第一篇：..血液透析护理操作规程
血液透析护理操作规程
血液透析操作规程
（一）用物准备
透析机、血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。
（二）评估和观察要点
1、评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。
2、评估血管通路的状态，如动静脉內瘘局部的触诊和听诊、中心静脉置管的评估等，及时发现相关的并发症，并确保通路的通畅。
3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测量生命体征及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。
（三）操作要点
1、透析前准备
（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。
（2）准备机器、开机、机器自检。
2、检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。
3、预冲
（1）启动透析机血泵80-100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。
（2）将泵速调至200-300ml/min，连接透析液接头于透析器旁路，排净透析液室（膜外）气体。
（3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行，进行密闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行。
（4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液架上，不得低于操作者腰部以下。
（5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。
4、动静脉內瘘穿刺
（1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。
（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。
（3）根据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针。
（4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点与动静脉內瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。
（5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素钙作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）
5、引血，穿刺针与透析管路连接，透析开始。
6、检查是否固定好患者的內瘘及管路，测患者血压、脉搏，再次核对各项参数，记录。
7、处理用物。
8、透析结束，回血。
（1）调整血流量至100ml/min。
（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水调整血流将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。
（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。（4）关闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
（5）打开血泵，用生理盐水全程回血，回血过程中可用双手揉搓透析器，不应挤压静脉端管路，生理盐水回输至静脉壶，安全夹自动关闭后，停止继续回血，不宜将管路从安全夹中强行取出，将管路液体完全回输至患者体内。
（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。
（7）拔出动脉內瘘针后再拔静脉內瘘针，压迫穿刺部位2-3min后用弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，瞩患者压迫15-20min后摘除止血带并观察有无出血，听诊內瘘杂音是否良好。
9、整理用物，测量生命体征，记录。
10、擦拭机器表面并按照透析机厂家说明对机器进行冲洗、除钙、消毒内部管路程序。
11、机器消毒完毕后关机备用。
（四）指导要点
1、告知患者血液透析的原理，透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。
2、告知患者血管通路的居家护理技巧。
3、告知患者饮食、用药、运动、并发症等自我管理的知识和技巧。
（五）注意事项
1、中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、静脉各2ml左右，确认管路通畅后连接透析回路，禁止使用注射器用力推注导管腔。
2、血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并记录。
血液灌流护理操作规程
（一）物品准备
血透机或单泵机、血液灌流器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套等。
（二）评估和观察要点
1、评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。
2、评估血管通路的状态，如动静脉內瘘局部的触诊和听诊、中心静脉置管的评估等，及时发现相关的并发症，并确保通路的通畅。
3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测量生命体征及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。
（三）操作要点
1、透析前准备
（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、灌流器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。（2）开机自检。
2、安装透析器、灌流器及管路
3、预冲
（1）开启血泵调至100ml/min，开始预冲。
（2）生理盐水冲至动脉除泡器（动脉壶）向上的透析管路动脉端的末端处，关闭血泵，连接灌流器。（3）待透析器、灌流器、透析管路连接后，继续生理盐水预冲，排净灌流器、透析器中的气体，用肝素生理盐水预冲，预冲总量按照灌流器说明书要求进行。
（4）最后一袋肝素盐水剩至250ml左右时关泵，同时夹闭静脉管路末端，夹闭废液袋，等待患者上机。
4、连接体外循环
5、治疗过程中观察机器的运转，各项压力监测的情况，患者的主诉和生命体征变化，如有异常，及时汇报和处理。
6、灌流治疗一般2-2.5h，灌流治疗结束后，回生理盐水200ml左右，取下灌流器，继续血液透析治疗，或者结束治疗，回血。
（四）指导要点
1、告知患者血液灌流的原理和目的，治疗过程中配合的技巧。
2、告知患者治疗过程中可能发生的并发症，瞩患者有任何不适及时汇报。
（五）注意事项
1、透析管路动脉端充满盐水后，再停血泵连接血液灌流器，按照灌流器上标注的血流方向连接管路。
2、遵医嘱抗凝治疗并严密观察各项压力的变化，及时发现灌流器堵塞的情况。
3、血液灌流与血液透析并用时，为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血，应将灌流器串联在透析器前。血液透析滤过护理操作规程
（一）物品准备
血液透析滤过机、血液透析滤过器、血液透析管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。
（二）开机自检
1、检查透析机电源线连接是否正常。
2、打开机器电源总开关。
3、按照要求进行机器自检。
（三）血液透析滤过器和管路的安装
1、检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。
2、查看有效日期、型号。
3、按照无菌原则进行操作。
4、安装管路顺序按照体外循环的方向依次安装。
5、置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。
（四）密闭式预冲
1、启动血液透析泵80-100ml/min、用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。
2、将泵速调至200-300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析液室（膜外）气体。
3、机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血流方向密闭冲洗。
4、生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书的要求，若需要进行密闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。
5、预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。
6、冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。
（五）建立体外循环（上机）
1、血管通路准备（1）动静脉內瘘穿刺
1)检查血管通路有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。2）选择好穿刺点，用碘伏消毒穿刺部位。3）根据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针。
4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点与动静脉內瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素钙作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）
（2）中心静脉留置导管连接 1).准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。
.2)患者头偏向对侧，打开置管处敷料，常规消毒局部皮肤3遍，以穿刺口为中心向外进行圆周样消毒，消毒范围直径为8-10cm，待干，戴无菌手套，粘贴敷料，并注明换药时间。
