医疗质量与安全管理和持续改进方案

第一篇：医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。

二、总体目标

1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。

3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：

1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；

2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。

3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。

4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。

5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。

6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。

7、决定全院医、护、技人员的年度培训计划和方案，并对落实情况进行检查。

（二）医务科质量与安全控制办公室

医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：

1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。

4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。

3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。

（四）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。

2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。

4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。

5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。

6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医

（二）环节质量与安全管理

第二篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）

第三篇：医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

卫生院

科医疗质量与安全管理和

持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。

（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等任人应回避）及整改意见。

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2、医务处质量控制办公室职责

（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、中医科医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。

（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程：为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量与安全管理：

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理：

1、单病种与临床路径管理：

（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2、质量指标管理:作为重点考核内容。

四、医疗质量控制目标

（一）临床医疗

1、病床使用率≥60%

2、病床周转次数≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日确诊率≥90%

5、择期手术患者术前平均住院日≤3天

6、入出院诊断符合率≥95%

7、手术前后诊断符合率≥95%

8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%

9、急危重症抢救成功率≥85%

10、疑难病症好转率≥90%

11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%

12、甲级病案率≥95%

13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

15、院内急会诊到位时间≤10分钟

16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%

19、法定传染病报告率100%

20、完成政府指令性任务比例100%

21、手术安全核查率100%

22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

23、抗菌药物供应目录中三代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

24、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年

25、住院患者抗菌药物使用率不超过50%

26、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

27、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

28、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

（二）急诊

1、急救物品完好率100%

2、器械、仪器完好率100%

3、急诊留观时间≤48小时

（三）门诊

1、处方合格率≥95%

2、门诊病历书写格式合格率≥90%

3、门诊与出院诊断符合率≥90%

4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%

7、本地患者复诊预约率达到50%

8、口腔科复诊预约率达到60%。

9、产前检查复诊预约率达到60%。

10、术后病人复查复诊预约率达到60%。1

1（四）护理

1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95%

2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%

3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%

4、健康教育覆盖率达到100%

5、护理表格书写合格率≥95%

6、一人一针一管执行率应达到100%

10%。

7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 910、年护理事故发生次数为零

11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%

12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

13、病房床位与病房护士比例1：0.4

14、优质护理服务覆盖80%以上病房

15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%

16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个

（五）医院感染

1、医院感染率≤5%

2、医院感染现患率≤10%

3、医院感染现患调查实查率≥96%

4、医院感染漏报率≤5%

5、清洁手术切口感染率≤0.5%

6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

7、一次性注射器、输液/血、器用后毁形率达100%

（六）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室）

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

2、检查报告误诊率≤3%

3、报告及时性≥95%

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时

间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超、内镜查完即发报告

7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周

1、X光摄片甲片率≥90%

2、废片率≤0.5%

3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%

4、大型X光机检查阳性率≥70%

7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%

1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤802、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤

23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%

4、尿沉渣异常复检率达100%

5、报告单审核率达100%

6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%

1、处方复核率≥95%

2、调配处方出门差错率≤1/10000

3、中药处方饮片误差≤±5%

4、无假冒伪劣药品

5、药品供应满足率≥95%

6、药品收入占总收入比例≤30%

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%

8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%

9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%

10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%

1、56种临床路径管理病种

2、临床路径管理入组率50%

3、临床路径管理入组完成率90%

4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。

六、考核方法和奖惩制度

（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。

七、医疗质量与安全管理与持续改进

（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估

（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

八、急诊质量与安全管理与持续改进

（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。

1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。

（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。

（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

（五）环境保护与个人防护达到标准。

（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。

（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。

（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

十二、药事质量与安全管理与持续改进

（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。

（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。

（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

（八）严格执行由山东省基本药品网上采购平台采购药品，保证药品质量，有验收记录制度。严格对配送公司索要三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）。

（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。

（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。

（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

（一）彩超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

十四、质量与安全管理与持续改进控制办法

（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。

（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。

（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。

（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。

（七）结合“山东省乡镇卫生院建设和管理标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。

第四篇：《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》

XX县人民医院 医疗质量与安全管理和持续改进方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1

1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。（3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。

（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2、医务科质量控制办公室职责（1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）收集科主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责 2

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。

（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理 基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、3

意见薄，为病员送水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量与安全管理： 医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报 4

告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量与安全管理：

1、单病种与临床路径管理：（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2、质量指标管理:作为重点考核内容。

四、医疗质量控制目标

（一）临床医疗 1 病床使用率≤93％ 2 病床周转次数≥25次/年 3平均住院日≤10天 5

入院病人三日确诊率≥90% 5 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6 入出院诊断符合率≥95％ 7 手术前后诊断符合率≥95％ 8 临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％ 9 急危重症抢救成功率≥85％疑难病症好转率≥90％ 11 清洁手术切口甲级愈合率≥97％甲级病案率≥95％（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 15 院内急会诊到位时间≤10分钟 16 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 17 麻醉死亡率≤0.02％ 18 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％法定传染病报告率100％完成政府指令性任务比例100% 21 手术安全核查率100% 22 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 23 输血适应证合格率≥90％ 24 应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20% 25 抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。26 抗菌药物供应目录调整周期不短于1年 27 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 28 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 6

抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 30 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 31 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 32 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%

（二）急诊 1 急救物品完好率100％ 2 器械、仪器完好率100% 3 急诊留观时间≤48小时

（三）门诊 1 处方合格率≥95％ 2 门诊病历书写格式合格率≥90％门诊与出院诊断符合率≥90％ 4 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％ 5 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。6 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20% 7 本地患者复诊预约率达到50% 8 口腔科复诊预约率达到60% 9 产前检查复诊预约率达到60%。10 术后病人复查复诊预约率达到60%。11 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。

（四）护理 1 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥95％危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3 病人对护理工作和服务态度满意度≥95％ 4 健康教育覆盖率达到100% 7

护理表格书写合格率≥95％一人一针一管执行率应达到100％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 9 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80% 12 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95% 13 病房床位与病房护士比例1：0.4 14 优质护理服务覆盖80%以上病房 15 临床一线护士占全院护士比例不低于95% 16 病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个

（五）医院感染医院感染率≤5％医院感染现患率≤10％ 3 医院感染现患调查实查率≥96％ 4 医院感染漏报率≤5％清洁手术切口感染率≤0.5％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％

（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 2 检查报告误诊率≤3％报告及时性≥95% 4 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤ 8

30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天B超、内镜查完即发报告放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 9 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科： 1 X光摄片甲片率≥90％ 2 废片率≤0.5% 3 X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4 大型X光机检查阳性率≥70％ 5 CT检查阳性率≥70％患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％ 检验科：临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％ 4 尿沉渣异常复检率达100% 5 报告单审核率达100% 6 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 病理科： 1 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科： 1 处方复核率≥95% 2 调配处方出门差错率≤1/10000 3 无假冒伪劣药品 4 药品供应满足率≥95% 5 药品收入占总收入比例≤30％ 9

门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％ 7 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％ 9 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％ 临床路径：56种临床路径管理病种 2 临床路径管理入组率50% 3 临床路径管理入组完成率90% 4 临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

五、科室质量考核标准 具体考核评分标准见附件。

六、考核方法和奖惩制度

（一）医务科质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。

七、医疗质量与安全管理与持续改进

（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：

1、核心制度管理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。10

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、病历质量管理：（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月绩效挂钩。

3、单病种质量管理： 重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应： A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。11

B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理： 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的 12

技术。

（二）急诊质量与安全管理与持续改进：

1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

7、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

8、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（三）门诊质量与安全管理与持续改进：

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与绩效挂钩。

4、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。

（四）病理质量与安全管理与持续改进：

1、病理工作能够满足临床工作需要。13

2、严格执行各项病理管理制度。

3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。

4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

5、病理切片、蜡块保存符合规定。

6、室内质控：（1）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。（2）每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。（4）定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

（五）医学影像质量与安全管理与持续改进：

1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。

2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。

3、医学影像资料质量符合临床工作要求。

4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

5、环境保护与个人防护达到标准。

6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。

7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。14

9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。

10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（六）检验质量与安全管理与持续改进：

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。

5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊 15

和重要标本采集时间需记录。

13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

（七）输血质量与安全管理与持续改进：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。

4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

（八）药事质量与安全管理与持续改进： 16

1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。

2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。

9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

10、定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。

11、定期检查分析临床用药及合理用药情况。

12、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。17

（九）其他辅助科室质量与安全管理与持续改进：

1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。

2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

八、质量与安全管理与持续改进控制办法

（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。

（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。

（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。

（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。

（七）结合卫生部“三级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。XX县人民医院医务科 二0一二年十二月三十日 18

第五篇：心内科医疗质量安全管理与持续改进方案

心内科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者 病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗计划、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必须实行单病种质量监控的病种。

检查标准8：实行介入手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：制定心内科的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准9: 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，1

患者准备充分，与患者沟通并签署手术同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

考核方法及改进措施：应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

（三）心内科门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1: 落实首诊负责制和科间会诊制度。依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。

（3）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（4）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

改进措施：

（1）落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。

（3）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准2: 建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。

（3）门诊质控组织的活动记录。

改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。

（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

检查标准3:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。

改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

检查标准4:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。考核方法：

（1）开设老年病、高血压等专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。

改进措施：

（1）新开设老年病、高血压专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

（四）介入诊疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。

考核方法与改进措施：

（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。

（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。

考核方法与改进措施：

（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。

检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。改进措施：

（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。

（2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。

（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。

（4）建立临床随访制度，并做好详细记录。

检查标准4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症

考核方法：质控办定期抽查介入治疗病历，检查因病施治，合理治疗情况。

改进措施：

（1）严格遵循《冠状动脉介入治疗指南》的要求，在适应症和禁忌症的讨论中要尊重患者本人的意愿和选择，认真执行各类疾病的介入治疗指南。

（2）对须做介入治疗的患者实行术前三级医师讨论制度，严格把握指证，做到因病施治，合理治疗。

（3）充分尊重患者的知情权，认真进行术前谈话，讲明介入手术的必要性、预期达到的目的，手术风险及术后注意事项和所需费用。