病历质量评定标准十八项重度缺陷

第一篇：病历质量评定标准十八项重度缺陷

病历质量评定标准之十八项重度缺陷

（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。

（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。

（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。（5）诊断不确切，依据不充分。（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。

（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。

（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。

（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。

（10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。（11）缺手术安全核查记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。

（15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。

（17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。（18）缺出院（死亡）记录。

第二篇：住院病历质量评定标准

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）

科室：

患者姓名：

病案号（住院号）：

经治医生：

项目

缺

陷

内

容

扣分标准

扣分

扣分理由

基本规则

（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名

重度缺陷

（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

重度缺陷

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整

1处

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等

1/项

（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历

重度缺陷

（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录

重度缺陷

（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项

（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）

2/项

（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单

2/项

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单

5/项

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名

2/次

病案首页

（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷

2/项

（13）出院主要诊断选择错误

（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填

（15）手术操作名称填写不规范或漏填

3/项

（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名

2/项

住院病历

病史

（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断

（18）主诉与现病史不相关、不相符

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清

2/项

（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）

1/项

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范

1/项

体格检查

（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全

（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）

诊断

（26）诊断不确切，依据不充分

重度缺陷

（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断

2/项

（28）其它主要疾病误诊、漏诊

病程记录

（29）首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等

3/项

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签

重度缺陷

（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签

重度缺陷

（33）未按照规定书写各级医师查房记录

3/次

（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录

（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录

3/次

（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录

（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录

（38）缺会诊记录或会诊记录不规范

（39）缺反映会诊意见执行情况的记录

（40）缺更改重要医嘱理由的记录

（41）缺重要治疗措施的记录

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录

（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果

（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）

（45）抢救记录书写不规范

（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整

3/项

（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录

3/次

（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

（50）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言

3/项

（51）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单

2/项

（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷

（53）缺有创诊疗操作记录

5/项

（54）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范

3/项

（55）缺手术安全核查记录

重度缺陷

（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整

（57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全

重度缺陷

（58）缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上级医师查房记录

（59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录

（61）缺传染病疫情报告记录

（62）缺上级医师同意患者出院记录

（63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签

重度缺陷

知情同意书

（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名

重度缺陷

（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名

重度缺陷

（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名

5/项

（67）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者本人及被委托人的有效身份证明复印件

重度缺陷

（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录

（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书

（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范

2/次

（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录

2/项

（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等）

3/项

出院（死亡）记录

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2

（74）缺出院（死亡）记录

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范

其他

（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）

（77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范

2/项

（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况

2/项

（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、漏页、缺页，打印模糊或不完整等）

2/项

（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者

酌情扣

1～5

说明：

1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

—

END

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第三篇：医疗缺陷、差错评定标准

临床医疗缺陷、医技科差错评定标准

一、医疗质量缺陷：

1、重度：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重后果。

2、中度：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。

3、轻度：对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果。

二、病历书写缺陷：

1、重度：（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院记录、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。

2、中度：（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；（2）住院3天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）手术后3天无连续病程记录；（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科接班无转科及接受记录；（8）会诊单和各项检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；（12）24小时内未完成病历书写、8小时内未完成首次病程书写者；（13）术后病程中未即时书写手术经过者。

3、轻度：（1）首页及相关表格填写不全；（2）病人入院24小时后病历无上级医师访视记录并签名；（3）连续3天以上、慢性病7天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。

三、诊断缺陷：

1、重度缺陷：（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊或病历讨论而延误治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因过分依赖医技科室检查报告而导致错误诊断者；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断者。

2、中度缺陷：（1）因常规药品缺乏或设备故障而延误诊断时机；（2）非疑难病症超过7天诊断不明者；（3）主要诊断确立，遗漏并发症而影响治疗者；（4）因实施错误诊断造成病人痛苦者；（5）主要诊断依据不足，导致诊断不确切者。

3、轻度缺陷：（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者。

四、治疗缺陷：

1、重度：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦者；（4）住院过程中患者病情变化未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果者。

2、中度：（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害者；（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品不足而延长疗程者。

3、轻度：（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批者。

五、手术缺陷

1、重度：（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接造成患者损害者；（4）手术操作不当或术前准备不足而不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗异物的；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或会诊讨论未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属告知签字手续，术后发生争议。

2、中度：（1）手术粗暴造成过度损伤，但无后遗症。（2）操作不当导致过量失血，但未引起后果；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；（5）无不正当理由由择期手术术前等候时间超过5个工作日。

3、轻度：（1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口处理不当影响切口如期愈合者。

六、手术室缺陷

1、重度：（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；（2）手术室接送病人或手术前后坠车、坠床。

2、中度：（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、导致延长手术时间30分钟以上者；（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。

3、轻度：（1）手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水疱者；（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

七、麻醉缺陷

1、重度：（1）麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。（2）麻醉科医师同时实施行两台手术或两台以上麻醉（兼台）特别是造成不良后果者。（3）麻醉科医师因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；（4）因未按正规操作造成出现严重并发症者；（5）遇有危重病人或操作困难不与上级医师汇报而造成不良后果者。‘

