医疗方式,使很多变化成为可能,并且随着技术的进步,这种变化可能还会增加。外科微创手术和麻醉学科的进步为这种治疗模式提供了技术保障和可行性。日间手术的缺点是当患者离院后,出现术后并发症,又没能被及时发现和处理时,医院和医师所要承担的医疗风险明显加大。
目前,在美国日间手术占所有外科手术的83.5%。在英国,2003年已达到62.5%。在香港,2003年日间手术占所有外科手术的比例为42.5%。日间手术已超过1 000种,几乎涵盖所有相关科室。在国内未广泛地开展。国内住院费用较低,日间手术节约医疗费用的优越性还不太明显,可能是国内对开展日间手术不够积极的原因之一。另外,医疗机构本身对日间手术的态度、对院外护理质量的担忧、麻醉科和不同手术科室的协作,以及医疗和法律环境的好坏,都是目前影响日间手术发展的因素。
日间手术不是传统的门诊手术,也不是住院手术的简单形式。间手术作为一个平台,许多临床研究将产生于这一领域。仍有许多问题摆在我们面前。从长远看日间手术具有显著的优点,不但治得好,还治得快。对我国来讲,不但可以节约巨大的医疗资源,其优点也符合当前医疗改革的目标,将来一定会得到长足的发展。
参 考 文 献
[1]叶秦秦.婴幼儿腹股沟斜疝手术应注意的问题.中国实用外科杂志,2001,21(2):7677.
[2] 安燚,王振军.日间手术的概念和基本问题.中国实用外科杂志,2007,27(1):3840.
第五篇：494例腹腔镜小儿腹股沟疝围手术期护理
494例腹腔镜小儿腹股沟疝围手术期护理
刘华
摘 要 目的 总结小儿腹腔镜行腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术围手术期的护理方法。方法 回顾性总结小儿腹腔镜行腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术的护理经验，并随访观察其疗效。结果近5年来共494例患儿实施腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术，效果良好，无复发及严重手术并发症出现。结论 小儿腹腔镜行腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术是现代腹股沟疝的重要选择，腹腔镜下疝囊颈高位结扎术,具有手术操作简便、创伤小、内环高位结扎可靠,能及时发现对侧隐匿疝；手术时间短,术后恢复快,无疤痕、美容效果好等优点,深受广大患者的欢迎,是治疗腹股沟疝尤其是双侧腹股沟疝的较佳选择；而良好的术前准备和精心、细致的术后护理是该手术得以顺利开展的必要支持和重要保证。关键词 腹腔镜 腹股沟疝 护理
Key words Laparoscope Inguinal hernia Nursing腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术因其美容效果明显、安全、微创、恢复快等优点，得以迅速的发展。2001年4月～2006年2 月，我院494例患儿施行了腹腔镜行腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，494例全部手术成功，疗效满意。良好的术前准备和精心、细致的术后护理，是治疗成功的重要支持和保证，本组无一例患者出现重大并发症。现将护理体会报告如下。1 临床资料
1.1 一般资料 494例中男性419例、女性75例,年龄2个月～14岁,平均年龄4.9岁。左侧223例、左侧172例、双侧92例（术中发现42例）,均为可复性斜疝。
