药剂科核心制度

第一篇：药剂科核心制度

目 录

处方管理制度（核心）…………………………………………00 药品质量监督管理制度（核心）………………………………00 药事管理委员会工作制度………………………………………00 处方质量评价制度………………………………………………00 新药采购审批制度………………………………………………00 临时用药采购管理制度…………………………………………00 执行国家药品集中招标采购政策措施…………………………00 临床用药管理制度………………………………………………00 含兴奋剂药品临床使用管理制度………………………………00 合理用药制度……………………………………………………00 高危药品管理制度………………………………………………00 药品价格管理制度………………………………………………00 药品淘汰制度……………………………………………………00 药品不良反应监测报告制度……………………………………00 医院抗菌药物用量动态监控和预警制度………………………00 住院病人自备药品制度…………………………………………00 特殊剂型、剂量规格药品采购制度……………………………00

挂网药品及新药入院工作程序…………………………………00 药事质量管理防范措施…………………………………………00 药剂科安全管理制度（核心）…………………………………01 交接班制度（核心）……………………………………………01 药品采购工作制度（核心）……………………………………01 药品入库验收和保管制度（核心）……………………………01 药品贮存与养护管理制度（核心）……………………………01 药品效期管理制度（核心）……………………………………01 药剂科工作制度…………………………………………………01 药剂科首问负责制………………………………………………01 药品质量监控制度………………………………………………01 发药差错登记、报告、处理制度………………………………01 2 投诉处理制度……………………………………………………01 查阅处方制度……………………………………………………01 滞销药品通报制度………………………………………………01 温度、湿度记录管理制度………………………………………01 药品破损报销制度………………………………………………0

1药品盘点统计制度………………………………………………01 药品养护制度……………………………………………………01 “三基三严”培训制度……………………………………………01 学习与会议制度…………………………………………………01 考勤制度…………………………………………………………01 卫生管理制度……………………………………………………01 电脑使用管理制度………………………………………………01 药剂科药事质量管理与持续改进方案…………………………01 突发公共卫生事件药品应急供应预案…………………………01 突发事件药事管理应急预案……………………………………01 药剂科计算机网络故障应急处理预案…………………………01 药品调剂查对审核制度（核心）………………………………02 调剂室工作制度…………………………………………………02 门诊西药房工作制度……………………………………………02 住院药房工作制度………………………………………………02 二门诊药房工作制度……………………………………………02 调配室药品效期管理制度………………………………………02 药房值班工作制度………………………………………………02 药房窗口管理制度………………………………………………02 贵重药品管理制度………………………………………………02 药品调剂操作规程………………………………………………02 医院退药管理规定………………………………………………02 药库工作制度……………………………………………………03 西药库房药品效期管理制度……………………………………03 制剂室工作制度…………………………………………………04

临床药师工作制度………………………………………………05 2009 年 6 月修订 药剂科主任岗位职责……………………………………………54 药房组长岗位职责………………………………………………54 主管药师职责……………………………………………………54 药师职责…………………………………………………………55 药剂士职责………………………………………………………55 门诊和住院药房岗位职责………………………………………56 药学信息咨询服务岗位职责……………………………………56 药库管理员岗位职责……………………………………………57

临床药师职责……………………………………………………57

药品会计岗位职责………………………………………………58 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-2

处方管理制度

一、药剂科工作人员应熟悉《处方管理办法》。

二、药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

三、有关毒、麻、精神药品处方，应遵照“毒、麻、精神药品管理办 法”的有关规定执行。

四、处方格式应由前记、正文、后记三部分组成，各项内容书写完整、具体，如：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必 要时要注明体重。如有项目欠缺或错误的处方，药剂人员有权拒绝调配。

五、处方由医院按规定的格式统一印制。

1、普通处方的印刷用纸为白色。

2、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。

3、儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。

4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注 “麻、精一”。

5、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

六、处方开具当日有效。特殊情况下须延长有效期的，由开具处方的 医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 3 天。

七、处方应用钢笔、签字笔书写，字迹应当清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名及注明修改日期，已涂改而无医师签字的处方为作 废处方，药剂人员不予调配。

八、处方一律有规范的中文或英文名称书写。写药品名称、剂量、规 格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字 句。药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重 量以克（g）、毫克（mg）微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（u）计算。片剂、丸剂、胶 囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏 及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位；饮片以剂或付为单位； 颗粒剂以最小剂量袋为单位。应注明含量或浓度的必须注明。

九、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过 2009 年 6 月修订 五种药品。

十、药品名称以《中华人民共和国药典》（2005 版）收载或药典委员 会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收 载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。

十一、处方一般不得超过 7 日用量； 急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须 注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用 量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

十二、调剂人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调 配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装：向患者交付药品时，按照药品 说明书或处方用法，进行用药交待和指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

十三、调剂人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

十四、药学专业技术发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时 告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于严重发生药品滥 用和用药失误处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

十五、调剂人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名，对于不规范 的处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

十六、每月对处方进行抽查，普通处方、第二类精神药品处方合格率 应≥90%，麻醉药品、第一类精神药品处方合格率应为 100%。不合格处方 是指在审方配发过程中不符合《处方管理办法》的处方。判断标准：首先 选药是否恰当、合理；处方配伍是否恰当、正确；用法是否写全、正确； 有无开大处方、乱用药现象，姓名、年龄、性别、日期等字迹是否正确、齐全。

十七、处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和 第一类精神药品处方保留 3 年。处方保存期满后，经单位主要负责人批准、登记备案，方可销毁。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-4 药品质量监督管理制度

一、药剂科建立药品质量管理小组。科主任任组长，各专业组负责人 为组员，全科工作人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方 发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，从严把好质量关。

二、采购药品坚持药品集中招标采购的原则，坚持药事管理委员会审 定的程序，从正规的、有资质的经营单位采购药品，从源头上杜绝假劣药 品流入医院。

三、坚持入库质量验收制度，购进的药品必须符合国家有关质量标准，必须有符合国家规定的批准文号、注册商标、厂名厂址、生产批号、有效 期等标示。不合格者拒绝入库，质量可疑者须经检验合格方可入库。进口 药品入库必须验视海关药检部门的检验报告（复印件须加盖供货公司红印 章）。

四、按照各药品对冷藏、避光、干燥、通风、防鼠咬虫蛀等要求贮存 药品，保证在库药品质量。建立定期质量检查制度，对有怀疑的药品随时 停止使用和退库。出库时双方对药品质量验发、验收。

五、配方发药和病房发药要严查药品外观质量，发现变色、受潮、霉 变、产生沉淀等变质药品应立即截留，并进行登记、报告。配发药品严格 “四查十对”，防止发生差错事故和药疗事故。

六、对医院自制制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果 报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和 记录，并妥善保管以备查。

七、经常深入临床科室，收集药品质量和不良反应情况。发现药品不 良反应或药疗事故，应进行科学分析，查找原因，并立即采取相应措施处 理，及时总结上报院领导和卫生行政部门。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-1

药事管理委员会工作制度

药事与药物治疗管理委员会（组）负责监督、指导本机构科学管理药 品和合理用药。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。药事管理与药物治疗学委员会（组）设主任一名，副主任若干名。医 院院长任主任，药学/临床专家任副主任。设立由药学、医务、护理、检 验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组。

一、建立药事管理与药物治疗学委员会（组）的基本原则 药事管理与药物治疗学委员会（组）要以有多学科专家的合作，透明 的方式运行，具备相当的专业能力以及院方的委任。需要医院管理部门强 有力和明确的支持。

二、药事管理与药物治疗学委员会（组）的目标和职能

1、监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生 行政部门有关药事工作的规定；

2、负责制定本机构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

3、负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导其实 施；

4、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施；

5、审核本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察；

6、定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药 物治疗方案。组织相关专家评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提 出干预和改进措施；

7、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化 管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见；

8、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导和考核本机构临床各科室用药情况，提出改进意见；

9、编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。

三、定期与不定期召开工作会议，至少每季度一次会议，有完整的会 议记录，为加强信息交流构通，可建立“会议记要”形式。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-3 处方质量评价制度

为了规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，确保医疗质量和 安全，保障患者用药安全、有效，依据《处方管理办法》，特制定本制度。

一、医师处方必须使用医院统一印制的处方并按下列规范填写：

1、一般项目清晰、完整，并与病历记载一致。

2、每张处方仅限一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改。如有修改，须在修改处签名并注明修改日 期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使 用规范的英文名称书写； 医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写 名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿，婴幼儿写日、月龄，必要 时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处 方不得超过 5 种药品。

7、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特 殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

9、除特殊情况外，应当注明临床诊断。

10、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

11、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的 式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

二、处方权是医院授予在我院从事各种诊疗业务工作、具有执业医师 资格、并已注册的工作人员。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权 后，才可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药 品处方。麻醉药品和第一类精神药品处方权以医院公布的医师名单为准。2009 年 6 月修订 药房有权拒绝调配超权限处方和院外处方。除处方开具医师外，禁止其他人员对处方进行修改和添加。

三、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通 用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

四、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（?g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂 以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

五、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当 注明理由。

六、对医师处方使用药物剂型、剂量、用法的准确性；有无药物配伍 禁忌； 须做药敏试验的药品是否已做药敏试验等进行审核。处方审核后发 现有上述相关问题存在，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。对 审核中发现的问题审核人员应当在处方调剂问题专用记录本中作如实记 录并签名。

七、定期分析处方存在各类问题的原因，并提出合理性改进意见。

八、根据《抗菌药物临床应用指导原则》对我院抗生素使用情况进行 分析。2009 年 6 月修订 编号：

编号：00-15 新药采购审批制度

新药采购审批制度

一、新药是指本院未使用过的药品。

二、新药的采购必须经过申请，并得到批准。

三、各临床、医技应根据本专业实际情况，经过缜密调查和研究，综 合考虑各项因素，慎重提出新药采购申请。

四、药剂科在受理申请后，进行形式审查并收集保管相关资料。

五、在新药提请药事委员会会议审议之前，从有无引进的必要、是否 是医保和新农合报销品种、是否属省药品网上采购品种等方面综合考虑，对申请药品进行筛选，确定提交药事委员会会议审议品种。

六、药事委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议，对每个品种 是否采购进行表决。

七、经药事委员会批准采购的新药由药剂科按有关规定组织采购。

八、因特殊原因须临时或紧急采购的新药，可以按临时用药采购管理 制度进行采购。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16

临时用药采购管理制度

为了满足来我院诊疗的门诊或住院患者因病情治疗所需，以及突发公 共卫生事件紧急用药，且无替代药品时，将采用以下临时购药方式。

一、所需药品由患者主管医生提出书面申请，并注明需要的剂型、含 量和数量。

二、申请人将书面申请报分管领导审批后，交药剂科。

三、药剂科凭领导审批的书面申请及时组织采购药品。

四、为避免过期失效等损失，申请人要负责所申购药品的使用。

五、突发公共卫生事件紧急用药，按治疗指南和专家组指定的品种采 购。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-17 执行国家药品集中招标采购政策措施

一、及时从网上及其他渠道收集药品集中招标采购信息。上网采购药 品金额比例应占医院采购药品总金额的 90%以上。

二、定期组织药品采购人员、库房保管人员学习有关文件，领会有关 文件精神。

三、利用药事管理委员会会议集中确定遴选中标药品的原则，并按原 则集体选择中标药品。

四、严格执行国家物价政策和四川省药品集中招标采购限定价格。

五、定期对中标药品的采购及药品价格执行情况进行检查，如有违反 国家有关政策、法规的行为，及时予以纠正，重大事宜必须提交药事办公 会议研究决定。

六、积极搞好药品阳光采购工作，按时上报药品集中招标采购的有关 数据。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-

临床用药管理制度

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临 床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人 员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人 用药的安全性负责。

二、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录” 和“新农合药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门 在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

三、医院制定有相关的处方权限制的规定

1、抗菌药物处方权限

2、麻醉药处方权限

3、“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

四、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同 意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用 药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。

五、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字 留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药 师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定 病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科负责监管。