2、中度：（1）麻醉科医师因不负责任造成无氧供给造成二氧化碳潴留，无不良后果者；（2）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行者；（3）硬膜外麻未按常规操作进行，致突破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房者；(4)因麻醉插管未按常规操作进行,致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（5）麻醉术后未护送病人病回病房，造成不良后果者。

3、轻度：（1）麻醉不全，严重影响手术进行，未经有效处理者；（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；（3）对危重病人，大手术及全麻病人未做术前访视者。（4）未做好麻醉记录，麻醉记录单存在较大缺陷者；（5）未做好麻醉前的仪器设备检查和术后仪器设备的整理工作。附：

1、麻醉记录单常存在的缺陷（1）字迹潦草或复写不清。（2）术中无处理未完整填写。

（3）无麻醉小结或麻醉小结未在麻醉结束后6小时完成。（4）心电监护未被列常规监测项目或未进行记录。（5）麻醉方法名称不规范。

（6）药品名称不规范。应填写药品通用名，不写英文名或缩写。（7）给药方式未记录。如iv im ivgtt.（8）输血时未注明成分、血型。如AB型全血400ml。

（9）全麻时呼吸机参数未记录。如呼吸频率、呼吸比、潮气量、气道峰压。（10）拔管指征和出室情况未记录。

（11）术后镇痛给药方法未记录。如首次剂量、背景剂量、PCA量、间隔时间。（12）与麻醉有关的手术步骤未记录。

（13）椎管内麻醉未记录阻滞平面，包括手术开始时和结束时的阻滞时的平面。

2、麻醉护士工作缺陷

（1）未能及时领取药品，尤其是急救药品或常用药品而影响麻醉工作正常开展。

（2）未能保证药品的固定数及药架上药品摆放杂乱无章。（3）未能及时清理过期药品。（4）麻醉库房管理混乱，未能分类摆放各种麻醉材料及各手术间材料的摆放而影响医生的使用和操作。

（5）未能及时做好麻醉工作量的统计或每周一次麻醉单登记工作。‘

（6）未能及时进行帐单登录，造成科室的经济损失，或帐单登录出错率大于1%者。

（7）未能做好术后镇痛的巡视工作，而致患者产生意见或造成不良后果者。（8）未能做好仪器设备（如麻醉机、监护仪）的保养、清洁消毒工作。（9）未能在麻醉医生的指导下进行手术前的准备，手术中的监测和记录及手术后的护送工作。

八、药剂科差错评定标准

1、一般差错：（1）工作粗疏，遗漏或发错品种者；（2）毒麻精神药品未按规定管理或账务不符者（3）药袋或药瓶上的姓名，剂量，用法书写不清或贴错瓶签者（4）处方不符合规定，把关不严擅自发出超限量药品者（5）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者。

2、严重差错：（1）注有“急”字的危重病人的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；（2）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；（3）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期和失效；（4）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人（5）临床药师审发不慎，造成不良后果。

九、放射、CT、MR科差错评定标准

1、一般差错：（1）因工作粗疏，致标记或部位错误，已发出报告者；（2）检查 错位、错项、遗漏检查部位，未发出报告者；（3）错发或漏发诊断报告者；（4）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者；（5）不按规定操作常规，造成胶卷、图片浪费者；（6）因保管不善，丢失和损坏原始资料者；（7）错照病人部位，错排或漏排X光号，损坏或遗失照片，需重新检查者；（8）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者，未按规定时间发出者，未按规定时间发出报告（疑难病例除外）；（9）未按操作规程操作，造成胶片报废者；（10）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始质料混乱者；（11）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（12）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误治疗者；（13）报告单写错姓名、X光号并已发出，但未造成不良后果者。

2、严重差错：（1）错发、丢失图片或影像诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者；（3）图像与诊断不一致，且发出了错误报告；（4）诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者；（5）因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（6）X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊；（7）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；（8）不按操作规程致各种造影失败，造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。

十、病理科差错评定标准

1、一般差错（1）人为损坏标本不能检查者：（2）错查、漏查项目或填错检验结果者；搞错标本而标本已不能复查者；（4）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（5）未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（6）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。（7）病理本编号错误或错写姓名，已发出报告，但未造成严重后果者；（8）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者。

2、严重差错：（1）所有项目不按规定处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2）因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；（3）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（4）凡因标本编号错乱、组织污染、损坏，使诊断 错误，延误诊断，但尚能补救者；（5）因工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者；（6）病理报告发出前，遗弃病理标本，致无法做出诊断结论，但对诊断治疗无影响者；（7）因校对不仔 细，出现包埋蜡块错误而延误诊断，影响诊断、治疗；（8）标本丢失或干腐，无法诊断且又不能弥补者。

