护理差错相关因素及预防措施（推荐五篇）

第一篇：护理差错相关因素及预防措施

护理差错相关因素及预防措施

【摘要】目的：探究分析护理差错发生的原因及相应的预防措施。方法：回顾性分析我院2013年3月至2016年3月期间，护理人员发生的42例护理差错事件，总结相关因素及预防措施。结果：42例护理差错事件中0级事件5例（11.9%）、Ⅰ级事件21例（50.0）、Ⅱ级事件11例（26.2%）、Ⅲ级事件5例（11.9%）；10:00~12：00、12:00~14:00、18:00左右是发生护理差错的高峰时段；最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）；发生人群为学历中专32例（76.2%）及护士29例（69.0%）、护师12例（28.6%）。结论：护理人员需要加强自身专业素质，培养风险意识，认真执行操作规程，最大限度避免护理差错事件的发生。【关键字】护理差错；因素；预防措施

在患者临床治疗过程中护理工作十分重要，任何的护理差错都可能会威胁到患者的生命安全，因此，预防和控制护理差错是医院管理的首要任务[1]。本次研究回顾性分析我院三年间发生的42例护理差错事件，并总结相关因素和相应预防措施。1.资料与方法 1.1一般资料

我院在2013年3月至2016年3月期间，护理人员一共发生42例护理差错事件，所有差错事件均被我院护理部详细记录于《护理差错登记表》[2]中，本次研究对差错事件的特点、原因进行分析，并制定相应预防措施。1.2方法

1.2.1护理差错的界定

护理差错是指护理人员在护理过程中，由于自身原因，不按操作规程工作，或因查对不严造成打错针、用错药及遗漏处置等情况，给患者的身心健康造成严重的影响和痛苦，但未造成死亡的情况。1.2.2护理差错的分级

护理差错的分级标准依据香港医管局制定的《不良事件管理方案》[3]中不良事件的分级标准：0级：事件在发生前被制止；Ⅰ级：事件发生并且已经执行，但未对患者造成伤害；Ⅱ级：对患者造成轻微伤害，但生命体征无影响，需要进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：对患者造成中度伤害，影响患者的生命体征，需要进行临床观察和简单处理；Ⅳ级：事件发生并造成患者死亡。1.3统计学方法

本次研究资料均采用统计学软件SPSS17.0进行分析处理，计数资料使用（n，%）表示，用χ²进行检验，P<0.05具有统计学意义。2.结果

2.1 42例护理差错的级别

本次研究中，护理人员发生42例护理差错事件，其中0级事件5例（11.9%）；Ⅰ级事件21例（50.0）；Ⅱ级事件11例（26.2%）；Ⅲ级事件5例（11.9%）；Ⅳ级事件0例（0）。发生5例Ⅲ级事件中有4例为给药错误，1例为化学烧伤。主要涉及药品为氨茶碱、胰岛素、抗生素等[4]。2.2护理差错事件高发时段

对本次研究中的42例护理差错事件进行分析，总结最容易发生差错的三个时段：上午10:00~12：00（44.26%），这段时间是治疗最集中的时段；中午12:00~14:00（18.62%），午休时间护理人员较少；下午18:00左右（37.12%），这段时间为交接班时段。2.3护理差错的分类及原因

由表1、2可见，最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）。

表1 护理差错的分类

差错类型 药物治疗失误 技术操作失误 临床护理失误 例数（%）27（64.3）

差错分类

药名错误、剂量错误、药物执行时间不正确、给错患

者、漏做皮试、多投药物或少投药物

导尿管至患者尿道损伤、为使用抽药空注射器给病人

注射

手术使用导尿管型号错误、未按要求留取标本、混淆

病人血液样本、标本遗失、抱错婴儿

表2 护理差错发生原因归类

差错原因 例数（%）

差错原因分类 3（7.2）

12（28.5）不认真执行查对制度 没有严格执26（61.9）

未认真查对医嘱出现纰漏、不认识药名未问清楚、未认真查对患者姓名和床号、未查对药品剂量和用法 手术过程中未清点物品出现纰漏、操作违反规程要求、不按要求处理标本、未按时巡视病房 行规程、工14（33.3）作要求 专业技能不熟练 2（4.8）