1、各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学 相关人员根据临床需要协商确定。

2、常备药品一览表（一式三份）。由病区护士长签字、病区药房负 责人签字、药剂科主任签字并加盖药学部签章，并各保留一份，附每次领 药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。

3、病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在 有效期 6 个月前返病区药房调换新批号。

4、药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。、药品不良反应监测报告制度 2009 年 6 月修订

1、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即 报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。

2、药剂科在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报 告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

3、在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

4、临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应 的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发 现及时通知医务处（科）。

5、医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医 师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

2、用药错误监测报告制度

3、医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准 格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型 来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是 要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师 都要参与培训。

十、建立药品召回制度 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问 题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

十一、实施用药动态分析制度 药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用 药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使 用中的异常流向，以供院领导决策。

十二、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的 重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋 升、评聘职称的参考。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-18 含兴奋剂药品临床使用管理制度

为规范对含兴奋剂药品的使用，切实保证含兴奋剂药品的合理使用和 安全，加强对我院含有兴奋剂药品的管理，根据《反兴奋剂条例》和《卫 生部办公厅关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知》 的要求，特 制定本制度，内容如下。

一、依据国家食品药品监督管理局公布的含有兴奋剂目录所列物质药 品名单，由药剂科我院制定含兴奋剂药品目录，并根据实际使用情况，定 期调整。

二、我院麻醉药品和精神药品管理小组负责含兴奋剂药品使用的管 理，督促检查各科室制度的落实情况。

三、药剂科在购入含兴奋剂药品时，应按规定贴有“运动员慎用”字样，否则不予购入和销售使用。

四、医师为运动员开具处方时，应当首选不含兴奋剂目录所列禁用物 质的药品；确需使用含有这类药品的，应当告知其药品性质和使用后果，并按规定让运动员签署知情同意书，并在处方上注明“运动员”字样。

五、药剂科药学人员在为患者发放含兴奋剂的药品时，也应当注意核 实其是否为运动员，防止运动员非法使用兴奋剂。

六、为患者开具的蛋白同化制剂、肽类激素的处方应保存两年。违反以上管理制度者，将根据实际情况给予院内通报批评等处罚，造 成严重后果的，责令暂停 6 个月以上 1 年以下执业活动。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-10

合理用药制度

一、随着新药的迅猛发展，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处 方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，临床药师要深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。

二、在医疗工作中积极推广《国家基本药物目录》和《国家基本医疗 保险用药目录》 本院药事管理委员会要根据本院及本地区药物资源的实。际情况遴选出《本院基本用药目录》，定期制定和修订《本院基本用药目 录》和协定处方，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。

三、药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用 药或用法有不妥当之处，应及时与经治医师联系，避免由于药物不良相互 作用和其它不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发 药时要坚持核对制度，发药同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交 待工作。

四、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行《药品不良反应监察 工作制度》 积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。

五、做好药师下临床工作，按照《药师下临床工作制度》，积极参与 临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药 物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以 达到个体化给药的目的。

六、积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研究工 作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿 瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病 人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗 质量管理考核的指标之一。

七、积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家 属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当 场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。

八、做好合理用药宣传工作。向病人和社会宣传合理用药知识；主办 2009 年 6 月修订 《药讯》，向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会 的合理用药水平。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-19

高危药品管理制度 高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该 药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。

一、高危险药品包裹高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品 等，具体品种见附录。

二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药 学人员注意。

四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能 使用。

五、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并 定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

八、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告 知临床，促进临床合理应用。附录： 附录 10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、氯化钙 注射液、胰岛素制剂、维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱、环磷酰胺、异环 磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖 胞苷、卡莫氟、羟基脲、吉西他滨、卡培他滨、放线菌素 D、丝裂霉素、平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱、长 春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮、氟他胺、曲普瑞林、顺铂、卡铂、奥沙利 铂、亚砷酸、亚叶酸钙 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-20

药品价格管理制度

一、严格执行政府定价、政府指导价和四川省卫生厅药品集中招标（挂 网）公示的价格。低于公示采购价购进的药品按购进价顺加 15%作为零 售价。

二、按照有关调价规定对有关调价药品，及时处理、认真执行、不得 拖延。

三、做到每一个药品的价格有据可查。

四、在价格执行中，如遇政府定价与招标挂网不相符时，采取就低不 就高的原则。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-22 药品淘汰制度

一、严格执行法定淘汰，对国家食品药品监督管理局撤销批准文号的 药品，按规定淘汰，不得使用。

二、在院药品，如符合以下条件者，报送药事委员会讨论予以淘汰。

1、药品虽然有效但不良反应（主要为毒副反应）大，对患者有不可 逆转的危害性；

2、药品虽有一定疗效或疗效较差，但有一定的不良反应（主要为毒 副反应），且已有较好的药品可以代替；

3、药品无疗效或疗效不确，较长时间药厂不生产，医生也已不用；

4、虽然已进入医院药品目录,但长期（6 个月）呆滞不用,报送药事委 员会讨论予以淘汰。三、四川省统一招标采购落标品种，按规定予以淘汰，不再使用。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-15 药品不良反应监测报告制度 药品不良反应定义： 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无 关的或意外的有害反应。

一、认真贯彻《药品不良反应报告和监测管理办法》，积极做好本单 位使用的药品不良反应收集、报告工作。

二、医务人员应参与药品不良反应监测工作，发现病人在用药过程中 出现一切与用药目的无关的异常情况，仔细观察、诊断，并填好不良反应 报告表。

三、药品不良反应报告，按《药品不良反应报告和监测管理办法》所 规定的时限上报。

四、应及时向医务人员通报有关药品的不良反应，以保障患者用药安 全。

五、在本地药品不良反应监测中心的指导下，积极参加或组织医院药 品不良反应学术活动。

六、负责所在片区的不良反应监察员收集、整理药品不良反应，并及 时上报。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16 医院抗菌药物用量动态监控和预警制度

一、运用微机网络动态监控临床科室药品使用，每季度一次汇总、分 析，由药剂部门及时将结果上报医院质量管理部门。

二、严格控制临床科室药品收入占医疗收入比例，凡超过科室规定的 医药比例时，由职能部门向该科室发送预警通知，组织相关人员调查超常 原因，客观分析，制定整改措施。并将科室药品比例纳入科主任及医师个 人绩效考核。

三、职能部门每季度组织一次对超过 200 元的门诊处方进行统计、分 析，研究用药合理性，对用药不合理的科室、医师发送预警通知，每季度 向药事管理委员会汇报一次。

四、药剂科对医院每季度药品使用总金额排名前 10 位的药品（重点 是抗菌药物）进行排序统计，由临床药师进行循证用药分析，重点实施监 控。对超常用药，按照限量采购原则进行限量控制。

五、药剂科及质管部每月对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时 登记抗菌药物使用情况，并进行备案，对临床不合理用药每季度进行一次 点评，将科室和医生不合理用药情况每月上报质管部，由质管部对科室作 出整改意见，并上报经管办纳入绩效考核。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-25

住院病人自备药品制度 住院病人自备药品制度

一、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病 情确需的情况下，经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下，方 可按照医嘱使用。

1、病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药。

2、病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。

二、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责 任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。

三、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自 备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。

四、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。

五、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。

六、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-23

特殊剂型、特殊剂型、剂量规格药品采购制度 按照卫生部《处方管理办法》 ：同一通用名称药品的品种，注射剂型 和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1～2 种的规定，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格的药品时，相关临床科室填写 《特殊剂型、剂量规格药品申购表》提出申购数量，由药事管理委员会讨 论决定购买品规，药剂科按照药事管理委员会讨论决定的药品目录进行购 买。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-30

挂网药品及新药入院工作程序挂网药品及药品经营（配送企业）企业应按以下程序选择。

一、选择挂网药品原则 挂网药品公布后，医院将尽快召开院药事管理委员会，选择本单位适 用的品种、规格。

（一）、选择的药品应具有较好的性价比，临床应用疗效好，质量优 先，价格相对较低。

（二）、选择经营良好的企业

1、通过 GSP 认证；

2、企业具有一定的规模。年销售额高，在库品种多，有急救、紧决 药品供应能力；

3、具有良好的配送能力，包括 24 小时供应能力；

4、企业信誉良好；

5、医疗机构其他认为合理的原则。

（三）、评审专家投票，选择过半票数的品种，作为本院使用的挂网 品种。

二、抽取专家的原则 由院纪检部门在评审专家库中随机抽取本次评审的专家人员 7~21 名（院药事管理委员会主任委员、副主任委员应参加每次评审）。如抽出专 家专业相近，应另行抽取选定。

三、选择新药（即首营品种，本院未使用过的品种）的原则

（一）、申请新药的内容：

1、新药的通用名、商品名、英文名、剂型、规格、生产厂家、最高 零售价。

2、是否医保目录药品；

3、对本院未使用过该通用名的新药，应有该药的特点，与同类品种 的比较（包括药物作用、不良反应、患者使用依从性、价格）；对本院已 有相同通用名的新药，应与该药的价格、患者使用依从性及生产企业的品 牌比较。

（二）、新药入院的条件：

1、优先考虑的条件：(1)是社会医疗保险目录内的药品，属于挂网目录内的药品。(2)是本院尚未购入使用的新通用名的药品。(3)是对于本院已使用通用名的药品，应注意选择不同价格层次，满 足不同人群的需求（如原研制药与国产药）；不同的剂型规格，满足儿童、老年人用药；不同的给药途径，方便患者使用。(4)由医院参加新药临床研究的疗效可靠的产品。(5)对于本院已有使用的药品（相同通用名、剂型、规格），在质量/ 价格比上与新药相比有较大差异时，可考虑选择新药，同时停止使用原药 品。

2、原则上不与引入的新药：(1)是根据《处方管理办法》有关一品两规的规定，本院已有与新药 具有相同通用名、剂型、规格的药品，新药只是生产企业不同，且与新药 相比，质量/价格比基本相似的新药。(2)是临床疗效不可靠的新药。(3)是其他本院认为不宜引入的新药。

（三）、新药的审批程序：

1、由临床科室到医务科领取《新药申请表》，申请的新药应经相关临 床科室组织医师讨论同意，《新药申请表》经所在科主任批准（签名）后 申报。

2、临床科室将《新药申请表》填写完毕后交回医务科审核登记，医 务科审核登记后由药剂科备案。

3、药剂科将临床科室提出的申请整理汇总，编制药事管理委员会讨 论药品目录，内容应包括：每个品种的商品名、通用名、剂型、规格、报 销属性、申请科室、生产厂家、最高零售价、医院现有相同（或同类）品 种的比较、投票意见等。

4、抽取评审专家集体讨论新药的选择。

5、由药剂科负责人或申请科室负责人介绍新药有关情况，参会委员 提问了解新药特性。对每一个新药逐一进行投票。

6、得票超过参会人员 2/3 的为批准购入新药。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-13 药事质量管理防范措施为积极推进医院管理年活动，进一步规范医疗行为，持续提高医疗质 量，确保医疗安全，为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，不断 满足人民群众日益增长的医疗服务需求，特制定我科医疗质量与安全管理 工作方案。

一、按照综合医院评审标准，强化药学业务质量管理，以质量和安全 为中心，实行组长责任制目标管理。

二、药剂科建立医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，各专业组（室）负责人为组员，全科工作人员均有责任参与实施，构成科室全面质 量安全管理系统，从严把好质量关。科室医疗质量与安全管理小组应经常 深入科室调查、了解药品、制剂、临床用药、科室用药等情况，监督、检 查各项质量管理任务的落实。每月应召开至少一次质量与安全管理工作会 议，研究、讨论、总结科内有关质量、安全管理工作问题。

三、按照医院“民主管院”的原则，采购药品必须坚持院药事管理委员 会集体审订供货公司的原则，集体审批程序进行购入药品，从源头上杜绝 假劣药品流入医院。

四、按照《药品管理法》进行入库验收，购进的中西药品必须符合国 家有关质量标准，西药和中成药必须有批准文号、注册商标、厂名厂址、生产批号、有效期等标识及合格证明文件，不合格者拒绝人库。进口药品 必须有药品进口注册证及检验报告（复印件加盖供货公司红印章），同时 应作好入库和质量验收记录。

