第一篇：事故警示案例
重大事故警示案例
2017年12月发生的较大事故
（一）江苏聚鑫生物科技有限公司“12•9”爆炸事故
2017年12月9日2时左右，江苏省连云港市聚鑫生物科技有限公司发生爆炸事故，造成10人死亡、1人受伤。事故当天1时40分左右，聚鑫公司四车间夜班操作人员开始压料操作，将二楼保温釜中经脱水后的间二硝基苯用0.58MPa压缩空气压到高位槽。2时02分47秒压料结束，保温釜泄压过程中放空管出现火光，随机大量烟雾从保温釜上部冒出，周围正在作业的3名操作工见状紧急逃离现场。2时03分45秒四车间发生爆炸，导致四车间和相邻的六车间坍塌。
经初步分析，“12•9”事故直接原因是：事故企业生产的间二硝基苯产品中副反应产生的杂质酚盐含量较高，由于所采用的工艺技术和设备存在明显问题和缺陷，造成后处理过程中杂质清除不彻底，物料超温，加之企业擅自将压料介质由氮气改为压缩空气，在压送物料过程中发生着火爆炸。事故详细原因正在进一步调查之中。
附：
省安委办关于深刻吸取连云港“12·9”重大爆炸事故教训进一步强化危化品安全生产工作的紧急通知
苏安办电〔2017〕26号 各设区市人民政府：
2017年12月9日，连云港聚鑫生物科技有限公司发生重大爆炸事故，造成10人死亡、1人受伤，引起社会广泛关注，影响重大。12月17日，国家安全监管总局在连云港召开“12·9”重大爆炸事故现场会，深入剖析了事故原因和存在的深层次问题。事故的发生，说明我省安全生产管理工作还有薄弱环节，安全监管仍有盲区，一些企业对安全生产重视程度不够高、责任落实不够到位、措施不够有力，特别是部分化工企业自动化控制水平偏低，没有做到全流程、全覆盖，距离本质安全还有很大差距，设计、建设、安全评价等第三方机构履责不到位，安全监管也流于形式，埋下安全隐患。
为认真贯彻落实“12·9”重大爆炸事故现场会议精神，深刻吸取事故教训，现就进一步强化危化品安全生产工作通知如下：
一、深刻吸取事故教训，开展警示教育
各地要立即组织召开化工企业主要负责人和安全管理人员会议，开展事故警示教育活动，集中观看事故警示教育片，认真贯彻落实“12·9”重大爆炸事故现场会议精神，深刻吸取事故教训，查找危险化学品安全生产工作中存在的问题和薄弱环节，周密部署下一步工作，切实解决安全生产工作中存在的突出问题。苏北五市要立即组织化工企业主要负责人和安全管理人员到事故现场开展警示教育，以案说法，督促企业时刻绷紧安全生产工作这根弦，切实落实企业安全生产主体责任，举一反三，坚决杜绝悲剧重演。
二、加强源头管控，坚持铁腕治理
各地要严把安全生产准入关口，严格管控新增化工项目，严格执行省政府“三个一律不批”的规定。涉及建设项目审批的发改、经信、环保、规划、建设、消防、安监等部门要坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，严把项目审批关口，对涉及爆炸性化学品的新、改、扩建项目要从严控制审批，对“两重点一重大”的危险化学品建设项目实施联合审批，开展项目建设安全条件论证，坚决杜绝技术来源不明的危险落后工艺项目建厂投产。要严格按照法律法规对建设项目安全生产条件审核把关，自动化控制系统必须符合国家安监总局关于“两重点一重大”自动控制设置的要求，必须进行正规设计，且设计必须满足安全生产需要，要把人员素质、安全管理能力、正规设计、装备水平、技术路线成熟度等作为安全准入的必要条件。要按照现场会议精神，调优配强各级安监部门监管人员，充分研判安全监管力量与监管任务是否相匹配，尤其是化工安全监管人员的数量和专业能力是否满足安全监管工作的需求，全面优化安全监管队伍格局。
三、坚持问题导向，迅速开展专项排查和爆炸性化学品生产装置全面评估
各地要立即组织排查本地区涉及环氧化合物（如环氧乙烷、环氧丙烷、环氧氯丙烷）、过氧化物（如双氧水、金属过氧化物、有机过氧化物）、偶氮化合物（偶氮二异丁腈）、硝基化合物（如硝基苯、二硝基苯、硝酸胺）等自身具有爆炸性的化学品生产装置情况，组织开展全面评估，重点评估企业主要负责人、安全管理人员是否依法考核合格，特种作业人员是否具备从业资格，工艺技术是否安全可靠，是否有正规设计，自动化控制是否按照规定设置并投用，从业人员是否长期现场操作，生产、储存场所是否满足安全防护距离要求，安全管理制度和操作规程是否建立并严格执行，安全管理措施是否到位，应急预案及应急措施是否完备等。对排查发现的问题隐患，要立即整改，一时难以整改的，要立即停产整改，暂扣安全生产许可证，限期整改不到位的，要吊销安全生产许可证。各地要按照《省安监局关于立即组织开展全省危险化学品企业安全隐患再排查再整治工作的紧急通知》要求，全面开展企业自动控制和设计诊断专项排查，涉及硝化氯化反应装置安全隐患专项排查。对企业自动控制改造不到位的、建设项目自动控制系统设计不合规的、在建设中弄虚作假的、在生产过程中自动控制系统擅自摘除停用的，一律停产整顿，待整改到位、验收合格后复产；对涉及易燃易爆独栋厂房、未采取有效自动控制措施、采取人工操作且操作人员超过10人的，立即停产整改，逾期不能完成整改的，坚决予以关停；对企业不能满足《危险化学品生产、储存装置个人可接受风险标准和社会可接受风险标准》外部安全防护距离要求的，自动控制措施不能满足《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》要求的，一律停产整顿，不具备整改条件的，一律予以关闭或转产。各地要全面开展化工园区和化工企业安全风险评估，找出重点区域和薄弱环节，提出解决方案，逐个企业摸清风险隐患状况，重点安全风险要汇总分析，科学分级，区别对待，精准监管。省安监局对此开展重点督办。各地要在12月31日前把工作组织开展情况上报省安委办，2018年1月10日上报阶段排查情况和贯彻落实现场会议精神情况，1月30日将深入开展专项排查工作情况上报省安委办。
四、加大执法力度，倒逼企业落实主体责任
各地要强化检查执法，依法严厉处罚企业违法违规行为，大力实施联合惩戒，加大反面典型案例曝光力度。要按照《江苏省化工（危险化学品）企业重点隐患执法检查指导目录》《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准》和苏安监办〔2017〕66号文件要求，聚焦重点难点，对重大隐患和问题、典型违法违规行为要严格处罚、公开曝光、联合惩戒，纳入“黑名单”管理。要进一步加大事前执法力度，对存在严重违法违规行为和重大事故隐患的单位，坚决落实关闭取缔、上限处罚、停产整顿、依法追究法律责任等“四个一律”措施；对停产整顿、关闭取缔企业，要明确专门监管执法人员负责监管，强化现场管控，不定期巡查、巡检，一旦发现明停暗开、死灰复燃的，一律采取强制措施；对因重大隐患整改不到位或整改工作不力导致事故的，一律停产停业整顿，一律约谈企业、地方政府和有关部门主要负责人，严肃责任追究。各地检查执法情况要在主流媒体予以曝光。
五、统筹兼顾，全面深入抓好危险化学品安全综合治理工作 危险化学品综合治理工作已纳入对各级政府安全生产工作考核和巡查的重要内容，各地要认真梳理今年年底前必须完成或取得阶段性成果的工作，对照确定的实施方案，扎实做好明年工作。对照国务院《涉及危险化学品安全风险的行业品种目录》，全面摸清危险化学品底数，辨识安全风险点，尤其是涉及易燃、易爆、剧毒的重大危险源和新风险点，要在摸排底数基础上，建档立册，建立危险化学品企业信息和重大危险源数据库，形成危险化学品安全风险分布档案电子图。这项工作必须在今年年底前全部完成。坚决落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，认真履行行业监管职责，承担安全生产责任。要突出重点实施管控，发现重大事故隐患的必须立查立改，整改不到位的，一律依法责令停产、停工、停用。深入分析本地区安全设计诊断、自动化控制系统改造实施情况，继续开展安全设计诊断和自动化控制系统改造“回头看”，对改造不到位、使用不到位、维护不到位的企业列为重点监管对象，严管严控严查，一律不得受理安全生产许可审查。同时，要大力推进城镇人口密集区危险化学品生产企业搬迁改造工作。
