住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施

第一篇：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施

住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施

住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量,反映医院管理水平和医疗服务水平高低。相对于病历终末质量而言,加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。笔者结合工作实践,分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出管理对策。1病历环节质量缺陷主要表现1。1重要缺陷①病历缺乏客观性、真实性、准确性、及时性:尤其是在电子病历使用中随意进行复制粘贴,同病种病历大量使用模板,雷同化现象比较突出,这样的病历不可能准确反映患者疾病特点,也无法体现诊疗工作的个体化原则,失去病历的科学价值;②未按规定时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项:有的下级医师不认真执行上级医师查房作出的指示,在病历中既不记载,也不说明理由;③执行制度不严格,尤其重危患者不能认真执行危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度,严重影响诊疗质量;④时限性差,入院记录、首次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时,首次病程记录层次不清晰,诊断分析内容简单,诊断依据不充分,术后病程记录不能详细提。。

打印病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。

一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷

张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

2.各级医师查房内容雷同

在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

3.病历的内在质量不高

电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。

4.病程记录不及时甚至超前完成国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。电子病历缺陷的分析

1.医生责任心不强

目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。2.医师的医疗水平不高

三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。3.上级医师重视不够

部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。

电子病历质量缺陷的控制

加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。

充分发挥三级质控机构的作用

个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。

加大对在院病历实时监控力度

由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。建立奖惩机制 激励青年医师

根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。

总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。

第二篇：墙面抹灰质量缺陷原因及防治措施

墙面抹灰质量缺陷原因及防治

措 施 技 术 报 告

日 期：2016-3-19

墙面抹灰质量缺陷原因及防治措施

墙面抹灰是装饰工程最重要的组成部分，是建筑装饰的基础，是建筑物室内外装饰质量效果和建筑物内外观表面成型的基础和关键，抹灰质量如何决定一个工程或一个小区群体工程优质的成败。

一、抹灰常见的质量缺陷 1．外墙面抹灰常见质量缺陷

墙水泥浆饰面层粘结不牢固，空鼓、裂纹；

外墙饰面横线条不水平，竖线条不顺直，横竖线角不上线； 分格缝和滴水槽边缘不整齐、不顺直，缝槽内不光滑。

2．内墙抹灰常见质量缺陷

内墙抹灰大面不平整、线角不顺直、口角不方正； 室内细部抹灰毛糙，不严密、不光滑、平整性差。

二、内外墙缺陷原因分析 1）砂浆自身特性：

水泥、石灰砂浆饰面作法其优点：材料来源广泛，操作要求技术较低，施工方便，造价低。缺点：手工操作，工效低；湿作业，劳动强度大，作业环境条件差；砂浆年久易龟裂脱落；表面较粗糙，吸水率高，易粘挂尘垢，析出氢氧化钙，面层颜色深浅不匀。2）抹灰不分层，每遍涂抹过厚：

抹灰一般分三层，底层粘结（约2mm），中层找平，面层装饰。厚度20mm以内。太薄，不能保证平整，影响饰面效果。太厚，自重下坠，影响粘结，内外干缩速度快慢不同。产生裂纹。3）配比不当及其他原因：

外墙抹灰空裂与基层湿度，操作技术，养护条件，环境温湿度等情况有关。从配比上讲，胶结材料与骨料之比不宜过大，不然收缩性大，不应大于1：3骨料粒径0.35～0.5mm为宜，不小于0.25；空鼓则与墙面清理不干净；淋水不足，湿度不够；各层抹灰间隔时间不当，含水率相差大；或上层砂浆号高于底层砂浆标号等原因有关。

4）表面罩素浆，形成纯水泥硬壳，宜收缩干裂，形成裂纹。5）竖向线角控制不严，上下错位，缝格施工不细致。6）不同墙体基层抹灰，基层处理不当，产生空裂。7）室内抹灰未严格按工艺规程进行；

8）底灰偷减工序、人员安排不当，忽视成品保护，造成内墙抹灰粗放、天棚操作马虎，工序交接和成品质量汪检查、水电设备安装二次修补影响；

9）忽视细部质量标准，对工种交叉、工序搭接和隐蔽部位未能精心施工。

三、控制措施 1）墙体基层处理：

混凝土基层墙面：凿毛法、凿麻坑，70%以上凿毛面积，每平方米200个凿点。甩浆法：甩水泥丁，1：1水泥细砂浆，养护3d。划纹法：拆模后划沟，斜向交叉纹路，深5mm。界面处理剂：强化粘结。

