妇科免费普查知情同意书

第一篇：妇科免费普查知情同意书

妇科免费普查知情同意书

为进一步贯彻落实中央关于扶贫工作的一系列重要指示和市政府妇岩【2017】21号文件精神，切实帮助妇女解决妇科疾病之苦，减轻农村妇女的就医负担。市慈善总会决定对20-65岁的已婚女性开展以“关爱女性健康，建幸福家庭”为主题的妇科疾病普查活动，经检查确诊，需住院治疗或手术的费用全免。检查内容包括：常规妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈刮片病理检查、子宫及附件的彩色B超检查、乳腺视诊触诊。

本次检查只是初步检查，不是最后的诊断，如果本次检查未发现异常，请继续每2年1次定期检查；如果有可疑异常情况，要前往指定的诊断医疗机构龙岩牡丹妇产医院做进一步免费检查。

如果您有意愿参加检查，请在本知情同意书上签字确认，并于

年

月

日到

年

月

日携带本人身份证及医保 卡前往

参加免费检查。我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。

★★★筛查前注意事项：

1、检查对象：20-65周岁妇女，并请带好身份证及医保卡便于登记。

2、经期不能做检查须在月经干净3天后。

3、检查前48小时内不能做阴道冲洗，24小时内不能同房或盆浴，阴道内不要用药。

回

执

姓名：

住址：

手机（电话）：

本人（是 / 否）同意参加本次妇科普查。

妇科普查为市慈善总会免费提供的重大公共卫生服务项目，能有效筛查出早期癌症等病变，请慎重选择。

本人签字：

第二篇：知情同意书

上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字

年月日

第三篇：知情同意书

卷首语：

感谢您的参与！

您的参与将会是我们更加努力的动力！

您的参与将会推动临终关怀的发展！

您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！

您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！

感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意！感谢您！

项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查

指导老师：邹智杰

组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维

知情同意书·知情告知页

亲爱的患者家属：

尊敬的先生/女士：

您好！我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。

众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。

科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。

基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。

感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。

请您保留这份资料。

知情同意书·同意签字页

研究项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查

同意声明：

1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。

被调查者签名：日期：被调查者联系电话：

2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。

研究人员签名：日期：

本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通过

生效日期年月日

人类受试者研究评定委员会协议书编号：

签名：

第四篇：知情同意书

知情同意书

【项目简介】

“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。

本项目由潍坊市精神卫生具体承担。

【实施过程】

本项目实施时间为一年

管理治疗的条件：1户口居住地在示范区内；城市患者的 家庭人均收入在当地贫困线以下，或者 农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；2诊断符合有关重性精神疾病的标准；3按照{重性精神疾病治疗项目管理方法（施行）}，对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。

患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；潍坊市重性精神 疾病患者住院治疗补助审批表”），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。

经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。

【获益与风险】

在项目实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置。

本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。

【参与原则】

以自愿为参加本项目，接受救治。患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。

患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。

以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目。

患者（监护人）签字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管医师签字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日

第五篇：知情同意书

知情同意书

姓名（房屋所有权人）：（身份证号码：），房屋坐落地址：。

本人与申请人（身份证号码：），依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2017年非本市户籍适龄儿童少年在海淀区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所 提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：2017年，我区继

续对适龄儿童入学登记地址，就读学校信息实施记录，与2016年该地址入学信息进行比对。自该套住房（含同一农民个人房）地

址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个入学学位（符

合国家生育政策的除外）。

本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。

房主签字：

2017年5月 日