五、药品供应应满足临床需要，按照国家规定的基本用药品种计算，供应率必须≥90％以上，并做好急救用药的储备和供应。同时，要求盘点 误差率＜±0.3％；年报损金额＜0.5％。

六、按法律法规坚持做好特殊药品（毒、麻、精神药品）的全环节管 理。强化药品效期管理，决不使用过期失效药品。

七、各药房应严格执行处方核对制度，做到“四查”（查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性）、“十对”（对科别、对姓名、对年龄、对药 名、对规格、对数量、对标签、对药品性状、对用法用量、对临床诊断），防止发生差错事故和医疗事故。同时，各部门人员应按时上班，并做好相关的各种准备工作。划价、取药排队人次每窗口不得超过 15 人，患者取 药等候时间少于 10 分钟。不得错划价、漏划、少划价，配方发药必须准 确，要有复核人双签名，不发错药。对病人提出的问题要耐心解释和查询。科室实行岗位责任制，分组、分人责任管理，层层落实，部门组长及科主 任督促、检查。

八、药库、药房药品贮存保管应科学、规范，按药物理化性质分类和 药物剂型分类存放，妥善保管，注意药品质量变化，不合格药品决不发出 使用。

九、本科室每个职工都应牢固树立“患者至上，服务第一”的服务宗旨，加强“三基”训练，练好基本功，以扎实的专业基础服务广大病员。服务态 度、工作质量、工作效率必须具备高标准、高起点、严要求。把质量意识 贯穿到每一个岗位，每一个环节，每一件事例中去，任何工作均要以质量 为首要，认真落实各项制度职责、操作规程、岗位责任制。坚持质量为中 心，深化内部管理考核措施，切实做到各项工作保质保量完成。

十、严格执行专业技术负责制。对各级专业职称的业务人员落实好工 作职责、任务，对所承担的工作项目、内容必须认真履行落实。对不认真 履行专业职责和工作任务的、工作不负责任、敬业精神较差、不想多做事 的工作人员，按医院规定处理

十一、麻醉、精神、毒性药品及易燃、易腐蚀药品的管理按国家有关 规定执行，科室医疗质量与安全管理小组每季度必须至少一次到各部门检 查，发现问题，立即整改。

十二、每周星期五和节假日之前必须对各部门水、电设施及门窗认真 仔细逐一排查，如有安全隐患，立即解决。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-1

药剂科安全管理制度

一、牢固树立安全第一思想，严格执行各专业组室制定的安全操作规 程，杜绝差错事故的发生。

二、提高质量意识，准确掌握和熟悉各种药品的性能、用法、用量、临床用药及合理用药方面的知识，确保用药安全有效。

三、特殊管理药品，必须严格遵守有关法规、办法，依法管理和使用，尤其是毒、麻药品的管理。

四、易燃、易爆药品贮存间应尽可能与一般房屋分离开，且应具备必 要的消防、通风设施。腐蚀性药品和化学试剂应与普通药品分开。分类分 间或分隔存放，并设明显标志，不得混放。药剂人员必须熟悉危险性药品 的分类范围及其理化特性，在使用、运输、贮存中作出相应的防范措施。领发危险性药品应严格遵守操作规程，严防发生事故。

五、正确掌握和熟悉各种设备仪器的原理、性能、操作程序和保养方 法，不得违章操作和擅离职守。

六、对与水、电、气能源有关的仪器设备（除冰箱外），使用完毕应 立即断水、断电、断气。下班和交接班时必须检查，移交门窗、水、电、气的安全程度，消除一切不安全隐患。七．所有工作人员必须熟记火警电话号码 119 及火灾报警程序（1、起火单位、时间、地点；

2、燃烧物质；

3、单位电话号码；

4、报警人姓 名）。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-3

交接班管理制度

一、交接班制度是保证临床药事工作连续进行的一项重要措施，药剂 人员必须严肃认真地贯彻执行。

二、各调配室必须设置交接班记录本，记录内容主要包括：值班人员 在岗时发现的缺药情况、消防安全、差错事故等在班上遇到的各种异常情 况、新分配人员（包括实习学生、进修生）的制度培训、以及其他需要交 接的工作事项。

三、调配室组长每天必须阅读交接班记录本，对出现的各种异常情况 要及时处理并作好登记；组长对新分配人员（包括实习学生、进修生）的 制度培训后，要求被培训者本人签字，以示知晓。

四、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项工作准确、及时进 行。

五、值班者应负责药房内所有药品和其他财产的安全，保持室内卫生 整洁。接班者到岗后，清点正确无误，一切交接手续完成后，交班者方可 离岗；交班包括交清值班所用一切钥匙。

六、窗口补药，上一班应为下一班补充必要的药品，不得只用不补。并注意一次补药不宜过多，以免受潮变质。

七、上、下班交接时，要特别注意麻醉药品、一类精神药品的交接，当面点清实物，做到帐物相符，签字后以示交清；凡经签字接班后发现问 题由当时当班人负责。

八、上班人员发现的缺药或其他事项都须向下班交接清楚，并做好登 记，接班者提前到岗，阅读交班记录、清点物品并作好登记。每班必须按 时交接班，坚持面对面及书面交接，做到交不清不接，接不清不走。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-1

药品采购工作制度 药品采购工作制度 工作

一、药剂科在药事管理委员会的领导下，负责全院的药品采购、储存 和供应工作。除放射性药品可由相关科室按有关规定采购外，其它科室和 个人不得自购、自制、自销药品。必须严格执行有关法律法规，认真做好 药品集中招标阳光采购工作。

二、药品采购人员必须向具有药师以上技术职称，并具备良好的政治 思想素质和专业技术知识。

三、采购药品必须向证件齐全的药品经营批发企业采购。要选择药品 质量可靠、品种齐全、仓储条件优良、供货及时的供货单位。药剂科必须 将供货单位的证照复印件存档备查。

四、药库管理员根据临床与科研的需要，依据医院基本用药目录科学 地制定采购计划，计划批准后方能采购。新品种按新药物购进程序引进，由临床科室提出申请，药剂科初审，提交医院药事管理委员会通过后方可 采购。

五、采购进口药品时，必须向供货单位索取《进口药品检验报告书》，并加盖供货单位的鲜章。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。

六、不得采购无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品供临床使用。

七、采购药品必须执行质量验收制度，未经质量验收或验收不合格的 药品一律不得入库、发放、使用。

八、要强化药品采购中的制约机制，严格管理。药剂科每年向药事委 员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况，接受药事委员会的 监督。

九、药品采购人员不得收取供货单位的回扣费。

十、定期查核供货公司营业执照、经营许可证、GSP 证书、业务员 授权书等的有效期，对将过期的要提前汇报。

十一、定期征求供货单位意见，接受院内外群众监督。

十二、库房保管人员实行轮换制，轮换时间由院部确定。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-1

药品入库验收和保管制度

一、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭 证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业； 内外包装有无破损、外观有无异常； 有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。

二、验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登 记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合 格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三、药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有 药品名称的一面朝外。

四、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药 品，遵循近期药品先出原则。

五、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原 因。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-5

药品贮存与养护管理制度

一、药品按温、湿度要求储存于相应的库中。

二、药品储存应实行色标管理。其统一标准是：待验药品区、退货药 品区为黄色；合格药品库（区）、待发药品库（区）为绿色；不合格药品 区为红色。

三、搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作。怕压药品应控制堆放高度，定期翻垛。

四、药品应按批号集中堆放。有效期的药品应分类相对集中存放，按 批号及效期远近依次或分开堆码并有明显标志。对近效期药品，应按月填 报近效期药品催销表。

五、药品堆垛应留有一定距离。药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小 于 30 厘米，与散热器或供暖管道的间距不小于 30 厘米，与地面的间距不 小于 10 厘米。

六、对退回的药品应及时验收，并做好退货记录。经验收合格的药品，由保管人员记录后方可存入合格药品库（区）；不合格药品由保管人员记 录后放入不合格药品区。退货记录应保存 3 年。

七、不合格药品应存放在不合格品区，并有明显标志。不合格药品的 确认、报告、报损、销毁应有完善的手续和记录。

八、药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、品名或外 包装容易混淆的品种应分库（区）存放。

九、麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当专 库或专柜存放，双人双锁保管，专帐记录。记录长期保存，照计划量购买 供应药房，帐物相符。

十、对库存药品应根据流转情况定期进行养护和检查，并做好记录。检查中，对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品、已发现质量 问题药品的相邻批号药品、储存时间较长的药品，应进行抽样送检。

十一、库存养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志和暂停发货，并 尽快通知质量管理部门予以处理。

十二、应做好库房温、湿度的监测和管理。每日应上、下午各一次定 期对库房温、湿度进行记录。如库房温、湿度超出规定范围，应及时采取 2009 年 6 月修订 调控措施，并予以记录。

十三、建立药品养护档案，内容包括药品养护档案表和养护记录、台 帐、检验报告书、查询函件、质量报表等。

十四、药库内保持整洁卫生，库内禁止吸烟，避免意外事故发生。

十五、工作人员须认真履行岗位职责，下班前检查门、窗、水、电，注意防火防盗。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-6

药品效期管理制度

一、药品库房设置近效期药品存放区，并有警示标志。

二、库房、药房近效期药品应有近效期药品标志，并且每日查核。

三、药品按批号、效期集中堆放，实行按批号管理制度。

四、每月 10 日前，清查药品的效期，将效期在三个月内的药品移至 专存区，挂牌警示。

五、已过效期药品严格管理，及时移入不合格品库，从电脑上下账。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-2

药剂科工作制度

一、药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又 有执行药政法规和药品管理的职能性。

二、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事 管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

三、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及 临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

四、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

五、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的 部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

七、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和 鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

八、建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科 或全科临床药师制度； 有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的 临床药师工作。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-6

药剂科首问责任制为进一步加强行风建设，搞好诚信示范医院的创建工作，建立药剂科 内部科学的服务质量保证体系，树立医院良好的信誉和形象，真正做到 “让 病人满意，从跨入医院开始”，药剂科建立首问责任制。

一、首问负责人是指最先受理病人或家属咨询的药剂科职工为第一责 任人，根据医院规定负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出 的医疗服务项目、办事程序、科室设置以及寻医问药等各类问题，为病人 提供优质满意的服务。

二、首问负责人必须了解医院各科室的业务和工作流程，明确自己的 岗位职责，熟悉本科室的工作职责及工作程序。

三、首问负责人在接待病人或家属时，应文明礼貌、热情大方，使用 文明用语，禁用文明忌语，不得冷漠待人，不得推诿扯皮，要充分体现成 都市第二人民医院药剂工作人员良好的品质、文明的素养和乐于助人的精 神风貌。

四、首问负责人对属于自己职责范围内的问题，应当及时办理，一次 性告知有关事项，热情耐心地解答病人或家属的询问。

五、首问负责人对不属于自己职责范围内的问题，应先热情接待病人，耐心解释，并电话通知相关科室协调解决，直到将病人或家属所咨询的问 题解决完毕为止，不得让病人来回跑路，并尽自己所知给予病人或家属正 确的指导和帮助。

六、病人或家属咨询的问题比较复杂，本人难以解决的，应及时报告 本部门负责人或科主任协调。

七、科主任及部门负责人对病人或家属咨询、投诉的处理过程进行监 督、检查、考核。

八、在处理病人或家属投诉、咨询中，如发生拒绝、扯皮现象，对责 任部门和责任人按医院规定进行处理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-5

药品质量监控制度

一、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管 理制度和措施，并认真落实。

二、药剂科应设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测 工作。

三、应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品 质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。

四、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进 行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。

五、对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验 过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施 等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。

六、药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生 的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和 措施，做好落实，并有详实的记录。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-8

发药差错登记、报告、发药差错登记、报告、处理制度

一、调配部门的差错主要指核对、发药及用药交待时所产生的品种、规格、数量、用量、用法等的差错；

二、麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或服法错误等已用于病人，未发生严重影响者； 麻醉、精神药品成瘾药物管理不善，造成药品丢失者； 脱岗，致病人久等，延误治疗者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用 于病人者；分装药品错误、服法错误，已发用于病人者均为严重性差错。发配错一般药品，用于病人未影响病人病情者；错配麻、毒、精神药 品，及时发现追回而未用于病人者； 不按处方发药，多发送药，经查出者； 违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果者为一般性差错。