3)取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾四分之一面上。4)先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽，分别消毒导管和导管夹子、接头，放于无菌治疗巾二分之一面上。
5)用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽血为动静脉各2ml左右。若导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。
6)根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时应根据医嘱在上机前静脉一次性注射）连接体外循环。7)医疗污物放于医疗垃圾桶内。
（六）回血（下机）
1、基本方法
（1）调整血流量到100ml/min。
（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水调整血流将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。
（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。（4）关闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
（5）打开血泵，用生理盐水全程回血，回血过程中可用双手揉搓透析器，不应挤压静脉端管路，生理盐水回输至静脉壶，安全夹自动关闭后，停止继续回血，不宜将管路从安全夹中强行取出，将管路液体完全回输至患者体内。
（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。（7）拔出动脉內瘘针后再拔静脉內瘘针，压迫穿刺部位2-3min后用弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，瞩患者压迫15-20min后摘除止血带并观察有无出血，听诊內瘘杂音是否良好。
9、整理用物，测量生命体征，记录。向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。
10、擦拭机器表面并按照透析机厂家说明对机器进行冲洗、除钙、消毒内部管路程序。
11、机器消毒完毕后关机备用。
（七）指导要点
1、告知患者血液透析滤过的原理和目的。
2、告知患者治疗过程中可能出现的并发症，如有不适及时汇报。
（八）注意事项
生理盐水预冲量应严格按照滤过器说明书中的要求，需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲时，应在生理盐水预冲量达到后再进行。
中心静脉留置导管的护理
一、目的：更换置管处敷料，保持清洁干燥，延长导管的使用期限。
二、评估患者 1,、伤口有无感染
2、固定情况
3、心情状态和合作能力
三、操作要点
1、护士准备：着装规范，衣帽整洁，洗手，戴口罩。
2、用物准备：治疗车，治疗盘，穿刺护理包（无菌棉球、纱布、0.5%碘伏棉签、弯盘、胶布、无菌手套2副）5ml注射器1副，20ml注射器（已预冲肝素生理盐水）1副，胶布 下层：污物桶2只
3、协助患者取舒适体位。
4、揭开置管处敷料，使用手消毒剂后常规消毒穿刺局部皮肤3遍，以穿刺口为中心向外进行圆周样消毒，消毒范围直径为8-10cm，待干，戴无菌手套，粘贴敷料。（注明换药时间）。
5、取下导管末端纱布，铺1/4面治疗巾。
6、先检查导管夹子处于夹闭状态，消毒导管头放于1/2面治疗巾，再取下肝素帽用碘伏棉签消毒导管口，用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动静脉各2ml左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。
7、查对后推入首剂肝素，连接透析管路开始治疗。
8、妥善固定，整理床单位，整理用物。
9、洗手。
四、指导患者：
1、告知患者置管护理的目的及配合事项。
2、告知患者注意保持敷料清洁干燥，不随意撕脱。
五、注意事项：
1、严格无菌操作。
2、若抽吸不畅，不能强行推注，应考虑腔管血栓形成的可能，告知医师，必要时行溶栓治疗。
3、观察伤口局部是否有红肿热痛或渗液，考虑是否有感染的可能，做出相应的处理。
第二篇：血液透析常规护理
血液净化室护理常规目录
第一节 血液透析的护理常规............................................................3
一、血液透析前的护理常规.....................................................................3
二、血液透析中的护理常规......................................................................4
三、血液透析结束时的护理常规..............................................................4 第二节 血管通路的常规护理............................................................5
一、中心静脉置管护理常规......................................................................5
二、动静脉内瘘护理常规.........................................................................8 第三节 血液透析并发症的护理常规..................................................9
一、透析治疗中发生低血压的护理.........................................................9
二、高血压的护理常规............................................................................10
三、肌肉痉挛的护理常规........................................................................10
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规....................................................11
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规..................................................11
六、透析中发生头痛的护理常规............................................................12
七、瘙痒的护理常规...............................................................................12
八、心力衰竭的护理常规........................................................................12
九、发热的护理常规...............................................................................14
十、颅内出血的护理常规.......................................................................14
十一、透析器反应的护理常规................................................................15 第四节 血液透析过程中常见机器报警的原因及处理......................16
一、静脉压低报警的原因及处理...........................................................16
二、静脉压高报警原因及处理..............................................................17
三、空气报警的原因及处理...................................................................17
四、漏血报警的原因及处理....................................................................18
五、电导度报警的原因及处理................................................................18
第一节 血液透析的护理常规
一、血液透析前的护理常规
（一）、透析机的准备：开启血液透析机，连接AB液进行自检。
（二）、患者的评估：
1、患者病情的评估：了解患者的一般状况，如神志、生命体征、透析时间、透析次数； 询问并检查患者有无皮肤及胃肠道出血、便血，女患者要询问患者是否月经期；观察患者有无水肿及体重增长情况； 患者原发病及有无其他并发症。
2、患者血管通路的评估：检查患者是自体动静脉内瘘，还是深静脉留置导管；检测内瘘通畅情况，穿刺侧肢体或置管处皮肤有无红肿、溃烂、感染通路闭塞应通知医生进行通路修复处理；深静脉置管者检查缝线有无脱落，固定是否妥善，置管处有无出血、红肿或分泌物，未建立血管通路者评估血管条件。
3、超滤的评估：指导患者正确测量体重，掌握以患者体重变化为依据正确计算超滤量的方法。患者每次测量体重时须使用同一体重秤，并穿同样重量衣物，如患者衣物有增减先将衣物称重后再与透析前、透析后体重相加减，计算当日超滤。、4、干体重的评估：干体重是患者目标体重或称理想体重，是指患者体内既无水钠潴留，也没有脱水时的体重，是在患者透析治疗结束时希望达到的体重。干体重是动态变化的，与患者的精神状态、依从改善、含量增加等因素密切相关，故应注意根据患者具体情况给予及时评价估。
（三）、护理准备：
1、物品准备：准备透析用相关物品，所有无菌物品必须在有效期内。透析器的选择应根据患者的透析方案确定。
2、透析患透析器及血路管的冲洗准备：正确安装透析器及管路并检查连接是否紧密、牢固。按血液净化标准操作规程进行预冲。复用透析器冲洗前做好有效消毒浓度及冲洗后残留消毒液浓度检测方可使用。
3、透析参数设定：根据医嘱正确设定患者的透析参数，如超滤量、抗凝血药、透析方式、透析时间、透析液温度，是否需要选择透析治疗方式，如钠浓度、超滤程序等。
