产后健康基本调查表

第一篇：产后健康基本调查表

西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心

健康基本调查表

为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前

高峰

孕前后体重差 生产：顺产□

难产□

剖腹产□ 哺乳：在哺乳□

乳房有无硬结□

预计停乳时间□

没有哺乳□

停乳时间 回乳方式

每天饮水量

宝宝亲喂次数

晚间3-4点是否喂奶 谁来照顾宝宝：自己□

丈夫□

长辈□

保姆□ 过敏：金属□

化妆品□

无□

其他□ 病史：高血压□

心脏病□

肝病□

皮肤病□

肾病□

肠胃病□

妇科疾病□

其他疾病： 健身历史：

瘦身：药物□

节食□

运动□

手术□ 理疗□ 你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？

肥胖□

松驰□

皮肤问题□

胸部下垂□

妊娠纹□

疤痕□

阴部□

脱发□

头痛□

多汗□ 失眠□

畏寒□

容易疲惫□

便秘□

身体酸痛□ 小腹胀痛□

妇科炎症□ 压力指数：

每天睡眠时间

多梦易醒□

入睡困难□ 心理：感觉抑郁□感觉焦虑□

自卑□

自闭□ 能量指数：

容易疲劳□

嗜睡□

贫血□

发冷□ 排毒指数：

便秘□

每天排便次数

易热出汗□

睡前虚汗□

醒后盗汗□

不易出汗□ 保养：皮肤护理频率

中医养生：熏蒸□

按摩□

艾灸□ 理疗□ 生活习惯：主要运动方式：

一日三餐：规律□

偶尔不规律□

经常不规律□ 加餐：无□

下午□

晚上□

吸烟□

饮酒□

咖啡/可乐□

第二篇：卫生院健康教育产后访视

新生儿家庭访视

一、目的

定期对新生儿进行健康检查，宣传科学育儿知识，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防，并早期发现异常和疾病，及时处理和转诊。降低新生儿患病率和死亡率，促进新生儿健康成长。

二、服务对象

辖区内居住的新生儿

三、指导内容

（1）居住环境：新生儿卧室应安静清洁，空气流通，阳光充足。室内温度在22～26℃为宜，湿度适宜。

（2）母乳喂养：观察和评估母乳喂养的体位、新生儿含接姿势和吸吮情况等，鼓励纯母乳喂养。对吸吮力弱的早产儿，可将母亲的乳汁挤在杯中，用滴管喂养；喂养前母亲可洗手后将手指放入新生儿口中，刺激和促进吸吮反射的建立，以便主动吸吮乳头。

（3）护理：衣着宽松，质地柔软，保持皮肤清洁。脐带未脱落前，每天用75%的酒精擦拭脐部一次，保持脐部干燥清洁。若有头部血肿、口炎或鹅口疮、皮肤皱褶处潮红或糜烂，给予针对性指导。对生理性黄疸、生理性体重下降、“马牙”、“螳螂嘴”、乳房肿胀、假月经等现象无需特殊处理。早产儿应注意保暖，在换尿布时注意先将尿布加温，必要时可放入成人怀中，直接贴紧成人皮肤保暖。

（4）疾病预防：注意并保持家庭卫生，接触新生儿前要洗手，减少探视，家人患有呼吸道感染时要戴口罩，以避免交叉感染。生后数天开始补充维生素D，足月儿每日口服400IU，早产儿每日口服800IU。未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗的新生儿，提醒家长尽快补种。未接受新生儿疾病筛查的新生儿，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。有吸氧治疗史的早产儿，在生后4～6周或矫正胎龄32周转诊到开展早产儿视网膜病变（ROP）筛查的指定医院开始进行眼底病变筛查。

（5）伤害预防：注意喂养姿势、喂养后的体位，预防乳汁吸入和窒息。保暖时避免烫伤，预防意外伤害的发生。

（6）促进母婴交流：母亲及家人多与新生儿说话、微笑和皮肤接触，促进新生儿感知觉发展。

四、新生儿的特殊生理现象：

1、生理性黄疸 ：生后2～3天出现皮肤粘膜发黄 4～6天达高峰 7～10天开始消退 正常足月儿血清胆红素不超过220.6umol/L(12.9mg/dl)