十一、检验科差错评定标准

1、一般差错：（1）人为丢失或损坏标本不能检查者；（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者；（3）搞错标本而标本已处理不能复查者；（4）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（5）无故未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（6）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者；（7）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者；（8）排泄物类标本，为及时处理，影响诊断者；（9）未按规定做质控，失控未分析原因，未采取措施纠正者。

2、严重差错：（1）所有项目不按规定处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2）因工作粗疏，发错或遗失检验结果，影响诊断及治疗者；（3）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（4）值班人员拒查、推诿、拖延急诊检验影响急诊治疗、抢救者；（5）凡因标本编号错乱、组织污染、损坏，使诊断错误，延误诊疗，但尚能补救者；（6）因工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者。

十二、输血科差错评定标准

1、一般差错：（1）人为丢失或损坏标本不能检查者；（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者；（3）搞错标本而标本已处理不能复查者；（4）错查或用错试剂，检验项目与申请项目不符合或报告结果错误者；（5）发错血而未输入病人体中者；（6）人为损伤血标本需重新抽血者或血样保存不足7天；（7）未按技术规范要求进行血液的入库、核对、储存而导致血液浪费200ml以上。

2、严重差错：（1）因不负责任丢失或损坏标本不能检查者；（2）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（3）因全血、血液成分的储存不符合要求，影响质量而导致严重输血反应者；（4）交叉试验错误导致错输血型；（5）错发血型并已输入病人者；（6）值班人员拒查、推诿、拖延血型鉴定或交叉配血而影响急诊抢救者；（7）收到危重、抢救病人的输血申请单后，30分钟内未供血而影响抢救者。

十三、超声科差错评定标准

1、一般差错：（1）检查错位、项目、遗漏检查部位，未发出报告者；（2）错发或漏发诊断报告者；（3）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（4）错查病人部位，需重新检查者；（5）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者；（6）应责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（7）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（8）报告单书写不规范，做明确病理诊断者；（9）报告单中未描述一般脏器的外型轮廓，内部实质结构及管道，发现异常无测量数据和重点描述者。

2、严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（3）因错查病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（4）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（5）介入性超声诊断（细胞学及组织学活检）及介入治疗无按临床技术操作规范规定的适应症、禁忌症进行，造成病人严重后果者；（6）腔内超声(经食道超声心动图、阴道超声)、直肠超声及介入超声检查，无与患者和家属谈话记录并签字者；（7）违反人口计生法进行非法胎儿性别鉴定者；（8）急诊超声无故拖延，造成病人严重后果者。

十四、胃镜室差错评定标准

1、一般差错：（1）检查错位、错项、遗漏检查部位，未发出报告者；（2）错发或漏发诊断报告者；（3）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（4）诊断报告写错姓名、部位，已发出者；（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（7）报告单书写不规范，报告单中未描述内部实质结构及管道，发现异常无测量数据和重点描述者。

2、严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（3）因错查病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（4）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（5）诊断与手术或病理证实不一致，具有重大遗漏者。

十五、心电图室差错评定标准

1、一般差错：（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者；（2）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（3）错查病人部位，需重新检查者；（4）诊断报告写错姓名、部位，已发出者；（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（7）报告单书写不规范，报告单中对发现异常病人无测量数据和重点描述者。

2、严重差错：（1）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（2）因工作粗疏（如左右手反接），致心电图图形错误，而导致治疗错误，造成不良后果者；（3）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（4）图像与诊断不一致，具有重大遗漏影响诊断、治疗或抢救者。

第四篇：护理质量十八项核心制度

护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，书记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据并请及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻具实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结

束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。

由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

(一)特级护理 指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理 指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理 指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理 指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士

书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

查 对 制 度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、迁就患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药：操作后查。

十对：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、批号、时间、有效期和用法、。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须

按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

给 药 制 度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用。

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

护 理 查 房 制 度

1、护理行政查房

1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房 1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.2)、具体方法：

①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施

效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护

理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.护 理 会 诊 制 度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中

按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械处不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

护理安全管理制度

(一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

(三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。

防范患者跌倒、坠床的管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障 碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4．加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因 素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神 异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外 出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。

8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。

9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观 察。

10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

二、流程

压疮的预防制度

一、防范预案：对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2．保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3．促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对

骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4．改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5．健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6．对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

压疮预报管理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值≥10分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情况，并做好记录。

注射室工作制度

１．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

２．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

４．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

５．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

６．室内每天要消毒，定期采样培养。

7． 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

无菌操作技术制度

1.环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照射消毒二次。

2.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.无菌物和非无菌物应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内；无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。

4.无菌包外应注明物品名称、消毒、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用，放在固定的地方，无菌包在未污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。