4、上机连接的护理：
1）、按血液透析上机操作流程连接血管通路与透析管路，开设血泵100ml/min.。2）、连接好静脉回路后渐增血流量至250ml/min左右。3）、查对已设定透析参数是否正确。
4）、核查整个血液体外循环通路各连接处有无松动、扭曲；透析管路上各侧支上的夹子是否处于正常开、闭状态；静脉压力监测是否开启；机器是否进入正常透析治疗状态。
5）、妥善固定好透析管路，保持通畅。
二、血液透析中的护理常规
（一）、严密观察巡视：
1、每30----60分钟巡视一次，根据病情每小时测量血压、脉搏并记录。
2、观察患者穿刺部位或置管口有无出血、血肿。
3、观察透析器、血路管内血液颜色的变化，有无凝血。
4、观察机器运转、超滤状况；观察跨膜压、静脉压变化，如有异常情况及早发现、及早处理。
（二）、观察血压变化，发现问题及时处理：见透析中发生高血压、低血压应急预案一章。
（三）、随时观察患者心率、呼吸、神志及病情的变化：观察患者心率与呼吸、神志的改变，每小时记录一次。
（四）、并发症的观察及处理：血流透析常见的并发症按发生的频率排列为：低血压、恶心、呕吐、肌肉痉挛、头痛、胸痛、发热和寒战。
三、血液透析结束时的护理常规
（一）、回血护理：
1、血液透析结束时测量患者血压、心率、观察并询问患者有无头晕、心慌等不适。
2、回血时护士必须集中精力，严格按照操作规程进行回血，防止误操作造成出血及空气栓塞等不良事件。
3、如患者在透析中有出血，在回血时按医嘱用鱼精蛋白中和肝素。
4、如回血前伴有低血压，应在回血后再次测量，并观察患者的病情，注意排除其他原因导致的血压下降，嘱患者血压正常后方可起床离开。
5、如回血前，若病人的收缩压达到180mmHg时，应及时通报医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。若病人血压达到200/100mmHg时应慎重回血，待医生处理血压降至180/100mmHg后再进行回血操作，血流量应在80ml/min以下，并注意防止脑血管意外的发生。
6、记录并总结治疗状况。
（二）、回血后患者止血处理
1、内瘘患者穿刺无菌棉球覆盖。
2、棉球压迫穿刺部位。
3、弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤。4、15---20分钟缓慢放松，防止压迫时间过长内瘘阻塞。
5、无菌敷料继续覆盖在穿刺针眼处12小时后再取下。
6、同时指导患者注意观察有无出血及血肿的发生，若出血发生，应立即用手指按压止血，同时寻求帮助。
7、指导患者穿刺处当天保持干燥，勿浸湿，预防感染。
（三）、透析机的消毒保养
透析结束后每班护士根据要求对机器进行消毒、机器外表面清洁维护、更换床单位，避免交叉感染。
第二节 血管通路的常规护理
一、中心静脉置管护理常规
（一）、物品准备
1、导管、注射器、无菌治疗巾、止血钳、手术刀、手术剪、缝合针线、持针器、消毒用棉球、弯盘小药杯、无菌纱布、无菌手套。
2、消毒液、胶布。
3、利多卡因、生理盐水、肝素钠。
（二）、患者准备：护理人员应做好解释工作，消除患者紧张心理。患者或家属在置管同意书上签字。
（三）、置管术的护理配合
1、置管术前：为患者测量血压、心率；帮助摆好体位；做好皮肤护理；有心力衰竭者做好吸氧及抢救准备等。
2、置管术中配合：置管时协助患者保持正确体位，尤其是昏迷患者；消毒皮肤，核对并准备好局部麻醉药，铺治疗巾；准备好生理盐水、肝素及利多卡因备用。医生缝合固定好后，再消毒，盖敷料，以无菌纱布包裹导管。注意自身无菌操作，并监督医生严格无菌操作。
3、置管术后：
1）、如患者置管后立即需要透析,应及时上机，上机前要抽出导管内肝素。如穿刺不顺利，应遵医嘱使用无肝素透析。透析中应加强巡视，观察穿刺部位有无出血及血肿。若有出血及血肿应遵医嘱及时处理，出血严重者，遵医嘱拔管。2）、若不需要立即透析，应观察敷料有无渗血、血肿等，特殊情况及时与医师联系。
4、做好健康宣教工作，向病员及家属讲解注意事项，都会患者及家属对导管的自我观察和护理，防止意外事件发生的基本常识。
（四）、透析治疗使用中心静脉导管的护理（见导管上、下机操作流程）
（五）、中心静脉置管的患者日常护理
1、对于浅昏迷或不能控制行为的患者，应有专人看护，必要时应限制其双上肢的活动，防止导管被拔出。
2、股静脉置管的患者，应尽量减少下地走动的次数，以免压力过高，血液回流进入导管而阻塞导管。患者坐姿不宜前倾，身体与腿的夹角不应小于90度，以防止导管变形打折，并注意保持会阴部清洁、干燥，防止尿液浸湿敷料。
3、穿脱衣袖时动作轻柔，避免不慎将导管拔脱，如果 在医院外导管被不慎拔出，应立即平卧，并用原有敷料内面 覆盖置管处的作品以手按压止血30分钟，并及时到医院进行处理。
4、禁止使用留置导管做输液、输血及抽血。
5、指导患者观察置管周围皮肤有无红肿、疼痛伴有发热等症状，若有上述症状，6
应及时来院就诊。
6、指导患者日常注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持插管局部皮肤清洁、干燥。告知病员洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌感染。
（六）、中心静脉导管拔管护理
1、病员或家属签署拔管同意书。
2、严格消毒局部皮肤。
3、拆除导管两翼缝线。
4、以无菌纱布预放置在导管穿刺部位，敏捷拔出导管后局部指压30分钟止血。
5、观察无出血迹象后，2次消毒以无菌纱布敷料覆盖，胶布固定。
6、禁止取坐位拔管。
（七）、导管相关并发症的护理
1、血栓：在每次透析前，抽吸封管液时应，若抽管不畅时，切忌向导管内推注盐水，以免血栓脱落导致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶封管溶栓。治疗方法为：根据管腔容量注入等体积尿激酶（5万单位/毫升），保留30分钟回抽，若仍不通畅，可重复上述操作2—3次。对一些高凝患者，可定期用尿激酶溶栓可能会减少血栓形成的发生率。
2、感染：导致导管感染的原因有导管留置时间过长、导管操作频率过多、导管血栓形成、皮肤带菌、工作人员无菌观念不强等。为了减少留置导管的感染，应加强导管护理。1）遵守换药及封管的操作规程，严格无菌操作，铺无菌巾，戴清洁手套，颈部透析者须戴口罩；2）置管处换药，透析前用碘伏消毒液从置管处由内身外消毒留置导管处皮肤2遍，消毒范围直径大于10cm，并彻底清除局部的血垢，覆盖无菌纱布。3）换药时应观察局部或周围皮肤或隧道表面有无红、肿、热或脓性分泌物，可疑伤口污染应及时换药。4）正确封管：根据管腔容量采用浓肝素封管，量要准确。5）严密观察：若病员出现致热源相关症状，应及时处理，并做导管血细菌培养。
3、导管脱落：由于导管留置时间较长，透析者活动较多，造成缝线断裂，或透析过程中导管固定不佳，导致导管脱落。应适当限制透析者活动，并在透析前观察有无断裂。当发生导管脱出时，如确定导管在血管内，且脱出不多，可严格可严格消毒后，将导管送回血管固定。如前端完全脱出血管外，应拔管，局部按压，7
以防局部血肿或出血。
二、动静脉内瘘护理常规
（一）、物品准备：手术包、利多卡因、消毒物品、缝合针线、肝素注射液、注射用生理盐水、5毫升注射器。
（二）、患者准备
1、术前解释内瘘手术的目的。
2、告知患者，准备做内瘘的手臂禁止做动静脉穿刺，防止血管操作。维护好皮肤的完整，以免术后感染。
3、评估病人血管状况。
（三）、内瘘的术后护理：
1、造瘘术后应观察患者血压、心率、心律、呼吸和体温的变化。
2、观察内瘘是否通畅，每日至少3次听诊或触诊内瘘杂音或震颤，发现异常及时通知医师。
3、观察肢端有无缺血情况，了解患者有无麻木、疼痛等感觉，并观察手术肢体末梢的温度与健侧比有无降低，色泽有无发绀等缺血状况。
4、观察切口有无渗血、血肿情况，保持敷料清洁干燥，发现渗血应与医师联系。
5、观察手术肢体静脉回流状况，适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。
6、教会患者术后对动静脉内瘘的观察方法，会触摸内瘘局部的血管震颤，了解内瘘通畅与阻塞的表现。告知病中发现内瘘震颤减弱或消失时，及时与医师取得联系。
7、敷料包扎不可过紧，告知患者术后应及时更换宽松衣袖内外衣，防止动静脉内瘘因约束过紧而致功能丧失。并指导患者入睡时侧卧，不可偏向手术侧肢体，以防止受压而功能丧失。
8、定期术后换药，指导患者生活洗漱时应当注意保持患肢纱布的清洁干燥，防止污染。
9、术后无出血时，24小时后做手指无能运动和腕部活动，术后7天做握拳或挤压握力球锻炼，促进内瘘成熟，增强内瘘功能。
10、切口愈合良好时，10至14天可拆线。
第三节 血液透析并发症的护理常规
一、透析治疗中发生低血压的护理
1、透析治疗中发生低血压是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并有低血压症状者。
2、发生原因
1）、有效血容量减少； 2）透析液不耐受； 3）透析膜生物相容性较差； 4）、自主神经功能紊乱； 5）使用降压药；
6）尿毒症所致的心肌疾病；
7）严重感染、严重创作、出血、重度贫血、低蛋白血症。
3、临床表现：心率增快、血压降低、面色苍白、冷汗淋漓、恶心呕吐等低血容量性休克的表现，严重者出现表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。
4、紧急处理： 1）采取头低足高位； 2）停止超滤；
3）补充生理盐水或高渗溶液； 4）使用升压药物；
5）、症状缓解后重新设定除水量；
6）、对回血前后的低血压应教会病人如何保护和观察内瘘是否通畅。
5、预防：
1）、伴有严重贫血的患者，透析前开始输血，管路要预冲盐水。2）、积极纠正严重的低蛋白血症。
3）、使用生物相容性好的透析膜，控制超滤率及超滤总量。
4）、反复出现低血压者要重新评估干体重，改变透析治疗方式为调钠血液透析或序贯透析，同时注意停服透析前一次降压药物，积极处理患者心血管并发症和感
染。
5）、对于经常发生低血压的病人嘱其在透析过程中最好不要大量进食。
二、高血压的护理常规
1、发生原因：容量依赖型和肾素依赖型。
2、处理措施
1）、患者发生高血压时应及时告知医生，当血压达到180mmHg以上时应及时通知医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。2）、准确评估干体重。
3）、肾素依赖型高血压的处理一般是在上机后2小时给予降压药口服。4）、在回血前血压在200mmHg/100mmHg时应慎重回血，血流量应在80ml/min以下，对老年患者应注意防止脑血管意外的发生。
3、预防措施：
1）、合理应用降压药物，观察患者降压药物的服用情况及疗效。2）、观察总结患者的干体重的情况，及时动态评估干体重。3）、指导患者低钠饮食，控制水的摄入量。4）加强健康教育，提高患者服药的依从性。