2、生理性体重下降： 生后1～2天开始出现 下降幅度为出生体重的6～9% 7～10天恢复到出生时体重  体温：≥38℃或≤35.5℃

3、上皮珠和“马牙”：在新生儿上腭中线部位有散在黄白色、米粒大小颗粒隆起，系上皮细胞堆积，称上皮珠；有时在牙龈边缘亦可见黄白色米粒大小颗粒或斑块，俗称“马牙”，系上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留所致，均属正常，于生后数周或数月可自行消失，不宜挑刮，以免发生感染。

4、乳腺肿大：男、女足月新生儿均可发生，生后3~5天出现，如蚕豆到鸽蛋大小，是因为母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影响中断所致，多于2~3周消退，不需处理，如强烈挤压，可继发感染。

5假月经：部分女婴在生后5~7天可见阴道流出少量血液，持续1~3天自止，是由于母亲雌激素在孕期进入胎儿体内，生后突然中断所致，一般不必处理，如阴道出血量较多时应随时就医。

五、异常情况转诊：

若新生儿出现下列情况之一，应立即转诊至上级医疗保健机构。

1）体温≥37.5℃或≤35.5℃。2）反应差伴面色发灰、吸吮无力。

3）呼吸频率<20次/分或>60次/分，呼吸困难（鼻翼煽动、呼气性呻吟、胸凹陷），呼吸暂停伴紫绀。

4）心率<100次/分或>160次/分，有明显的心律不齐。

5）皮肤严重黄染（手掌或足跖），苍白，紫绀和厥冷，有出血点和瘀斑，皮肤硬肿，皮肤脓疱达到5个或很严重。

6）惊厥（反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭等），囟门张力高。

7）四肢无自主运动，双下肢/双上肢活动不对称；肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射。

8）眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。

9）眼睑高度肿胀，结膜重度充血，有大量脓性分泌物；耳部有脓性分泌物。10）腹胀明显伴呕吐。

11）脐部脓性分泌物多，有肉芽或粘膜样物，脐轮周围皮肤发红和肿胀。12）躯干或四肢皮肤明显黄染、皮疹，指趾甲周红肿。13）单眼或双眼溢泪，黏性分泌物增多或红肿。14）颈部有包块。15）心脏杂音。16）肝脾肿大。

17）首次发现五官、胸廓、脊柱、四肢畸形并未到医院就诊者。

18）喂养困难或拒奶，频繁呕吐或呕吐物带有胆汁、咖啡样甚至血性、物质、腹泻次数多或量大，大便带血或黏液，腹胀有张力，腹壁皮肤变色，肠型明显，肠鸣 音减弱或消失，皮肤黄染呈黄绿色伴大便白陶土样。

六、新生儿满月健康管理 持《母子健康手册》到乡镇卫生院建立儿童保健健康档案。

七、预防接种

新生儿满30天到乡镇卫生院接种乙肝疫苗第二针。

孕产妇产后访视

一、访视目的

提高产妇自我保健意识，传播母乳喂养及科学育儿知识，有利于产妇康复，提高新生儿的生存质量。

二、访视对象

6个月以上，不论户口所在地）进行产后休养、产后28天内的产妇均属访视对象。

三、健康指导

1、母乳喂养指导

（1）、帮助产妇树立信心，坚持母乳喂养新生儿至出生后4—6个月以上；指导给婴儿合理添加辅食。帮助掌握母乳喂养技能，树立信心

（2）、正确的哺乳姿势：产妇应取舒适、放松体位，婴儿头和身体呈直线，面向乳房，鼻子对着乳头，身体紧贴母亲，下颌贴乳房。母亲手应将拇指和四指分别放在乳房上、下方，托起整个乳房喂哺，婴儿吸吮时必须将乳头及大部分乳晕含入口中将乳晕的大部分含入口中，将乳头、乳晕形成一“长奶头”，吸吮时婴儿的舌头卷住“奶头”，齿龈压迫乳窦。吸空一侧乳房后，再吸吮另一侧乳房，直到他自己放松乳头为止

（3）、母乳喂养应实行不定时的按需哺乳，夜间也喂奶，将有助于乳汁的持续产生。

（4）、乳头清洁：每次哺乳前保持乳头清洁，禁用肥皂或酒精擦洗，以免引起局部皮肤干燥皲裂。

2、营养指导

增加鱼、禽、蛋、瘦肉和海产品的摄入，适 当增饮奶类，多喝汤水，食物要多样化，不过量等。

3、心理指导

保证充足的睡眠，适度运动，保持心情愉快。

4、个人卫生指导 注意皮肤的清洁、会阴部清洁、要注意 口腔卫生，经常梳头，洗澡勿用盆浴。产后42天及时到乡镇卫生院进行健康查体 三、一般问题处理

1、子宫复旧不全—恶露持续不干净，子宫大而软，常伴有腰痛，下腹坠胀感，提示子宫复旧不全，可给以宫缩剂治疗；如伴有炎症时应给以抗生素治疗。如恶露量多，超过月经量，应立即去医院就诊。