5.取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌区。

6.进行无菌操作时，如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应于更换或重新灭菌。

7.一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。

紫外线安全使用制度

1.在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时应随时擦拭。

2.灯管要轻拿轻放，关灯后不应立即再开，需冷却3-4分钟后再开，可以连续使用4小时，但通风散热要好，以保护灯管寿命。

3.灯管使用寿命，即由新灯管强度降低到70uw/cm2的时间（功率>30uw的灯）或降低到原来新灯强度的70%（强率<30W）的时间应不低于1000小时。

4.用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对温度大于60%时应适当延长照射时间。

5.用紫外线消毒物品表面时，应使照射表面受到紫外线的直接辐射，且应达到足够的照射剂量。

6.不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

7.对紫外线效果要经常进行鉴定，定期进行空气培养，以检查杀菌效果。

一次性输液器、注射器消毒管理制度

1.使用后的一次性输液器，先剪下针头，将针头直接装入锐器盒内，每个锐器盒使用不得超过2天，输液管直接装入黄色塑料袋内，不再用84消毒液浸泡。

2.使用后的一次性注射器，将针头剪下直接装入锐器盒内，针管直接装入黄色塑料袋内，不再浸泡。

3.使用后的配药用一次性注射器，将针头剪下直接装入锐器盒内，针管毁型后放入黄色塑料袋。

4.采血后的一次性注射器等带有病人血液体液的各种一次性卫材，将针头剪下装入锐器盒内，带血注射器装入黄色

塑料袋内，直接焚烧。

5.以上各种输液（血）器材均由医疗废物回收人员统一回收，焚烧处理。

注射室的消毒隔离工作制度

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管理办法》的有关规定。

2.注射室、观察室等要配备紫外线灯管，每天进行2次空气消毒，每次不少于30分钟，并做好记录。

3.合格穿刺做到“一人一针一管”，必须使用合格的一次性医疗用品，一次性医疗用品用后必须及时消毒毁型处理并做好记录。

4.使用的消毒药剂、消毒器械和一次性使用的医疗卫生用品，必须是合格产品

5.主动接受卫生主管部门的监督监测。

一次性使用医疗卫生用品用后储存处理制度

1，一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、无害化处理。

2，一次性使用无菌医疗用品用后不准当废旧物品处理，禁止重复使用和回流市场。

3，一次性卫生用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙面≥5cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室以。

一次性医疗用品使用制度

1． 科室使用前应检查，小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

2． 使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告感染管理科，药剂科和设备采购部门。

3． 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

医疗废物暂时贮存制度

1.有严密的封闭措施，设专职人员管理，方便医疗废物运送人员及运送工具，防止非工作人员接触医疗废物。2.有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。3.防止渗漏和雨水冲刷。4.易于清洁和消毒。5.避免阳光直射。

6.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

医疗废物分类管理制度

1．临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2．护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3．护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4．在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5．临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6．医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7．盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。8．盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识。9．包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10．每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

安全注射管理制度

一、所有医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故.二、注射部位皮肤消毒，用无菌棉签蘸75%乙醇或碘伏，螺旋式的由内向外消毒，涂擦直径大于5cm，消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉球压针眼；

三、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），使用前要认真检查包装是否完好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破损的一次性卫生用品要定期报损销毁，严禁继续使用，严禁二次使用。

四、认真进行安全注射的培训，随时对一次性医疗卫生用品的购货使用、销毁情况进行检查，发现问题及时改正。

预防接种安全注射管理制度

一、疫苗必须是国家卫生部或国家管理局有批准文号的生物制品研究所（或药厂）正式生产出品，并按规定渠道供应的产品。

二、疫苗的贮存，运输，接种必须按冷链规定操作进行。

三、过期、变色、出现沉淀，有异物，无标签或标签不清，安瓶有裂纹的，一律不得使用。

四、严格按照说明书掌握各种制品的禁忌症，接种前必须询问被接种者的病史，过敏史。

五、按照接种证，接种卡核对被接种者应种制品，方法，剂量，次数，间隔，接种后立即上证，上卡登记。

六、严格执行无菌操作，采用一次性注射器，但必须是正规厂家生产的合格产品。

七、含有吸附剂的疫苗（DPT）使用前，必须充分摇匀。

八、卡介苗注射品，针头必须专用，并分开清洗和消毒。

九、安瓶开启后，未用完的疫苗应盖上消毒棉球；活疫苗超过半小时，灭活疫苗超过1小时未用完应予以废弃。

十、接种活疫苗不能用2%碘酊消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后接种。

十一、卡介苗要准确注入皮内，严禁皮下或肌肉注射；糖丸不能用热开水送服；含有吸咐剂的疫苗要采用肌肉或皮下深部注射；麻疹疫苗接种后，不要用酒精棉球按压或涂擦接种部位；同时接种多种疫苗时，要分部位，分针管。

十二、使用一次性注射器，要严格执行回收销毁制度，并应作好销毁记录。

十三、接种疫苗后应留在现场观察15—30分钟，无反应后再离开。

十四、发生接种异常反应，要及时进行必要的处理，并立即向上级报告。

院内突发事件急救制度及流程

抢救工作制度

（一）组织形式及人员安排

急诊科是我中心抢救急危重病人的重要科室，又是高速绿色通道，其人员配备必须具有一定临床经验和抢救技术水平高的医、护人员担任，各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情立即组织抢救并呈报中心领导提出抢救方案。凡涉及烈性传染病和法律纠纷者，要立即报告有关部门。