三、肌肉痉挛的护理常规
1、发生原因：与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关，低钙血症、透析液温度过低、透析液低钠等也与之有关。
2、临床表现：透析过程中发生局部肌肉强制性收缩，表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需要紧急处理。常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部份时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。
3、处理措施
1）、如果是下肢痉挛，可让病员脚掌顶住床档，用力伸展。如是，可以用热水袋保暖。
2）减慢血流量，减慢或停止超滤，提高透析液的钠浓度，或静脉注射高渗溶液或生理盐水。
3）按摩痉挛的肌肉。
4、预防措施：
1）、做好宣教工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增长过多，同时增加优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物。2）、经常发生者，可使用调钠血液透析。
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规
1、发生原因：透析中发生恶心呕吐通常与低血压有关，也可能是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴有的症状。恶心呕吐常是低血压、颅内出血的先兆症状，是失衡综合征、高血压、电解质紊乱、透析液浓度异常、硬水综合征、首用综合征、急性溶血等的伴随症状，因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因，采取处理措施。
2、临床表现：主要表现为上腹部的不适感，呕吐胃内容物或一部分小肠内容物，伴有面色苍白，出汗、胸闷、血压高或低，有的伴有肌肉痉挛或抽搐。
3、处理措施：
1)患者出现恶心呕吐时，应让其头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起窒息。2）、减慢血流量，必要时可给补充生理盐水、高渗糖水，仍不缓解时可用甲氧氯普胺肌肉注射。
3）、密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等，明确引起恶心呕吐的原因，及早采取针对性措施，减轻患者痛苦。
4、预防措施：
1）、做好宣教工作，控制透析间期的体重增长。
2）、严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液电解质含量。3）、积极治疗病因，经常发生低血压者，应按低血压相关措施进行预防。
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规
1、发生原因：轻微胸痛见于少数的透析患者，病因不明。也可以与心绞痛、低血压、肌痉挛、透析器反应、溶血、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等相关。
2、处理措施：
1）、做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。2）、按医嘱根据不同的原因做治疗。3）、加强巡视，严密观察生命体征。
六、透析中发生头痛的护理常规
1、发生原因：头痛是透析期间常见的症状，病因未明，可能与失衡综合征有关。如果患者喜饮咖啡，可能是血液中咖啡浓度急剧下降所致。如果头痛明显或剧烈，应注意鉴别有无中枢系统病变，如脑出血等。
2、处理措施：
1）、做好心理护理，指导患者不要紧张。
2）、如果不能耐受者，按医嘱给止痛药。心要时终止透析治疗。3）、密切观察病情，以及时发现脑出血症状。
3、预防措施：透析早期降低血流速度以及降低透析液钠浓度，防止失衡综合征的发生。正确服用降压药，防止血压过高引起的头痛。
七、瘙痒的护理常规
1、发生原因：多由透析诱发或加重，可以是由于对透析器或其他透析材料过敏。尿毒症毒素及钙磷盐沉积以及精神因素也是引起瘙痒的原因。
2、处理措施：透析时尽量给患者一个舒适的体位；按医嘱给药物治疗；局部用涂剂治疗，高能量透析以及低温透析。
3、预防措施：去除诱因，治疗病因，加强健康教育，合理控制饮食，充分透析，选择高通量透析和低温透析。
八、心力衰竭的护理常规
1、发生原因：
1）患者动静脉流量过大； 2）透析不充分；
3）饮食中水钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足，未达干体重或透析液中钠浓度过高； 4）低蛋白血症； 5）透析低氧血症； 6）合并心脏器质性疾病； 7）严重的贫血； 8）严重高血压。
2、临床表现：典型的急性左心衰的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰。
3、处理措施
1）患者取半卧位，两腿下垂，以减少回心血量，需注意防止坠床。
2）做好心理护理，帮助患者处于安静状态，要时遵医嘱使用吗啡皮下注射，减轻心脏负担，降低心肌耗氧。
3）给予单纯超滤，排除体内过多的水份，同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量应控制在200ml/min。
4）根据医嘱给予患者强心剂和血管扩张药。5）上机引血时应缓慢，并弃去预冲液。
4、预防措施：
1）控制水份的摄入，控制透析间期体重增长； 2）指导病员每日监测血压，按时服用降压药。
3）控制透析液的钠浓度，如使用高浓度钠透析者，在结束前30分钟将钠浓度调到正常水平，避免透析后口渴。
九、发热的护理常规
1、发生原因：
1）、致热原反应：水处理系统消毒不充分、复用透析器被病原体污染导致细菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生的发热反应。
2）、感染：透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。3）、血管通路感染：如导管或内瘘感染，常见导管感染。
2、临床表现：
1）、致热原反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1—2小时出现畏寒、寒战、发热、体温38℃，也有超过39℃，持续2—4小时消退。血常规检查一般白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养阴性。
2）、感染所致的发热在透析后第2—3天体温升高，可以达到39℃以上，白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养有时阳性。
3、处理措施：
1）致热源反应一般无需治疗，也可按医嘱服用退热药、使用激素和护过敏药物。2）发生感染所致的发热时，应做好如下护理工作：
①、密切观察生命体征，对体温超过38.5℃的患者，每2小时测量体温一次，经过药物或物理降温后30min要复测体温，并详细记录。
②、对体温超过39℃的患者应给予物理降温并降低透析液温度或按医嘱给予药物治疗，服用退热剂后应密切观察血压的变化防止血压下降。使用退热药后病员常出汗较多，除保持皮肤清洁外，应高度关注血管通路的固定情况，防止因出汗较多而致胶布松脱。
③、畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度。
④、为了维持一定的血药浓度，发热患者抗生素治疗应在透析事进行。
4、预防措施：
1）、加强水处理系统的消毒与监测，复用透析器应严格执行卫生部《血液净化标准操作规程》。
2）、护士在操作过程中严格执行无菌操作。
3）、正确指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体的清洁。
4）、透析用水及透析液应按要求行细菌培养及内毒素检测，不达标时应及时处理。
十、颅内出血的护理常规
透析相关颅内出血包括脑出血及硬膜下血肿。
1、发生原因：
1）脑出血：维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者脑血管意外发生率高于非糖尿病患者。
2）硬膜下血肿发生于3%血液透析患者，易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑消肿。
2、临床表现：与普通脑出血患者的症状相同。
3、护理措施
1）治疗同非透析患者。
2）诊断明确者或高度怀疑者最好改为腹透，或者在出血后7—10天行无绝对肝素透析。
3）严密监测血压及脉搏的变化，发现异常立即减慢血流量，减慢或停止超滤。4）对神志不清、烦燥、躁动、嗜睡的高危患者，上机后穿刺处应用约束带固定，并由专人看护。
5）患者呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防窒息。
十一、透析器反应的护理常规
1、分类：分为A型和B型透析器反应两类。
2、病因
1)、A型透析器反应：环氧乙烷过敏、透析器膜生物相容性差或对复用透析器消毒液过敏等。
2）、B型透析器反应：病因不明。
3、临床表现
1）、A型透析器反应：各种症状通常在第1次透析刚开始时（5min内）发生，但某些病例也发生在30min以后。较轻的病员只是表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、瘘管部位或全身发热症状。胃肠道过敏如腹部痉挛，腹泻也可发生。严重者呼吸困难、以及骤停甚至死亡。
2）、B型透析器反应：常发生于透析开始后20—60分钟内，其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛，病员有难以表达的不适感，伴或不伴有血压下降。
4、处理措施
1）、A型透析器反应：最安全有效的方法是立即停止透析，弃去污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药等。
2）、B型透析器反应：吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常在1小时后减轻，可不终止透析。
5、预防措施 1）、充分预冲；
2）、使用生物相容性好的透析器；
3）、上机时血流量控制在150ml/min，30min后改为常规透析血流量； 4）、复用透析器可减少透析器反应的发生。
第四节 血液透析过程中常见机器报警的原因及处理
一、静脉压低报警的原因及处理
1、原因：
1)、患者血管条件差或医务人员穿刺技术不熟练引起的动脉流量不足。2)、动脉端血管痉挛。
3)、动脉管路扭曲、受压、或管路破损。4)、静脉管路连接不紧造成漏气或穿刺针脱出。5)、水分超滤过多导致血压下降。6)、静脉传感器进水。