2、会阴伤口愈合不良—会阴伤口愈合不良，可表现为会阴伤口硬结，可用75％酒精湿敷，中药坐盆并使用消毒卫生巾等；如伤口感染裂开，需每天清洁伤口，七天以后用1:5000的PP水坐浴，每日二次，或立即转往医院就诊。

3、产后便秘—由于产后活动减少，腹壁肌肉松弛，肠蠕动减少等原因，容易引起便秘。产妇多下床活动，多吃蔬菜水果，必要时可服缓泻剂或用肥皂水灌肠、开塞露通便。

四、母乳喂养常见问题的处理

1、奶胀—哺乳前用毛巾热敷乳房3-5分钟，随后柔和地按摩乳房，用手或泵挤出足够的乳汁，使乳晕变软以便于婴儿含住乳头和大部分乳晕，进行频繁和有效地哺乳。

2、乳头皲裂—含接姿势不正确容易产生乳头皲裂。已发生皲裂的，首先指导正确的含接方式，并先吸吮损伤较轻的一侧乳房。停止哺乳时应用食指轻轻向下按压婴儿下颏，使其自动放松乳头，温和地中段吸吮。哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露干燥乳头有助于乳头皮肤愈合。

3、乳腺炎—不必停止母乳喂养，在两次喂奶期间热敷乳房；频繁哺乳，首先让婴儿吸吮未受累乳房，吸吮后挤空剩余乳汁，产妇饮食宜清淡。产妇如出现发热等症状，要及时到医院诊治。

4、乳汁分泌不足—奶量是否充足，可通过观察婴儿喂养与排泄情况来判断。仅喂母乳不添加任何辅食（包括水），婴儿一天有6次以上小便，尿呈无色或淡黄，婴儿体重增加不少于每月500克或每周125克，说明奶量充足；如婴儿体重增长不够，每天排尿量少者，提示乳汁不足。要帮助母亲树立喂养信心，指导母乳喂养操作技巧，产妇要注意休息，加强营养，保持精神愉快，如果采用上述方法，奶量仍然不足，应去医院进一步检查。

五、母婴分离时母乳喂养

当母亲生病或特殊原因需要分离时，应在医务人员指导下坚持母乳喂养。例如，挤出母乳即送到奶库存放后喂养婴儿，喂养时禁用奶瓶和橡皮奶头，应选用鼻饲管、滴管、小杯或小匙喂养；喂哺前可将盛母乳的器旻放在盛有温水的碗中加热，不要放在炉火上，更不能用微波炉加温。

六、手工挤奶技巧 产妇挤奶前清洗双手与乳房，湿热敷双侧乳房，按摩或拍打乳房，将拇指及食指放在距乳头根部2厘米处，二指相对，其他手指托起乳房，用拇指及食指向胸壁方向轻轻下压，反复-压-放，依照各个方向按照同样方法压乳晕，要做到使乳房内每一个乳窦的乳汁都被挤出，双侧乳房交替挤压。

七、母乳喂养禁忌症

婴儿患有半乳糖血症，或产妇在各种传染病急性期，患有严重心、肝、肾不全等疾病。

第三篇：认证公司基本资质调查表

认证公司基本资质调查表

公司名称

填写时间

您好！

欢迎参与北京百纳威尔科技有限公司市场推广类合作公司资格认证，预祝您能顺利通过认证，成为我们的合作伙伴。

请认真填写《认证公司基本资质调查表》，并保证所填写的内容真实、合法、有效。

在填写《认证公司基本资质调查表》之前，请阅读以下填写说明。

填写说明

一、《资质调查表》所有信息均须填写（不适用处请注明），同时认证公司应按要求提供表明其具备相应资格的证书或其它文件。

二、填写以下信息时请注意：

1、主要经营者

在法定代表人与主要经营者不一致时，该项信息的填写应尽可能的详细，包括经营者的姓名、年龄、职务、主要工作经历等。

2、同为百纳威尔合作伙伴的其它关联方

所谓关联方是指在企业财务或经营决策中，如果一方有能力直接或间接控制、共同控制另一方或对另一方施加重大影响，视为关联方；如果两方或多方同受一方直接或间接控制，则亦为关联方。例如母公司、子公司、受同一母公司控制的子公司之间；合营企业；联营企业；主要投资者个人、关键管理人员或与其关系密切的家庭成员；受主要投资者个人、关键管理人员或与其关系密切的家庭成员直接控制的其他企业等。

