2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施

第一篇：2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

一、病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。

二、病历书写的作用

是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

三、病历书写质控的现状

1、目前过分强调：

（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据；

2、造成后果：

（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；

（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；

3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量；

4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；

（3）病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

（4）培训教育方法单一；

（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；

（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；

四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。

五、病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变。

2、事后控制向预先控制转变。

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。

4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。

六、病历书写质控小组职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：（1）及时性：未按规定时限完成；（2）病历资料不完整；

（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；（4）知情同意书缺失或不规范；

2、病案质控小组进行原因分析。（1）缺乏认识；（2）病历书写能力不够；（3）犯错误成本低；（4）科室重视不够；（5）质控措施不到位；

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室

的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析。

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。（3）实施和持续改进。

山东良庄矿业有限公司医院

2016年1月

第二篇：病历书写质量分析

2014年12月护理病历书写质量分析 时间：2014-12-11

17：00 地点：三楼妇产科护士长办公室 主持人：** 参加人员： 内容：

护理病历存在的问题：

（一）、体温单

1、无皮试记录。

2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。

3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。

4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。

5、体温超过正常，测量体温频次不正确。(二)、入院评估单

1、存在漏项的情况。

2、书写记录时未顶格。

3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。

4、跌倒风险评估评分表评分不准确。

（三）患者交接记录单

1、存在漏项的情况。

2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病房护士签字。

（四）待产记录单

1、待产孕妇入院后无待产记录填写。

2、中夜班无待产记录。

3、交接班无记录。

4、孕妇入手术无手术室交接记录。

5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。

6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口开大>3cm而助产士未到院的情况。

（五）产程经过

1、生命体征未定时监测。

2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。

3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。

4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。

（六）新生儿记录单

（一）1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。

（七）护理记录单

1、患者护理记录单 1）恶露观察不准确。

2）引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛，无具体宫缩的描述。

2、新生儿护理记录单

1）出院当日无当天的体重、黄疸记录，无出院记录。2）异常情况无记录。

（八）辩证施护记录单

1、计划时间只有年、月、日，无具体时间。

2、主管护士未及时进行辩证而施护。3、1个患者合并2个及2个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合，而 是每个病种给予1个辩证施护。

（九）病历顺序有误

1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。

2、在院病历顺序有误。

二、整改措施：

（一）、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵2013.10.10》。

（二）、组织学习《重庆市产科病历书写规范》

（三）、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进：

1、转抄皮试医嘱时时间空项，由执行者执行后填写执行时间和皮试结果，在体 温单中记录。

2、新生儿大便次数由助产士17：00统计｛统计时间为：前一天17：00后（不 包括17：00）到当日17：00（包括17：00）｝并记录在新生儿体温单中，24小 时无大小便的情况新生儿护理单中进行记录。

3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15：00（不包括15：00）-当天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人体温监测：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续测量2天，2天后每天1次。

5、发热病人：体温37.5~37.9 ℃每天测3次，正常后连测3天改为常规体温监 测；体温38.0-38.5℃每天测4次，正常后连测3天改为常规体温监测；>38.5 ℃每4小时测1次，体温正常后连测3天改为常规体温监测。如果是一级护 理或病重、病危等情况，测记频次与测记要求多的次数一致。

6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成，禁止漏项的情况。

7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写，交接班是时书写交接记录。

8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。

8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印，主管护士进行入院后的辩证 施护动态记录。

9、架上病历质量由主管护士修改、评价，病历顺序由夜班护士、主管护士进行 整理，护理病历满页及时打印；出院病历顺序整理由办公班负责。

第三篇：11.19病历书写检查原因分析整改措施

菏泽市第二人民医院

11.19病历检查问题原因分析及整改措施

原因分析：

一、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象；

二、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改； 三、一些年资低医师，业务技术水平不高，缺乏经验，询问病史不详细或遗漏了主要病史，查体不够认真，导致病历书写过程中漏记、错记等现象；

四、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改；

五、医院只重视终末质控，忽视了运行质量检查，在病历形成的过程中院科两级未做到层层把关。整改措施：

一、加强业务学习及病历书写的规范；

二、科主任及时监督管理；

三、切实做好核心制度的落实并认真执行；

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医务科 2014.11.22

第四篇：病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

（一）基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

（1）首次病程记录。

（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。

（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（5）其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

（1）入院记录。

（2）首次病程记录。

（3）术前上级医师查房记录。

（4）手术医嘱。

（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。

（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。

（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（8）其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

浦东新区光明中医医院

第五篇：妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。

一、妇科病历书写的重点要求

妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。

（一）病史

1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿

频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。

2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。

4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。

二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。

2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物 的多少，颜色性状，有无臭味及出血。（量、色、气味）白带及其性状。

3.宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕糜烂（轻中重）。外翻，赘生物，举痛接触性出血，宫颈管内有无出血或分泌物。

4.子宫大小形状，位置（前中后位等）质地有无肿块，活动度，压痛畸形。

5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块，描述其大小（用厘米表示）质地、位置活动，与子宫及盆腔关系，有无压痛，左右两侧分别查明并记录。

6.如有腹部肿块者，则应详做腹部检查，以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系，有无移动性浊音离等。

三、辅助检查： 按病情需要选择。

1.血尿大便常规及其他有实验检查。

2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫霉菌及清洁度。3.20岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查（TCT）

4.心电图、超声波、放射学（X线、.CT.mrt造影等）检查，内腔静检查，组织活检等。

二、产科病历书写的重点要求

产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间，本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状，仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。以优选分娩时间，为拟定诊疗计划创造条件。

（一）病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史

1.现病史，先写明月经日期，预订期，有无早孕反应，何时胎动感，孕（早中晚）期，全过程要有记录，产前情况包括合并症，辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。本次入院原因要详细记录，具体内容包括：（1）孕次产次、末次月经日期预产期。

（2）临产症状，开始时间及性状。何时开始腹痛，是否规律，何时开始阴道流血流水等。

（3）有无早孕反应程度，持续时间，介绍后几个月感000有无阴道流血（时间、量、是否规律有腹痛）介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。

（4）孕前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常。

（5）孕早期有无病毒感染，如流产、风疹、肝炎等。有无

长期服用镇静药、激素避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

（6）孕期有无出水流产，发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。

2.既往史，既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病，有无出血倾向过敏手术。

3.月经史。初潮年令，周期、持续时间，是否规律，经血量有无痛经白带多少，颜色，气味等。

4.婚姻史生育史：结婚年龄、爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚，妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因，现有子女数及避孕情况。

二、体检检查：

1.一般情况：注意全身营养，发育、精神状态，仔细检查重要内容，有无高血压，浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等，并检查身高体重有无浮肿等。

2.腹部检查，腹形宫高、脐平面腹围，胎方位，胎心音 最响部，胎心率，先露部（头、臀、浮浅定、固定）

3.骨盆测量髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径（出口横径）（<8cm时加测量骨盆下口后失状径）后失状径等。

4.直肠指诊：估测坐骨棘间径先露位置，宫颈管消失度

注意胎膜破否，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，切迹宽度，尾骨活动度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、气、味等。

三、辅助检查：

1.实验检查，可转抄近期孕期检验结果，如血00，血红蛋白，乙肝三项等。

2.根据需要做超声，心电图等。

四、入院诊断：

按下列次序排列

1.主要诊断（妊娠主要并发症合并症）

2.妊娠周数（周数后加天数39+1）孕次产次胎方位，林产否。

3.其他产科异常情况。