岁末年初历来是危化品事故易发多发期。各地要紧扣危险化学品冬季安全生产工作特点，把防范遏制危险化学品事故摆在突出位置，切实加强安全监管，全力管控安全风险，结合危险化学品企业安全隐患再排查、再整治工作开展专项检查，全面消除事故隐患，确保岁末年初危化品安全生产形势稳定。
江苏省安全生产委员会办公室
2017年12月19日
（二）山东潍坊日科化学股份有限公司“12•19”爆燃事故
2017年12月19日9时15分左右，位于山东省潍坊市的山东日科化学股份有限公司年产1.5万吨塑料改性剂生产装置发生爆燃事故，造成7人死亡、4人受伤。
经初步分析，事故直接原因是：天然气通过新增设的直接燃烧加热系统串入了干燥系统，并与干燥系统内空气形成爆炸性混合气体，在启动不具备启用条件的天然气加热系统的过程中遇点火源引发爆燃。事故详细原因正在进一步调查中。
附：
国家安全监管总局关于山东日科化学股份 有限公司“12•19”爆燃事故情况的通报
安监总管三〔2017〕149号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2017年12月19日9时15分左右，位于山东省潍坊市的日科化学股份有限公司（以下简称日科化学公司）年产1.5万吨塑料改性剂（AMB）生产装置发生爆燃事故，造成7人死亡、4人受伤。该起事故是山东省继临沂金誉石化公司“6•5”重大爆炸事故之后发生的又一起性质严重、影响重大、教训深刻的典型事故。国务院领导同志对该起事故作出了重要批示，强调要深刻吸取事故教训，严肃查处问责，严防类似事故发生。
日科化学公司AMB生产装置主要工艺流程为苯乙烯、丁二烯、甲基丙烯酸甲酯聚合生成AMB乳液，再以热风炉送来的230℃左右的空气为干燥介质，通过干燥塔将雾化的AMB乳液干燥得到成品。该生产装置热风炉按照原设计一直使用煤作为加热原料。为满足环保排放要求，2017年7月开始，日科化学公司在进入干燥塔的热风管道上增加了一套天然气直接燃烧加热系统，将燃烧后的天然气尾气及其空气混合物作为干燥介质。12月19日9时左右，该生产装置当班班长按照安排，准备投用天然气加热系统；9时15分左右，当班班长在控制室启动天然气加热系统的瞬间，干燥塔及周边发生爆燃，并引发火灾。
经初步分析，事故直接原因是：天然气通过新增设的直接燃烧加热系统串入了干燥系统，并与干燥系统内空气形成爆炸性混合气体，在启动不具备启用条件的天然气加热系统的过程中遇点火源引发爆燃。事故详细原因正在进一步调查中。
该起事故暴露出企业安全风险意识差，对“煤改气”产生的安全风险辨识不足，变更管理缺失，新增的天然气加热系统未经正规设计，没有操作规程，有关管理及操作人员专业素质不满足安全生产要求，地方政府和有关部门对“煤改气”过程安全重视不够、监管不到位等问题。为深刻吸取该起事故教训，杜绝类似事故再次发生，促进全国化工和危险化学品安全生产形势稳定好转，现提出以下要求：
一、强化提高对“煤改气”过程中安全风险的认识
天然气主要成分为甲烷，为无色无味的易燃气体，爆炸极限为5%～15%，与空气混合极易形成爆炸性混合物，危险性大，被列为重点监管的危险化学品；近年来国内外先后发生了多起天然气引发的爆炸事故，造成重大人员伤亡。天然气作为加热介质时，其相应装置的工艺流程、控制手段、操作方式、安全要求与煤作为加热介质时完全不同，安全管控难度明显增大，安全要求随之增高。有关化工企业和地方安全监管部门要进一步提高认识，高度关注“煤改气”过程中出现的新情况、新问题，强化安全风险预判，有针对性的采取应对措施，及时削减管控安全风险。准备实施或正在实施“煤改气”的化工企业，要立即对改造方案进行风险辨识，根据辨识结果，进一步完善改进安全风险管控方案；已经完成改造的化工企业，要立即开展安全隐患排查，存在问题的要立即进行整改。相关天然气供应企业要认真履行社会责任，加强对化工企业“煤改气”工作的技术指导和支持。各级安全监管部门要组织对辖区内涉及“煤改气”的化工企业进行全面摸底排查，督促指导有关企业严格落实相关要求，确保“煤改气”安全风险得到有效管控。
二、加强变更过程安全管理，健全完善相关规程要求近年来，变更管理不到位已成为引发化工和危险化学品事故的主要因素之一。相关企业要深刻吸取事故教训，建立健全变更管理制度，严格按照变更管理要求辨识管控各类安全风险。化工企业涉及“煤改气”的项目必须按照要求，由具备相应资质的设计单位进行工程设计，相应的工艺流程、设备设施、安全仪表、自动化控制必须符合相关标准规范和安全要求；项目投用前必须编制操作规程，操作规程要对天然气投用过程中的吹扫、分析、点火等关键步骤提出明确要求；所有操作人员培训合格方可上岗操作。地方各级安全监管部门要加大对相关企业的监督检查，对不符合要求的一律责令停产整顿，并依法进行处罚。
三、严格从业人员资格准入，强化安全教育培训
相关企业要认真贯彻落实国家安全监管总局对涉及“两重点一重大”装置的管理人员、操作人员的资格要求，严格从业人员准入，涉及“两重点一重大”的装置操作人员必须具有高中以上文化程度，相关专业管理人员必须具备大专以上学历；要加强对员工的日常安全培训教育，使每一名从业人员充分了解和掌握工作岗位存在的危险因素及防范措施，切实提升员工的安全技能和风险意识。地方各级安全监管部门要认真对照《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》，在执法检查中将有关从业人员资格作为重点检查内容，凡是不符合要求的，要依法依规严厉处罚并停产整顿。
四、认真做好岁末年初安全生产工作
岁末年初气温低，恶劣天气多，不利于安全生产；进入四季度以来，部分企业赶工期、追抢产量的愿望强烈，加之今年化工市场效益明显上扬，一旦放松思想、降低要求，极易发生事故，2017年11月份以来全国化工企业已连续发生5起较大及以上事故，教训深刻。各化工企业要认真吸取有关事故教训，举一反三，针对冬季安全生产特点，深入开展安全风险分级管控和隐患排查治理，强化日常安全管理，确保安全生产。各地安全监管部门要突出监管重点，严格执法检查，严厉打击违法违规行为，推动企业落实主体责任，坚决遏制事故多发势头。
请迅速将本通报传达到辖区内各级安全监管部门和所有化工及危险化学品企业，并切实督促抓好贯彻落实。
国家安全监管总局 2017年12月22日
（三）浙江嘉兴富欣热电厂“12•23” 蒸汽管道爆裂事故
2017年12月23日13时47分左右，嘉兴市南湖区新丰镇富欣热电厂锅炉操作间发生蒸汽管道爆裂，导致9名工作人员受伤，受伤人员均在第一时间被送医救治。截至当晚9时许，事故造成5人死亡，另有4人受伤，目前生命体征稳定。24日上午经南湖区公安、安监、市场监管、消防四个部门组成的事故调查联合小组初步调查，事故系富欣热电主厂房1号炉主蒸汽管道至减温减压站支管处爆裂。
历史上一月份发生的危险化学品事故
一、国内事故
（一）山东合力科润化工有限公司乙腈装置“1•1”爆炸事故
2009年1月1日，山东省德州合力科润化工有限公司乙腈装置发生爆炸，造成5人死亡,9人受伤。发生爆炸的两台固定床反应器，是未清洗干净的二手设备，由于其壳程存有积碳和油垢，使主要成分为硝酸钾、硝酸钠和亚硝酸钠的熔盐在高温下加速分解，发生爆炸。
（二）山东滨化滨阳燃化有限公司“1•1”石脑油中毒事故
2014年1月1日，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失536万元。事发时抽净管线系统处于敞开状态。操作人员在进行切罐作业时，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。
（三）河南邓州市第二化肥厂“1•3”爆炸事故
1990年1月3日，河南省邓州市第二化肥厂检修洗气塔时发生爆炸，造成3人死亡。事故的直接原因是检修时洗气塔内煤气置换不彻底，在没有对塔内气体进行取样分析、没有办理动火作业许可证的情况下就实施动火，引起了爆炸。