（二）保证抢救药品及器械装备的供应

为保证抢救工作顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定点放置、定数量品种、定时检查维

修、定期消毒灭菌。并做好相应登记工作。值班人员必须熟练掌握抢救技术及各种急救器材的性能和使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）严格执行抢救制度

1．参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种抢救规范，准确记录危重病人到达时间、抢救时间。危重病人在医生未到之前，护理人员应根据病情及时吸氧、吸痰、测量生命体征，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等。做好详细记录。

2．对急危重病人应就地抢救，用药处置要准确，严密观察病情，记录要及时详细，待病情稳定后方可移动。

3．严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等，要详细交代，所有药品的空安瓿，须经二人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复核，确认无误后方可执行。抢救后医生及时补开医嘱。

4．及时与病人家属联系，凡涉及民事纠纷、交通事故、服毒自杀、工伤及大量急诊时，应分别通知有关单位及医务科。

5．抢救完毕，及时做好抢救记录，必要时写好抢救小结，以便总结经验改进工作或防范医疗纠纷发生。

6．抢救结束，对用过的物品要及时处理、归位、补充，各班当面清点并交清，过后所发生的问题由当班护士负责，彻底清扫室内卫生，必要时进行消毒。

院外突发事件急救制度及流程

院前急救制度

一、前急救是指医疗机构及其医护人员在本院外，对急诊病（伤）员进行现场急救、搬运及监护运送等诊疗活动。

二、院前急救应当遵循就近、救急、安全、迅速、高效、先救命后治病（伤），先治重病（伤）后治轻病（伤）的急救原则，做到组织严密、反应及时、操作规范，尽量减少死亡或致残的发生。

三、院前急救必须遵守国家有关法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，坚持以救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务为宗旨。

四、院前急救医疗机构工作职责 ：

1、负责承担本辖区突发公共卫生事件或灾害事故以及危

重伤（病）员的医疗急救任务；

2、负责制定本医疗机构的院前医疗急诊急救的工作预案，并认真组织实施；

3、负责向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告本辖区的突发公共卫生事件或灾害事故情况，并协助有关部门、有关单位对事件（事故）的调查；

4、负责建立和完善本医疗机构的急诊急救科室，储备、调配医疗救援药品、器材和物资；

5、负责组建本辖区的院前急救队伍，开展对本级院前急救网络医疗机构相关专业人员的救护知识、技能的培训工作；

6、配备能正常运行的急救车辆及相关院前急救器材、药品和物资；

7、承担市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站交办的其它指令性任务，服从调遣。

五、实行突发公共卫生事件或灾害事故院前急救报告制度。凡发生一次伤（病）在6人及其以上的突发公共卫生事件或灾害事故，发生地就近的医疗机构及其有关人员均应当在最短时间内向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告。其报告内容是：

1、事件（事故）发生的时间、地点、伤亡人数及事件（事故）性质；

2、伤（病）员的主要伤（病）情，已经采取的医疗救治措施，以及投入的医疗资源等情况；

3、救治伤（病）员基本情况（转归），急需解决的医疗救援等问题；

4、事件或事故受损情况评估；

5、相关部门、单位及人员参与事件（事故）调查处理情况。

六、院前医疗救护

1、突发公共卫生事件或灾害事故发生后，事发地的院前网络医疗机构接到呼救报告或上级指令，应当在5分钟内调集完毕本院的医护人员、车辆、抢救器材和药品，由院长或分管院长带队，迅速及时赶赴事发现场，并积极开展医疗救护工作。

2、突发公共卫生事件或灾害事故一次伤（病）6人或死亡1人以上时，参加医疗救护的各级各类医疗机构及其医护人员 必须服从市院前急救领导小组的统一指挥和调遣，并 无条件承担指派的各项救护任务。

3、公共卫生事件或灾害事故发生后，由最先到达现场的

医院院长（或职务最高的医生）任抢救小组组长，在县院前急救领导小组有关人员未到达前，统一指挥医疗救护工作，并随时向赶赴事发现场的领导报告现场医疗救护情况； 严格实行伤病员分诊与转运制度。一般灾害事故实行就近就急分诊和转运伤病员；凡突发公共卫生事件或灾害事故一次伤（病）6人（或死亡1人）及其以上的，由现场医疗救护指挥部决定是否转诊，并按具体情况，进行合理分流。其原则是：

⑴、由现场医疗救护指挥部或市院前急救领导小组指定有关院前急救医疗机构转送（途中必须有医护的监护）到就近有能力救治的医疗机构；

⑵、伤（病）员的现场经治医生应当填写医疗文书一式二份，及时交现场指挥部汇总，并向接纳转运伤（病）员的的医疗机构提交一份随行；

⑶、尊重伤（病）员及其家属对救治医疗机构的选择权； ⑷、转送途中的监护人员，由到达现场接受救治任务的院前急救医疗机构指派医护人员护送；

⑸、严禁院前急救医疗机构争抢、推诿、拒诊伤（病）员。

压疮风险评估与报告制度

1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每4 8 h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估