药品使用方法不熟悉、药品使用剂量不熟悉

2.4不同学历护士发生护理差错事件情况

42例护理差错事件发生的当事人学历中，中专32例（76.2%），大专10例（23.8%）；职称情况：护士29例（69.0%），护师12例（28.6%），主管护师1例（2.4%）。3.讨论

近年来，随着社会不断的进步，患者的法律意识越来越强，“医患事件”不断增多，加之许多断章取义、哗众取宠的舆论导向，导致护患关系日益恶化，不仅破坏了医护人员的自身形象，也影响了医院的正常工作运转[5]。护理工作是医院中必不可少的主体，是保障患者生命安全的重心，同时也是容易产生医疗纠纷原因之一，护理差错即为医疗纠纷的一个组成部分。

如何有效避免护理差错的产生是医院亟待解决的问题，本次研究通过对我院三年间发生的42例护理差错事件进行分析，提出以下预防对策：①加强安全教育、建立风险意识：护理人员不仅需要增强自身的专业技能，更加要增加职业道德，增强工作的责任感，提高护理过程中的安全认知，明白差错事件的严重性，尤其是新入职的护士，一定要进行“护理安全”培训，认真执行查对制度，严格遵守操作规程。②完善制度、加强管理：制定科学、完善的医嘱处置操作规程，完善各类检查标本的留取规程，在护理过程中做到“三查七对”，做好护理差错的预防工作。③加强专业技能培训：通过制定专业的知识培训计划，提高护理人员的专业技能和护理常识，降低护理过程中因新药品不了解而造成的差错。④合理分配人力资源：实施弹性排班，加强节假日的监控工作，提高护理人员的工作效率，在排班过程中需要保证每班必有一位护师以上人员值班，节假日需安排护士长进行值班，加大监控力度，保障患者的就医安全。⑤加强风险管理制度：成立风险管理委员会，定期对各科室的护理工作进行风险评估，如发现可能导致风险的因素，需要及时进行讨论和解决，最大限度减少护理误差。

因护理误差而导致的医疗纠纷存在这多种多样的原因，在总结这些原因的同时，还需要在临床护理工作中尽量避免犯错误，加强自身素质，提高专业技术水平，严格按照操作规则执行，加强护理服务质量，同时增进与患者的沟通，取得患者的理解，从根本上避免护理差错事件的发生。参考资料

[1]孟霞.新生儿重症监护室护理差错分析及预防措施[J].工企医刊,2014,01(8):556-557.[2]张春英.骨科护理中差错原因分析及预防[J].中国冶金工业医学杂志,2014,05(11):599-600.[3]叶兰珠,何华兰,冯建贞,吴沁聿.住院患者护理差错常见类型、原因分析及预防对策[J].北方药学,2013,03(13):142-143.[4]王晓光,张小平,曲亚杰,陈霞.手术室护理工作常见差错事故分析及预防[J].中国伤残医学,2012,03(16):112-113.[5]曾凯燕.影响护理安全的常见原因分析及对策[J].广东职业技术教育与研究,2013,05(17):133-134.

第二篇：护理差错的原因分析入预防措施

护理差错的原因分析入预防措施

【摘要】为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。

【关键词】护理差错发生原因防范对策

为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起

护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。

1一般资料

1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。

2原因分析

2.1从表1可以看出

2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。

2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。

2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。

2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。

2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。

2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。

2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师发生护理差错的例数依次减少。尤其是主管护师在用药错误、标本留取错误、与病人沟通不到位等缺陷方面能得到有效控制，与她们的经验、工作成熟度、工作责任心和稳定的性格有关。聘用护士护理差错发生率最高，与她们工作不稳定、经验不足、责任心不强等因素有关。

3防范对策

3.1加强护士职业道德教育要强化低年资护士职业道德，培养低年资护士严谨科学、一丝不苟的工作作风，更要让年轻护士明确自己肩负着法律责任，工作中一定要规范自己的护理行为，自觉执行各种规章制度和《医疗护理技术操作常规》等规范要求，以确保病人生命健康不受侵犯。

