第一篇：ICU常见致命性护理缺陷
ICU常见致命性护理缺陷
一、气道梗阻：
1、痰痂堵塞
2、气道异物
3、呼吸机管路堵塞、管内积水、管路折闭、未开呼吸机
4、人工气道口被物品遮堵
5、气切套管脱出
二、输液管路问题
1、空气栓塞
2、药物外露
3、输液管脱开
4、液路污染
5、配伍禁忌
三、监护器问题
1、监护导联脱开，误为心跳停止，误予胸外按压或电击除颤。
2、监护仪显示恶性心律失常 而未及时发现。
3、监护仪显示血压过高或过低，血氧饱和度不显示，未能及时发现危险信号。
四、各种引流管方面的问题
1、胸腔引流不通畅可致气胸 或血胸加重。
2、腹腔引流不畅未能及时观察到内脏失血。
3、侧脑室引流管不畅或引流瓶位臵不当。
4、翻身时不注意可致各种引流管脱出、断离。
5、胃管引流不畅可能延误对消化道出血的观察。
五、采集标本方面的问题
细菌培养标本、生化标本、血气标本采集不规范，可致虚假结果，严重影响治疗方案。
六、出入量记录方面
1、尿液外泄，管路连接不牢靠或尿液过满外溢。
2、过分担心心脏负荷过重，而随意限制入量。
3、出量过多或过少时，未能及时发现，而致脱水或循环负荷过重。
七、胃肠营养方面
1、不注意喂养温度及速度引起严重腹泻。
2、静脉营养时因故中断后不随时调整速度，导致当日摄入热卡不足。
八、护理文书书写与观察病情的矛盾
过分专注护理文书的书写，忽略了对患者病情的观察，常常会出现一些病情“突然”变化状态，令人费解。
九、只专注皮肤护理忽略五官护理，其实五官护理更胜于皮肤护理。因为五官通内脏，口鼻腔黏膜干燥、裂伤，最易导致细菌入侵，引起院内感染，更是陪护探视时重点观察部位。
十、关于物理降温
1、冰毯温度感应器应妥善固定，否则就是摆设。
2、放臵冰帽冰块后万事大吉，冰块已成温水，降温已成保温，亦不知更换。
3、相反低体温时却不主动采取复温措施。
十一、护理态度问题
1、个别护士值夜班时能昏睡到休息室，呆坐在电视机旁，病人心跳停止呼之不动。
2、不注重心理护理：不论患者清醒与否，有无知觉，很少过问患者是否口干口渴，哪里不舒适？不论患者肢体是否会动，按程序：被子一揭，全身暴露，翻身拍背，打扫大便。
3、个别护理人员在翻身拍背、肢体活动时，基本是走过场，摆花架子。根本没有认识到上述操作的重要性及危险性。常常是顾了东头，丢了西头。一次翻身后哪管它管道脱落，感应器落地，甚至呼吸机管路打折也不在心上。尿路撕伤屡有发生。
4、最严重也最致命的是：对于常见的护理问题很少进行深入思考，不主动寻求解决办法。常见常犯，从不改进。遇到有人反映，还满肚子不高兴，甚至记恨一辈子。
5、缺乏主人翁精神，ICU常用物品，不知放在什么地方，常是一问三不知，单等别人拿来递在手上也不知愧意。所用设备之常见小故障更是知之甚少。
十二、护理方面还有一个问题需注意：要定期或不定期的与陪护人员沟通，了解家属对护理方面的要求，倾听家属的建议，及时平复家属的疑问，只有这样才能内外安宁，防患于未然。
第二篇：icu常见管道的护理
ICU常见管道的护理 一、五常（5S）法管理
五常法--常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。五常法是源于五个日本字：（管理）、（整顿）、（清扫）、（清洁）、（自律）、全部是“S”开头，故亦称为“5S”。
五常法是为管理企业空间而产生的，但目前国内护理管理领域普遍实施“5S”管理，它可以改善工作环境，提高工作效率，增加患者满意度，减少浪费，保障护理质量，营造团对精神。
1、常组织：
对科室护士全员培训各种管道的护理常规，加强管道护理新知识、新技术的学习。新护士逐一考试通过。
2、常整理：
在走过、路过的时候，不要错过随手检查，查管道放置的位置、通畅等情况。能及时、有效的发现问题。
3、常清洁：
保持各个管道表面、患者皮肤、粘膜的清洁。及时去除不洁因素，防止因面部泛油、皮肤潮湿等因素导致的感染、意外脱管的危险。
4、常规范：
护士长及责任组长对组员护理时存在的各种问题按标准随时进行整改，制定各个管道护理流程，使大家的行为更标准化、程序化。
5、常自律：
培养每位护理人员主动检查自己护理管道的工作方法，并积极学习管道护理新知识，巩固旧知识的能力。
二、人工气道
固定：
①
胶布、牙垫固定器
②
每日更换牙垫及胶布，并行 口腔护理
③
适当约束
④
定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录 ⑤
气管导管保留72h后应考虑气管切开
保持通畅：
①吸痰护理
②选择适宜的吸痰管 ③注意无菌操作
④吸痰时间少于15秒。
加强气道湿化：
①
氧浓度≤2L/min ②
氧管深度--气管导管内一半 ③
痰液粘稠时，每4h雾化1次 ④ 24h连续气道内滴液，≤250ml
三、气管切开套管
预防感染：