1.2 方法 术前一天禁吃甜食及其它易产气的食物，术前禁食8～12h,进手术室前排空膀胱。采用氯胺酮静脉麻醉可完全满足手术需要,也可采用气管插管麻醉。较大患儿采用连续硬外麻醉,附加基础强化麻醉。脐部切口0.5cm,插入气腹针造CO2气腹,腹压维持在0.53～0.80kPa,此孔放套管做观察孔。疝同侧下腹部沿皮纹方向切一0.25cm小口放入套管做辅助操作孔。在腹腔镜指引下,找到内环口在体表12点的投影位置,在该处刺0.2cm小口,用特制带线钩针带一根7号丝线由小口刺入,线尾留在体外,带线针刺入到内环口腹膜前的12点处,在腹膜外紧贴腹膜绕内环口的一侧行至6点处,针刺入腹膜腔,将线的另一头留置于腹腔内,然后退针,空针再从疝内环口腹膜前的12点处绕行内环口的另一半至6点处出针进入腹腔,钩住留在腹腔内的缝线带出体外,将线收紧打结,线结埋藏于皮下。观察内环口关闭是否满意,同时注意另一侧是否存在隐匿性疝,之后解除气腹,黏贴伤口结束手术。
1．3 结果 随访术后近5年，494例患儿均手术效果满意,恢复良好。3～4天出院,平均住院3.2天,3～6个月复查无复发及并发症出现。2 护理 2.1 术前护理
2.1.1心理护理：患者及家属术前对手术多有焦虑和恐惧心理，术前的心理护理非常必要，所以我们要向患儿家属详细讲解此手术的安全性、先进性和优越性特点，说明腹腔镜具有创伤小、出血少、恢复快、安全性高的优点；并介绍关键的手术步骤, 展示以往病例图片，同时可以介绍同病区的成功案例，使患儿及家属产生信任感，建立良好的护患关系，消除患儿及家属心中的忧虑，以良好的心态迎接手术。
2.1.2 术前皮肤准备 除做好常规的术前准备外, 责任护士应加强皮肤准备。因脐部为腹腔镜手术必经之处, 其感染率较其它部位高,因此要彻底清洁, 可先用棉签蘸双氧水或软皂液浸泡脐窝5min, 然后用清水反复清洗, 再用碘伏棉签消毒两次。避免用松节油, 减少术后脐部切口渗血、渗液、红肿现象发生[1]。清洁脐部时注意动作轻柔, 用力适当, 以免造成患儿皮肤破损而影响手术。2.1.3 胃肠道准备 术前1晚流质饮食,以清淡易消化食物为主,避免食易产气类食物如大鱼大肉,以防引起术后肠胀气，术前禁食8h禁水6h避免术中呕吐引起误吸导致窒息。
2.1.4 其他准备 术前应向患儿家属讲清预防感冒、便秘的重要性,嘱术前注意患儿保暖避免着凉,避免到人群密集场所,减少感染机会。术前晚调整好患儿心理状态,保证充足睡眠,如有哭闹或烦躁不安可用镇静剂，术前协助麻醉师予麻醉前用药。
2.2 术中护理
2.2.1 手术室护士术前术后必须进行访视, 术前应了解患儿的病情, 患儿及家长的心理状态, 对家长介绍手术经过、手术室的环境, 手术后24 h 内应到病房了解患者的伤口情况、生命体征、主诉以及大小便情况等的变化。
2.2.2 麻醉成功后监护心电和血氧饱和度, 建立静脉通道；在造气腹过程中, 严密观察腹内压、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化, 若有明显异常且难以处理, 立即解除气腹，本组资料中有一例在拔出气腹针过程中出现出血，事后分析原因可能是气腹压力过高所致。2.3术后护理
2.3.1 体位与饮食 全麻术后未完全清醒者取去枕平卧位,头偏向一侧,肩下垫一软垫,保持呼吸通畅,避免麻醉药物引起恶心与呕吐导致窒息,呕吐时注意用手按压伤口减轻腹压增高对伤口的影响,术日予平卧位,次日可水平位抱起,尽量不采取直立位。麻醉清醒6h后可进流质饮食,术后第1天可进半流或普通饮食,宜给予营养丰富易消化的食物,多吃水果,促进愈合。术后24h可离床轻微活动。2.3.2观察生命体征 术后返回病房,了解术中情况,呼唤患儿姓名、观察其清醒程度、予心电监护、严密观察体温、血压、脉搏、呼吸及脉搏血氧(饱和度)和神志、表情等变化。每30分钟测量生命体征直至平稳,如波动范围较大应床边监护,注意腹围有无增大和腹腔内出血的倾向,及时报告医生。2.3.3保暖 由于术中暴露及术中腹腔内CO2气体过量置换可导致体温下降[2] 术后应严密观察患儿体温, 注意保暖。