三、发生差错后应立即向组长和科主任汇报，积极采取措施，纠正错 误，尽量避免或减小差错引起的危险和影响，必要时应及时逐级汇报。

四、各组差错事故登记由组长监督执行，并对差错事故进行详细记录，并每月汇集上报科室，严重差错事故应及时上报，说明发生差错事故的原 因及如何避免再发生的改进措施。

五、科室对发生差错事故的原因、情节及后果要组织讨论、分析，找 出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施。

六、由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，过失造成患 者人身损害的为医疗事故，应最大限度地减少医疗事故的发生，及时采取 补救措施，并积极组织抢救，妥善处理，及时汇报，对医疗事故的处理按 医疗事故处理条例或医院有关规定执行。

七、差错事故要作为药剂人员绩效工资考核的重要内容之一。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-9

投诉处理制度 为落实、强化药学服务，树立“患者第一”的观念，迅速处理患者投诉

事件，维护医院声誉，不断改进工作质量、服务质量，为患者提供优质服 务，特制定本制度。

一、投诉的处理

1、接待患者投诉，应平息怨气，仔细倾听，认真记录，找出患者投 诉的原因，包括让患者发泄不满情绪，对患者述说进行应答、弄清问题所 在等方面内容。

2、稳定患者情绪，保持心里平衡，是有效处理患者投诉的前提条件。

3、不论引起患者投诉的责任是否属于自己，属于科室，当事人都必 须诚心地向患者道歉，并对患者提出问题，表示感谢。

4、按照医院既定的原则和方法，能立即解决的立即解决，不能解决 的上报科室或医院有关部门请求解决。

5、详细登记和记录患者投诉的原因和上述处理经过及结果，以便日 后查询。

二、投诉的处理结果总结

1、对于每一次的患者投诉处理的得失进行检讨，发现某些投诉是经 常发生时，必须查找问题的根源，以改进现有的医疗服务，制定相应的处 理办法。

2、所有患者投诉事件，都应经过固定信息沟通渠道进行内部宣传，视其对医院的不良影响和产生的后果按医院有关规章制度进行处罚。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-11 查阅处方制度 为规范处方管理，防止处方丢失，杜绝医疗纠纷，特制定本制度：

一、未经科室和医务科同意，任何人（本科室从事处方调配和管理人 员除外）不得查阅处方。

二、公安局、检察院、法院、律师事务所等单位因工作需要查阅必须 凭单位介绍信到医务科审批，经医务科在单位介绍信上签署同意意见后，药剂科方可接待查阅事宜。

三、药房组长或组长指定专人负责处方查阅，若处方已交库房，由库 房保管员或药品会计负责查阅，在外单位人员查阅处方期间，为防止处方 丢失，指定的负责人不得擅自离开，否则按离岗处理。

四、处方是在医院医疗用药的医疗文字，任何人在查阅过程中不得撕 毁、涂改和带走。若需复印，药剂科指定的负责人与其一起复印，发现撕 毁和擅自带走处方，将交医院保卫科按有关规定处理。

五、处方查阅后，必须按秩序整理好放回原处。

六、负责处方查阅的人员必须保管好查阅处方的介绍信，并填好“处 方查阅登记记录”。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-19

滞销药品通报制度

一、滞销药品在药库指入库后三个月未出库使用的药品，在调剂部门 是指领用后三个月内未使用的药品（特殊的急救药品除外）。

二、药库保管员对滞销药品每月以表格形式向科主任报告一次，由科 主任安排采购员，向供货商协商调换新批号或作退货处理。

三、调剂部门应及时考察分析药品销售情况，对药品效期管理实行分 人分柜管理，对滞销药品应及时由负责人报告给库房并安排退库（除不能 采购到位的急救药品外）。

四、调剂部门原则上不得突击大量领取某一药品。

五、各部门因管理不妥造成药品报废的，视报废金额和原因做出相关 处理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-17

温度、温度、湿度记录管理制度 为保证药品最佳的贮藏环境，确保库存药品的质量完好，特制订如下 规定：

一、药品库存应按药品理化性质和影响质量的外界因素分设普通药品 库、冷藏库及其它库房。

二、在库药品应按规定调节库内的湿、温度条件。

三、药品一般贮存于室温（1℃~30℃），冷藏为（2℃~10℃），湿 度要求一般为 45%—75%。

四、根据药品库的温、湿度要求，可采用空调、恒温恒湿机等设施对 药库的温、湿度进行处理。

五、库房保管员及各调剂室应按时对药库温、湿度进行检查，并分为 及时记录。

六、温湿度记录应保存至库存药品有效期后一年存档备查。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-21

药品破损报销制度

一、刚从药库领回的原包装药品，如发现有破损或短缺，应及时与药 库联系。

二、若因特殊原因潮解、风化、变质的药品或必备药品因未使用而变 质等，各部门年终填写报损单，科主任签字后，报院领导审核报销。

三、工作人员因工作不慎损坏者，应酌情赔偿。

四、因故意人为损坏药品、违规借出药品且未及时归还或无法说明去 处的药品流失者，应照价或加倍赔偿，并受到相应处分。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-19

药品盘点统计制度

一、科室的所有药品实行“金额管理、重点统计、实耗实销”的管理原 则。对下例重点管理药品从入库、出库、领用、消耗、调配、库存除常规 管理外还需按以下要求管理：

1、麻醉药品实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册 登记

2、毒性药品、第一类精神药品实行专人负责、每月盘点统计管理。

3、部分贵重药品实行每日处方统计、实耗实销，可根据具体情况各 部门自行确定重点统计药品目录，并上报科室备查。

二、按调价通知及时调价，并及时盘存调价药品。

三、各药房将处方及时按日统计处方数后分别装订，交专人管理存放。

四、所有药品每季度盘点一次，各部门组长具体安排，盘点时间按院 部规定时间进行。要求认真仔细清点，按盘点表内容填写清楚，并签名备 查。组长将盘点表审核、汇总后交财务科，并作好记录。

五、盘点结果误差较大的药房，安排重新盘点，并及时核对查找原因。

六、严禁科室各类人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取 不正当利益，否则按有关规定处理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-1

药品养护制度

一、各药房应将药品存放在适宜的地方。

二、对光线敏感的药品必须避光或存放阴暗处。

三、对温度有特别要求的药品必须按说明书规定存放。

四、存放的药品与地面、墙、顶、散热器之间应有相应的间隔或隔离 措施。易破损的药品应控制堆放高度。

五、药品应分类相对集中存放，按批号及效期远近依次或分开堆放，并按严格规定贮存的条件进行保管。必须坚持“先进先出，近期先出”的原 则。

六、药房组长对药房内存放的药品随时进行质量检查，不合格药品严 禁发出。

七、因工作不负责任，未按规定存放、养护和使用等造成药品过期、变质而造成损失者，将给予有关人员相应处罚。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-24

“三基三严”培训制度 三基三严” “三基”（基础理论、基本技能、基本知识）是医务人员为人民服务的 基本功，是医疗质量的基本要素，“三严”（严格要求、严密组织、严谨态 度）是高标准、高效率、高质量、优质服务的前提和保证。为使“三基”“三 严”工作能得到具体落实，特制定我科“三基”“三严”培训制度。

一、加强在岗人员的药学基础理论和基本知识的培训，采取个人自学 和专题讲座，科室集体业务学习等形式。

二、要求职工利用业余时间加强业务学习，以提高业务水平和服务技 能。

三、利用科室现有计算机强化计算机基础知识，熟悉软件系统，每位 职工能熟练操作计算机，以提高工作效率和管理水平。

四、不定期对各个部门，每位工作人员的基本技能“三基”作风进行考 核，要求基本技能人人合格，科室及各部门要严格要求，严密组织，有良 好的工作秩序，有严谨的工作作风。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-25

学习与会议制度

一、为不断提高政治学习与业务水平，按照医院安排政治学习，组织 业务学习。

二、每两周召开一次科务会议，传达上级药政法规和布置医院的安排 工作。

三、凡是无正当理由不参加院科两级的业务学习、会议等，当月缺席 一次扣发奖金 30 元，再次缺席扣发奖金 60 元，第三次缺席扣发奖金 120 元。或连续三次以有事为由请假不参加业务学习、会议的，以无正当理由 缺席处理。

四、严格劳动纪律，上班时专心致志，严守技术操作规程和岗位责任 制，不断提高操作技能。空闲时间作准备工作和看业务书籍。业务时间应 努力学习药学基础知识和专业知识，不断提高专业技术水平。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-17

考勤制度

一、全科职工应认真遵守劳动纪律，科室按照医院有关规定进行考核。

二、请病、事、探亲假，必须由人事科相关职能科室审核批准方有效。

三、节假日做好上班安排，各部门每周五下午提交下一周排班表，未 经许可，一律不得换班，否则当旷工处理。

四、按时上下班，晚到 10 分钟记迟到，相关考核与处罚按医院规定 执行。

五、请假外出必须向科室汇报。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-9 卫生管理制度

一、科室各部门实行卫生包干，责任到人，并遵照“谁主管，谁负责” 的原则。

二、各部门工作区每日指派专人收集垃圾、擦拭地面、每月对墙面、顶棚、照明及其它附属装置除尘。保持工作区整齐清洁。

三、科室定期对各部门的卫生进行检查，结果与部门考核挂钩。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-21

电脑使用管理制度 为切实加强对电脑的使用管理，使之更加充分发挥其在药品管理、收 方发药等方面的功能，特制定如下：

一、电脑是医院的公共财产，爱护电脑，人人有责。

二、电脑以部门为单位，专人管理。管理者要增强责任意识和安全意 识。

三、使用电脑前要认真检查电源、开关、插接口是否完好，在一切正 常下方可开机操作。

四、严格按照操作规程使用电脑，中途关机后再次开机前，必须销等 片刻，不得连接快速开关，以免造成设备损坏。

五、下班后必须按程序关机，检查电源开关是否关闭。

六、发现电脑有故障应及时报告科室并联系网管中心，由网管中心派 人维修。

七、严格按照保密制度保管电脑资料，未经领导批准，不得复制、外 传任何电脑资料，无关人员不得调用电脑资料。

八、严禁在工作时间玩游戏。

九、不得在电脑内私自安装与工作无关的软件。

十、注意爱护电脑设备，要定期检查保养电脑及附属设备，经常保持 机器周围环境的清洁、通风和干燥。

十一、查下例情形之一者，做出适当的经济处罚。

1、经查实发现下班后未切断电脑电源的。

2、经查实利用电脑在工作时间做与本职无关的事。

3、未经同意，私自拆装电脑的。

4、人为原因使用不当，造成损失的，照价赔偿。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-3

药剂科药事质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其 管理内容主要是指对药品采购、药品调剂、临床药学等工作的全过程进行 质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面 质量管理方案如下：

一、药剂科全面质量管理组织及任务

1、全面质量管理小组的组成：在院质量管理小组的领导下，成立科 全面质量管理小组。组长由科主任担任，各组组长及质量管理员任组员，构成科药剂科质量管理小组。

2、药剂科质量管理小组以药学工作质量为中心，主要任务是：定期（每季度一次）检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量情况，及时 分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；介绍新药，收集有关 不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理，定 期（至少每季度一次）检查各调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药 品管理情况，有无假、劣、过期失效和变质药品：定期检查病区药品质量 和特殊药品管理情况。

二、全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》和《医院管理评、价指南（试行）》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以 下质量管理考核指标：

（一）、药学工作质量考核主要指标

1、调剂：处方合格率≥90％；处方出门差错率≤2/10000；饮片中药处 方称量误差＜5％；划价准确率≥95％；麻醉药品、一类精神药品处方合 格率＝100％；二类精神药品处方合格率≥90％。病人取药等候时间每人 次不大于 10 分钟，排队人次每个窗口不得多于 15 人。

2、药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无商标）药品、假劣药品和虫蛀、变质药品；常规药品满足临床需求。严 格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