24h渗血较多，勤更换切口周围纱布，以后2/日更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布。加强湿化（同气管插管护理）：
人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物构成。通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换，使吸人气体加温加湿，亦称热湿交换过滤器；模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水分收集和利用，以温热和湿化吸人气体，保证气道获得有效、适当的温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果。
三、胃管
1、鼻饲护理
①
防止胃内容物反流,鼻饲时适当抬高床头3 0 ～4 0度或半卧位。
②
注入食物前必须确定位置，用注射器回抽有无胃液，并查看有无胃潴留。③
注入速度宜慢，一般 2 0 0ml在 1 0～15 m i n内完成。
④
鼻饲毕，在旁观察 5 m i n,注意有无呕吐,食物反流，3 O m i n内不易翻身或进行其
他护理操作。
⑤
200~300 ml每次，2~4 h / 次.⑥
温度3 8 ～4 0℃。⑦
鼻饲前后温开水冲管。⑧
少量多餐。
2、防止感染
①
口腔护理3/日。
②
消毒用物。
③
更换时间：按《 护理学基础》要求，长期鼻饲患者7 d更换1根胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻、咽黏膜刺激性损伤。随着医疗技术发展，临床使用的橡胶胃管逐渐由硅胶胃管代替，目前硅胶胃管更换时间各学者意见不一。朱玉芹等研究表明，长期鼻饲患者每 4周更换 1次硅胶胃管为宜。胃管对鼻腔及咽部黏膜的影响差异无显著性意义；胃管颜色变黑与留置时间成正相关，与胃内环境关系密切。可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激，减少插管时患者的痛苦、材料的损耗及费用。
3、妥善固定
保持固定效果
护士经常检查
及时更换胶布
四、深静脉置管
1、固定
透明敷料黏贴小技巧：无张力的粘帖，敷料的缺口对准导管，敷料中央始终对准穿刺点，捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触
2、常规维护
导管发生堵塞时，可轻微转动导管反复抽吸．如仍抽不出血液多是因为导管内血块栓塞．必要时请医生用尿激酶行导管内溶栓。
3.封管
脉冲式：推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果 正压封管：边推边封
五、留置尿管
1、妥善固定
固导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。气囊注水10～20ml可起到固定作用；
2、定时观察
根据病情定时观察尿的颜色、性状，记录每小时尿量，结算12小时及24小时尿量。
3、保持引流通畅
引流管长度适中，勿扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，一般先放出800ml尿液，其余部分在几小时内逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗。
4、防止逆行感染
① 集尿袋低于耻骨联合，防止尿液倒流。②
会阴护理2次/日 ③ 3天/次更换集尿袋。
④ 鼓励患者多饮水，每日2000～3000ml，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用
5、拔管
导尿管拔除时间根据病种、病情而定；危重患者病情平稳后；肾损伤病情稳定后即可拔除，恢复自行排尿；膀胱破裂修补术后8～10日拔除；前尿道吻合术后2～3周，后尿道会阴复位术后3～4周拔除。
拔管前：所有留置尿管患者，在拔管前需要锻炼膀胱肌肉功能，试夹管至患者有尿意后放开，如此反复3~5次后即可在夹管至患者有尿意时拔出。长期留置者需锻炼2~3天。
管道的护理属于基础护理。护士应明白导管的放置位置，掌握各管道的作用及如何护理的基础知识。加强理论的学习，掌握其相关知识。在心理上切莫小看这些管道，更不可疏忽大意或掉以轻心。并经常检查各种导管，注意观察引流液的性质和数量变化并做好记录，保持其通畅，才能发挥其应有的效能。
第三篇：ICU常见护理诊断及护理措施（定稿）
ICU常见护理诊断及护理措施
清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关
护理措施
1、设专人护理。
2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.