3.2加强护理人员业务技术及综合素质的培训要求各科室针对专业科特点定期组织开展相应的专业知识学习。安排责任护士跟医生查房，参加科室疑难、复杂、大手术病人的病例讨论，这样有利于制定详细的护理计划，不断提高护士的业务水平，提高护士的应急能力及预见护理差错发生的能力。

3.3加强护理质量管理护理部应参与指导一线护理工作，随时对各科护理质量进行检查，经常征求病人对护理工作的意见，不断发现问题，分析原因，制定措施，改进工作。

3.4加强护士法律意识的教育定期组织护理人员学习相关法律、法规、部门规章及护士管理办法，组织专题讲座，尤其是与医疗护理有关的纠纷、事故、举证责任倒置等。使全体护理人员懂法、知法，明确护理工作与法律的关系，达到警示教育的目的，提高自我保护意识，防范护理差错，避免护理纠纷的发生。

3.5合理安排人力资源护士长做好排班是保证护理工作顺利完成的前提，应注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，这样有助于各层次的护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高。

3.6提高护理病历书写质量应组织护士学习护理文书书写规范，要求记录客观、真实准确、及时完整，保证护理记录资料成为具法律规定的证据。各科室可选一位护理文书质量监控人员，对病区护理文书起管理督促作用，对病区归档前的护理文书进行终末质量控制，纠正缺陷，以确保每份出院病历完整性和科学性。

总之，只有抓好各环节的质量控制，才能有效防止护理差错的发生。当然在护理工作中零缺陷或许是永恒的梦想，但只要朝着这一目标不懈努力，护理差错就能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制。

参考文献

1徐勤.护理记录书写中的问题应对措施j.护理管理学，,4(7)：50-51.

第三篇：浅析机务维修差错及预防措施

浅析机务维修差错及预防措施

摘要：机务维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种内、外在的因素影响违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预定目标和要求发生偏差，并产生了不良影响。表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的飞机修理质量的缺陷，这种缺陷导致后果的轻重确定了维修差错的的严重程度。

一．维修差错的基本特性

研究航空维修差错必须对维修差错的基本特性进行分析,从中找出预防维修差错的基本对策。

1．维修差错的“必然性”。墨菲定律告诉我们，做某件事如果存在发生差错的可能性，那么差错迟早总要发生。换句话说，完成某一项维修工作，不管发生差错的可能性有多么小，但操作次数增加，至少会发生一次差错，即差错不可避。据研究表明，在简单重复性的操作过程中，人犯错误的频率大约为1/1001—1/1000，也就是说每100—1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这也可以看成是人类固有的错误常数。即使是训练有素的职业人员，也不能完全摆脱错误常数的阴影。2．维修差错的“突变性”。一般来讲，故障的形成往往要经历从量变到质变的过程。但维修差错却不一样，他与人的一次或几次操作相关联，量变过程极短，所以维修差错具有突变性。

3．维修差错的“可积性”。机务人员在操作过程，前一个错误可以诱发后一个错误，后一个错误也可能发展前一个错误，即差错在程度上可以积累，而且这种积累是非线性、阶跃的。

4．维修差错的“可逆性”。可逆性是指前一个错误可以被后人自觉不自觉的纠正，二者能相互抵消，从而消除掉维修差错。

5．维修差错的“潜在性”。维修差错通常在发生时没有被识别出来，也没有立即造成后果，差错可能在其发生几天、几个月或几年后才被发现，甚至是在发事故后才被发现。

二、维修差错产生的主要因素

维修差错往往不是单一因素造成的。从安全系统论的观点来看，是由人、机、环境、管理四个方面因素相互作用的结果。

1.人的因素

人的因素是维修差错发生的主要因素，是指维修人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技术素质和维护作风等，主要表现在：（1）心理因素。人的心理活动是复杂多变，心理素质和心理状态直接影响人的感知、判断和动作。心理素质好的人，工作起来有条不紊，既无差错工作效率还高，遇到紧急情况时能审时度势迅速做出正确的判，采取得力措施，把即将发生的问题消灭在萌芽状态，或使问题造成的后果尽量减轻。然而心理素质差的，在日常维修活动中可能还显现不出，一旦遇到紧急情况就会心理紧张，手忙脚乱不知所措，甚至因判断错误，造成更大的损失。心理因素主要包括人的认知能力、情绪、意志力和个性心理倾向等方面。