（四）甘肃刘家峡化工总厂尿素装置“1•3”爆炸事故
1994年1月3日，甘肃省刘家峡化工总厂尿素装置1台惰性气体洗涤器、2台液氨冷凝器、1台液氨缓冲槽发生爆炸，造成3人重伤，14人轻伤，直接经济损失497.8万元。事故的直接原因是：由于冬季低温，氨的回收率较高，冷凝气中氢、氧比例相对增加达到爆炸范围，气体与阀体摩擦产生的静电引发剧烈爆炸。
（五）浙江临海市华邦医药化工公司“1•3”爆炸事故
2017年1月3日8时50分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司C4车间发生爆炸燃烧事故，造成3人死亡,直接经济损失400多万元。开始减压蒸馏时甲苯未蒸出，当班工人擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度105℃。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，体系压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压物理爆炸。
（六）河南浚县化肥厂高压管“1•4”爆裂事故
1996年1月4日，河南省浚县化肥厂废热锅炉出口高压管线爆裂，换热器高压合成气体回流着火，造成3人死亡。事故的直接原因是：废热锅炉出口使用的高压管为非合金钢管，长期使用，高压管内壁严重氢腐蚀，机械性能和冲击韧性大大降低，直至发生爆裂。
（七）浙江嘉兴向阳化工厂“1•4”反应釜爆炸事故
2012年1月4日，浙江省嘉兴市向阳化工厂二氯乙烷车间浓缩釜发生爆炸，同时引发火灾，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失约120万元。事故的直接原因是:滴加过量的双氧水和未反应的二异丙胺等有机物，在浓缩釜中浓缩加温操作条件下发生化学爆炸。
（八）河南浚县化肥厂“1•6”煤气中毒事故
1984年1月6日，河南省浚县化肥厂洗澡堂发生煤气串入供水管道并泄漏的事故，造成3人死亡，3人受伤。事故的直接原因是生产、生活用水未分开，事发时澡堂突然断电，使供水系统管道无压力，煤气串入供水管道，供电恢复后煤气随供水泄漏入澡堂，致使正在洗澡的6人中毒，其中3人抢救无效死亡。
（九）陕西省兴化集团公司“1•6”硝酸铵爆炸事故
1998年1月6日，陕西省兴化集团公司硝铵装置发生爆炸，造成22人死亡，58人受伤，直接经济损失7000万元。事故的直接原因是供氨系统不平衡，氨系统累积的含油和氯离子的液体从氨系统带入硝铵生产系统。含油和含氯离子高的硝铵溶液在造粒系统停车的状态下温度升高，自催化分解放热，在极短的时间内，分解产生的高热和大量高温气体产物积聚，导致硝酸铵爆炸。
（十）新疆大黄山鸿基焦化有限公司“1•6”煤气中毒事故
2011年1月6日，新疆大黄山鸿基焦化有限责任公司在试生产过程中，合成车间脱碳泵房内发生煤气中毒事故，造成3人死亡，1人轻伤。事故的直接原因是冷凝液管线连接饱和塔进口处选用单道闸阀，设计存在缺陷；脱碳泵房内管线与有煤气的装置连通，室内未设置有毒有害气体报警器，导淋未设置在室外，进饱和塔的冷凝液阀门发生内漏，致使饱和塔内焦炉煤气反串至脱碳泵房。致使人员中毒。
（十一）山西晋安科贸有限公司“1•7”储罐爆炸事故
2008年1月7日，山西晋安科贸有限公司在拆除废旧化工原料储罐（原储存甲苯等）时发生爆炸，造成4人死亡、4人受伤。事故的直接原因是储罐位于室内，通风不畅，造成储罐散发的易燃易爆气体在室内积聚。在拆除废弃储罐时，未对作业场所进行动火分析，未办理动火作业许可证，引起厂房内积聚的易燃易爆气体发生爆炸。
（十二）中石油兰州石化“1•7”罐区爆炸事故
2010年1月7日，兰州石化公司316#罐区发生火灾爆炸事故，造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤。事故的直接原因是316#罐区碳四球罐出料管弯头存在缺陷，致使弯头局部脆性开裂，导致易燃易爆的碳四物料泄漏并扩散，遇焚烧炉明火引起爆炸。该公司未按规程规定对事故管线进行定期检验，未按规定落实事故管线更换计划和对储罐进出物料管道设置自动联锁切断装置，致使事故状态下无法紧急切断泄漏源，导致泄漏扩大并引发事故。
（十三）河南焦作市化工总厂科研所“1•9”干燥器爆炸事故
1997年1月9日，河南省焦作市化工总厂科研所在干燥硅酸锆时，干燥器发生物理爆炸，造成4人死亡，3人受伤。事故的直接原因是干燥器存在设计缺陷，未在蒸汽管上安装减压阀、压力表、安全阀等安全附件，蒸汽进入干燥器后超过干燥器所能承受的压力，发生物理爆炸。事故发生时岗位人员严重串岗，事发现场有5人属串岗，导致伤亡扩大。
（十四）安徽康达化工有限责任公司“1•9”中毒事故
2014年1月9日，安徽康达化工有限责任公司出租场地内，员工在检修管道过程中发生中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。事故的直接原因是作业人员违规进入泵操作井对其中的甲硫醇钠管道进行检修，吸入含硫有毒气体（硫化氢、甲硫醇等）中毒，后因现场组织施救不当造成事故扩大。
（十五）潍坊长兴化工有限公司“1•9”氟化氢泄漏中毒事故
2016年1月9日，潍坊长兴化工有限公司四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤。在四氟对苯二甲醇生产过程中伴有氟化氢蒸气产生，因作业人员擅自变更生产工艺违规操作、反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒。
（十六）湖北沙隆达股份有限公司“1•12”反应釜爆炸事故
1995年1月12日，湖北省沙隆达公司农药一厂两磷车间三氯硫磷反应釜发生爆炸，造成3人死亡，1人受伤。事故的直接原因是反应釜内投入三氯化磷较多，未与硫磺充分反应，产生积聚。釜内物料沸腾后，积聚的三氯化磷反应逐步加剧，冲掉防爆膜，釜内高压导致搪瓷反应釜盖法兰螺栓的铸铁夹断裂，发生爆炸。
（十七）河北沧州市染料化工厂“1•13”磺化罐爆炸事故
1989年1月13日，河北省沧州市染料化工厂间氨基苯磺酸钠车间的磺化罐发生爆炸，造成3人死亡，7人受伤（其中4人重伤）。事故的直接原因是硝基苯通过内漏的阀门漏入磺化罐，而处于磺化后保温期的间硝基苯磺酸中残存有过量的三氧化硫，引起了化学爆炸。
（十八）陕西化肥厂铜洗工段回流塔“1•13”爆炸事故
1995年1月13日，陕西化肥厂铜洗工段回流塔在检修时发生爆炸，造成4人死亡，4人受伤。事故的直接原因是回流塔再生系统存在易燃易爆气体（氢气等），由于清洗置换不彻底、在置换和试漏过程中使用不符合安全要求的工器具而引发爆炸。
（十九）江苏昆山康大医药化工公司“1•13”反应釜爆炸事故
2007年1月13日，江苏昆山市康大医药化工有限公司硝酯车间熔融反应釜发生爆炸，事故造成7人死亡。事故的直接原因是：操作工在操作硝酯熔融反应釜时，为了加快熔化速度，开大供汽阀门，导致温度上升过快，造成反应釜爆炸。
（二十）湖北武汉炭黑厂“1•14”一氧化碳中毒事故
1989年1月14日，湖北省武汉炭黑厂三车间在检修造粒机时，发生一氧化碳中毒事故，造成3人死亡，9人受伤。事故的直接原因是卧式筒状造粒机内CO浓度高达10000mg/m3，作业人员进入造粒机内进行检修作业时，未检测气体含量，未办理许可证，未佩戴安全防护装备，造成作业人员中毒。
（二十一）河南开封化肥厂“1•14”爆炸事故
1992年1月14日，河南省开封化肥厂合成氨分厂铜氨塔玻璃板液位计破裂，致使高压气体喷出并发生爆炸，造成4人死亡，1人重伤。事故发生的主要原因是玻璃板液位计气泡多，质量差。原玻璃板液位计投入使用两天就出现裂纹，有液体渗出，更换当日就出现破裂。事发部位铜氨塔液位计管道阀门间原设计系封闭结构，泄漏出的可燃气体不能有效扩散，迅速达到爆炸极限发生爆炸。
（二十二）浙江武义博阳实业有限公司“1•15”火灾事故
