五官科护理十大安全质量目标

第一篇：五官科护理十大安全质量目标

五官科护理十大安全质量目标

目标一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别正确性。目标二：强化手术安全检查，严格防止手术患者、手术部位发生错误

目标三：确保用药安全 目标四：减少医院相关性感染目标五：落实临床“危急值”管理目标六：严格执行在特殊情况下医务人员的有效沟通目标七：防范与减少意外伤害目标八：鼓励患者参与医疗安全目标九：鼓励主动报告医疗不良事件目标十：提高危急意识，有效识别患者的病情变化

第二篇：护理十大安全目标

护理“十大”安全目标及措施

目标一：提高对患者省份识别的准确性

1、在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。

2、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。

3、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输，4、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药”—发热吗？以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。

5、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。

6、输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者及家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。

7、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。目标二：保证用药的安全

1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期，急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录。

2、3、氯化钾、硫酸镁等特殊药物单独放置。

内服、注射、外用药严格分开，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。

4、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。

5、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌光，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂非氏滴管混合后，无不良反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。

6、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1、2、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。

抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

3、对于接获得口头或电话通知及重要检查结果，接获得护士必须及时通知医生或有关人员，必要时在科室白板上记录提示。目标四：建立临床实验室“危急值”报告制度

1、临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出合适单位的危急值报告制度。

2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象妇产科，内科等部门的急危重症患者。

3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。

4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

目标五：严格防止手术患者、手术部位发生错误

1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥：

2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

目标六：严格执行手部卫生

1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。

2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全地操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中，手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己，操作后自己处理残局。

3、4、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。

5、认真落实洗手。保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。

6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。

7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生

分级：第一级

没有任何认知、感觉或活动能力方面问题。

第二级

有一个或多个缺点：认知、感觉、活动能力（如有诊断：视力受损、不平衡步态、失去定向力）或以前有跌倒记录。

1、入院即日向患者及家人介绍：入院须知及病房安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。2、3、4、5、6、7、8、提示家属及患者有跌倒的危险性。安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。必要时床两边加床档。

向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。夜间保持足够的照明。

目标八：防范与减少患者压疮的发生

患者住院期间积极消除诱因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

1、避免局部组织长期受压：1）有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身，2）保护骨隆突出处和支持身体空隙处，3）正确使用器具。2、3、4、避免摩擦力和剪切力的作用。避免局部潮湿等不良刺激。

促进局部血液循环：1）对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生，2）经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6、7、合理配置人力资源，保证基础护理落实。

向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

8、建立压疮上报制度。

目标九：鼓励主动报告医疗不良事件1、2、实施无记名无惩罚护理缺陷登记报告制度。

发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门及护理部。

3、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。

目标十：鼓励患者参与医疗安全

1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全地重要性。

4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

第三篇：护理“十大”安全目标及措施

护理“十大”安全目标及措施

目标一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性 基本措施：

（1）、在进行各项操作时，必须严格落实三查十对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。（2）、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。（3）、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。（4）、处置、用药时培养护士应用思维查对，如患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药---发热吗”，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。（5）、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，认真做好输血前查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。（6）、输血时必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。（7）、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚此项操作的目的及注意事项，防止患者或家属将管道自行脱出。（8）、急诊收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，门诊送病房的特殊患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。

（9）、门诊就诊、入院患者身份的核对：在门诊挂号处认真填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。（10）、入院患者身份的核实：所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对；门诊入院患者由收费处负责核对并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等）由收费处办理人员与病区当班护士或负责人口头或文字性交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，未带医保卡则记录为“自费”状 态，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。（11）、按要求统一规范核对如下：

医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）

农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单 自费病人：身份证 目标二 ：保证用药的安全 基本措施

1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期；急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录。

2、氯化钾、硫酸镁等特殊药物单独放置。

3、病房内药柜，内服、注射、外用药严格分开，杜绝混放、乱放现象发生，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换。外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。

4、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。

5、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。

6、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

基本措施

1、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。

2、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

3、临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，对于接获的 口头或电话通知及重要检查结时，口头再次核实汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，接获的护士必须在第一时间通知医生或有关人员，必要时在科室白板上记录提示。目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度

危急值定义：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患 者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信 息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否 则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危 及生命的检验结果。基本措施：

1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合单位的“危急值”报告制度。

2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是门急诊患者、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。

4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

目标五：严格防止手术患者、手术部位发生错误（手术安全核查）定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。