(2)生理因素。生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。生理因素是通过人的感觉和知觉与航空装备发生联系的。当人体处于“不适”状态时，人的感知性有时会受到某种阻碍和影响，使其反应迟钝，注意力分散，对事物的判断能力减弱，进而导致维修差错的发生。疲劳，疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中、反应迟钝、动作迟缓、不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。若能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。疾病，疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响维修的可靠性。因此在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。生物节律，生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。研究表明，人的生物节律具有周期性，形成高潮和低潮的起伏波动。当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张、疲劳、反应迟钝等状态。只有当三个生理因素比较协调的处于高潮时，这时是人的最佳状态，体力旺盛、情绪高昂、智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。

（3）技术素质。部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论，对维修对象的基本构造、原理不清楚、基本操作技能低、不懂检查方法、发现和排除故障的能力低、排故不彻底等，很容易导致维修差错的发生。此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员专业不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性人才，在工作初期由于经验不足也容易发生差错。

（4）维护作风。维护作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。另外，维护作风不严谨还表现在工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中往往造成误开、误关、误按等问题。

2．“机”的因素

这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。“机”的因素主要分为维修性、安全性和维修手段等方面。

（1）维修性。维修性是指产品在规定的条件下和规定的维修时间内，按规定的程序和方法进行维修时，保持或恢复其规定状态的能力。是由产品设计决定的使其维修简便、迅速、经济的质量特性。维修性是决定维修装备的物质基础，它直接影响维修的差错率，是产生维修差错的物质条件和重要原因。假如无防差错设计，则易弄错、装反；设计制造中隐藏的缺陷不易为人感知，易产生识别判断错误。目前，我军现役的航空装备有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及机件互换性都比较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作，很容易疲劳，诱发维修差错几率。

（2）安全性。安全性指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。

（3）维修手段。维修手段存在问题，如工具设备不良，用于检测、监控、调整等方面工具设备不正常，出现不能正确反映维修对象的信息，调整过程中不能正确体现人的意图等，因此导致差错发生的可能性是存在的。

3．环境因素

环境对维修差错的影响不容忽视。环境因素分为工作环境和社会环境。

（1）自然环境。自然环境包括温度、湿度、噪声、照明、颜色等因素。温度、湿度。人的最佳工作环境静温度为16-25℃。但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能能力降低，差错增多。气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，再加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。噪声。强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响。在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时极易发生错、忘、漏、丢、损等差错现象。另外，外场有时有极强的噪声干扰，有时又突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。照明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。照明和对比度不够会使人看错对象的状态，做出错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。如飞夜航会加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加。有阳光照射的飞机蒙皮反光也会严重的影响视觉。工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。停机坪周围的绿色植物对稳定情绪是有益的。此外，一种颜色由于照明不同也会发生变化。照明可以影响颜色的色度，是人对颜色的感觉产生偏差。因此，机务人员在不同的照明条件下，如果不注意对飞机各系统管路、线路颜色的判别，就有可能发生差错。另外，然环境的变化，雷雨风沙的作用的结合，同样会使飞机出现故障的概率增加，直接影响装备的正常工作，如果检查、预防工作没有跟上，将会导致问题的发生。

（2）社会环境。如上下级关系、同事之间关系、家庭关系、个人问题等，直接影响维修人员的工作情绪。因此，社会环境因素可以通过对维修人员的生理、心理的作用而影响维修工作的效率和质量。随着改革开放和经济发展，军队与地方、单位与单位、人与人之间的反差逐渐呈现。机务人员的思想观念、人生观和价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习钻研业务技术的积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练，差错也就伴随而来。社会环境还会影响整个集体的稳定和素质的提高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集体的稳定和人员的素质提高。