3、库房财务：帐目清楚、数据真实可靠，帐物相符，定期出各种报 表。2009 年 6 月修订

4、按规定向上级 ADR 监测中心报送 ADR 报告表。

（二）、药学工作管理情况考核主要指标

1、特殊药品管理：按科室相关制度执行，麻醉药品管理“五专”（专 用处方、专柜加锁、专人负责、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专 人、专柜、专帐）；医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

2、调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品药品。严 格执行处方管理制度、发药核对制度。

3、药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通 风、干燥、避光：有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范 化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单 据完整。

4、库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好药品收支、盘点、结算、统计等工作，原始凭证完整。

5、严格执行各项规章制度，如工作制度、考勤制度、劳动纪律、差 错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医 德医风管理有关规定等。2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-13 突发公共卫生事件药品应急供应预案 突发公共卫生事件药品应急供应预案突发公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重 损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大事物和职业中毒以及 其他严重影响公众健康的事件。根据国务院 《突发公共卫生事件应急处理 条例》及医院的相关规定，制定本预案。

一、医院建立突发公共卫生事件药品应急供应领导小组，分管院长任 组长，药剂科主任（副主任）、药库相关人员为成员。

二、药剂科对突发公共卫生事件应急处理工作，坚持服从指挥、主动 与其他部门合作、反应及时、保障供应的原则。

三、药剂科根据相关规定以及本地实际情况，做好常规急救药品的储 备，当遇突发事件时立即启动药品应急供应预案。药剂科主任（副主任）与药库保管员应及时了解事件的类型和轻重程度，分析现有库存药品能否 保证医疗救援所需，以及能维持使用时间的长短，由药库保管员提供应急 采购药品书面计划，并报分管院长，药剂科主任各一份备案。

四、药品应急采购方式：采取多种形式、多渠道采购，特殊情况时允 许给供应单位一定的优惠，以保证所需药品及时到位。

五、药品应急供应单位： 原则上与我院有业务的公司都是药品应急供 应单位，但要从公司规模与实力、以及所处地理位置等综合因素考虑，本 着应急需要，首先选择 3—4 家公司列入主要供应单位，其他为后备供应 单位。

六、药品应急采购合同的签订（见附件）。附件： 突发公共卫生事件药品应急供应合同 甲方（购药方）： 乙方（供药方）： 为了应对突发公共卫生事件，保证医疗救援所需药品，经双方协商同 意，签订如下合同。

一、作为长期业务合作单位，乙方有义务为甲方提供突发公共卫生事 2009 年 6 月修订 件药品应急采购所需药品，并保证其药品质量。

二、乙方在接到甲方紧急采购药品信息后，应在 小时内按要求品 规和数量将药品送到甲方所在地。

三、乙方拒绝向甲方提供药品，或在规定的时间内不提供药品，也不 提前说明其原因的，因此给甲方造成的一切后果将由乙方承担。

四、特殊情况下采购的药品，在未争得乙方同意时，甲方不得退后货。

五、本合同一试三份，甲方两份，乙方一份。

六、本合同经甲乙双方签字后两年内有效。甲方领导签字： 甲方代表签字： 甲方单位盖章： 乙方领导签字： 乙方代表签字： 乙方单位盖章： 二 00 突发应急事件药事管理小组人员名单 成 员 联系电话 住家成都市第二人民医院配置灾害事故医疗救援队医疗救援常备药品 种类

1、注射及静脉用药(1)抗生素(2)止血药(3)抗休克药(4)强心药(5)抗心律失常(6)降压药(7)解毒药(8)中枢兴奋药(9)子宫收缩药(10)拟胆碱类药(11)拟肾上腺类药(12)局麻药(13)脱水药(14)调节水电解质(15)酸碱平衡药(16)代血浆(17)液体

2、口服药 SMZCO 0.5×10 氟哌酸 0.1×10(2)解热镇痛药 消炎痛片 20mg/片 雷尼替丁 20mg/片(3)消化系统用药 普鲁苯辛 15mg/片(4)利尿药 双氢克尿噻 15mg/片(5)抗变态反应药 酮替酚 1mg×60(6)镇静安眠药 舒乐安定 1mg×20 必嗽平16mg/片(7)祛 痰平喘 镇 咳 药 氨茶碱 0.1mg/片(1)抗生素 5 5 100 4 100 100 4 4 100 100 1.20 0.46 2.40 3.00 5.75 2.10 2.40 1.08 1.50 1.70 6.00 2.30 2.40 12.00 5.75 2.10 9.60 4.32 1.50 1.70 2010.01 2010.02.18 2009.04 2009.11 2009.09 2010.05 2011.09 2010.12.12 2009.06 2009.10 药品 庆大霉素 8 万 u/支 止血敏 0.5/支 多巴胺 20mg/支 肾上腺素 1mg/支 心律平70mg/支 25%硫酸镁 10mg/支 纳络酮 0.4mg/支 可拉明 0.375mg/支 洛贝林 3mg/支 催产素 10U/支 阿托品 0.5mg/支 异丙肾上腺素 1mg/支 利多卡因 50mg/支 20%甘露醇 250ml/瓶 50%GS 20ml/支 10%KCl 10ml/支 5%NaHCO3 10ml/支 409 代血浆 500ml/瓶 0.9% NS 250ml 5%GS 250ml

3、外用及消毒药

4、五官科外用药 总 价：445.5 75%医用酒精 500ml/瓶 碘复(伏)500ml/瓶 消洗灵 500g 创可帖 100 帖/合 2.5%氯霉素眼药 5ml/支 2 1 1 1 10 9.50 7.43 4.40 40.00 0.40 9.50 7.43 4.40 40.00 4.00 2008.11.20 2009.02 2008.12 2010.08 2008.10 药剂科 2008 年 5 月 23 日修订 常用急救药品目录（参见）通用名称 复方氨基比林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、1、非甾体类消炎、退热药 安乃近、芬必得

2、肾上腺皮质激素 地塞米松、氢化可的松

3、非麻醉性镇痛药品 卡马西平、四氢帕马丁、盐酸曲马多 吗啡、杜冷丁、芬太尼、美沙酮、利多卡

4、麻醉用药 因、氯胺酮

5、胃肠解痉药 阿托品、山莨菪碱

6、肌肉松弛剂 筒箭毒碱、琥珀酰胆碱、潘可罗宁 地西泮、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴

7、镇静催眠、抗焦虑药 比妥、硫喷妥钠 苯妥因钠、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酰

8、抗癫痫药 胺 多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧

9、抗休克血管活性药 明、间羟胺、多巴酚丁胺 尼可刹米、洛贝林、二甲弗林、美解眠、10、呼吸中枢兴奋剂 氨茶碱

11、强心药 地高辛、毒毛花苷 K、西地兰

12、非苷类强心药 注射用氨力农、米力农 美西律、普鲁卡因胺、硫酸奎尼丁、胺碘

13、抗心律失常药 酮、腺苷 酚妥拉明、酚拉明、拉贝洛尔、阿罗洛尔、14、肾上腺能受体阻断剂 普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、阿替洛 尔、哌唑嗪

15、血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利 维拉帕米、硝苯吡啶、地尔硫草、尼群地

16、钙通道阻断剂平、尼莫地平

17、血管扩张剂 二氮嗪、肼苯哒嗪、米诺地尔、硝普钠 2009 年 6 月修订 药物类别

18、中枢性降压药

19、去甲肾上腺素神经末梢阻 断剂 20、其他降血压药

21、抗心绞痛药

22、抗变态反应药

23、利尿药

24、促凝血药

25、解毒药

26、中成药 可乐定、基多巴 利血平吲哒帕胺 硝酸甘油、单硝酸异山梨酯 异丙嗪（非那根）呋塞米 酚磺乙胺（止血敏）、苯扎氯铵贴（创可贴）氟马西尼、亚甲蓝、氯解鳞定、纳洛酮、戊乙奎醚 柴胡注射液、板兰根注射液、速效救心丸、地奥心血康、丹参注射液、川芎嗪注射液、云南白药 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-19 突发事件药事管理应急预案为确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救 护工作的顺利完成，特定本突发事件药事管理应急预案，请遵照执行。

一、突发应急事件的预警系统 突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传染病、中毒抢救、水灾、地震、火灾、车祸等。

1、预警系统的启动，发生突发应急事件时，根据其性质、类别及严 重程度，启动应急响应。由当班人员立即直接通知主任，主任负责全科的 协调工作，并即时通知药库、药房组长负责协调工作，各相关部门负责人 应积极组织相关人员，按照医院的部署，完成各项抢救工作。

2、启动应急响应，启动一级应急响应：由药剂科主任负责协调工作。启动二级应急响应：由各药房负责人负责协调工作。启动三级应急响应： 药房工作人员服从救援分配，响应全科工作。

3、抢救紧急呼叫，如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积 极主动地参与抢救工作。当药品短缺时，应主动与药库或其他药房联系，尽快补足，同时应运用专业知识积极寻找代用品解决问题。

二、组织机构

（一）、在突发事件中医院药事管理委员会的主要职责包括

1、制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其 他医务人员的预防用药方案和突发应急事件治疗用药方案； 并制定相应的 突发应急事件相关用药目录，及突发应急事件抢救用药目录。

2、审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录如呼吸衰 竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地 震、车祸等用药；

3、制定、审核药物安全性监测方案：

（二）、药剂科在突发事件中行使药事委员会的职责，并设立药剂科 突发应急事件领导小组，其成员包括：科主任、副主任、各药房负责人、药库人员。(三)、药剂科下设 5 个专业职能组，其职能分别为：

1、人力资源组：由科主任负责在突发事件中的人员整合，包括各组 2009 年 6 月修订 工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、排班，一 旦进入一级应急响应状态，应宣布全科停休，全体人员预留 24 小时联系 电话。

2、药品保障供应组：由药库工作人员负责，其主要职责如下：(1)从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订 的治疗指南或专家组意见做基本采购计划，包括治疗指南或专家组指定的 药物目录中药品，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程 中保证紧缺药品供应。(2)负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。(3)中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药 品，但必须掌握这些药品由哪些制药企业生产及其供应渠道。(4)供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。

3、药品调剂组：由调剂部门的组长负责，其主要工作为：(1)进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任 务。(2)进行切实有效的防护（应考虑有传染的病人到门诊），手工传递的 处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。(3)如遇传染病人需设专门药房，其常规工作包括：药品领发、排班、帐物管理和消毒等。(4)为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，防 止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。

4、临床药学组：临时任命，负责突发事件中药物信息、临床药学和 药物安全性方面的工作。(1)及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。(2)ADR 监测、报表的收集和上报，反馈。

5、药品质量控制组：临时任命，其工作包括：对所有采购药品、捐 赠药品进行质量控制。2009 年 6 月修订 编号： 编号：01-22 药剂科计算机网络故障应急处理预案 药剂科计算机网络故障应急处理预案院内计算机网络在药剂科配置的地方是，西药库和各药房。承担着药 品管理、划价、发药等功能。为了应对计算机网络故障，制定本预案。

一、计算机使用管理人，原则上为各使用部门负责人，或一机一人使 用的个人。

二、如果计算机出现故障，药剂科的任何人员不得擅自拆卸，避免带 来新的故障。

三、计算机出现故障时，各使用管理人应及时报告科室，或直接向医 院信息科报告情况，并联系计算机网络维护员，以便尽快排除故障。

四、如果故障在短时间内不能排除，将采取以下应急办法：

1、急危重病人所需抢救药品，随到随发，并叫患者家属将药品交给 所在科室后，即来药房办理药费事宜。

2、假如故障不能在短时间内排除时，科主任应及时与财务科协商，提出药房药费处理办法。

3、计算机网络出现故障时，则会打乱正常的工作次序，我们的工作 人员应讲清楚原因，加强与患者的沟通，以得到他们的理解和支持，避免 矛盾纠纷。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1

药品调剂查对审核制度

一、科室调剂人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明 书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药 品的用法、用量、注意事项等。