基本措施

1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

目标六：严格执行手卫生

定义：手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

基本措施

1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。

2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。

3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。

5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。

6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。

7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。

目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生 基本措施：

1、入院即日向患者及家人介绍:入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。

2、提示家属及患者有跌倒的危险性。

3、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。

4、必要时床两边加床档。

5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。

6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。

7、保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。

8、夜间保持足够的照明。

目标八：防范与减少患者压疮的发生

压疮定义：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续 缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损 及坏死。

患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。

基本措施：

1、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突处和支持身体空隙处;③正确使用器具。

2、避免摩擦力和剪切力的作用。

3、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6、合理配置人力资源，保证基础护理的落实。

7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

8、建立压疮上报制度。

目标九：鼓励主动报告医疗不良事件

一、定义：

医疗安全不良事件（medical adverse event）：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、不良事件的呈报流程：当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导，对隐瞒不报的情况一旦查实应从重处罚。基本措施：

1、实施无记名无惩罚护理缺陷登记报告制度。

2、发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门及护理部。

3、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。目标十：鼓励患者参与医疗安全 基本措施：

1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2、患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者参与医疗安全管理，在患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、治疗类（CT检查、深静脉/动脉置管、气管插管、纤维支气管镜检等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用药类（胺碘酮、化疗药等）、特殊费用类（医保农合自费项目同意书等），尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3、凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

第四篇：护理“十大”安全目标及措施

护理“十大”安全目标及措施

目标一：提高对患者身份识别的准确性

1、在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。

2、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。

3、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。

4、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药---发热吗”，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。

5、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。

6、输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。

7、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。

8、急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，产房送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。

目标二 ：保证用药的安全

1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期；急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录。

2、氯化钾、硫酸镁等特殊药物单独放置。

3、病房内药柜，内服、注射、外用药严格分开，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。

4、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。

5、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。

6、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。

2、抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

3、对于接获的口头或电话通知及重要检查结果，接获的护士必须及时通知医生或有关人员，必要时在科室白板上记录提示。

目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度

1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合单位的“危急值”报告制度。

2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。

4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

目标五：严格防止手术患者、手术部位发生错误

1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

目标六：严格执行手部卫生

1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。

2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。

3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。

5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。

6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内 感染的发生。

7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。

目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生

分级：第一级 没有任何认知、感觉或活动能力方面问题。

第二级 有一个或多个缺点:认知、感觉、活动能力(如有诊断：视力受损、不平稳步态、失去定向力)或以前有跌倒记录。

1、入院即日向患者及家人介绍:入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。

2、提示家属及患者有跌倒的危险性。

3、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。

4、必要时床两边加床档。

5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。

6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。

7、保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。

8、夜间保持足够的照明。

目标八：防范与减少患者压疮的发生

患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。

1、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突处和支持身体空隙处;③正确使用器具。

2、避免摩擦力和剪切力的作用。

3、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6、合理配置人力资源，保证基础护理的落实。

7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

8、建立压疮上报制度。

目标九：鼓励主动报告医疗不良事件

1、实施无记名无惩罚护理缺陷登记报告制度。

2、发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门及护理部。

3、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。

目标十：鼓励患者参与医疗安全

1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

护理部

2011年4月12日

第五篇：CSSD 护理专科安全质量十大目标

十九、CSSD 护理专科安全质量目标

（一）实行集中管理工作方式，保证医院复用无菌物品质量

安全。

1.对需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具、物品和 外来医疗器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

592.手术器械集中 CSSD 处臵暂时受限，应由 CSSD 人员到手

术室符合 WS310 标准要求的清洗消毒区域进行处臵。

3.根据集中管理的需要，建立各项规章制度、操作规程、质

量管理制度和完善质量控制过程的相关记录，定期对 CSSD 质量 进行分析，落实持续改进。

4.无菌物品供应要满足临床需要，控制成本，提高无菌物品

供应周转效率。

5.建立与临床科室密切联系制度，提供主动服务。根据临床

需要调整工作时间及工作流程，保证节假日、突发事件的无菌物 品供应。

6.主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握

各专科使用器械、物品的结构、材质特点和处理要点，采用正确 的处理方法。

7.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续质

量改进，并有记录。对临床科室反映无菌物品不合格，如包装松 散、标识错误、包内指标卡不合格及包内湿包等，应记录、分析 及整改措施及效果的管理制度，并落实。

8.遵循工作区域划分的基本原则。去污区内物品由污到洁，不交叉、不逆流，污染物品及时进行去污处理。人员进入时做好 职业防护。检查、包装及灭菌区保持清洁，相对湿度控制在 30～ 60%之间。