4.管理因素

维修系统中的组织管理亦属于人的因素的范畴，对于从事维修的个人又属于环境的因素，但为了研究问题的方便，把他单独作为一种特殊的研究对象是完全必要的。实践证明，搞好组织管理并可以有效地避免维修差错，还有助于提高维修质量和部队战斗力。反之，则会由于制度不合理、计划不周、管理不严、协调不得力、控制不到位而影响维修活动的正常运行。管理因素是多方面的，这里我们把它分成管理中的“软件”和维修活动中的管理两个方面。管理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维修程序、维修手册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐的机务文化、不及时到位的安全教育、不合理的规章制度、不科学的维修程序、不全面和不明确的维修检查项目、在重要或易出错到底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息等等，也容易导致维修差错的发生。维修活动中的管理指维修现场组织指挥、计划、协调、监督和检查等职能活动，其目的是为维修行为过程的正常运行创造良好的环境条件。管理上影响维修差错的因素主要表现为维修任务变动频繁、任务突然、现场组织。它既容易造成组织计划不周，又容易造成维修人员的心理紧张而失去平衡状态，使维修行为过程受到干扰。国外文献称，由管理人员控制的维修差错高达80%，这就是人为因素科学中著名的原则。美国一名研究人员在其模型中提出：事故的发生其根子在管理层上有漏洞，管理层上有漏洞，生产监督层和行为层就会产生漏洞，如果各漏洞叠加到一起，加上无防护和安全措施，事故发生就是难免的。

三．维修差错的预防措施研究

机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错的原因也是多种多样的，因此对其预防也不是单一不变的。基于对维修差错的特性和维修差错产生的主要因素分析，在维修工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的各种主、客观不利因素，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此，可以从以下几个方面着手。

1．大力加强安全教育，提高安全意识。在航空维修系统内开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员掌握安全技术知识，提高安全技术技能重要途径，更重要的是通过学习大量活生生的以血的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。具体的，可以充分发挥安全警示教育室的作用，将历史上那些血的教训张贴上墙，定期组织参观教育，时刻警示机务人员。同时，在维修现场科室里安全警示标语，做到警钟长鸣，防患于未然。开展安全教育，切忌走过场、应付式教育。

2．大力加强维护作风建设。维护作风是一种强大的精神力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事。对待工作要认真负责、准确细致，决不能粗心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的，都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒。在工作当中，也要虚心学习，不懂就问不要不懂装懂。航空安全问题不能够事事亲身经历，而且最好是别经历。因此，从别人的经验教训中学习是最好的途径。有过分自信毛病的人往往对已发生的事故和事故征候采取漠然置之的态度，总觉得别人无能，而自己是不会出事的，这种态度是非常危险的。事实上，大家在共同的环境下，维护类似的装备，都具有人的局限性。别人遇到的情况、所犯的错误，完全可能发生在自己的身上。只有认真地吸取别人的教训，做到了适当的防范，自己才不会发生类似的问题。学习优秀同志的先进经验，必要时还可以开展维护作风整顿教育，努力营造一个严、慎、习、实的良好安全氛围，使安全操作成为机务人员的一种潜在的意识、本能的反应和自觉的行动。由于航空维修是由多专业组成的有机综合体，所以在工作中还要使机务人员养成团结协作、吃苦耐劳的优良作风。要让他们知道，如果各专业、各成员协作不好、怕苦怕累，维修工作将无法进行，甚至出现大量问题。

3．加强业务技术培训。机务人员业务技能差是导致维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。

4．建立行之有效的安全管理系统。在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统，通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括，任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕获差错。

5．通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容。我们知道民用航空器上装有多套液压系统和多套电气系统，单套系统的故障一般都不会引起灾难性的后果。这对维修系统的启发就是同一次维修工作中避免同时完成几套系统的工作，我们可以通过修订维修方案对这些人为差错进行包容，如不安排在同一次完成发动机磁堵的检查清洗工作，就可以避免由于未装密封圈造成两台发动机或多台发动机滑油漏光。