加气混凝土、炉渣砖：针对不同基层配置不同砂浆。底灰粘结，等同强度砂浆，薄层施工。两种材料交接处，铺钉钢丝网，再抹底灰。

2）控制工艺流程：外墙抹灰应按以下工艺流程严格进行：浇水湿润基层找规矩、贴灰饼，冲筋抹底灰找平24h后弹分格线、嵌分格条抹面层灰起分格条，修分格缝24h后开始养护。

3）深划砖缝：砌筑外墙不面深划砖缝5～7mm，使纵横砌缝形成键榫，增强抹灰粘结力。

4）浇水润墙：外墙抹灰前对墙面浇水2遍以上，渗水深度8～10mm，减少墙面吸收砂浆中的水分，增加粘结强度。

5）配比适当：配合比应准确，1：3水泥吵浆打底，中砂，1：2.5水泥砂浆抹面，稠度适当。

6）分层涂抹：分遍完成，分层抹灰，5～8㎜厚，采取大工序抹灰作法，湿润墙体，刷素浆，随刷随抹灰。即从建筑物檐口至勒脚先抹底灰和中层砂浆，隔日再从上至下罩面灰，这期间应加强底灰浇水养护，保持湿润状态，对防止空裂效果很好。

7）原浆压面：实践证明，表面加素浆或原浆抹压太光，会使砂浆表面形成约1mm厚致密的纯水泥浆硬壳，干湿、温度反复作用，砂浆表面会逐步出现珠网状裂纹而影响久性和美观。抹压以表面达到微露砂粒充满细小砂眼、手感粗糙而平整的效果为最佳。用铁皮抹子抹成有粗糙感的原浆压面，砂浆表面层水泥可减少砂浆体积变化，适应和消除胀缩应力，减少表面龟裂，改善抹灰面的耐久性，并有利于提高与涂料的粘附性能。

8）加强养护：抹完面灰24h后，养护不少于3d。9）严格上线：控制外墙面线角上线平展顺直，以突出建筑立面线型整齐、挺拔的装饰效果，主体施工时对窗口砌筑、大角砌筑、附墙壁柱、支设阳台底模、侧模、阳台预制栏板安装，必须挂职吊铅丝垂线定位，竖向顺直差不大于10mm，抹灰时再次吊线控制，竖向线角顺直偏差不大于5mm，对窗楣、阳台板上口、底边、腰线等横向线角，抹灰时拉水平通线控制，水平线条平直偏差不大于3mm。按照此要求可极大地改善建筑物外观观感效果。

单位（公章）：

年 月 日

第三篇：终末病历质量分析及改进措施

终末病历质量分析及改进措施

为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%； 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%； 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%； 5.缺补充诊断38例，占3%；

6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗），输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；

7.三级查房不完善21例，占1%；

8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%； 9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%； 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%； 11.不合理用药14例，占0.7%；

12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。二：对病历质量存在问题进行分析

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；

2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。

2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。

2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。三：改进措施

3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。

3.2科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员，制度，措施三落实，认真履行工作职责。科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评病记录，对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历； 3.3加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在条件允许的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。

第四篇：住院病历质量管理制度

住院病历质量管理制度

（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。

（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。

（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统：

1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。

2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。

3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。

4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。

（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。

附奖罚措施：

（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。

（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。出现差错者参照上条进行奖罚。

第五篇：住院超过30天患者原因分析及改进措施

2013年住院时间超过30天患者分析

（2013年1月至12月）

一、检查概况

我科2013年1月至12月全年期间，住院时间超过30天的患者28例。

二、延长住院日原因分析

1、住院超时患者因为工伤、车祸伤第三方付费、高处坠落伤，患者伤情较重,抗休克治疗，多发骨折进行多次手术；

2、术后需长期恢复患者，选择住院康复功能锻炼；

3、术后感染、患者合并慢性疾病无法手术治疗，经多科室治疗；

4、患者伤情较重，患肢功能未完全恢复，患者及家属要求住院继续治疗.三、改进错施

1、医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强手术技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手卫生，控制院内感染、减少并发症。

2、规范诊疗常规，提高业务水平，加强院前急救能力培训。

3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。

4、完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转社区或乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。

5、针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。

6、科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性，加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。

骨二科

2013年12月31日