2008年1月15日，浙江武义博阳实业有限公司发生火灾事故，造成4人死亡。事故的直接原因是企业擅自改变生产工艺，将用水清洗改为用白油冷却清洗，冷却清洗废渣池旁边运行的真空泵不防爆，操作人员在关停真空泵时产生火花，引燃废渣池中的轻组分和白油发生火灾。
（二十三）内蒙古乌海化工股份有限公司“1•18”爆炸事故
2011年1月18日，内蒙古乌海化工股份有限公司在处理合成工段的高纯盐酸中间罐废气排空管和排空汇总管连接处的漏点时发生爆炸，导致3名工人死亡。事故的直接原因是制酸过程中少量溶解、夹带的氢气随盐酸进入高纯盐酸中间罐，由于中间罐压力的降低，溶解、夹带的氢气逐步从液相盐酸中析出。排空管与排空汇总管连接处开裂，造成氢气泄漏。维修工使用角磨机在作业过程中产生火花，引爆氢气，由于各盐酸储罐气相空间相连，造成三个盐酸储罐爆炸。
（二十四）吉林通化化工股份有限公司“1•18”爆炸事故
2014年1月18日，吉林通化化工股份有限公司甲醇合成系统供水泵房发生爆炸，造成3人死亡、5人受伤，直接经济损失255万元。事故的直接原因是：当班岗位操作工在排液结束后，未能关严精醇外送阀门，且回流管阀门开度过大，导致净醇塔内稀醇降至控制液位以下。接班操作工也未发现净醇塔底部稀醇液位低于控制线，导致高压工艺气体回流到稀醇罐（常压罐），造成稀醇罐与回流管线连接处断裂，致使大量可燃混合气体（以H2为主）迅速充满供水泵房，达到爆炸极限，受静电引燃后发生爆炸。
（二十五）中石油抚顺石化“1•19”重油催化装置爆炸事故
2011年1月19日，中石油抚顺石化分公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆事故，造成3人死亡、4人轻伤。事故的直接原因是重油催化装置稳定单元重沸器壳程下部入口管线上的低点排凝阀因固定阀杆螺母压盖的焊点开裂，阀门闸板失去固定，阀门失效，脱乙烷汽油泄漏、挥发，与空气形成爆炸性混合物，因喷射产生静电发生爆炸。
（二十六）四川仁寿富加输气站输气管线“1•20”泄漏爆炸事故
2006年1月20日，四川省仁寿县富加输气站的出站管线、进站管线先后发生爆炸，造成9人死亡，4人重伤。事故的直接原因是输气管道管材螺旋焊缝存在焊接缺陷，出现裂纹，导致天然气大量泄漏。泄漏的天然气携带硫化亚铁粉末从裂缝中喷射出来遇空气氧化自燃，引发天然气管外爆炸，因管外爆炸后的猛烈燃烧，又引起两次剧烈的管内爆炸。
（二十七）福建龙岩紫金铜业制酸车间“1•26”中毒事故
2012年1月26日，福建省龙岩市上杭县蛟洋工业集中区紫金铜业有限公司制酸车间脱硫塔作业区发生中毒事故，造成3人死亡，1人受伤。事发时灰罐发生堵塞，一名当班工人清灰作业时昏倒，其他三名工人未佩戴防护用具施救，相继中毒。事故原因判断为一氧化碳中毒或缺氧窒息。
（二十八）广西石油公司贵港分公司“1•27”输油管线泄漏爆炸事故
2000年1月27日，广西石油公司贵港分公司汽油管线泄漏，引起燃烧爆炸，造成8人死亡，17人受伤。事故的直接原因是输油管线焊缝开裂，管内汽油漏出并进入下水道，被好奇的民工用打火机点火试油，造成燃烧爆炸。
二、国外事故
美国托斯科埃文炼油厂“1•21”爆炸事故
1997年1月21日，位于美国加利福尼亚州的托斯科埃文炼油厂加氢裂解单元发生一起爆炸着火事故，造成1人死亡，46名工人受伤，其中13人重伤。事故的直接原因是加氢裂解反应器上的出口管破裂，轻质气体从管道中泄出，遇空气自燃，造成爆炸和火灾。
第二篇：事故案例警示心得体会
煤矿事故案例学习心得体会
安全事故概况：针对近期接连发生的几起煤矿安全生产事故，**科针对近期发生的几起煤矿安全生产事故为主题进行了安全大讨论活动。
我们在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。我们在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?煤矿安全生产经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。
“违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。
安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导、对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。
所以，我们在工作时，一定要牢记安全，坚决与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，“常怀责任之心，常行责任之事”做安全生产明白人，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，强化安全监督，不放过任何细节和小事。安全无小事，用我们认真的责任心来换取持续的安全无事故。
煤矿安全事故心得体会：
今天是8月21日，上述10起安全生产事故再次引起了我们的反思，作为煤矿工作人员，面对每起事故心情都非常沉痛！每一起事故给了我们沉痛的教训和慎重的警示，充分证明我们的安全工作还没有做到位。在这些事故中的一个共性是自身的安全意识太差，安全确认不到位，无视安全，或者说存在教育别人而忽视自己的现象，安全工作是要在工作中和工作效率一样真抓实干，不能只停留在形式上，但如何把安全工作落到实处，达到真抓实干的效果，是工作的重点，一方面通过说教和传授学习，另一方面也要依靠管理和监督，要营造一个良好的安全氛围，这样不安全因素很难成长。事故，相信谁都会因此痛心疾首！也许这是一时疏忽，只是一不留神，然而，就是这么一次违章！给他，他的家庭和我们的企业带来了无法弥补的损失，让原本幸福和睦的家失去笑声和欢乐，让原本充满生机的家顿感悲惨和凄凉，而他也不能像以前养活妻儿老小，还要靠别人来养活他，这是多大的折磨？这是多大的痛苦，他自责，他懊悔！在这里，面对为我 们的生命和安全时时牵肠揪心的领导、同事、家人，我不能断然做出否定的回答，因为之所以会出现疏漏，发生事故，是安全思想教育工作没有做到位，也是没有将“安全”二字时刻放在心中，生命无疑是宝贵的，血的教训是惨痛的。作为一名煤矿安全工作者，我们在工作中一定要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，通过平时的工作和学习不断提高自 身的安全技能和综合素质，提高安全意识，增强安全责任心，时时刻刻绷紧“安全”这根弦，客服侥幸心理，消除麻痹大意的松懈思想，在工作做到“严、勤、细、实”，以踏踏实实的工作作风，将“以人为本”的经营理念深入人心，将“责任重于泰山”的安全生产意识根植于我们的头脑，以严格的要求，严谨的态度，高度的责任感，来体现人身的价值，保证人身的安全，实现公司的发展。
我们在学习的同时，组织人员认真分析，总结教训，认真学习事故防范措施、举一反三，结合自己区域的特点，针对事故发生的原因找自己工作的不足之处，还从在哪些方面的隐患，及自身还有没有同事故者同样的违章习惯，通过学习、分析，总结大家从事故中得到的教训，安全意识有了一定的提高，安全检查的主动性有了上升，冒险蛮干，侥幸心理，思想麻痹的作业的严重后果认识更深了一层，更进一步认识到安全的重要性，造成事故的原因不外乎就是平时工作责任心不强，自我保护意识差，对安全不重视，工作程序不完善，没有认真开好班前班后会，没有认真坚持“一个活动，两个交底”，平时对设备巡视不到位，未能及时发现设备隐 患，造成了事故的扩大，不该发生的事情发生了，应该避免的没有避免，这不仅给当事人造成一生的遗憾，还对企业造成一定的损失。现在，请大家查查自己，看看身边的人吧，安全措施完备了吗？安全帽带了吗？安全带、保险绳系好了吗？一颗心里带着警觉吗? “事故猛于虎”，但更可怕的是每次事故后，我们都会说重视安全，关爱生命，抓重点，搞培训落实安全责任，防止事故的发生，但事故不久，血的事故教训就会淡忘，工作中依旧我行我素，置安全与脑后，如果这样安全从何而谈，只有加强对“安全第一，预防为主” 的思想把安全这根弦始终贯穿于安全安全管理及生产的全 过程，只有通过安全思想教育工作，使每一位职工牢固树立 “安全第一,预防为主”思想，加强安全管理，落实安全责 任将违章行为当事故，把事故分析实施“四不放过”强化安 全风险意识，真正意义上实现“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害，不让别人受到伤害”。完成公司下达的安全生产任务而努力。