2、压疮风险报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

认真实施有效的压疮防范制度与措施

1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预

第五篇：基层人民法院案件质量评定标准（定稿）

基层人民法院 案件质量评定标准

为促进全省基层人民法院审判和执行工作，全面提高案件质量，依据相关法律和司法解释，结合审判实践，制定本标准。

一、基本要求

审理案件，要做到事实清楚，证据确实、充分，定性准确，程序合法，适用法律正确、全面，法律文书规范，卷宗材料齐备，装订整齐。

二、评定办法和标准

实行个案评分制。每个案件设定总分100分，其中，诉讼程序（执行案件为执行实施）方面40分，实体裁判（执行案件为执行裁决）方面40分，法律文书和卷宗装订方面20分。评查时对案件存在的问题逐项扣分，所扣分值之和不超过该项总分。但案件程序或实体出现严重问题的，适用全案不得分。

（一）各类案件全案不得分情形

刑事、民事、行政、再审案件有下列情形之一的，全案不得分：

1、管辖明显违法的。

2、不予受理和驳回起诉错误的。

3、审判人员违反回避制度的。

4、案件无不公开审理的法定事由而不公开审理的；或不应公开审理的案件而公开审理的。

5、违反法律规定缺席审判的。

6、违反自愿、合法原则进行调解的。

7、案件定性错误导致裁判结果错误的。

8、案件基本事实认定错误的。

9、适用普通程序审理的案件未经合议庭评议而制判的。

10、裁判结果与合议庭决议或审判委员会决定严重不符的。

11、适用法律错误导致裁判结果错误的。

12、存在其他严重违反法定诉讼程序的。

执行案件有下列情形之一的，全案不得分：

1、违反执行案件管辖规定的。

2、对不符合立案条件而进入执行程序的仲裁裁决书、公证债权文书、行政决定书进行强制执行。

3、未实行执行实施权与执行裁决权相分离的（人民法庭案件除外）。

4、因违法执行、怠于执行，经当事人申请，并经人民法院依法确认，引起国家赔偿的。

5、违法采取拘传、罚款、扣留措施的。

6、违反当事人自愿原则，强制执行和解、发放债权凭证的。

7、中止、终结执行，当事人申请听证而不实行听证的。

8、不按上级法院裁定、决定执行的。

（二）案件分类评分标准

刑事案件质量评定标准

诉讼程序方面

1、公开审理的案件，未先期公告的，扣3分。

2、采取强制措施不当或者手续不全的，扣5－15分；造成严重后果的，扣40分。

3、应当变更强制措施而未变更的，扣10分。

4、应当由人民法院委托鉴定、审计或者评估而未委托的，扣15分。

5、案件由简易程序转为普通程序审理，没有履行法定手续，或适用《关于适用普通程序审理被告人认罪案件的若干意见》不当的，扣5分。

6、超过法定期限结案，没有办理报延批准手续的，扣40分；报请延长审限不符合法律规定的，扣5分。

7、应当为盲、聋、哑及未成年的被告人指定辩护人而没有依法指定的，扣20分。

8、开庭审理未成年人犯罪案件，没有通知其法定代理人或其他监护人、成年近亲属出庭的，扣20分。

9、其他程序方面存在问题的，酌情扣分。

实体裁判方面

1、认定事实清楚，但适用法律不当的，扣10－20分。

2、认证错误的，扣10－20分。

3、认定事实和适用法律正确，但量刑明显不当的，扣10－20分。

4、被告人依法应当判处附加刑而没有判处，或者依法不应当判处附加刑而判处的，扣10－20分。

5、对犯罪分子违法所得的财物应当予以追缴或责令退赔而未追缴或责令退赔的，扣5－10分。

6、刑事附带民事诉讼案件，民事部分适用法律不当或裁判结果有重大错误的，扣10－20分。

7、共同犯罪案件对未到案犯罪嫌疑人定罪的，扣5－10分。

8、其他实体裁判方面存在问题的，酌情扣分。

民事案件质量评定标准

诉讼程序方面

1、结案案号与立案案号不一致的，扣1分。

2、缺少立案审批手续的，扣3分。

3、卷内缺少起诉状（简易程序没有做口头起诉笔录）原本的，扣3分。

4、遗漏或错列当事人的，扣10－20分。

5、没有向当事人送达受理案件通知书和应诉通知书的，扣1分。

6、简易程序没有做送达地址确认笔录的，扣1分。

7、送达起诉状副本没有送达笔录或送达回证的（有公告送达、邮寄送达凭证的除外），扣3分。

8、法人或其他组织诉讼缺少营业执照（复印件）或资格证明、法定代表人或代表人身份证明，自然人诉讼缺少身份证明材料，委托代理缺少授权委托书的（当事人缺席审判的除外），少一份扣1分。