6．采用余度设计和防差错设计。提高飞机的容错能力，余度设计是为系统或设备设计具有具有一套以上能完成给定功能的单元，只有当规定的n套单元都发生故障时，系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。注重提高装备的维修性，不断改进防差错设计。从装备的结构、组合、连接等方面等考虑维修工作的特点和机务人员可能出现的一时疏忽，采取“装不反、接不错、忘不了、漏不掉”等技术措施，是从源头上预防维修差错的根本措施。可以通过对维修信息的分析处理，将易发生维修差错的机件信息进行处理和反馈，进而实施针对性的改装。现代高新技术的航空装备，在防差错设计上已经采取了很多措施。例如，采用定位销或键槽的设计可防治装错方位，采用不同口径或不同螺距、螺纹接头的设计可防止相邻导管接反。采用装联锁电路的设计可防止误动操作把手等。机务人员也不能心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提高，努力做好本职工作。应该熟悉所维护装备的防差错的原则性规定。例如对有定位销或标有“上方”“右向”等标记的机件，必须定位或定向安装，安装前应参照系统图，结合机件上的标记确实判明机件的安装方位，对个别重要部位要打上特殊保险丝等。充分利用好免责报告制度，及时反馈维修信息，提出进一步完善防差错设计的意见和建议。

7．加强维修管理和质量检验。人与装备相比，装备是静止的，人是能动的。装备一经定型，则固有属性便不易改变，而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此，加强维修管理改进和完善维修“软件”，控制人为因素的影响，就能更好地减少差错的发生。一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实，尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。加强工作的计划性，尽量避免临时指派。加强现场的组织，根据现场实际情况对工作计划作出及时合理的调整，要合理调度人力、物力资源，做到维修工作井然有序。干部要检查机务人员遵章守纪的情况发现问题要及时纠正。二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验，能使维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度，干部复查中不能以问代查。对重点部位、重点工作要专人负责。经过定检、启封和大修的航空装备必须专人检查验收。落实技术通报、完成加改装项目、特定检查、定期工作以及更换主要机件后要指定专人进行复查，并按规定完成通电、试车、试飞等验证工作，然后将结论填入技术文件。

8．改善工作环境。良好的工作环境，能使人愉快的进行工作，有助于提高工作质量，避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的有效途径有：一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境；二是认识到环境因素可能造成的差错并采取针对性的预防措施；三是机务人员要正确认识社会环境，并提高自身对社会环境的适应能力；四是提高维护人员的工资待遇，使其可以安心工作。

总之，预防维修差错要始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的原则，把人-机-环境作为一个整体，深入开展维修差错的分析和事故预测的技术活动和教育，分析系统内各因素之间的相互联系和彼此作用的规律，不断提高安全意识和自觉性，改善作业设备和工作环境，充分依靠和发挥物质和技术力量，加强科学管理，维修差错是可控、可防的。

第四篇：手术室常见差错事故及预防措施

手术室常见差错事故及预防措施

安康市中医院手术室 刘洁

护理差错事故发生的多少,是衡量护理质量高低的重要指标之一。护理工作平凡而辛苦,护士日夜守护在病人的身边,是各种医疗措施的直接执行者,稍有疏漏就有可能发生差错事故,轻者给患者增加不必要的痛苦和负担,重则直接威胁着病人的生命安全,造成无法弥补的损失。因此,必须把严防差错事故的发生,作为工作的重点常抓不懈。

随着医疗体制的改革，法律知识的普及，患者维权意识不断增强，加之手术室工作的涉及面广，工作节奏快，患者病情复杂，意外情况发生多，产生医疗纠纷甚至医疗事故的可能性都很大，因此手术室护士不仅要精通业务而且要学法懂法, 良好的职业道德和高度的工作责任心对防范和减少护理医疗纠纷必不可少。手术室护士应树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本”的服务理念，想患者所想，急患者所急。本着保护患者就是保护自己的意识,竭尽所能,把医疗事故隐患消灭在萌芽状态,杜绝差错事故的发生,让手术室工作更好地为医疗为社会服务。造成差错事故的原因

造成差错事故的原因主要有两大类，一是护理人员本身工作责任心不强、专业理论知识欠缺和工作经验不足;二是管理方面的原因，规章制度不健全，操作流程不合理，人员配备不充分和监督机制不到位等。常见的差错事故和防范措施

2.1 混淆手术病人

常见的有接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位，将患侧的保留，健侧的切除，报纸杂志中均有报道。采取防范措施有:（1）护士接病人时带手术通知单与病历和病人核对，逐项核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。