经过这次反思活动，我们意识到了我们的责任所在，我们会把每一起事故作为警钟，努力排除安全隐患，尽我们最大的努力，把安全事故降到最低。
****科
2014-8-21
第三篇：警示教育事故案例
一、某煤矿顶板事故案例
×年×月×日，某煤矿在炮采工作面安装时发生一起顶板事故，导致两人死亡。
一、事故经过：
安装工作面平均倾斜长78m，平均倾角36°，切眼高为2.2m，安装时跟底板留顶煤扩刷装面,风镐落煤。事故发生时已经扩刷安装34棚。当日早班，分两组进行装面，工区安排副区长许某带领职工张某等四人为一组，负责从下向上装面，在装好第四棚准备装第五棚时，由于遇到火侵，岩体较坚硬，风镐刷帮困难，在放震动炮时，造成迎头倒两棚。班长向某发现倒棚后，急忙叫放炮警戒线外等待装面的四人跟副区长许某上去处理；许某安排张某负责接顶，其他人负责转运接顶料和处理倒棚。接顶过程中顶煤突然冒落将张某埋住，负责观察顶板的盛某等人扒煤对其进行抢救。在抢救张某过程中，顶部煤层再次冒落将盛某埋住。矿组织救援后将二人送往医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、工作面单体液压支柱初撑力不足，造成工作面爆破倒棚是冒顶的直接原因。
2、职工自我保护意识差，违章空顶作业。
3、现场管理不到位，指挥不力。
4、现场救援措施不当,至使工作面二次冒顶将救援人员埋住。
三、事故教训：
1、个别干部职工安全意识淡薄，质量意识不高。
2、个别职工业务技能不高，识险、除险、避险的能力不强。
3、规程措施现场落实不严。
4、自救互救知识不强。
四、防范措施：
1、加强工程质量管理，保证支护各项参数符合措施要求。
2、认真对照规程排查现场存在的隐患。严格现场管理，采取有效措施，确保作业规程，安全技术措施在现场落实到位。
3、加强地质构造带、破碎带等特殊地段的安全技术管理，超前预防并制定切实可行的有针对性的措施。
4、加强对干部职工的安全教育与培训，特别是采掘作业人员，提高他们在遇到作业条件变化时的处理能力和安全自保意识。
5、加强职工学习自救互救知识，提高对突发事件的应变能力和临时处置能力。
二、中煤大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故 案例
2001年3月20日7时50分，中煤大屯公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡。
一、矿井概况
孔庄煤矿始建于1973年10月，1977年7月1日正式投产。该矿原设计生产能力为60万t，经改扩建后，原煤年产量达到180万ta以上。发生事故的8175工作面位于I4采区，煤层倾角21度，煤厚2．2—4m，工作面切眼长度106m；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度6．1米，切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1．2米，断层面距下巷溜子道23米。工作面采用高档普采生产工艺，支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630／220刮板运输机。事故发生时，工作面推进2.8米。
二、事故及抢救经过
3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经确认5名同志均已死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
第三现场组作业人员吴某、张某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。
（二）重要原因
工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35％的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60％的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48％，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26％不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。
（三）其它原因
1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。
2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。
综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。
四、防范措施
（一）认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。
（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。
（三）加强对外包队的管理。外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。
（四）提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。
（五）加强现场管理。狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。
（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。
（七）克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。
（八）提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。
（九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。
三、某矿斜巷运输事故案例
×年×月×日，某煤矿在运输作业过程中发生一起斜巷松车时物料松散下滑造成两人死亡的事故。
一、事故经过：
某日早班，某矿运输队回收井下斜巷底部车场内的一车旧道轨。由于旧道轨在装车时偏载，导致在斜巷提升过程中车辆掉道。同时旧道轨从车辆上窜出，在重力作用下沿斜巷下滑，在斜巷内发出响声。把钩工听到声音后出来探视情况，下滑的道轨伤及到把钩工和另一名员工，导致两名矿工因伤势严重，抢救无效死亡。
二、原因分析：
1、道轨装车不正且捆绑不牢是造成事故的主要原因。
2、职工安全思想意识淡薄，自主保安能力不强，行车期间没有撤离到安全地点，以致酿成苦果是造成事故的重要原因。
3、该单位领导对职工安全工作思想教育不到位，管理、教育不到位是造成事故的间接原因。
三、防范措施：
1、不论是斜巷运输还是平巷运输，都不能将运料偏载，要选择足够强度的材料捆绑牢靠。
2、对职工加强教育，不断增强安全责任意识。
3、对职工加强技能教育，提高业务能力。
四、事故教训
1、职工安全意识淡薄，岗位责任意识不强。
2、职工业务技能不高，识险、避险的能力不强。
3、安全措施现场落实不到位。
四、湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿“2·16”重大运输事故案例