9、保全裁定未送达当事人的，扣10分；诉前保全裁定未送达当事人的，扣20分。

10、公开开庭审理的案件，未按法定期限公告的，扣3分。

11、适用普通程序审理案件未在法定期限内告知当事人合议庭组成人员或变更合议庭组成人员未另行通知当事人的，扣2分。

12、适用普通程序审理案件开庭未依法传唤当事人和通知诉讼代理人的，扣5分。

13、案件由简易程序转为普通程序没有履行审批手续的，扣3分。

14、依法应适用普通程序审理案件而适用简易程序的，扣5分。

15、采取先予执行、财产保全、证据保全措施明显不当造成不良后果的，扣20分。

16、采用妨碍民事诉讼强制措施不当的，扣20分，17、应当委托而没有委托或委托没有鉴定、审计、评估资质的单位进行鉴定、审计、评估的，扣15分。

18、被委托的鉴定、审计或评估单位虽然有资质，但没有资质证明材料的，扣2分。

19、适用普通程序审理的案件当事人未约定举证期限，所指定的举证期限少于30日的，扣5分。

20、依法应当调解的案件未经调解的，扣10分。

21、当事人提起反诉后未依法给予答辩和举证期限的（当事人明确表示不需要答辩和举证期限的除外），扣10分。

22、反诉后应该交反诉费而未通知交费的，扣10分。

23、一方当事人提交的证据未经对方当事人质证或依职权调取的证据未经双方当事人质证而被认证的，扣10分。

24、开庭审理中没有向当事人告知回避权利等重要权利的，扣2分。

25、证人出庭作证未向证人告知其作证的权利义务的，扣5分。

26、超过法定期限结案，没有办理报延批准手续的，扣40分；报请延长审限不符合法律规定的，扣5分。

27、调解协议缺少当事人签字的，扣20分。

28、调解书未直接送达当事人或其指定代收人的，扣10分。

29、调解或判决离婚的离婚案件宣判或送达时告知当事人在判决或调解书生效前不得另行结婚的，扣10分。

30、公告送达法律文书不符合法律规定的，扣2分。

31、送达回请中没有记明非直接送达的代收人与受送达人之间身份关系的（委托、邮寄送达的除外），扣3分。

32、适用普通程序判决的案件未制作审理报告的（当庭宣判的除外），扣3分。

33、适用简易程序审理的案件，审判人员自审并自记的，扣10分。

34、准许原告申请撤诉，而未向当事人下达裁定（含简易程序案件无口头裁定记录）的，扣10分。

35、其他程序方面存在问题的，酌情扣分。

实体裁判方面

1、错定案由的，扣10分；导致裁判结果有失公正的，扣20－40分。

2、当事人因客观原因不能举证，提出调取证据申请，法院能够取证而不调取的，扣10分。

3、应当委托鉴定、审计或评估而未委托，导致裁判结果错

误或不确定的，扣30分。

4、遗漏应当认定的证据导致裁判结果错误的，扣30－40分。

5、违反证据“三性”原则审核认定证据的，扣10分；导致裁判结果错误的，扣30分。

6、案件部分事实认定不清的，扣10－20分。

7、对当事人诉讼请求漏判或超出诉讼请求裁判的，扣10－20分。

8、裁判结果与合议庭决议或审判委员会决定表述不一致可能产生歧义的，扣20分。

9、适用法律错误、不全面或没有适用法律的，扣10－20分；影响裁判结果的，扣20－40分。

10、对收取诉讼费未审核的，扣5分。

11、其他实体裁判方面存在问题的，酌情扣分。

行政案件质量评定标准

诉讼程序方面

1、结案案号与立案案号不一致的，扣1分。

2、没有立案通知书、应诉通知书、合议庭组成人员通知书、法定代表人身份证明书、授权委托书、开庭传票等文书材料的，少一份扣1分。

3、开庭前没有依法公告的，扣3分。

4、庭审前没有告知合议庭组成人员或交代当事人权利义务的，扣2分。

5、庭审中没有对证据公开举证、质证的，扣10分。

6、庭审笔录过于简单或不完整的，扣2分。

7、超过法定期限结案，没有办理报延批准手续的，扣40分；报请延长审限不符合法律规定的，扣5分。

8、合议庭评议笔录没有合议庭成员签名或签名不全的，扣2分。

9、合议庭评议笔录不完整或简单或不能反映合议庭成员意见的，扣5分。

10、没有宣判笔录的，扣1分。

11、违法动员撤诉或强迫撤诉的，扣5分。

12、准予撤诉而未制作裁定书的，扣5分。

13、不准予撤诉而未制作裁定书或记录在卷的，扣2分。

14、行政诉讼案件和行政赔偿案件未分别立案、裁判的，扣5分。

15、缺少送达回证的，少一份扣1分。

16、其他程序方面存在问题的，酌情扣分。

实体裁判方面

1、错定案由的，扣10分；导致裁判结果有失公正的，扣20－40分。

2、案件事实部分认定不清的，扣10－20分。

3、认定事实缺少相关证据的，扣20分。