（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容。另加诊断、血型、手术部位、手 术间并记录。

（3）手术医师在手术前再次核对。

（4）病员进入手术室所带CT片或X线片，特别是肺、肾及肢体手术的病员必须将影像诊断片带到手术室再次核对患侧和健侧。

2.2 与药品有关的差错事故

最易发生差错的几个环节:（1）入手术间后未及时更换术前补液

（2）术中所用抗生素或抗癌药、胰岛素等漏带或多带。（3）推错麻醉或急救药品

（4）使用输注泵注入麻醉药品时未调定速度，致使未输或多输。（5）换错液体（主要指高血糖病人）。

（6）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质、霉菌或已过期。采取的措施是:

（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。

（2）检查药品的质量。

（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。

（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速（5）手术结束后未用完的复合液及时换掉，不可带回病房。

（6）术中用药如氮芥冲洗、无水酒精注射等，要器械护士与巡回护士核对后使用。

2.3 器械敷料遗留在病人体腔内

对策有:（1）护士长排班要合理得当，当有时间长、范围大、病情危重、复杂的手术时要安排责任心强、经验丰富的护士配合手术，必要时排双人。尽量中途不换人，以免交接不 清。

（2）上台的所有物品均应清点记录（包括胃肠切除使用的消毒小方纱或棉球）。（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。（4）术中器械敷料不带出手术间。

（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。

（6）病人出院前摄片作资料保存。（7）手术护理记录单随病历保存。

2.4 病人身体受损

造成病人身体受损的原因有手术间无人看管病人，病人坠床;电刀使用不当造成灼伤或敷极板烫伤;碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤;体位不正确造成神经损伤;病人体质差，时间长造成急性压疮；驱血带压力设定过大造成病人肢体损伤。

防范措施有:（1）病人入室后，由巡回护士负责看护并向病人说明床窄，不可自行在床上翻身侧卧。

（2）电刀要根据说明书使用，功率不可太大，当正常使用的功率而效果不好时，首先要检查极板，而不是加大功率。尽量使用软极板，且粘贴在肌肉丰满处，术中切口周围保持敷料干燥，防止体液导电。

（3）使用碘酒小方纱消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。

（4）摆放体位要得当，如截石位，骶尾部和膝关节处均应垫海绵垫，上肢外展不可超过90°，为了防止病人急性压疮，可在原手术床配套垫。

（5）电动驱血带严格按照说明使用，注意观察肢体血运并记录使用时间。一般上肢压力为30-50KPA，时间不超过30-60分钟；下肢为50-70KPA，时间不超过60-90分钟。

2.5 消毒隔离不严造成病人感染

手术室是高危科室，消毒隔离执行的好坏关系到手术的成败。因此，要严格执行消毒隔离制度的无菌操作规程。各种器械敷料包要有消毒指示卡，外要有指示带，使用前检查，不符合变色要求或无指示卡不得使用，要定期采样监测消毒效果。消毒液要选用高效消毒剂，且测定浓度，定期更换。同时尽量采用高压灭菌或环氧乙烷灭菌，减少使用浸泡和薰蒸消毒。

2.6 病理标本遗失或混淆

手术后的标本关系到病人术后的治疗方案。因此，标本的保管至关重要。

（1）术中取出的较小标本如淋巴结清扫标本应由器械护士及时将标本交给巡回护士装入标本固定袋，以防标本太小丢失。

（2）存放标本的固定袋使用双标签，一张放入标本袋内，一张粘贴于标本袋外。（3）标本交接实行双签名制度，以落实责任各负其责。（4）标本要及时送检（新鲜标本取下后要立即送检）并签名。

2.7 其它

在手术过程中还易造成差错事故的有:器械准备不全延长了手术时间;术中未用完的血液不及时带回病房;引流管接错，特别是易发生胸腔引流管接错水封瓶的长短管，造成病人气胸。

防范措施有:（1）术前一天探视病人查看病历，了解病情和手术范围、方式，对所需物品的准备做到心中有数，术晨交班时护士长再给予提醒。特殊器械最好请医师自己选择或于手术通知单上注明。另外手术室要准备好应付紧急情况的器械（用小包装灭菌好）和处于备用状态下的快速高压灭菌器。