二、调剂人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下例内容：

1、对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的 判定。

2、处方用药与临床诊断的相符性。

3、剂量、用法。

4、剂型与给药途径。

5、是否有重复给药现象。

6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

三、发药时必须查处方药品是否交费或记账、金额是否正确。

四、药品调剂完备后，需进行再次复核和确认。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 调剂室工作制度

一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内 容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加 审查后方能调配。

二、配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。

三、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医 师联系更正后再行调配。

四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规 程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

五、散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认 真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。

六、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻 醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

七、配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象 或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

八、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明； 对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂 的质量。

九、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检 查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方 上共同签字。

十、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服 用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

十一、发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用 剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

十二、急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置 急诊药房，其余按先后次序配发。

十三、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报 2009 年 6 月修订 统一销毁。

十四、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通 报药品供应情况和介绍新药。

十五、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地 点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

十六、其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活 动。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 门诊西药房工作制度

一、门诊西药房工作人员要具备全心全意为广大病员服务的思想和高 尚的职业道德，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有 效。

二、门诊西药房工作人员要以认真负责的态度，根据本院医师正式处 方，按照《处方管理办法》调配发药，非本院处方不予调配。妥善保管医 生处方权的签字留样和医务科下发的处方审批文件及通知。

三、收方后，认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，如处 方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配。

四、配方时，迅速、准确，严格执行核对制度，计价配方，发药人员 及核对人员均应在处方上签字。

五、发药时应将用药方法及用药量写在药袋和瓶签上，并应耐心地向 病人交待清楚。

六、门诊西药房内部应保持清洁，药品及调配用具要定位放置，用后 放回原处。

七、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品，交接班人 员要认真盘点清楚，发现问题，当班者和组长应及时查明原因，上报科室 负责人协商处理。

八、要定期检查药品有效期防止药品过期失效。

九、药房组长应有计划的向库房请领药品，认真做到即要保证药品供 应，又要避免积压造成过期、变质带来的经济损失，不得使用未经库房入 库验收的药品。

十、注意药品保管条件，确保药品质量。发药时逐一认真检查。不用、不发过期、霉烂、变质药品，如遇有可疑药品，应停止使用并及时请示报 告。效期药品到期前三个月书面报告库房，提前一个月下架退库。严防过 期失效的现象发生。

十一、严禁工作人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不 正当利益，否则按有关规定处理。

十二、门诊西药房工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间禁 止吸烟，要保持肃静，不得大声喧哗，工作进入状态； 严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事离开时应请假，不能擅自脱岗；若下班时有未 完成的工作应向值班人员交待清楚。

十三、非本药房人员未经允许禁止入内。未经药剂科主任同意，不得 借药、换药。

十四、每日工作完后进行室内清洁、整理，每周大扫除一次。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 住院药房工作制度

一、住院药房工作人员必须具有全心全意为人民服务的思相和高尚的 职业道德、对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

二、配方人员要以认真负责的态度，根据正式处方或领药单调配发药，非本院处方不予调配。

三、收方后，认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，如处 方内容不妥或错误时，应与处方医师联系，更正后方可调配。

四、按照《处方管理办法》调配发药，急诊处方及抢救用药保证随到 随配。

五、配方应细心、迅速和准确，严格执行核对制度，计价配方，核对 人、发药人均需在处方上签名。妥善保管医生处方权的签字留样和医务科 下发的处方审批文件及通知。

六、发药时应将用法、用量写在药袋或瓶签上，并应耐心地向病人交 待清楚，热情解答病人和临床对药品的各种咨询。

七、对己发出的药品原则上不予退回，如特殊情况，确需退药时（只 限针剂药品）住院患者主管医师开具退药申请单，经科室负责人签字后，方可退回。但退回的药品必须是在我院购买的。

八、药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。

九、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品，交接班人 员要认真盘点清楚，发现问题，当班者和组长应及时查明原因，上报科室 负责人协商处理。

十、药房组长应有计划的向库房请领药品，认真做到即要保证药品供 应，又要避免积压造成过期、变质带来的经济损失，不得使用未经库房入 库验收的药品。

十一、注意药品保管条件，确保药品质量。发药时逐一认真检查。不 用、不发过期、霉烂、变质药品，如遇有可疑药品，应停止使用并及时请 示报告。效期药品到期前三个月书面报告库房，提前一个月下架退库。严 防过期失效的现象发生。

十二、严禁工作人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不 正当利益，否则按有关规定处理。2009 年 6 月修订

十三、住院药房工作人员要衣帽整齐，注意个人卫生和室内卫生，工 作时间禁止吸烟，应保持肃静，不得大声喧哗，工作进入状态；严格遵守 劳动纪律，坚守工作岗位，工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗；若 下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。

十四、非本室人员不得入内。未经药剂科主任同意，不得借药、换药。

十五、每日工作完后进行室内清洁、整理，每周大扫除一次。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 二门诊药房工作制度

一、药房工作人员必须具有全心全意为人民服务的思想和高尚的职业 道德、对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

二、配方人员要以认真负责的态度，根据正式处方或领药单调配发药，非本院处方不予调配。

三、收方后，认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，如处 方内容不妥或错误时，应与处方医师联系，更正后方可调配。

四、按照《处方管理办法》调配发药，急诊处方及抢救用药保证随到 随配。

五、配方应细心、迅速和准确，严格执行核对制度，计价配方，核对 人、发药人均需在处方上签名。妥善保管医生处方权的签字留样和医务科 下发的处方审批文件及通知。

六、发药时应将用法、用量写在药袋或瓶签上，并应耐心地向病人交 待清楚，热情解答病人和临床对药品的各种咨询。

七、对己发出的药品原则上不予退回，如住院患者确需退药时（只限 针剂药品）由住院患者主管医师开具退药申请单，经科室负责人签字后，方可退回。但退回的药品必须是在我院购买的。

八、药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。

九、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品，交接班人 员要认真盘点清楚，发现问题，当班者和组长应及时查明原因，上报科室 负责人协商处理。

十、药房组长应有计划的向库房请领药品，认真做到即要保证药品供 应，又要避免积压造成过期、变质带来的经济损失，不得使用未经库房入 库验收的药品。

十一、注意药品保管条件，确保药品质量。发药时逐一认真检查。不 用、不发过期、霉烂、变质药品，如遇有可疑药品，应停止使用并及时请 示报告。效期药品到期前三个月书面报告库房，提前一个月下架退库。严 防过期失效的现象发生。

十二、严禁工作人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不 正当利益，否则按有关规定处理。2009 年 6 月修订

十三、药房工作人员要衣帽整齐，注意个人卫生和室内卫生，工作时 间禁止吸烟，应保持肃静，不得大声喧哗，工作进入状态；严格遵守劳动 纪律，坚守工作岗位，工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗；若下班 时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。

十四、非本室人员不得入内。未经药剂科主任同意，不得借药、换药。

十五、每日工作完后进行室内清洁、整理，每周大扫除一次。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-3 调配室药品效期管理制度

一、调剂室药品效期管理实行药房主任负责制。

二、药库应接受调剂部门退回的距失效期超过 3 个月以上的药品。退 回的药品的最小包装应完整无损。已经失效的药品不得退回药库。失效期 在 3 个月内的药品由药库和供货方协商解决，不能解决的由调剂部门自行 报废。

三、住院部药房和门诊药房应加强协作，及时沟通药品效期信息，以 便减少损失。

四、对药品柜的药品效期实行分柜落实到人，每人负责监控一定数量 的药品效期监控。

五、过期失效药品报废须按规定填写，每季向药库药品会计报告统计 过期药品的损失情况。

六、对工作责任心不强造成的报损应做出相应处理。

七、药房主任每月应对药品效期管理工作进行一次检查。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-1 药房值班工作制度 药房值班工作制度

一、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置 相应的值班。

二、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人 员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。

三、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

四、应建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录 在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情 况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接 双方应签字。

五、应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非 值班人员进入值班室。

六、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃 食物（就餐除外）、玩游戏等。

七、值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他 人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

八、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处 方，不得擅自更改处方内容。

九、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-5

药房窗口管理制度 药房窗口管理制度 管理

一、药房各窗口应提高服务意识，语言规范，仪表端庄，着装整齐，佩证上岗。

二、按规定准时开窗，每个窗口无论有无病人，应保证有工作人员在 其岗位。

三、夜班交接时，应填写好交接班记录，认真清点好麻醉药品、第一 类精神药品和其他贵重药品，做好清洁卫生。

四、坚守岗位，主动热情接待每一位患者（家属）及临床科室取药人 员，不擅自离岗，不聚堆聊天，不喧哗，保持在调剂室安静、专心工作。

五、提供准确、快捷的划价和调配服务，减少患者排队时间及排队人 次。尽力做到病人取药等候时间每人次不得大于 10 分钟；排队人次每个 窗口不得多于 15 人；在每日取药高峰期阶段增设窗口和增加人员，最大 限度的减少病员取药等候时间。

六、应耐心细致向患者说明药物的使用方法及注意事项，解答患者的 询问，提高患者的依从性。

七、按顺序配方，不能跳方，对患者的处方一视同仁，杜绝不合格处 方的发放。

八、实行首问负责制，耐心回答患者的询问。对职责范围内能处理解 答的问题工作人员要及时接待处理与解答，对不能解决的问题应及时向小 组组长或向上级科室负责人反映，以求在最短时间及最大限度内解决病员 及临床科室的相关问题。

九、在发药过程中出现差错应及时报告和登记，并按有关制度及时处 理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-10

贵重药品管理制度 贵重药品管理制度 根据我院情况及药品价格结构，贵重药品可分为二类： 一类为营养性 药品和每支（瓶/盒）50.00 元以上，二类为每支（瓶/盒）20.00--50.00 元。

一、一类贵重药品须建立逐日消耗交班表和日清月结收支帐。二类贵 重药品须做到每月清点、帐物相符。

二、凡属于一类贵重药品者，值班人员必须每日盘点填写逐日消耗交 班表，如有差错和丢失现象按有规定酌情处理。

三、统计员每日根据用药消耗量及时补充，以保证临床用药，当日消 耗的贵重药品应及时登记入帐并应帐物相符。

四、贵重药品如自然破损，应按规定报损制度执行，填写药品溢耗单，由科室负责人签字。

五、药剂人员调配处方时，应调配无误，错发或多发的贵重药品，均 按差错登记处理。

六、贵重药品应定期检查有效期限，严防过期失效的药品用于临床。

七、凡属于生物制品的药品均按要求冷藏保存，易潮解和霉变的药品 应放于干燥通风处。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-10

药品调剂操作规程 药品调剂操作规程

一、收方，认真审核处方。审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符 性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给 药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其他用药不适 宜情况等。

二、准确调配药品。正确书写药袋或粘贴标签、包装。药品袋应注明 患者姓名和药品名称、用法、用量。必须做到“四查十对”：

1、查处方，对科别、姓名、年龄；

2、查药品，对药名、规格、数量、标签；

3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

4、查用药合理性，对临床诊断。

三、复核操作

1、检查配好的药品是否与处方相符，有无错配，遗漏或多配。

2、审查药品的重点剂量是否与处方相符，饮片必要时再称总重量是 否符合规定标准。

3、检查药品质量、有无配伍禁忌、用量是否超过规定。

4、核对无误，即包扎药物发出，并签全名。

四、发药

1、核对患者姓名、年龄，以防错发。

2、向患者交付处方药品时，应当对患者（或其家属）进行用药交代 与指导。包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

3、检查附带药品用具否齐全。

4、药品包扎就否牢固。

五、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。2009 年 6 月修订 编号： 编号：02-16 医院退药管理规定为了加强药品的管理，保证药品质量和患者用药安全，针对实际工作 中患者要求退药的情况，制定本规定。