2、处理：
1)、检查管路是否扭曲受压、是否破损、如遇管路破损应立即更换。2)、检查连接是否紧密、穿刺针有无脱出。3)、如是动脉出血量不足可调整穿刺针位置。
4)、因超滤过多，血压低引起的低血流量应降低超滤率，调节机器中的可调钠浓度，如仍不能纠正的要补充血容量，输入0．9％氯化钠溶液或静推高渗糖。5)、血管出现痉挛时可用热水袋热敷穿刺部位上方，减慢血流速度，痉挛好转后再提高血流速度。
6)、检查静脉压传感器是否进水、有无污染并及时更换。
二、静脉压高报警原因及处理
1、原因：
1)、无肝素透析或肝素用量不足、动脉出血量欠佳、患者高凝状态等造成的血管路内或透析器内凝血。2)、静脉传感器进血或进水。
3)、静脉穿刺处血肿或穿刺针斜面抵触在血管壁上。4)、静脉管路扭曲、打折、受压。5)、穿刺针或静脉血管路上的夹子未打开。6)、脱水量过多增加了阻力。
7)、患者血管狭窄、硬化弹性差阻力大。
2、处理：
1)、首先要检查静脉穿处有无渗血、肿胀，如发生肿胀应及时更换穿刺部位，如无肿胀可调整静脉穿刺针位置或针的斜面。
2)、检查血管路是否扭曲、打折、注意夹子是否打开，妥善固定透析管路，并嘱患者变动体位时勿压迫血管路。
3)、检查静脉传感器是否进血或进水，静脉传感器进血或进水应及时给予更换。4)、观查是否有凝血情况发生，可用生理盐水冲洗静脉管路及透析器观察是否凝血并辨别凝血阻塞部位，如系凝血应及时更换透析器、管路。5)、长期透析患者血管弹性差，在穿刺前应仔细选择血管，避开疤痕。6)、超滤过高引起的静脉压高，可适当延长透析时间，降低超滤率。
三、空气报警的原因及处理
1、原因：
1)、动脉穿刺针与血管路连接不紧密。2)、血泵前管路破裂。3)、动脉血流不足产生气泡。
4)、静脉血路管的静脉壶液面太低，感应器未能感应到液体。5)、感应器探头处有污物或与静脉壶接触不紧密。6)、输血、输液时进入空气。
7)、静脉壶管壁上有气泡附着。
2、处理：
1)、检查血管路与穿刺针连接处是否紧密，检查管路是否有破损，如有破损及时更换。
2)、动脉出血不足产生的气沫，可用无菌注射器从静脉壶上端的分支中将气沫抽掉。
3)、输血输液时应及时观察，勿输人空气。
4)、如检查血中无气泡，应重新安装静脉壶改变探测部位，也可用酒精棉球擦拭静脉壶与探头使其紧贴。
5)、静脉壶液面过低时及时调整静脉壶液面至整个壶的2／3。
四、漏血报警的原因及处理
1、原因： 1)、透析器破膜。
2)、漏血探测器有污物沉积。3)、机器探测器有故障。
4)、透析液中有大量的空气也可引起假报警。
2、处理：
1)、先用肉眼观察透析液出口处，如有絮状血丝流出或液体呈淡红色表明透析器破膜，应立即更换透析器。
2)、如果确认不是透析器破膜，则为假漏血报警，观察有无空气进入透析液，一般在超滤率过大、透析液除气不良、透析液管路接口与透析器连接不紧密的情况下发生。
3)、如以上原因排除后仍报警应暂停透析，用擦镜纸清洁漏血探测器，如果探测器出现故障，应请专业人员进行修理。
五、电导度报警的原因及处理
1、原因：
1)、常见原因是透析液吸液管堵塞、吸空、漏气等。
2)、透析液配比有误，机器的浓度配比系统出现故障。3)、透析用水水流量与水压出现异常、透析用水不符合标准。4)、机器消毒、脱钙、冲洗不彻底。5)、报警线设置过高或过低。6)、电导度测试系统出现故障。
2、处理：
1)、检查透析液供给是否正常，有无用尽、是否摇匀，加强巡视，保证透析液正常供应。
2)、提起透析液吸液管，观察透析液吸人量是否正常，不能正常吸入时检查透析液管有无扭曲打结，滤网有无堵塞，接头是否漏气。3)、保证透析用水正常供给。
4)、透析结束后要对机器进行消毒、脱钙，防止机器内管道堵塞。
第三篇：血液透析室护理管理制度
血液透析室护理管理制度
1．工作制度
1.1 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协 助。
严格执行各项规章制度和操作常规。
1.2 血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离 职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。
1.3 进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。
1.4 注意观察患者透析时状况，及时处理问题。
1.5 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。
1.6 定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。
1.7 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
1.8 备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。
1.9 原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。
1.10 工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂?I。
2.消毒隔离制度
2.1 血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。
2.2 任何人进入透析间应更衣、换鞋。
2.3 严格划分清洁区、污染区。
2.4 各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。
2.5 设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。2.6 血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风 30 分钟，每日下班后紫外线照射消毒 1 小时。
2.7 血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦 拭 2 次。
2.8 血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
2.9 每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的 透析液进行监测。
2.10 工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。
第四篇：血液透析患者护理计划
血液透析患者护理计划
血透患者气色好，全面护理很重要 科学护理最有效，按照程序定计划 护理诊断先提出，诊断依据要确凿 营养失调体液多，进行活动无耐力 发生感染伴焦虑，知识缺乏易受伤 皮肤完整性受损，自我认知功能差 九项诊断已罗列，护理目标也设定 护理措施再跟进，护理计划来完成 饮食护理为首要，三高四低把控好 足够营养需摄入，营养状况应达标 监测血清电解质，代谢紊乱应纠正 水肿患者应卧床，减轻肾脏的负担 下肢抬高多休息，促进回流水肿轻 进行活动需评估，有无疲劳及胸痛 出现头晕和气喘，观察血压的变化 舒张压若明显高，适当控制活动量 感染发生很危险，采取措施可避免 病室消毒又通风，无菌操作应执行 增强机体抵抗力，口腔会阴护理好 公共场所宜少去，限制探视应采取 注意保暖防感冒，皮肤清洁应保持 防止皮肤受损伤，护理措施要得当 床铺平整无碎屑，预防跌倒和坠床 紧身衣裤要避免，宽松棉质来着装 卧床休息换体位，按摩受压的部位 水肿皮肤保护好，清洗时候勿用力 倘若皮肤有瘙痒，护肤精油来对抗 透析患者多焦虑，担心预后有顾虑 护理人员应努力，说服教育消疑虑 耐心细致做宣教，相关知识传播到 合理进食控体重，出入液量平衡好 能够正确测血压，内瘘护理掌握好
规律透析要做到，充分透析毒素少 护患协作配合好，透析人生也美妙
第五篇：血液透析血管通路技术操作规程
血液透析血管通路技术操作规程
一、中心静脉临时导管置管术
中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置人的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。
（一）适应证 ．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。3 ．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。4 ．内瘘成熟前需要透析的患者。5 ．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。7 ．其他原因需临时血液净化治疗。
（二）禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1 ．广泛腔静脉系统血栓形成。2 ．穿刺局部有感染。3 ．凝血功能障碍。4 ．患者不合作。
（三）术前评估 1 ．患者能否配合。．是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。3 ．根据条件选择患者的体位和穿刺部位。4 ．必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。5 ．操作可在手术室或治疗室内进行。6 ．操作应由经过培训的专业医生完成。
（四）器材及药物 1 ．穿刺针。2 ．导丝。3 ．扩张器。．导管 分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。
(l）单腔导管：血流从单一管腔出人，可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。(2）双
（三）腔导管：“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。5 ．肝素帽。．注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。7.2％利多卡因5ml、肝素100mg和生理盐水200ml。
（五）操作方法