2.3.4 吸氧 腹腔镜小儿疝囊高位结扎术常用CO2气腹, 由于小儿腹膜吸收CO2能力较成人强,加上长时间胃肠禁食易造成高碳酸血症由CO2可能弥散入血,产生高碳酸血症和酸中毒，术后常规吸氧,氧流量为3～5L/min、2～3h, 以提高动脉血氧分压, 促进CO2的排出, 防止由于人工CO2气腹造成的呼吸性酸中毒和高碳酸血症[3] 2.3.5 术后穿刺孔的观察及护理 患儿回病回房后,护士应查看脐孔和腹部穿刺孔伤口,观察有无渗血、有无大网膜及肠管脱出，若有渗血多等情况者及时报告医生处理。
2.3.6 腹部体征 观察腹胀、腹痛、阴囊、肛门排气及腹部小切口渗液的情况。术后如患儿哭闹不止,可引起腹压增高、腹胀,要及时察看是切口疼痛还是饥饿所致,查明原因后报告医生及时处理。3 并发症的观察与预防
3.1 气腹并发症 小儿腹腔镜手术常采用CO2制造气腹, 由于小儿腹壁薄弱, CO2气体容易通过穿刺部位进入皮下, 导致胸部、腹部、会阴部等部位明显肿胀及皮下气肿。轻度的皮下气肿通常可于2～ 3d 内自行吸收, 严重的皮下气肿如胸部气肿, 可限制胸部运动, 影响呼吸。因此, 术前应注意心肺功能状况, 术中应尽量降低腹腔内CO2压力, 腹内压以1.33～ 1.60kPa 为宜。另外, 实施气腹时减缓CO2注入速度及缩短手术时间, 可预防气腹并发症的发生。术后应仔细观察呼吸节律、频率及呼吸深度、皮下有无气肿及气肿的范围大小, 发现问题及时报告医生。CO2气腹可导致肺功能残余气量下降,回心血量减少,出现休克、肩背痛、腹痛、下肢静脉栓塞等并发症,所以术后密切观察腹部阴囊部体征,下肢感觉和运动情况等。同时注意观察有无高碳酸血症及酸中毒表现。3.2 出血
手术后穿刺孔出血,多因套管拔除时压迫作用消失、包扎牵拉不牢以及患儿麻醉引起烦躁所致。如有穿刺孔出血,应及时更换敷料并压迫止血,效果不佳时可在穿刺处缝合1～2针。3.3 感染
避免剧烈哭闹,防止上呼吸道感染,避免咳嗽、注意保持大便畅,大便干燥者,予开塞露或缓泻药。小儿排尿时避免污染伤口敷料,浸湿时及时更换,以免引起穿刺孔感染。4 出院指导
4.1 以进高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主,多食蔬菜和水果,预防便秘。
4.2 注意休息,3个月内勿剧烈运动,进行适当体育锻炼。4.3 根据天气变化穿衣,预防感冒。
4.4 保持切口清洁干燥,如有渗液应及时就诊以及早妥善处理, 4.4 如有发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状,及时就诊。5 结论
腹腔镜下疝囊颈高位结扎术,具有手术操作简便、创伤小、内环高位结扎可靠,能及时发现对侧隐匿疝；手术时间短,术后恢复快,无疤痕、美容效果好等优点,深受广大患者和家长的欢迎,是治疗腹股沟疝尤其是双侧腹股沟疝的较佳选择；是一种安全、有效的微创手术方法。而术前良好的准备和良好的心理护理能很好的消除患儿及家属心中的忧虑，从而能积极的配合以后的治疗和护理。术后及时有效的实施护理措施和观察病情可有效的避免各类并发症的发生，从而使患者在最短的时间内达到最好的恢复效果。参考文献 杨俏梅, 徐鑫芬, 林莉莉.2 种脐型不同清洁方法对妇科腹腔镜手术患者切口渗血渗液的影响[J ].中国实用护理杂志, 2004, 20(7): 28-29.2 贺明惠, 朱爱云, 樊素芳.92 例小儿腹腔镜手术护理体会[J ].山东医药, 2003, 43(2): 24-25.3 苏沧桑.腹腔镜手术前后的健康教育.中华当代医学,2005,11(3):60
作者单位：528403 中山大学附属中山医院、中山市人民医院普外二科 刘华 女 1979 本科 护士长 护师
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