一、药品是一种特殊商品，凡属下列情况，一律不得退药：

1、无原始凭据的；

2、包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标 示或有粘贴痕迹等）、药品质量变更的；

3、药品有特殊保存要求院方无法控制的（如要求冷处保存药品等，避光保存药品裸瓶不得退药）；

4、麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品免费回退待销毁除外）；

5、不能提供完整最小包装的拆零药品；

6、其他不适宜继续使用的；

7、一般情况下非近3 日发出药品不得退药。

二、根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可在保障药品质 量前提下予以退药：

1、患者在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应，无法继续使用 的；

2、确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不 宜继续使用该药的；

3、患者因病情变化，或门诊转住院，需要调整治疗方案的；

4、病员在院死亡后，未使用完的药品；

5、其他医方责任导致患者不能继续使用的。

三、退药程序：

1、门诊病人需提供用药原始凭据，住院病人由经治医师、护士核对 住院医嘱，确认病人确有使用本院药品；

2、医师填写《临床退药申请单》，门诊病人凭药品原始发票、药品清 单、临床退药申请单、及符合退药条件的药品到药房窗口办理退药手续； 住院病人凭退药申请单、药品清单、住院记帐单、符合退药条件的药品由 病人、护士或工友交药房工作人员执行；

3、药房工作人员须认真核对药品品名、规格、厂家、批号是否与药 2009 年 6 月修订 房发出药品完全一致，详细检查所退药品质量，做出同意退药与否意见；

4、电脑执行退药，相关人员在《临床退药申请单》上签字。

四、相关规定

1、退药时间：为确保药品安全，中班、夜班除特殊情况外均不办理 退药；

2、各科室医师不合理退药情况按月上报质管部，纳入临床科室质量 考核； 因临床用药不当必须退回的药品造成经济损失的，报财务科由相应 责任人负担；住院病人冷处保存药品必须退药的（限 3 日内），护士长必 须写明情况并签字以保证药品贮存质量，药房方办理退药；

3、因厂家药品质量存在问题的无条件予以退药，并及时上报领导处 理。2009 年 6 月修订 编号： 编号：03-1

药库工作制度

一、医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和 供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

二、在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项 规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购 计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。

四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的 采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营 单位采购。

五、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保 管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

六、应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防 潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

七、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于 10 厘米；与墙壁 的距离应不小于 10 厘米，并有明确的标识。

八、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装 是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产 品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

九、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机 账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和 结果详细记录。

十、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

十一、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三 年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并 应有记录。

十二、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟； 严禁在库房做与工作无关的事。2009 年 6 月修订

十三、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易 燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。十四.药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质 量可疑药品和不合格待退药品。2009 年 6 月修订 编号： 编号：03-4

西药库房药品效期管理制度

一、充分利用计算机的实时监控功能对药品失效期进行监控。

二、药库保管员每月 20 日前打印一份将在 4 个月内失效的药品并将 此资料交药品采购员，采购员应及时通知供货商。

三、药库保管员每月 20 日前打印一份将在 1 个月内失效的药品清单 并核准数量后交采购员，采购员根据具体情况做好退药、报损或换新批号 药品等处理措施，采购员不能处理的应及时报告药剂科主任。药库内合格 药品区不得存放过期失效药品。

四、采购员负责和供货商联系落实上述药品的处理办法（退药或换新 批号或其它处理）联系工作在 15 个工作日内完成。

五、药库管理员退货、换货时应通知调剂部门，征询调剂部门是否退 库，并做好记录，包括时间、药品名称及规格、被通知人。

六、对即将在一个月过期的药品，建立目录，从药库中撤出将在一个 月内失效的药品，单独放一边，防止出现意外或发放过期药品。

七、对将在 4 个月内过期的药品插上“首先使用”的标签，标签统一使 用红底白字以便辩认。

八、药品会计每季统计过期药品的损失情况。

九、对每笔数目重大的药品报废，应确认其原因。如有必要，进行评 估并采取防止该药品再次报废。对工作责任心不强造成的报废应做出相应 处理。

十、药库应接受调剂部门退回的距失效期超过 3 个月以上的药品。退 回的药品的最小包装应完整无损。已经失效的药品不得退回中心药库。失 效期在 3 个月内的药品由药库和供货方协商解决，不能解决的由调剂部门 自行报废。

十一、药剂科主任每月应对药品效期管理工作进行一次检查。2009 年 6 月修订 编号： 编号：04-1 制剂室工作制度

一、制剂的制备应严格按照《中华人民共和国药品管理法》和《医疗 机构制剂配置质量管理规范》的要求，进行配制操作和管理。

二、负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学 历，并获得相应专业技术资格的人员； 其他参加制剂辅助工作的人员应在 上岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。

三、本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮 试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。普通制剂须用符合药典标准的 纯化水配制，灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。

四、认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂，及时填写 操作记录；所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。每批 制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，须查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。不同制剂（规格）的配制操作不得 同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制，并有 相应的防污染和防混淆措施。

五、经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。

六、遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与 工作无关的事。

七、进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。

八、保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做 到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。

九、制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。

十、制剂所用原料和辅料必须是药用或是注射用，以确保制剂的质量。

十一、制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡），做到及时登账，账物相符。每月清点 一次，并做好记录。

十二、每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告，并应 妥善保管。2009 年 6 月修订

十三、定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂 应定期更换。对机器设备进行保养、维修。

十四、对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健 康档案,并统一保管。

十五、制剂科（室）必须设立制剂质量管理小组，负责制剂配制全过 程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。2009 年 6 月修订 编号： 编号：05-1 临床药师工作制度

一、临床药师应由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有 三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术 职务的药学技术人员担任。

二、临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临 床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

三、临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床 用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四、定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危 重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

五、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给 药方案；负责收集、整理和核实 ADR 报告并及时上报。

六、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新 实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

七、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反 馈药物安全信息；

八、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

九、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向 临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一 员。

十、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学 和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。

十一、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情 况； 向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。

十二、临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的 工作报告，并分类建档保管。2009 年 6 月修订

药剂科主任岗位职责

一、在院长领导下，贯彻执行药事管理相关法规，做好药事管理委员 会、药品质量管理组织、药品不良反应监测报告工作，全面管理药剂科各 项规章制度及工作执行过程。

二、制定药剂科规章制度、工作计划。

三、组织、实施、监督各项规章制度、工作计划的执行。

四、协调和激励各个部门工作，审定绩效考核方案。

五、负责全科的人事调配工作。药房组长岗位职责

一、组长由科主任指定专人担任，负责小组全面工作安排、药品的领 取、保管、使用、登记、报销和有关统计报表、计划总结工作。保证全组 按质、按量、按时完成任务。

二、负责本组各级人员的工作分工、考核、登记和行政管理。

三、严格遵守和监督执行药政法规、各项规章制度、操作规程。

四、听取上级指示、部署工作任务，如实汇报本组室工作情况。做到 上情下达，下情上达，团结一致。同心协力搞好工作。起好身先士卒、模 范带头作用。

五、监督检查小组的安全和卫生制度的实施。主管药师职责

一、在科主任领导下进行工作。

二、指导下级药学人员的技术、业务工作。认真执行各项规章制度、岗位职责及技术操作规程，严防差错事故。

三、在处方审查、复核、发药，复杂处方的调配等工作中，承担具体 的技术工作。

四、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。

五、组织参加科学研究和技术革新。

六、负责麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的使用、管理工作，严格执行有关规定，发现问题及时处理并向上级报告。

七、担任教学和进修、实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务 学习。

八、服从医院调配，积极参与临时紧急医疗、公益任务。

药师职责

一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

二、指导和参加药品调配工作。认真执行各项规章制度、岗位职责和 技术操作规程，严防差错事故。

三、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。

四、征求意见，并经常向各科室介绍新药知识。

五、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发 现问题及时处理研究，并向上级报告。

六、及时、正确地对药架药品进行补充，满足调剂要求。

七、及时将药品的废弃包装材料及与调剂无关的杂物清理，下班前做 好室内清洁卫生，保证本岗位窗口、台面、地面、药品货架整洁。

八、担任教学和进修、实习人员的培训。

九、服从医院调配，积极参与临时紧急医疗、公益任务。药剂士职责

一、在科主任领导下，在上级药学技术人员的指导下进行工作。认真 执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严防差错事故。

二、协助上级药师的工作，接受上级药学技术人员的技术指导，服从 上级药学技术人员的技术决定。

三、按照技术操作规范进行处方调剂、核对、发药，药品保管、统计、检查及中药的加工炮制等工作。

四、及时、正确地对药架药品进行补充，满足调剂要求。

五、及时将药品的废弃包装材料及与调剂无关的杂物清理，下班前做 好室内清洁卫生，保证本岗位窗口、台面、地面、药品货架整洁。

六、服从医院调配，积极参与临时紧急医疗、公益任务。

门诊和住院药房岗位职责

一、努力满足病人用药需要，主动配合临床做好药品供应工作。不得 因领药不及时而延误病人治疗用药。

二、认真审查处方，坚持“四查十对”制度。发药出门差错率限制在万 分之二以内。

三、发药时严查药品质量，不得发出假劣药品，如发现有质量问题应 立即使用，并及时上报情况。

四、发药时详细向病人解释药物用法用量。服务周到、态度和蔼，尽 量减少病人候药时间。不冷淡、推倭病人（家属），任何情况下都不得与 病人争吵。

五、切实从质量和数量上保管好药品。做到帐物相符。

六、积极协助科室开展药物咨询工作。

七、药品排放整齐有序，保持室内整洁。

八、值班人员坚守岗位，不得脱岗。无关人员不得进入药房。

药学信息咨询服务岗位责任

一、应该认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料 的收集、分类整理工作。

二、及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保 存。

三、负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。

四、收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献 等资料，登记建档。

五、承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。

六、积极主动向药学部门和临床提供药品用相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。

药库管理员岗位职责

一、根据临床需要，制定药品采购计划，严格按照已批准的药品采购 计划的品种、规格、数量、厂家等要求进行采购。采购新品种应根据临床 科室提出申请，经药事管理委员会审批后才能采购。

二、临床治疗须要临时采购的药品，按有关规定执行。

三、做好药品供应工作，保证供应，防止积压，凡临床需要的必须想 方设法，力求在最短时间内购回。

四、做好药品在库保养工作，保证全部药品的优质、安全、有效。坚 持“先进先出，近效期先出，易变先出”的原则，对失效变质、霉烂、虫蛀 的药品不得发出。

五、严格认真管好毒、麻、精神等特殊药品和贵重药品，执行有关规 定。

六、严格执行入库验收制度，做好入库验收登记和进出库帐目。

七、做好药品各种统计报表工作，必须做到帐物相符。

八、库房药品分类存放，整齐有序，清洁卫生。

九、负责药库的药品保管安全工作，有隐患及时汇报。

十、严禁为药品销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不正当利 益，否则按有关规定处理。临床药师的职责

一、深入临床，了解患者用药情况，为药物治疗的安全、有效、合理、经济进行全程服务。

二、参与查房、会诊和病历讨论，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议。

三、积极开展治疗药物监测，提供药物信息，协助医师设计个体化给 药方案。重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四、积极参与药品不良反应监测工作，及时做好资料的收集、整理、分析，并按照规定逐级上报。

五、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。

六、为医生、护士和患者提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。

七、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

八、协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集、整理、分析，反 2009 年 6 月修订 馈药物安全信息。

九、承担临床药学的培训及教学工作。药品会计岗位职责

一、必须按照国家物价管理部门的规定执行药品价格。

二、准确掌握药品价格信息，任何情况下药品价格均不得高于最高限 价销售。

三、药品调价要及时、准确地执行，并保存好物价信息文件资料。

四、负责药库药品的出入库工作，做到每一个药品的数量准确、价格 无误。

五、严禁为药品销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不正当利 益，否则按有关规定处理。

六、建立健全西药库及各药房药品的收支明细帐，并做好与各部门的 账物核对工作，发现问题及时查找原因。

七、每月按时向院部上报有关统计报表。

第二篇：药剂科核心制度

药剂科安全管理制度

一、牢固树立安全第一思想，严格执行各专业组室制定的安全操作规程，杜绝差错事故的发生。

二、提高质量意识，准确掌握和熟悉各种药品的性能、用法、用量、临床用药及合理用药方面的知识，确保用药安全有效。

三、特殊管理药品，必须严格遵守有关法规、办法，依法管理和使用，尤其是毒、麻药品的管理。

四、易燃、易爆药品贮存间应尽可能与一般房屋分离开，且应具备必要的消防、通风设施。腐蚀性药品和化学试剂应与普通药品分开。分类分间或分隔存放，并设明显标志，不得混放。药剂人员必须熟悉危险性药品的分类范围及其理化特性，在使用、运输、贮存中作出相应的防范措施。领发危险性药品应严格遵守操作规程，严防发生事故。