（2）术中未用完的血及药品要及时带回病房，巡回护士要养成良好的工作作风，在送走病人整理手术间时，要再次检查有无遗漏。

（3）正确连接各种引流管，观察引流液，对无引流液的要特别重视，与病房交班 时，要交代清楚每根引流管连接正确、引流通畅。

2．8 安全隐患

（1）手术护理工作抢救记录不完善：急诊手术多，需要执行口头医嘱。

（2）手术发展与手术配合之间存在差距：随着医学技术水平和医疗质量不断开展，大量精密仪器设备和技术应用，使医学技术水平和医疗质量进入了一个新的高度。

（3）人员安排与手术配合之间存在差距：随着医学技术的提高，新手术不断开展，大量精密仪器设备和技术应用，使医学技术水平和医疗质量进入了一个新的高度。

（4）护患沟通中听、说的问题：患者的生命健康权受法律保护。在手术室护理工作中，患者的每一个细微反应，都可能是病情变化的反应，工作人员每一句话都会给患者造成影响。

防范措施：在手术室急救时，常执行口头医嘱，使用口头医嘱后，要求医生一定要及时补记医嘱，手术室工作人员要严格要严格按医疗事故处理条例第八条，在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明并准确全面地真实记录。抢救记录是护理人员为进行抢救、治疗，实施护理以及病情动态改变的记录，在法律上有其不容忽视的重要性。

加强业务学习提高业务技能确保护理质量，对每项新技术，新机器的使用，制定出工作流程，悬挂在工作间内，便于人员出现流动时，在最短时间内有条不紊的为患者提供有效的安全护理。使各项操作都能一丝不苟地执行，将差错事故等隐患降至最低。

在排班时注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，有助于各层次护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高。根据急诊手术多的情况，制定相对弹性工作机制，加派辅班，急诊多时，要求在15min内到达，既避免了急诊手术多时人员不足的问题，又使工作人员得到充分休息。

重视患者主述医护职责分明。打造“团队精神”，与医师达成共识，对相关疾病病情及治疗的解释非常谨慎，一般由医生负责解释，护士只做保健性宣传，积极配合麻醉师做好患者工作，维护患者和护理人员的合法权益。

手术室一旦出现差错事故，不仅会给病人带来痛苦，还可由此引发医护、护患矛盾，造成护患、医护冲突，影响医院的经济和声誉，因此，要防患于未然。建立健全各项规章制度是关键，对制度的执行是以对制度的理解和掌握为基础的，将制度打印成册人手1份。同时将各项操作流程程序化，各种仪器操作步骤规范化。加强对护士的职业道德教育，培养高度的责任心，特别是慎独精神。对易出现差错事故的问题经常提醒，做到有效防范。

3手术室护理的注意事项

手术室护士应注意交流勾通艺术。做到和蔼可亲、举止端庄、礼貌待人，以取得患者的信任。注意保护性语言的应用，避免患者猜疑，产生恐惧心理可或造成精神伤害。加强对高危患者高危操作的护理指导和监控，降低手术风险因素。完善患者既往治疗资料记载，可对术中高危操作起到有效提示和防范的作用。另外医生术前谈话，在常规交代可能的意外或并发症时，应充分考虑手术过程中可能出现的护理意外，详细交代给家属，并签字以作为医疗纠纷时的法律依据。

诊疗护理规范常规是医学实践长期经验的总结，是医疗技术科学化、标准化、规范化的依据，是确保医疗护理质量的重要措施，我们严格遵守诊疗护理规范常规，落实各项规章制度，做到有章可循，使每位护士认识到遵章也是一种自我保护，真正树立起保护手术患者就是保护自己的职业意识。

总之，医疗纠纷、差错事故处理已进入到法律轨道。人们更多地运用法律武器保护自己的正当权益，我们从事着特殊的职业必须严格要求自己，有高度的责任心、敏捷的思维能力和娴熟的配合技巧，做到快、稳、准，与麻醉及手术医师密切配合。在治病救人的同时应最大限度地减少差错事故的发生，使手术室护理工作更加完善，更好地为社会服务。

第五篇：护理差错

2014茆圩医院护理差错事故的管理制度

（1）各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。

（2）发生差错、事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

（3）发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

（4）差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

（5）发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分医。

（6）为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应重视思想工作，以达到教育的目的。

（7）护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

2014-01-08