（三）正确执行清洗消毒操作规程，提高医疗器械清洗合格 率。

1.根据器械的结构、材质、污染种类及程度，建立针对性清 洗操作规程，包括各类手术器械、硬式内镜手术器械、妇科人流 手术器械、器皿及物品等。

2.配臵手工清洗的压力水枪、刷洗工具、超声清洗器等，做

到对每件器械彻底清洗，降低器械生物负荷。手工清洗后器械首 选湿热消毒方法，如煮沸消毒等。

3.规范清洗消毒器操作规程。每日运行前检查清洁剂容量、清洗臂、内腔及器械架等，根据器械清洗要求，选择清洗程序、正确器械装载，运行时监测记录参数，有文件形式明确规定，并 执行。

4.做好水处理设备的管理，定时进行水再生处理，每班要观

察水的电导率。

5.设立专岗负责检查器械清洗质量。记录不合格器械及原

因，定期对不合格数据进行分析，并有改进器械清洗质量的措施 和实施效果评价。

6.建立外科手术器械、妇科人流器械、骨科手术器械和腔镜

手术器械清洗合格率监测制度，将持续质量改进形成管理的常 态。

7.清洗消毒岗位的员工接受足够的岗位技能培训，根据工人

625.执行植入物常规发放和紧急情况发放的管理制度。应每批

次植入物生物监测合格后，方可发放，紧急情况（急诊手术）下，生物 PCD 中加用 5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为 提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

6.定期对外来器械及植入物的质量管理情况进行分析，对紧

急放行的数量进行统计并上报主管部门，防范植入物手术风险。

（五）手术器械清洗消毒、包装及灭菌符合质量标准，物品 供应满足手术需要。

1.手术器械包装技术规程得到有效的执行。器械清洁检查、功能检查要求、组合方法、包装闭合/密封良好等过程质量标准 和方法有文件规定，复杂的手术包的组合和功能检查有图示指 引，并执行。

2.建立手术器械包清单制度，明确负责人。手术器械包内器

械数量及种类改变、采用的清洗、消毒、包装及灭菌方法等相关 的质量要求形成文件和作业指导书，并落实执行。

3.包装材料、监测材料质量合格，在有效期内使用，能保持

无菌屏障完整有效。

4.医用热封机每日开机确认运行参数正确，检查封口密封良

好。

5.建立选择灭菌方式、灭菌周期及参数等操作规程，建立湿

包发生率监测指标，有控制和监测湿包的制度及记录资料。

64内化学指示物合格，灭菌效果监测实行双人复核。卸载时检查有 无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放 到不洁处应视为被污染。

（七）落实灭菌设备安全管理，防止爆炸和泄露事件发生。1.依据各种设备使用手册，建立设备安全使用指引和注意事

项，并严格执行，确保设备处于安全状态。

2.做好防火、防爆、防漏电等安全制度，有提示标识及防火

逃生路线指引图。

3.定期做好设备的常规维护保养。压力容器的全面检测，质

监部门对安全阀、压力表的检测报告应放臵在设备相应位臵，确 保在质监部门安全检查的有效期内。

4.制定设备发生故障的紧急预案并组织演练。

（八）正确执行清洗消毒及灭菌监测标准，记录准确，具有 可追溯性。

1.执行清洗消毒、灭菌效果监测方法和标准。正确实施灭菌 效果物理、化学、生物监测，准确记录，并具有可追溯性。

2.每季度对直接用于患者的消毒物品进行卫生学监测，每次

检测 3～5 件，监测结果符合 GB15982 的要求。

3.建立清洗消毒、包装及灭菌等环节质量指标，及相关记录

表，内容要求明确、细化，可操作性强，利于质量分析和改进。

干手设施。不方便洗手的地方备有快速手消毒剂，去污区应备洗 眼装臵。

2.建立去污区、清洁区的消毒隔离制度。工作区域、设备设

施、运输工具、物品和环境等管理遵循污洁分明的原则，设备设 施用后做到及时物表清洁或消毒，保持工作区域环境清洁安全。

3.选用安全的回收和下送工具，确保污染物品回收过程污染

不扩散，保证无菌物品运送过程中不污染。回收和下送容器用后 进行清洗、消毒处理。

4.建立职业安全管理制度，配臵安全防护用具，伤口急救处

理药箱，确保工作人员安全操作。

5.发生锐器伤时，应遵循医院相关指引及时报告及处理，做

好对工人职业防护及标准预防的培训工作。

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