4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。
5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。
9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常
护理措施
1监测病人体温，每4小时一次
2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理
皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关
护理措施:
1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤
5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。
6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关
护理措施
1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内合适的温度和湿度。
3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。
4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关
护理措施：
1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。
2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。
3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。
4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。
5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口
6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关
护理措施
1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。
2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。
3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。
7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。
躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
护理措施：
1保证病人舒适体位。
2翻身拍背，每2小时一次。3做好生活护理。
4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。
6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
护理措施: 1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。
2每2小时翻身拍背一次。
3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关
护理措施：
1主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。
3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关
护理措施：
1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。
2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。
4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。
6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。
7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本
意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
护理措施：
1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。
4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 5做好相关生活护理
有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关
护理措施：
1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。
4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。
5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。
有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关
护理措施：
1卧床病人使用气垫床。
2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。 3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。
5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。6做好生活护理。
腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关
护理措施
1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。
2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。
3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。
4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。
生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关
护理措施
1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。
2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。
3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。
4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。
5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。
6、床边备好抢救药物及用物。
7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
护理措施
1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。
2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。
5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。
6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等
ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关
护理措施：
1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。
2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。
4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理
5及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力
疼痛与手术创伤或外伤等有关
护理措施：
1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。
2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。
3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。
4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。
5遵医嘱适当使用镇痛药。
有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关
护理措施：
1正确判断窒息原因，对因处理.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物。
3凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。
4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位［3］。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。
有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关
护理措施：
1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染
3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度
4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。5正确护理切开的管道和其他引流管。6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关
护理措施: 1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。
2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练. 4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。
5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。
6舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅 7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。
潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等
护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。
3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。
有牵引无效的可能与牵引设置不当有关
护理措施：
1做好心理护理，使病人积极配合
2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落；牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。
5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等
有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关
护理措施: 1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3加强肢体的功能锻炼
4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察 5保持有效牵引
6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等
有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关
护理措施有：
1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；
2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂；
3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包；
4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等；
5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；
6病因护理：针对不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）进行护理。
心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关
护理措施
1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。
3保持安静，必要时给予镇静剂。
4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。
5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。
6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。
体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关
护理措施：
1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。
3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。
4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。
5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。
潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关
护理措施：
1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。
2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。 3 监测心电图，了解心律情况。
4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。
5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。
6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡
护理措施：
1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾者酌情补钠补钾。
2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。
4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。
在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关
护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出.5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管.6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注.7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间.潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关
护理措施 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。
潜在的出血、感染与腹部损伤有关
护理措施：
1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。
3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。 4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。
5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时（一般术后24～48小时）协助医生拔管。
6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。
潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭
护理措施：
1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。
2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。 4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有
效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。 5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭
式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状
6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查
潜在并发症-DIC
护理措施：
1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。
2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。
3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。
4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等
5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧 6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等 7加强基础护理
潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎
护理措施：
1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状 2密切观察有无血栓和栓塞的表现。
3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。 4加强营养，鼓励进食。
5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎 6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。
7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。
低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关
护理措施：
1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。
2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。
3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。
4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等．在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。
5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等
第四篇：ICU护理
ICU护理试题
一、选择题：
1．下列哪项不是手术后并发症
A．出血B．肺不张和肺炎C．切口感染和裂开
D．伤口疼痛E．血栓性静脉炎
2．胃肠减压期间的护理，下列哪项是错误的A．病人应禁食及停口服药物B．随时观察吸引是否有效
C．注意口腔护理D．及时更换收集瓶
E．若发现胃管有鲜红血液吸出，继续持续吸引
3．大面积烧伤病人24h内主要的护理措施是
A．镇静止痛B．心理护理C．预防感染
D．保持呼吸道通畅E．保证液体输入
4.．现场心肺复苏操作首要步骤是
A．心前区叩击B．心脏按压C．口对口人工呼吸
D．按额托项，保持呼吸道通畅E．心内注射
5．治疗低钾血症下列哪项是错误的A．尽可能口服补钾B．严重缺钾时直接静脉推注10％氯化钾
C．静脉补钾要求尿量>30ml／hD．滴速控制在30～60滴／min
E．每日补钾不超过6～8g
6．休克早期的临床表现是
A．表情淡漠B．紫绀，四肢厥冷C．血压下降，脉速
D．脉压小，尿量减少E．抽血时血液黏稠易凝
7．成人胸外心脏按压的正确位置是
A．心尖区B．胸骨下段C．胸骨上段