以常用的钢丝导引置人法（Seldinger技术）为例。．根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg体位）。2 ．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。3 ．戴无菌手套。.0.5％-1％利多卡因局部浸润麻醉。．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿人静脉后有静脉血液抽出。6 ．固定穿刺针并插人导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插人导引钢丝，并拔出套管针。注意插人引导钢丝困难时，不可强行插人。．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。8 ．插人导管 取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插人中心静脉。9 ．抽出导引钢丝。．分别检查导管各腔血流是否通畅。．用20-40mg/dl肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。12 ．将导管缝合固定到皮肤上。13 ．局部行无菌包扎。
（六）拔管指征和方法 1 ．导管拔除指征
(l）不能控制的导管周围或导管内感染。(2）导管失去功能，如血流量低。(3）导管内有血栓形成并不能抽出。(4）导管周围出血不止，压迫也不能止血。2 ．导管拔出方法(l）导管局部消毒。(2）术者戴无菌手套。
(3）取无菌剪刀，将固定导管的缝合线剪开。
(4）颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时，患者应取卧位。(5）拔除导管。(6）局部压迫止血。(7）局部包扎。
（七）经皮颈内静脉置管术 ．适用范围 见中心静脉临时导管置管术，但有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。2 ．优缺点(1)优点
l）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。(2)缺点）穿刺时对体位要求较高。2）不够美观、影响头部活动。．穿刺部位 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。(1)前路法 l）定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结／甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5-1.Ocm。）进针：针干与皮肤冠状面成30-45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进人颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误人颈总动脉。(2)中路法）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3-5cm。颈总动脉前外侧。2）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方3-5cm进针，针干与皮肤成30-45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。(3)后路法
l）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3-5cm）。2）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。4 ．操作方法
(l)器材准备：20-40mg/dl肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。(2)体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10-15°。
(3)穿刺点选择：选择中路法进针部位。
(4)常规消毒：戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5％-1％利多卡因做穿刺点局麻。(5)用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30-45，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进人静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。
(6)进针深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管长度男性13-15cm，女性12-14cm，小儿5-8cm。
(7)保持穿刺针固定，由导丝口送人导丝。
(8)导丝进人15-20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。
(9)沿导丝将扩皮器送人皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。
(10)拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进人后即拔出导丝，关闭静脉夹。
(11)分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水3-5ml，冲净残血，肝素帽封管。
(12)用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。
(13)建议置管后行胸部X线摄片，了解导管位置。5 ．注意事项
(l)颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。
(2)如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。
(3)颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。
(4)定位欠清晰时可先用5ml注射器探查，穿刺针穿人血管后如见暗红色血液，说明进人静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但心衰患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。(5)当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进人不要太深，以免损伤血管。(6)避免同一部位反复穿刺，可变换不同部位，以减少组织和血管的损伤。(7)如穿刺针误人动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫20min左右，确认无出血后再继续穿刺，但建议改换其他部位。6 ．并发症及处理
(1)穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。(2)误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉。
处理：立即拔出穿刺针，指压20min，否则易发生血肿。
(3)气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。1）原因 ① 患者不配合。
② 胸廓畸形，胸膜有粘连。③ 穿刺点过低。2）临床表现
① 一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。② 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进人太深，发生后可按一般气胸处理。
(4)空气栓塞：少见，但可致命。1）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。2）诊断
① 心尖部可闻及水轮样杂音。② 超声波检查有助于诊断。
③ 应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心脏压塞鉴别。3）处理 ① 左侧头低位。
② 经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③ 呼吸循环支持，高浓度吸氧。
(5)感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。1）临床表现
① 出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中。② 局部压痛和炎症反应。③ 白细胞数增高，血培养确诊。）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。(6)心律失常
l）原因：导丝插人过深或导管过长。）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。(7)窒息
l）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。(8)导丝断裂或导丝留在血管内 l）原因：操作不当，或患者配合不当。2）处理：请血管介人科或血管外科协助解决。
（八）经皮股静脉置管术 1 ．适用范围
(l)操作较容易，所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者。(2)卧床及全身情况较差者。
(3)锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。(4)无需长期留置导管或即插即用者。(5)插管后需紧急透析者。2 ．优缺点(l)优点
l）操作简单、安全。）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。(2）缺点
l）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。2）易误穿人股动脉。3）导管易折，且不易固定。4）下肢活动相对受限。3 ．操作方法
(l）双腔管，导管长度19-20cm。(2）腹股沟穿刺处常规备皮。
(3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。(4）穿刺点选择腹股沟韧带下2-3cm，股动脉内侧0.5-1cm处。(5）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。4 ．注意事项
(l）股静脉穿刺为有创性的治疗措施，术前应向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并发症等，征得同意并签字后方可进行。
(2）如患者血管条件差，术前触摸不到股动脉，应做血管超声检查。如有条件可在超声引导下操作。
(3）预冲导管时应注意避免混人气泡。
(4）如定位欠清晰或术者不熟练，穿刺前可予5ml注射器探查血管。(5）穿刺针穿人血管后如见暗红色血液，说明进人静脉的可能性大，如再推注压力小，则静脉的可能性更大。
