2018年上半年病历质量分析总结与改进措施

第一篇：2018年上半年病历质量分析总结与改进措施

×××妇幼保健院

2018上半年病历质量分析总结与改进措施

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须认真分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

一、存在的主要病历缺陷

（一）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺；相当一部分病历缺出入院卡片。

（二）部分病历出院小结及住院记录无标题（就像火车没有火车头）。现病史记录不全，缺诱因、重要阴性症状及病后精神、饮食、睡眠、二便等记录；既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

（三）知情同意方面：由亲属签字的，无病人的授权委托书。

（四）首次病程记录无拟诊分析及鉴别诊断，有的医生写鉴别诊断只写病名，无相关症状体征及鉴别要点；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单，有的甚至复制首次病程记录；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容。出院医嘱出现“不适随诊”，应该写“如有不适，到我院门诊（或社区）就诊”。

（五）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单；

（六）部分病历诊断缺诊断依据，甚至诊断错误；

（七）大部分病历未作入院病情评估。

二、对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素

（一）是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；

（二）相关记录不够全面

从对三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录抽查情况看，抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。

（三）责任心不强

个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况，书写病历不认真仔细，存在复制粘贴，多份病历存在同一缺陷。

（四）医生知识面和经验不足

个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能 及时、正确地予以诊断和治疗。

（五）病历书写人缺乏基础训练

病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

（六）个别科室二级质控未完全发挥质控职能

在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。

三、改进措施

（一）指导思想

继续加强持续质量改进的观念，实施全面持续医疗质量管理

（二）控制核心

1、以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。

2、强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。

3、强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。

4、加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化

5、病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中 存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善

（三）控制措施

1、要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。

2、科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

3、加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。

4、通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。

5、院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进 院-科之间形成良好的质量监控协作关系。

6、制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行

望谟县妇幼保健院医务科

2018 年 6 月 30 日

第二篇：阶段性病历质量分析总结与改进措施

阶段性病历质量分析总结与改进措施

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

1存在的主要病历缺陷

（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

（3）知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单

2对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱

病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理 医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；

2.2相关记录不够全面

从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。

2.3责任心不强

个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

2.4医生知识面和经验不足

个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

2.5病历书写人缺乏基础训练

病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质 量。

2.6

个别科室二级质控未完全发挥质控职能

在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。改进措施

3.1指导思想

继续加强持续质量改进的观念，实施全面持续医疗质量管理

3.2控制核心

（1）以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。

（2）强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。

（3）强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。

（4）加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化

（5）病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善 3.3控制措施

（1）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。

（2）科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

（3）加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。

（4）通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。

（5）院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。

（6）制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚 分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行

（7）针对非手术、手术科室存在的共性问题在日常工作中加强督导；对非手术、手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高病历的入库质量。

医务科、质控科

****年**月**日

第三篇：终末病历质量分析及改进措施

终末病历质量分析及改进措施

为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%； 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%； 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%； 5.缺补充诊断38例，占3%；

6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗），输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；

7.三级查房不完善21例，占1%；

8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%； 9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%； 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%； 11.不合理用药14例，占0.7%；

12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。二：对病历质量存在问题进行分析

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；

2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。

2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。

2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。三：改进措施

3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。

3.2科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员，制度，措施三落实，认真履行工作职责。科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评病记录，对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历； 3.3加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在条件允许的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。

第四篇：期中考试质量分析及改进措施

期中考试质量分析及改进措施

通过本次测试，学生表现出的优点有：

1、填空题。绝在部分学生掌握熟练，失分属于个别学生粗心大意或习惯不好,也有因不理解题目意思而乱填写的。

2、学生的基础知识掌握得比较理想。体现在看图写数、数的组成、填写＜、＞或=、用数字排列大小这几道题中，得分率均在97%以上。

3、看图列式计算。这一部试题完成得比较出色。学生能够发现规律，会列出算式进行合理、准确的计算。

5、卷面比较工整,书写习惯比较好。

不足的有： 1、8在几的后面,这个题学生没认真看尺,对数的前后顺序有些模糊,有小部分学生写成了9.2、学生对左右的掌握还算理想，但对数图形的个数一共有几个的填写还是存在问题,对图形的认识不够，具体表现在填空题的第五题的(3)(4)小题。