4、应当采信的证据未采信且影响裁判结果的，扣20－40分。

5、应当依职权调取的证据而未调取且影响裁判结果的，扣30分。

6、遗漏重要证据并导致裁判结果错误的，扣40分。

7、违反证据“三性”原则审核认定证据的，扣10分；导致裁判结果错误的，扣30分。

8、适用法律错误、不全面或没有适用法律的，扣10－20分；影响裁判结果的，扣20－40分。

9、裁判方式错误或没有针对当事人诉讼请求的，扣10分。

10、裁判遗漏或超出当事人诉讼请求的，扣10－20分。

11、裁判结果容易产生异议或含糊不清的，扣5－10分。

12、认为同位法之间冲突但未逐级请示并在判决书中擅自认定不能适用的，扣20分。

再审案件质量评定标准

1、提起再审不符合规定的，扣20分。

2、对于再审改判宣告无罪并依法享有申请国家赔偿权利的当事人，宣判时未告知其判决发生法律效力后即有申请国家赔偿权利的，扣5分。

再审案件除上述程序规定外，按再审案件的类型，分别适用刑事、民事和行政案件质量评定标准。

执行案件质量评定标准

执行实施方面

1、案件受理后，未在规定期限内向被执行人发出执行通知书的，扣5分。

2、对需要采取强制执行措施的案件，没有制作执行方案并附卷的，扣5分。

3、没有制作执行日志并附卷的，扣5分。

4、对当事人提供的可供执行的财产，未及时调查、查询并

采取相应执行措施的，扣10分；给当事人造成损失的，扣20－30分。

5、采取执行措施但裁定书没有送达双方当事人的，扣10分。

6、应当向有关部门送达裁定书、协助执行通知书而没有送达的，扣10分；给当事人造成损失的，扣20分。

7、违法查封被执行人财产的，扣20分；给当事人造成损失的，扣30分。

8、查封被执行财产，未按规定加贴封条、张贴公告、制作财产清单的，扣10分。

9、强制迁出房屋或退出土地，未按规定制作、张贴公告的，扣5分。

10、扣押被执行财产，未妥善保管致使被扣押财产遭受损失的，扣20分。

11、鉴定、评估、拍卖、变卖被执行财产违反规定的，扣10分；给当事人造成损失的，扣20分。

12、执行款物未按规定及时办理交接手续的，扣10分。

13、违反规定收取执行费用的，扣10分。

14、其他执行实施方面存在问题的，酌情扣分。

执行裁决方面

1、对执行程序中需要裁决的重大事项未进行合议的，扣20分。

2、未制作合议笔录或合议笔录缺少合议庭成员签名的，扣5分。

3、人民法庭执行案件，未将扩张性裁定权交由所属基层人

民法院执行庭行使的，扣5分。

4、违反规定超标的查封、扣押、冻结或拍卖被执行财产的，扣10分；给当事人造成损失的，扣20分。

5、对案外人异议的处理违反规定的，扣10分。

6、对被执行人到期债权的执行违反规定的，扣10－20分。

7、错误变更、追加被执行主体的，扣40分。

8、对被执行人在其他企业中投资或收益的执行违反规定的，扣10分。

9、多个债权人对一个债务人申请执行，参与分配或按顺序清偿违反规定的，扣20分。

10、对被执行人财产权益变价、转让违反规定的，扣10分。

11、其他执行裁决方面存在问题的，酌情扣分。

（三）各类案件法律文书和卷宗装订评定标准

1、裁判文书不规范的，扣2－5分。

2、裁判文书事实表述不清的，扣2－5分。

3、裁判文书说理不通，说理不透彻的，扣2－5分。

4、裁判文书对诉讼费负担没有作出处理的，扣3分。

5、裁判文书未填写日期、入卷的法律文书未盖院印、文书文字涂改未盖校对章及“本件与原本核对无异”章等情形的，少一项扣1分。

6、裁判文书中有错字、别字、漏字的，出现一个扣1分。

7、庭审记录、审理报告、合议庭评议记录或审判委员会记录遗漏装订的，少一份扣3分；上述材料签名不全的，少一人扣1分。

8、无诉讼费收据，也没有减缓免批准手续的，扣2分。

9、未按规定分正、副卷的，扣3分。

10、装订材料顺序不正确的，扣2分。

11、目录填写不齐全的，扣1分。

12、封面填写不工整的，扣1分。

13、没有页码或页码编写混乱的，扣1－2分。

14、法律文书和卷宗装订其他方面存在问题的，酌情扣分。

三、质量等级的设定和适用

1、得分在90分以上的，为优秀。

2、得分在75分以上不满90分的，为良好。

3、得分在60分以上不满75分的，为合格。

4、得分不满60分的，为不合格。

本标准为全省基层人民法院案件质量评定的统一标准和尺度，适用于基层人民法院自查、互查、抽查，以及高、中级人民法院对基层法院案件的检查。

评定结果，可作为各单位岗位责任制考评的依据之一。对不合格的案件，要认真分析其原因，按有关规定处理。