(6）如穿刺针误人动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫。(7）导丝进人过程中如遇阻力切勿强行推进，转动方向后再进。如仍有阻力，则需退出穿刺针和导丝，重新选择穿刺部位。(8）扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。
(9）插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管，沿导丝插管时应及时打开静脉夹使导丝露出。
(10）需要较长的导管，一般股静脉临时导管的长度至少应为19cm。(11）由于股静脉影响患者活动，易感染，不宜长时间使用。．并发症 穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿压迫处理即可，腹膜后大血肿需要外科处理。其余同颈内静脉置管术。
（九）经皮锁骨下静脉置管术
由于该方法合并症严重，一般不推荐应用。1 ．优缺点(1）优点
① 不易感染，可保持较长时间。
② 活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③ 血流量较高。(2）缺点
① 穿刺技术难度较高。② 并发症严重。2 ．操作方法(1）锁骨下径路
l）体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。）穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。）皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。）穿刺：先用0.5％-1％利多卡因做穿刺点局麻；右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针；针干与皮肤表面成25-30，进针3-5cm。余步骤同前所述。(2）锁骨上径路
l）体位：肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。2）穿刺点定位：胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm。）穿刺：针干与锁骨或矢状切面成45，在冠状面针干成水平或略前偏15°，朝向胸锁关节进针1.5-2.0cm。余同前。3 ．注意事项
(l）尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。
(2）锁骨下静脉走行弯曲，扩张器扩皮时进人血管不宜过深，一般以2-3cm为宜，以免损伤血管。(3）锁骨下静脉与颈内静脉成角较大，甚至接近直线，因而导丝容易进人头部颈内静脉。此时患者可能感觉到同侧颈部或耳部不适，此种情况下应退出导丝5-10cm，再轻柔地重新插人。
(4）如有条件，可用超声引导插管，以增加成功率，减少并发症。4 ．并发症及处理
(l）血气胸：是锁骨下静脉穿刺较常见的并发症，发生率与术者的技术熟练程度有关。预防及处理：穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严重病例应行胸腔引流。
(2）上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞：主要与解剖变异，导管质地较硬，不光滑，扩张器进人过深有关。(3）心律失常：见颈内静脉插管。
(4）胸导管损伤：胸导管汇人左锁骨下静脉与颈内静脉连接处，在左锁骨下静脉插管时偶可引起乳糜胸或淋巴瘘，有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。
(5）锁骨下静脉狭窄：属于远期并发症，发生率高且临床意义大。l）原因：锁骨下静脉内膜增生肥厚和（或）血栓形成。）表现：轻度狭窄者一般不引起症状，但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后，由于静脉回流量增加，可出现上肢不同程度的水肿。而程度较重的锁骨下静脉狭窄患者中，可直接引起上肢水肿。）处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放人支架治疗。
二、中心静脉长期导管置管术
（一）适应证 1 ．肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。2 ．心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。．部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。．病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。
（二）禁忌证 无绝对禁忌证。．手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2 ．患者不能配合，不能平卧。3 ．患者有严重出血倾向。．患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。．既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。
（三）置管部位 1 ．首选右侧颈内静脉。．其他部位 左侧颈内静脉、颈外静脉。
（四）器材及药物 ．静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。2 ．静脉切开包。
其他同中心静脉临时导管置管术。
（五）操作步骤 ．操作一般在手术室进行，有条件时可在超声引导下穿刺，或在放射介人科进行，在X线下调整导管位置。．以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。3 ．术者戴帽子、口罩、穿刺区局部消毒，戴无菌手套，铺无菌巾单。4 ．用0.5％-1％利多卡因局麻后，以此麻醉注射器试穿。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30-45°进针，注意进针过程中保持注射器内轻度负压，如成功进人静脉，记住方向、角度及进针深度后拔出试穿针。．以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针，保持注射器适当负压，当有突破感后，回抽血流通畅，推注压力不大，血液颜色暗红，可判定穿刺针进入静脉中。．由穿刺针导丝孔送人导丝后，拔出穿刺针。．于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内1-2cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4肋间。．用0.5％-1％利多卡因局麻后，于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm左右的小口，沿切口向上分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做一2cm切口。．用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管Cuff的位置于离出口l-2cm处的皮下。．沿导丝送人扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置人带芯的撕脱鞘。11 ．拔出导丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进人血管。．沿撕脱鞘腔置人长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进人，注意避免导管打折。．注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。.X线下检查留置导管的末端位置，正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。．肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。．缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。
（六）注意事项
中心静脉长期置管基本注意事项与临时性静脉置管相同，需要特殊注意的是： ．如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入科进行操作。2 ．选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角度大，撕脱鞘不要全部进人体内以免损伤静脉壁。．皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，已减少鞘管针通过皮肤及皮下组织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。4 ．沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进人血管内造成空气栓塞。．应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。
（七）并发症及处理
见“临时中心静脉插管”内容。
三、自体动静脉内瘘成形术
（一）定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
（二）适应证和禁忌证 ．适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。
(l）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl(352umol/L), 应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
(2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。2 ．绝对禁忌证
(1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
(2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。3 ．禁忌证
(l）预期患者存活时间短于3 个月。
(2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。(3）手术部位存在感染。
(4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