2012年2月16日0点30分，湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿发生一起重大运输事故，造成15人死亡、3人重伤。
该矿为个体私营企业，证照齐全，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井。2月10日该矿通过耒阳市煤炭局组织的节后复工验收（耒阳市政府规定先复工验收、后复产验收），允许开展井下巷道维修、设备维护等工作。经分析，事故的直接原因是：该矿违规使用矿车在斜井（斜长420米，坡度28°）运送人员，且运料车与乘人矿车混挂（4节载人矿车在运行方向之前，4节料车在后），运行中第2节与第3节料车连接绳套（用钢丝绳和绳卡子自制的绳套）拉脱，导致2节料车和4节矿车跑车。事故暴露出的直接问题有：一是严重违规使用矿车运送人员且与料车混挂；二是违规挂车8节（超规定）；三是违规使用自制钢丝绳绳套替代连接装置，且井筒中未设置防跑车的挡车装置；四是串车未挂保险绳。
为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：
一、抓好煤矿复产验收工作。完善煤矿复产验收工作方案，严把验收质量关，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”。停产放假或停产检修的煤矿要落实停产或检修期间的安全措施；企业申请复产时，必须经过地方有关部门逐级验收审批合格，方可恢复生产；恢复生产、建设时，煤矿必须制定安全保障技术措施，保证各个系统正常运转。要严防煤矿企业以复工维修名义，违法组织生产。
二、加强煤矿运输安全管理。矿井要完善提升运输系统的各类安全保护装置，主要提升装置必须严格按照《煤矿安全规程》的规定，装设保险装置和后备保护装置，且动作灵敏、性能可靠。斜井提升连接装置必须装设保险绳。斜井井巷中防跑车与跑车防护装置等安全设施必须齐全、完善，提升时严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。必须采用专用乘人装置运送人员，严禁使用矿车、材料车等运送人员；用人车运送人员时，严禁附挂物料车，严禁提升运输设备超负荷或带病运转，严禁使用不合格产品。
三、切实加大安全培训力度，对全体煤矿职工特别是农民工（包括劳务工、轮换工、协议工、季节工等）进行严格的安全培训，使职工了解掌握安全操作技能和强制性标准、安全生产规章制度和劳动纪律以及应急避险等安全逃生设备设施的使用和维护等知识。尤其是新招收工人多，培训任务紧迫的煤矿，必须坚持全员培训，明确培训内容，确保培训时间，培训考核不合格者，一律不得上岗作业。
四、切实加大事故查处力度。事故发生地有关部门积极配合驻地煤矿安全监察机构按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃事故查处，严格责任追究。对非法违法生产建设行为引发的煤矿事故，要综合运用法律、经济和行政等手段，依法加大责任追究力度。
五、山东华源“8·17”河岸决口、溃水淹井事故案例
2007年8月17日，因当地突降暴雨、山洪暴发，河岸决口，造成山东省新泰市华源矿业公司矿井被淹，导致172名矿工遇难。
一、事故经过： 8月16日至17日，新泰市连续两天集中强降雨。17日14时许，巡查汛情人员发现柴汶河河堤洪水外溢，立即打电话报告险情；14时30分，井下组织撤人。该矿井深超千米，当时井下有756人，先后有584人升井脱险，其余172人未能及时撤出。至18日12时，矿井基本淹没。
二、事故分析：
经过现场勘察和多方面分析，认定这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。一是突降暴雨，山洪暴发。8月16日至18日，降雨量达262．3毫米，降雨最大的3小时为70年一遇，引发山洪。二是水库溢洪，河水暴涨。流域内东周、金斗2个水库超过警戒水位加大排洪，祝富、重兴、熬山东3个水库满库溢洪；加之平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟的水流，分别汇入柴汶河，水量猛增。三是河岸决口，溃水淹井。多处水流汇合后水势猛，流量大，直接冲刷河堤，河水猛涨，漫过河岸，冲刷剥蚀，掏空基础，很快冲开约65米的决口。据测算，这次溃人井下的洪水约1260万立方米、沙石约30万立方米。
三、事故教训：
一是对防范自然灾害引发的事故灾难重视不够，存在薄弱环节。预报、预警和预防机制不够健全，应对暴雨的方案措施不够明确具体；水库在暴雨前没有适当腾出库容，暴雨突降时，水库超过警戒水位，既要保水库泄洪，又要防止下游泛滥，处于两难。防洪设施不够牢靠，河堤、河岸不稳固，承载能力低。
二是在隐患排查治理中，采取措施力度不够，一些隐患没有得到根除。煤矿对沙坑、沙井存在的重大隐患所导致的严重后果估计不足，虽然采取了封堵回填措施，但是没能经得住决口溃水的冲击。
三是矿产资源管理存在漏洞。这次溃水通道除废弃沙井周围外，还有煤层乱采滥挖形成的老空区，防水岩层遭到破坏，给矿井安全埋下重大隐患。当地非法采沙导致沙坑面积不断扩大，形成低洼。
四是国有矿破产改制后的煤矿企业安全管理弱化。华源公司是2004年由原国有重点煤矿新汶矿业集团张庄矿经破产改制成为民营股份制企业的。改制后安全生产监管主体责任不清，新汶矿业集团代管责任不明确，实际监管缺失；劳动组织管理缺乏标准，年产能力78万吨的矿井，事故当班下井多达756人；安全基础设施不完善等。
四、防范措施：
一是各煤矿和非煤矿山企业要对水害隐患进行全面排查，针对矿井受水库、河流等威胁情况，采取修筑堤坝、开挖沟渠等截流、疏导措施；填实废弃井口及井田内采煤和采矿塌陷区；煤系露头等部位有漏水现象的做好基底防漏加固处理，防止地表水倒灌井下。
二是加强与气象、防汛等部门的联系，密切关注雨季天气形势，加强汛情水害预测预报，对存在洪水淹井隐患的矿井，在大雨、暴雨期间要停工撤人，在停雨之后确认隐患已消除才能恢复生产。要加强对井下排水设备的检修、维护，确保矿井排水系统完好可靠，严防淹井造成人员伤亡事故的发生。
三是进一步完善水害事故应急抢险救援预案。配备满足抢险救灾需要的各种排水设备、物资和队伍，加强水害事故抢险的演练，确保抢险救灾工作能够及时到位，努力减少矿井水害事故的损失。
六、地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故案例 2003年8月29日22时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿2103轨道下山下部的联络平巷在掘进时与2103运输下山贯通，发生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。
一、事故经过
2003年8月29日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在2103轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。该班组具体分工：蒋雷鸣开调度绞车，崔怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。15时40分到达工作地点（没有进行探放水工作），放了5次炮后（《作业规程》规定：工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为1.4米，断面布置14个炮眼，分6次起爆，使用1.5米的钻杆掘进，3米和5米的钻杆探放水），鲜继荣问窦亚军：“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远？小心打着打着出水了。”窦亚军说：“不咋的。”窦亚军打完第6次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军（无爆破员作业证）放了炮。放完炮回来，四人分两组（鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组）准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、崔怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约60米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。崔怀强随即给掘进队队长打电话报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进行了汇报，有关方面电话告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进行抢救。与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进行救治。