3、第三题图形的样式、数量很多，学生数图形数不准确,说明学生数图形没有按顺序数.少部分学生是对图形的特征没掌握.4、第四题,对生活的联系极其紧密,孩子如平时没接触到这些东西根本就不能分清各是属于那种类型,但大部分孩子还是能准确的判断出各物的类型,准确填写.小部分孩子属于不细心,没按顺序填写,出现漏图现象.有的根本就不知道属于哪类,胡乱填写.5、第六题本是左边4朵和右边3朵花为一幅图,个别孩子却看成两幅图,两边分别列出两道算式, 失分原因：

1、学生没有看懂题意，导致列式出错；

2、学生计算粗心，计算出错。

6、马虎、粗心的现象普遍存在，比如第七道题中的第4题,有学生把右边的靶子数成3个或5个，导致列式对,填数错。最后两小题只是大括号的位置有些许变化,孩子们就不动脑.解决问题。大多数学生答题非常好，少数学生不认真读题、体会数量关系，或计算不够细心,失分较多。

老师改进措施：

1、优化数学课堂教学，精讲多练，把课堂与学生的生活实际紧紧联系在一

起，引导学生用数学知识解决实际生活中的问题。

2、从学生的实际出发，因材施教，让每个学生都能感受到成功的喜悦，增

强学生的信心和积极性。

3、加强基础知识与基本技能的学习，使学生学有所得，学的扎实。

4、继续加强对后进学生的辅导。给后进学生优先权，优先提问，优先指导，优先批改作业。

5、要逐步培养学生的习惯,共同完善认真看题,细心计算,耐心检查的好习惯.家长改进措施：

1、每天回家后对孩子的作业陪同训练和进行认真检查，对每天学习的知识进行巩固辅导练习。

2、做作业的同时，细心观察孩子的学习过程，通过观察了解孩子的错题原因，进行相对应的教育。

3、培养孩子良好的学习习惯，对做作业慢，做题马虎，不细心的孩子进行交流，并给予正确的指导方法。

4、加强基础知识的练习，强化基本技能的学习，丰富孩子的数学思维，打开孩子的视野，多做习题。

孩子改进措施：

1、上课能认真听讲，不开小差，不讲小话，尊重老师的教学。

2、口算天天练，每天巩固口算，能到达脱口而出的效果。

3、不懂不会及时问，错题及时修改，及时反馈。

4、作业认真完成，不敷衍，做完后养成认真检查的好习惯，培养细心，不马虎的好习惯，强化速度训练，不拖拉。

第五篇：初三期中考试质量分析与改进措施

初三期中考试质量分析与改进措施

这次期中考试，我们初三英语的名次稍有进步，原因是多方面的，主要是初三备课组的每个老师齐心协力，团结合作，资源共享，再加上本次期中考试我们的复习时间比较长，但仔细分析试卷后我们发现整个初三英语仍然存在不少问题，如：听力部分失分较多，学生对基础知识的掌握不够，阅读理解部分的解题技巧有待于进一步提高，还有平时对学生的书写要求还不够严格，导致很多学生的书面表达得分不高。

针对以上问题做以下几点改进措施：

1.加强听力训练。重视听力的方法的指导，如听前可做些什么，听中要关注什么等。增加听力练习的频率。

2.早读课要求学生按照晨读目标把要求背诵的单词、短语背诵到位。并给予基础不好的学生更多的帮助和关心，要想方设法让学生过好单词关。

3.在课堂上要营造积极向上的学习氛围；提高课堂效率，要抓住重难点和考点。

4.对优等生需引导他们把更多的精力放在语篇理解和作文的积累上。进一步提升优等生对阅读材料的分析理解能力。在解题时要讲方法，让学生提高做题速度。5.加强书面表达的训练，对书面表达的作业批改要认真及时。总之，初三英语组所有教师会继续尽心尽力的做好本职工作。争取在接下来的期末考试中能取得理想成绩。