3、以往承担类似合同的业绩

例如客户对公司履约情况的评价、是否曾通过某企业合作公司考评情况、荣誉证书等。

4、以往合作伙伴

要求认证公司提供其以往合作伙伴（最好是知名企业）；对于愿意接受百纳威尔访谈调查的企业，还应提供相应联系电话及联系人，以便了解该公司在类似情况下与其它客户进行合作的历史。

5、涉及重大纠纷、诉讼、仲裁或行政处罚的情况

所谓重大是指足以影响认证公司商业信用、资信状况的纠纷、诉讼、仲裁等。

6、与百纳威尔的合作历史

填写此项时，可简单描述近一两年与百纳威尔合作的项目名称、合作时间、交易金额、有无违约情况等。

基本资质调查表

请提供以下附件：

（1）五证：包括工商执照、组织机构代码证书、税务登记证（国地）、一般纳税人证书、法人委托书复印件；（需加盖公司公章）

（2）经审计的上一财务报表（非上市公司提供资产负债表及损益表，上市

公司还需提供现金流量表）；

（3）全公司组织结构图以及为百纳威尔客服团队成员在组织中的位置；（4）有行业排名的公司需提供行业地位的说明文件；（5）公司简介。

填写声明

我公司承诺向北京百纳威尔科技有限公司所提供的上述信息及相关附件真实、合法、有效，如因我公司所提供的上述信息不实等原因导致北京百纳威尔科技有限公司损失的，北京百纳威尔科技有限公司有权向我公司追究一切责任。

认证公司代表签字

盖章填表时间

第四篇：社区居民健康行为调查表

社区居民健康行为调查表

请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：

1．您是否做到不与他人共用毛巾？

①是②否

2．您是否做到早晚刷牙，饭后漱口？

①是②否

3．您是否做到不随地吐痰，不乱扔垃圾，不吸烟、不酗酒？ ①是②否

4．您是否做到不吃腐败变质的食品？

①是②否

5．您是否做到有病及早就医，定期进行健康检查？

①是②否

6．过马路时,您是否做到遵守交通规则(遵守信号灯,走人行横道)？ ①是②否

7．您是否做到经常参加体育锻炼？

①是②否

8．您是否做到注意营养搭配，做饭用的刀和菜板生、熟分开？ ①是②否

9．如果被狗、猫抓伤、咬伤后，您是否能做到立即用肥皂和流动的水清洗伤口，并尽快注射狂犬病医院？

①是②否

10．在公共场所看到有人吸烟时，您是否能做到劝阻吸烟？ ①是②否

第五篇：住院患者健康教育调查表

住院患者健康教育调查表

亲爱的病员同志：

您好！为了帮助我院改进护理工作，请您在下列项目中选择您认为最为合适的内容打“V”，并提出宝贵意见。谢谢合作！祝您好早日康复！

1、您入院时护士是否热情接待您，并向您介绍环境、主管大夫、护士等情况？

A、热情介绍B、简单介绍C、没有

2、您是否了解您的病情及诊断？

A、了解B、了解一些C、不了解

3、您知道您所用药物的名称、作用及注意事项吗？

A、知道B、知道一点C、不知道

4、您做检查或手术前后护士对您讲解有关注意事项吗？

A、详细B、简单C、没有

5、护士在检查或手术前后为您讲解有关事项您认为有用吗？

A、非常有用B、有些用处C、没用

6、您在住院期间遇到困难时，您愿意找护士吗？

A、非常愿意B、比较愿意C、不愿意

7、针对您的病情，您知道在饮食上应注意什么吗？

A、知道B、知道一些C、不知道

8、您愿意接受护士向您讲解的健康知识吗？

A、愿意接受B、部分接受C、不愿意接受

9、您对护士讲解的健康知识满意吗？

A、满意B、较满意C、不满意

10、您如何评价护士的知识水平？

A、高B、较高C、一般

11、您知道您出院后还需注意些什么问题吗？

A、知道B、知道一些C、不知道

12、您认为护士的工作是否全面考虑了患者的需要与方便？

A、是B、有时C、没有