二、事故原因
（一）直接原因
1、被贯通巷道2103运输下山存在重大安全隐患，巷道内存有积水。贯通前没有将该巷内的积水、淤泥排除。
2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有及时撤离现场，继续冒险施工。
3、测量工作严重滞后，没有及时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。
（二）间接原因
1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。
2、没有严格执行巷道贯通的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。
3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监督检查不到位，没有及时排查和消除事故隐患。
4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。
5、各级安全生产管理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。
三、事故性质和有关责任者的处理意见
（一）事故性质
这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。
（二）责任分析
1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣3名工人在作业过程中，未严格执行 安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，发现透水征兆未及时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。
2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。
3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。
4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未进行探放水即进行掘进作业未加制止。
5、安检科长对作业现场安全监管及作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位。
6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除2103运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。
7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。
四、事故教训与防范措施
（一）事故教训
1、“安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。现场安全技术管理基础薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。
2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道贯通工作未执行规程规定，没有对要贯通的巷道进行抽排积水工作。
3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。
4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。特种作业人员未经培训无证上岗作业。
（二）防范措施
1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主”方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，及时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。
2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。
3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以及安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。
4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工安全技术素质和自我保安能力。培训工作要有针对性和实用性，要有培训、考核记录。
5、中国地方煤矿总公司要加强对京盛煤矿的安全生产管理，加大监督检查力度，完善各项规章制度并确保落实到位。
七、陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司“10.16”重大瓦斯爆炸事故案例
2011年10月16日，陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡。该矿为乡镇煤矿、低瓦斯矿井，属资源整合矿井，设计生产能力15万吨/年，2011年4月经铜川市煤炭局批准进行联合试运转。经分析，事故原因是：该矿非法越界组织生产，隐瞒生产真相；矿井进回风巷之间漏风严 重，掘进工作面局部通风机形成循环风，作业地点风量不足，导致瓦斯积聚，耙斗机钢丝绳与绞车外壳摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。
为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：
一、加强煤矿通风瓦斯管理。必须严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，紧紧抓住采掘部署、通风系统、瓦斯抽采、安全监控、现场管理5个重点环节，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系。严格执行瓦斯防治工作“十条禁令”。要摸清煤层、采空区瓦斯赋存情况和可能存在异常涌出的区域，全面排查和治理通风系统、瓦斯抽采、监测监控以及机构队伍、规章制度、安全投入、现场管理等方面存在的隐患和问题。煤矿井下严禁使用国家明令禁止的设备及工艺，要及时淘汰落后老化、不符合防爆要求的电气设备，并加强对井下电气设备的检查和维护，杜绝电气设备失爆。
二、严厉打击非法违法生产行为。严厉打击煤矿无证无照生产、不具备安全条件擅自生产、超层越界、关闭取缔后死灰复燃以及未批先建、批小建大、假技改真生产等非法违法行为，严防“三违”、“三超”行为。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔，严防不具备安全生产基本条件的矿井以技改名义非法违法生产、建设。