D．胸骨左侧E．胸骨右侧
8.中心静脉压的正常值为()cmH2O。
A.3～6B.6～12C.12～18D.18～24
9.患者，男，45岁，车祸后立即昏迷，0.5小时后逐渐清醒，其后再度出现意识障碍，并逐渐加重，考虑该病人可能为
A.脑震荡B.脑挫裂伤
C.硬脑膜下血肿D.硬脑膜外血肿
10.抗休克时血管收缩药常常是
A．单独使用B．根本不用
C．与强心、利尿药同用D．与血管扩张药配合使用
二、简答题：
1、简述ICU护士应具备的素质。
2、何谓中心静脉压，监测中心静脉压的临床意义？
3、肺不张的预防及处理？
4、长期进行机械通气产生呼吸道感染的常见原因有哪些？
答案：DEEDBDBBDD1、有良好的素质和奉献精神，进行过专业技术训练，了解和掌握
疾病的生理病理变化，有扎实的理论基础知识，熟练掌握各种先进监测技术及抢救技术，熟练常用抢救药物，有较强的临床技能和敏锐的观察分析应变能力，善于独立思考，有一定的英文基础。
2、中心静脉压是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力，其正常值为392－1177Pa（4－12cmH2O）。中心静脉压是反映右心功能和血容量的常用指标。
3、（1）凡气管插管病人在48小时后，病人没有自主呼吸要及时
作气管切开，机械性通道病人一定要严格掌握各种呼吸机监控参数，发现问题及时处理。
（2）参考呼吸指数，保持气道通畅，勤吸痰，鼓励病人多咳嗽及深呼吸。
（3）清醒病人鼓励做深呼吸或吹小气球，使肺复张。
4、（1）人工气道的建立，如气管插管或气管切开为感染的门户。
（2）呼吸道自然防御保护机制减弱，如气道过滤器失去作用，纤毛活动减退。
（3）气道加温，湿化作用降低，痰液等分泌物易聚积，阻塞
气道。
（4）医源性操作不规范，各类管道，湿化器消毒不严，为感
染的主要原因。
（5）病人原有疾病，营养不良，机体抵抗力低下等。
第五篇：临床常见护理缺陷原因分析及对策
常见的护理缺陷
(1)医嘱处理缺陷:包括医嘱处理不及时;医嘱转抄错误;医嘱签字后未执行等。
(2)口服药发放缺陷:包括口服药错发、漏发、早发或迟发;发药后对病人交待、解释不详,致多服、漏服、错服、误服。
(3)注射、输液缺陷: 包括错注、错输、漏注、漏输;注射输液中药名、剂量、浓度、方法、时间发生错误;用药速度快慢调节发生错误;使用过期、变质、混浊、有杂质的药品。
(4)护理处置缺陷:包括护理不周,发生褥疮、烫伤者;昏迷、躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成不良后果者;漏做药敏试验者或未及时观察结果又重做者;手术、检查病人应禁食而未禁食以致拖延手术和检查时间者;各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤影响手术及检查者;抢救时执行医嘱不及时或延误供应抢救物资、药品影响治疗抢救者。
(5)护理观察缺陷:包括观察病情不细致,病情变化发现不及时,延误病情者;交接班不认真,不能按要求巡视观察或不坚守岗位,工作发生失误;发现问题,报告不及时或主观臆断,擅自盲目处理者;监测数据不准确、不真实,弄虚作假者;护理观察项目遗漏,发生漏测、漏看、漏做者。
(6)护理记录缺陷:一是资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征,下肢肿胀明显,护理记录中未详细记录入院时的情况。上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患,在实施举证倒置的程序中,导致院方证据不足。二是功能锻炼记录无连续性。护士只注重临床护理操作,未及时对功能锻炼效果进行评价,记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程。若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。三是康复理疗告知内容不全。其主要表现在告知内容不具体,甚至由此引发疾病加重者。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中,应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。四是安全宣教知识不全。护理记录书写规定,骨科安全知识宣教与书写记录一致,必要时并建立签字制度。而临床护士只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位,无详细记录,一旦患者发生意外,引起医疗纠纷,空口无凭。五是医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上,也有其不容忽视的重要性。因为护士专业水平有限,经验不足,以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差,医护人员之间缺乏沟通,使医护人员记录不一致,引起患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑。一旦发生医疗纠纷,作为举证材料在法律面前显得苍白无力。
(7)消毒隔离缺陷:包括各种无菌技术操作管理不善而发生感染者;消毒液浓度配制不准确发生感染者;器械清洗灭菌不彻底,培养有细菌生长;一次性用品处理不当发生意外者;院内感染监测项目未达标准者。
(8)输血及血标本采集缺陷:包括输错血液者;漏采、漏送血标本;血标本注错试管,或在输液、输血的针头处采集血标本,影响化验结果者。护理缺陷原因分析
(1)与工作责任心不强、缺乏安全意识有关。极个别人员工作责任心不强,安全意识淡漠、惰性严重,缺乏自我约束能力和慎独精神,不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。
(2)与临床经验少,业务水平低有关。调查显示,护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关,护龄和职称越低,差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。
(3)与行为、心理因素有关。观察发现,发生护理缺陷的人员,并非全是责任心不强、业务素质差者,有相当一部分是勤勤恳恳、兢兢业业的护理工作者。从主观上,谁都不愿意发生缺陷,但往往却发生了,这与某些行为、心理因素密切相关。
(4)与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠。管理缺乏力度,责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。任务观念强,报喜不报忧,对上应付了事,对下放任自流,甚至包庇、袒护不良行为。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理, 严重影响了护士长的管理职能。
护理措施
(1)组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规。规范护士行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。培养护士的法律意识和自我保护意识,培养“慎独”精神和利他意识,遵循病人至上的宗旨,敬业爱岗,认真负责,才能圆满完成工作,不出差错。
(2)强化安全意识,落实护理工作制度。经常性地学习医疗安全知识和有关法律、法规,进行安全教育,强化安全意识,警钟常鸣,防患于未然。建立健全规章制度并认真落实,如查对制度、交接班制度、执行医嘱制度、差错事故分析讨论制度等。一定要养成审慎负责,周密谨慎的工作作风,严格执行各项工作制度,履行岗位职责才不会出错。
(3)规范护理记录。2008 年1 月我院护理部根据骨科专业特点,制定了功能锻炼记录标准,包括功能锻炼的目的、次数、方式、时间,是否使用锻炼支具,主动还是被动锻炼,定期评价锻炼效果。并不断补充完善护理记录标准,体现专科护理特点,避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷,使护士认识到医疗纠纷重在防范。
(4)加强护士专业能力培养。护理记录需要有丰富的业务理论知识指导,护士不仅要有医学方面知识,而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中,不仅能客观地反映出患者的实际情况,同时也能反映出护士理论水平和专业能力。在医疗护理行为中,加强护士责任心,多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷。
(5)加强管理、履行管理职能。健全三级护理责任制,加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任,负责住院病历的检查、修改并签字。
一是护士长要认真履行管理职能,勤检查、勤督促,对差错隐患早预防、早发现、早杜绝。
二是工作繁忙时合理调配人员和分配工作任务。改善环境,排除外来干扰,适当安排工作和休息时间,避免疲劳上岗。
三是充分调动护理人员的主观能动性,多用信任原则、激励原则、民主原则、协调原则,创造良好的工作氛围,关心下属的心理状态。妥善解决后顾之忧,排除心理障碍,保证工作安全。
四是实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,尽力将缺陷消除在事前,不做事后“诸葛亮”。建立护理缺陷分析讨论机制,每月无论有无缺陷,都要组织人员进行分析讨论,有则改之、无则加勉,以此防范缺陷。
五是对“重点人员”和“重点环节”加强管理。重点人员如:工作责任心不强易出差错者,基本功不扎实、业务素质差者,外界环境不良、工作不安心者,自控能力差、易情绪化者,进修实习生和低年资护士等。按具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。
六是充分发挥高年资护士作用。因为高年资护士既有扎实的专业知识、熟练的操作技能和丰富的临床经验,又有高度的责任心和善于及时发现、处理问题的能力。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以此防范护理缺陷出现。
3.工作不认真，缺乏责任感
（1）护士责任心不强：例如，不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。
（2）语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果，不注意语医学教|育网搜集整理气与形象，不体谅病人感受等。
（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不妥。
4.护理管理不善造成的缺陷
（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如抢救设备、药物不齐全，影响抢救；药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。
（2）疏于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作态度不严谨等。
（3）护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务等造成护患纠纷
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