（三）术者资质和手术环境 ．术者资质 经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。2 ．手术环境 手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。
（四）术前评估 ．血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和（或）中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.Omm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。2 ．手术部位
(1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
(2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉一肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉一足背动脉、大隐静脉一胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。．血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。．全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标，评估患者的凝血功能。
（五）操作步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例）．患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。2 ．常规碘伏消毒、铺巾。.1％利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。．在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3-4cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。．血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。．头静脉游离长度为2-3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿l号或0号丝线备用。．术者示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0-1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。．用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml注射器接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯）, 1:1肝素生理盐水（肝素100mg：生理盐水100ml）注人头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可做液性扩张。9 ．血管吻合
(l）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺人桡动脉，或用手术刀尖（11号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开挠动脉6-8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2个交叉点端缝合2个标记线，用7-O无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿人，内膜穿出，再从静脉内膜穿人，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4个结。然后用其中一端与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端、连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。剪断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注人肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断挠动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。
(2）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-O尼龙线先做两定点吻合，并做牵引用，然后做动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口以6-8mm为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。10 ．用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
（六）术后处置 ．抗凝药使用 如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。．术后渗血 如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。．功能检查 术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。4 ．适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。．每3d换药一次，10-14d拆线，注意包扎敷料时不加压力。6 ．注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。7 ．术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。．手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。9 ．术后24h术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。
（七）内瘘的成熟与使用 ．促使内瘘尽快“成熟”在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天可重复10-20次。．内瘘成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。．穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。．穿刺顺序与方法 内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。．穿刺针选择 在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G或16G）穿刺针，并采用较低的血流量(200-250ml/min)，以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3-5次后，再选用较粗的穿刺针（16G或15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量(250-350ml/min)。
（八）并发症与处理 1 ．血栓
(l）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
(2）预防与处理：血栓形成24h内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X线下将导管插人血栓部位灌注溶栓剂。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90％以上；虽然血栓形成l周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括Fogarty导管取栓术及手术切开取栓术。2 ．感染
(l）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。(2）预防及处理
l）感染部位应禁止穿刺，手臂制动。）在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。）极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。3 ．血管狭窄
(l）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。(2）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和（或）放置支架；也可再次手术重建内瘘。4 ．血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤
(l）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。(2）预防及处理
l）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。2）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。）用PTFE血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。5 ．心力衰竭 吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。．肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。．窃血综合征 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血，在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应行血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。
中心静脉置管标准操作流程图
中心静脉长期置管标准操作流程图
中心静脉长期置管标准操作步骤流程图（续）
血液透析低血压防治标准操作规程流程图
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