三、加强对停产停工矿井的安全监管，特别是因存在重大安全隐患被责令停产整顿的煤矿，督促其制定、落实整改措施，严防停而不整、擅自复产复工等非法违法行为。停产停工煤矿需要下井实施检修、维修的，必须制定安全措施，明确检修、维修程序，落实安全责任，防止事故发生。
四、切实加强应急管理和处置。建立健全应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施；结合自身生产特点和作业流程，制定和完善应急预案，严格按照应急预案组织应急演练，加强应急知识培训，提高从业人员的应急意识和自救互救能力。
第四篇：学校踩踏事故案例警示
学校踩踏事故案例警示
教学目的：加强中小学生的安全意识，防拥挤踩踏事故教学方法：分析，归纳教学过程：
一、案例分析：
1、xx年，事故发生在当地时间早上9时３０分，当时阿富汉萨尔杰伊女子学校厨房里的煤气罐突然着火，学生们惊慌之中往外逃跑，不幸造成踩踏事故，造成6人死亡，多人受伤；
2、xx年6月，湖南某学校初二(1)班上体育课的学生下午4点半左右下课时回教室，和上完电脑课下楼的高年级学生在楼梯上发生拥挤，一些学生被挤倒，造成10余名学生不同程度受伤；
3、xx年10月14日，四川营山一小学因天气原因，楼梯湿滑发生拥挤踩踏，造成9名学生受伤，2人重伤；
4、xx年10月16日上午，新疆生产建设兵团农一师第二中学附属小学学生在下楼参加升国旗时，因为楼梯护栏坍塌，发生拥挤踩踏事故，造成一名学生死亡，12名学生受伤；
5、xx年10月24日上午，湖南省娄底市第四小学学生在楼梯间拥挤踩踏，10人受伤；
6、xx年10月25日晚，因为楼道突然熄灯、有人大喊“鬼来了”，四川巴中市通江县广纳镇中心小学发生严重踩踏事故，8名学生死亡，45人受伤。通江的踩踏则算是“闹鬼”；
7、xx年11月18日晚，江西省都昌县土塘中学初一年级学生在上完晚自习下楼时，因拥挤踩踏造成人员伤亡。有6人在送往医院抢救途中死亡，39名学生因受惊吓及受伤被送往医院治疗观察，目前伤势较重的11名学生在九江市第一人民医院接受救治；
8、xx年11月17日上午，咸阳市渭城区第二初级中学近百名学生在下楼梯时发生拥挤踩踏事件，12名学生被踩伤。据了解，该中学每周一早上都会组织全校师生开会。清晨7时许，近百名学生都着急地从一幢三层高的教学楼拥向操场集合。该楼的东西两边原本各有一个楼梯通道，但当天早上有一个楼梯通道门被锁上了，所有的学生只能挤到剩余的一个楼梯口。由于人太多，学生们互相拥挤，一些学生被推倒，接着便发生了踩踏事故。
二、通过以上血的教训我们不难得出以下结论：
1、学校领导一定要重视楼道拥挤踩踏等突发事件，在楼道张贴警示行走标语，将安全工作的各项职责层层进行分解，落实到人，每一个班主任、任课教师都要担负起对学生进行安全管理和教育的责任，想方设法减小安全事故发生。
2、全体教职工要做好如何应对火灾、暴力、高楼遇险、拥挤踩踏等突发事件的心理教育与技能培养，做到突发事件不惊慌，要沉着，不起哄。
3、要从学生实际出发，在出操、集合、上下课等上下楼梯的活动中，不强调快速、整齐，适当错开时间，分年级、分班级逐次下上楼，安排教职工负责维持秩序，管理学生。学生
晚间下自习，上自习教师必须值班，上午、下午最后一节上课教师要特别注意疏散学生下楼道。
4、楼梯间必须安装应急照明设施，要定期检查楼道、楼梯的各项设施和照明设备，及时消除安全隐患，出现停电或楼梯间照明设施损坏时，要及时开启应急照明设备，及时清理楼道、楼梯间堆积物，确保楼道、楼梯通畅。要加固已损坏的楼梯扶手，更换不符合购置安装规范的楼梯间照明设施，并落实专人定期检修，发生损坏及时修复或更换。校舍楼梯、通道的设置要符合安全要求和国家有关规范。
5、要针对学校普遍存在大班额的现实和各楼层相对较拥挤、安全隐患较多的现状，提出有效的事故防范要求。要尽可能将大班额、低年级学生安排在底楼或较低楼层，尽可能调配、分散安排教室，减少二、三楼教室数。
6、加大重点部位的防控如教学大楼、实作大楼，学生公寓、学生食堂、运动场看台的防控。
7、学生准军事化训练，学生出校大门一定
要注意防拥挤和踩踏，做好安全疏散。
8、要制定预防校园拥挤踩踏事故的应急预案，做好防范。课堂小结：通过这次课堂案例的分析和总结使学生们了解到预防校园拥挤踩踏事故的重要性，以及在预防中要注意的哪些问题。作业布置：在上找相关的一些案例分析下，在下堂课上课前提问检查下同学们分析情况。
第五篇：事故案例警示教育片观后感2015.5
安全警示教育片观后感
高县腾龙磨盘田煤矿机电矿长
2015年5月12日高县安监局来我矿组织全矿职工观看了凉山州盐源县安达煤业有限公司田坝煤矿非法违法生产案件警示教育片，杉木树矿“7.23” 瓦斯事故安全警示教育片、桃子沟煤矿“5.11”瓦斯爆炸事故案例警示片。
对于安全这个话题，带给我们的思考确实太沉重了！天天讲安全，月月说安全，在我们的身边仍存在很多不安全因素，也时常有违反安全规章制度的事件发生；谁都知道煤矿安全警示教育关系着我们千家万户的幸福与快乐，但是在现在的日常工作生活中仍大量存在思想麻痹，习惯性违章操作的不良习惯。作为一名管理人员，在观看了煤矿事故警示片后，为我们的工作指明了方向。安全生产，重于泰山，在现场的工作中，我们的工作原则要做到“人人讲安全，事事为安全，时时想安全，处处要安全”。机电管理的主要任务是井下机电设备的运行操作和维护、管理工作。其特点是维护的设备多、出现异常和障碍的机率大；工作繁琐乏味、容易造成工作人员思想上的松懈。而一旦发生事故轻则造成经济上的损失，重则危及生命、设备和矿上的安全，甚至给社会带来不安定因素，影响社会的稳定。从观看安全警示教育片中，我们不难发现大多是工作人员安全意识淡薄，违章作业甚至非法违法生产造成的。为此，我们必须全力以赴搞好安全生产工作，形成人人讲安全，事事为安全，时时想安全，处处要安全的良好氛围，严禁非法违法组织生产。
我认为我们应当从以下三方面来搞好安全生产工作。
一、加强安全培训，提高职工安全技术素质，建设一支高素质的职工队伍，是煤矿实现安全生产的根本保证。企业的生产必须有高素质员工队伍为依托。员工没有安全意识，安全生产无从谈起。
二、要根据安全生产的目标和任务，根据各岗位的分工，层层细化分解责任，将责任具体化、合理化、规范化，切实做到谁管的事、谁负责，有章可循，违章必究。安全责任制不能流于形式，在进行每项工作时都要保证做到计划到位、准备到位、检查督促到位、验收到位。这样，才能使各项工作安全顺利的开展。
三、加强隐患排查治理，提高超前预防能力。做到对不安全因素“发现得快、控制得住、排查得早、解决得好”。深入排查安全隐患，不定期地开展隐患排查活动，加强对重大隐患危险源的整改监控，把事故发生后的责任追究提前到事故发生前的隐患整改责任追究。对违反隐患排查有关制度者，追究责任。
总之，血的事故教训必须深刻吸取，时时刻刻铭记在心。安全工作不能只停留在宣传片的观看体会上，我们一定要牢固树立“生命至上，安全发展”理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，始终把人的生命安全放在首位，严格依法依规组织生产，认真贯彻落实国务院办公厅《关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发„2013‟99号）文件精神，把《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》和安监总局（74）令《企业安全生产应急管理九条规定》落到实处。最终是要在自身岗位上切切实实履行自己的职责，把“安全生产，警钟长鸣”真正放在心上，清醒认识非法违法生产将带来的严重后果，自觉遵守国家法律法规，严格依法依规组织生产
2015年5月13日
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