五、正确掌握各种设备、仪器的原理、性能和操作程序和保养方法，严格操作规程，不得违章操作和擅离职守。使用完毕后立即断电、水、等。如发现异常情况，应立即停机检查，请专业人员排除故障后方可使用。

六、各部门要经常开展安全检查和药品质量自查，发现隐患应及时采取措施并报告相关部门。药库、药房等部门应妥善采取各种措施防火、防爆、防盗，并经常检查。

七、应配合医院保卫部门经常检查消防设施，定期更换消防设备，保持消防设备的完好无损、应急迅速、有效。要 求每个工作人员必须会使用相关消防设施。

八、各部门下班时应认真检查门、窗、水、电等是否关好或切断，严防事故的发生和被盗。

九、急救药品完好率100%且足量，为临床抢救病人做好保障工作。

十、门诊药房坚持24小时值班制度，积极配合临床抢救和治疗工作。

处方管理制度

处方是经医师开具供药学专业技术人员调剂发药的一项重要文书。医师的处方开具、药学专业技术人员的调剂，直接关系到医疗的效果和安全，同时也是处理医疗相关争议的重要法律依据,一旦出错将会导致十分严重的后果。为加强管理、规范我院处方的开具、调剂、使用、保存，特制定三台县芦溪中心卫生院处方管理制度。1.基本原则

依法执业，执行医疗常规规范，合理使用药物，保证处方的安全性、有效性、经济性、合理性、、二、处方的基本格式和颜色 处方的基本格式由三部分组成：

1、前记：包括医院名称、处方编号、付费方式、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、。

2、正文：以R(拉丁文Recipe的缩写)标示，分列药品名 称、剂型、规格、数量、用法用量。

3、后记：医师的签名和/或加盖专用签章，药品金额，处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，处方的日期。

处方的颜色：为方便处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色、淡红色——为麻醉药品、第一类精神药品专用处方； 淡黄色——为急诊科处方； 淡绿色——为小儿科处方；

白色―――为急诊科、儿科之外的通用（含第二类精神药品）普通处方。

三、处方书写的基本要求

1、医师开具处方时，应当根据医疗、预防、保健需要，遵照诊疗常规规范；根据药品的适应症、药理作用、药代动力学特点、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等合理使用药物。医师处方所列药物应与诊断相吻合。药物选择以疗效好、副作用少、价格合理为原则。

2、医师开具麻醉、精神、医用毒性药品或放射性药品的,必须遵守有关的法律法规的规定。医师在为医疗保险参保人员开具处方时，必须按照有关规定执行。

3、处方书写的所有内容应清晰、完整、准确、并与病历记载一致。

4、每张处方只限一名患者的用药。处方必须写明性别、年龄，年龄必须写实足年龄，新生儿及婴儿写日、月龄，必 要时要注明体重。

5、处方字迹要清楚易于辨认，不得涂改。如需修改，应以两道横杠划在需修改处，然后写上新的内容，被修改的内容要保持清晰可辨认，医师必须在修改处签名及注明修改时间。

6、处方一律用规范的中文或英文名称书写。在同一张处方上，若开一种以上药品时，中、英文可混用。但同一种药品或同一组药品从开始至书写结束不能中、英文混写（“青霉素”单位的“万”、“维生素”类药物中的英文字母例外）。不得自行编制药品缩写或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。缩写名称或符号必须以《中国药品通用名称》为准，不得使用汉语拼音及其缩写，或使用拉丁文书写，不得使用商品名称。

7、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每张处方所列西药或中成药不得超过五个品种，每一种药物须另起一行。每一张处方用药天数，急性病不得超过三天，慢性病不得超过七天，特殊情况可适当延长，但必须在处方上注明原因。

8、医师开具处方必须写明药物的剂型。常用的剂型有：片剂(Tap)、丸剂(Pil)、散剂(Pulv)、安瓿剂(Amp)、合剂(Misf)、糖浆剂(Syr)、喷雾剂(Neb)、擦剂(Linim)、软膏剂(Ung)、栓剂（Supp）等。

9、医师开具处方必须写明药物的剂量。常用的计量单位有：克（g）毫克（mg）、毫升(ml)、微克(μg)、单位(u)、国际单位(iu)等。

10、医师开具处方药品有浓度要求必须写明。浓度应书写在药品名称之前。如：Inj 10%Glucosi 500ml。

11、医师开具处方必须标明药品的含量。复方制剂可不标含量，有些注射剂也可不标含量，直接开出总量。

12、医师开具处方必须标明药品的使用方法,不得使用“遵医嘱”、“按仿单服用”、“照方服用”等模糊文字表述。

13、药物的剂量，一般应按照药品说明书的常用剂量，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并在该药品旁再次签名。

14、医师开具需过敏性试验后使用的药物，应在该药物之后注明需过敏性试验后使用的提示。

15、为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，必须注明诊断。特殊情况为保护病人隐私，可以用英文或规范的缩写书写诊断。

16、中药饮片的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方；对药品的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。医师处方开具后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

17、医师处方完毕应签本人全名表示对该处方负责，不得由他人代签，不准事先在空白处方上签字后叫他人代开处方。医师签名样式和专用签章必须与在医务科和药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动。否则应重新登记留样备案。

18、处方应该用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔书写。

19、处方开具为当日有效。特殊情况需延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期限，但最长不超过三天。

四、处方的权限

我院医师处方权，由医师个人申请，经科主任会同医务科，按照有关规定对申请人进行资质审查、业务能力考核认定后授予。

1、凡具有执业医师资格并注册于我院，被我院聘用者经审核后授予普通处方权。

2、具有普通处方权医师，经参加麻醉和第一类精神药品专门培训考核合格后，经市卫生行政主管部门认可，授予麻醉药品和第一类精神药品处方权。

4、凡具有执业医师资格在我院进修的医师，进修满两周之后，由个人申请，所在进修科室同意，报医务科审核认定，可授予进修期间在我院的普通处方权。

5、医学院校实习医学生，在我院实习期见，可在带教老师的指导下开具处方，其处方必须经带教老师签名方可生效。不得摹仿老师笔迹代签。

6、有麻醉和第一类精神药品处方权的医师，不可以为自己和亲属开具麻醉处方。所有进修、实习医生不可以开具麻醉和第一类精神药品处方。

7、医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权随即吊销。

五、处方的审核 为确保用药的安全性、有效性、合理性，医师处方需经药学专门技术人员审核后方可发药。审核内容有：

1、处方用药与临床诊断的相符性；

2、是否有重复用药现象；

3、剂量与用法是否妥当；

4、剂型与给药途径是否合理；

5、是否有潜在临床意义的药物相互作用。

6、需过敏性试验后使用的药物是否注明相应提示。

7、是否存在违反本规定的其他错误。

8、处方开具者是否具有相应权限。

药学专业技术人员经处方审核后，认为有用药安全问题，应主动告知处方医师，请其确认或重新开方，并记录在处方调剂问题专用记录上，经办药学专业技术人员应签名，并同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品有滥用和不合理用药现象，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用品。对于发生严重药品滥用和用药失误的，药学专业人员应当按有关规定，向医务科和医院药事管理委员会直接报告。药学专业技术人员在处理相关问题时，均应亲自向有关医师或管理部门联系，不允许直接交由病人代转。

六、处方的调剂发药

1、取得药学专业技术资格人员方可从事处方的调剂、调配工作。具有药剂师以上资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确 因工作需要，经医院培训考核后，也可以承担相应的药品调剂工作。

2、药学专业技术人员调剂处方时必须逐项检查处方前记、正文和后记，确认处方的合法性。做到“四查十对”。即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查药品使用合理性，对临床诊断。药剂专业人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

3、药学专业技术人员调剂发出药品时，应按药品说明书或处方医嘱，向病人或其家属进行相应的用药交代与指导；药品外包装没有注明药品名称、用法用量的，发药人要在外包装上予以注明。药品发放完毕，药学技术人员要在处方上签全名。

4、药学专业技术人员必须凭医师处方调剂处方药品。不经医师处方任何人不得调剂发放处方药品。

七、处方的保管和再利用

处方作为重要的医疗文件，药剂科在药品发出后必须必须严格按照处方保存管理制度妥善保管，保证完整、有序、安全，不得遗失丢弃，利于再使用。

1、每日处方应按普通药品、医用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品、放射药品等分别装订并加封面，逐日逐月集中由专人按序保存、备查。负责保管人员变换时，交接班人员必须办理好交接班手续。

2、处方保存期限为：普通处方保存一年，毒限剧药品及 精神药品处方保存至少两年，麻醉药品处方至少保存三年。处方保存到期后，由药剂科报医务科、院药事委员会批准销毁。

3、医院保管的处方属于有限开放档案，供医院业务工作利用。任何外单位和个人以任何理由，需查看或复印复制处方，必须先到医务科办理相关手续后，方可进行。

八、考核

本管理制度是我院关于处方开具、调剂、使用和保存管理的文件，全院医务人员务必严格执行。其执行情况由医务科、质控科、药事委员会进行检查考核，考核结果与各科室综合目标责任制考核挂抅进行奖惩，涉及个人情况同时记入医务人员个人技术档案，作为技术评聘、续聘的依据。对严重违反规定，导致用药失误损害病人健康，构成医疗事故的，将依据有关法律、法规进一步追究其责任。

交接班管理制度

一、交接班制度是保证临床药事工作连续进行的一项重要措施，药剂人员必须严肃认真地贯彻执行。

二、值班药房必须设臵交接班记录本，记录内容主要包括：值班人员在岗时发现的缺药情况、消防安全、差错事故等在班上遇到的各种异常情况、新分配人员（包括实习学生、进修生）的制度培训、以及其他需要交接的工作事项。

三、调配室负责人每天必须阅读交接班记录本，对出现的各种异常情况要及时处理并作好登记；负责人对新分配人 员（包括实习学生、进修生）的制度培训后，要求被培训者本人签字，以示知晓。

四、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项工作准确、及时进行。

五、值班者应负责药房内所有药品和其他财产的安全，保持室内卫生整洁。接班者到岗后，清点正确无误，一切交接手续完成后，交班者方可离岗；交班包括交清值班所用一切钥匙。

六、上班人员发现的缺药或其他事项都须向下班交接清楚，并做好登记，接班者提前到岗，阅读交班记录、清点物品并作好登记。每班必须按时交接班，坚持面对面及书面交接，做到交不清不接，接不清不走。

药品质量监督管理制度

药品是防治疾病的重要物质，其质量好坏对保障医疗质量，维护人民用药的合法权益起着重要的作用。为科学地、规范地管理本院的药品，保证用药安全、有效、经济、合理，保障人民身体健康，依据《中华人民共和国药品管理法》(以下简称《药品管理法》)、《中华人民共和国药品管理法实施办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》，制定本制度。

一、药剂科建立药品质量管理小组。科主任任组长，各专业组负责人为组员，全科工作人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，从严把好质量关。

二、采购药品坚持药品集中招标采购的原则，坚持药事 管理委员会审定的程序，从正规的、有资质的经营单位采购药品，从源头上杜绝假劣药品流入医院。

三、坚持入库质量验收制度，购进的药品必须符合国家有关质量标准，必须有符合国家规定的批准文号、注册商标、厂名厂址、生产批号、有效期等标示。不合格者拒绝入库，质量可疑者须经检验合格方可入库。进口药品入库必须验视海关药检部门的检验报告（复印件须加盖供货公司红印章）。

四、按照各药品对冷藏、避光、干燥、通风、防鼠咬虫蛀等要求贮存药品，保证在库药品质量。建立定期质量检查制度，对有怀疑的药品随时停止使用和退库。出库时双方对药品质量验发、验收。

五、配方发药和病房发药要严查药品外观质量，发现变色、受潮、霉变、产生沉淀等变质药品应立即截留，并进行登记、报告。配发药品严格“四查十对”，防止发生差错事故和药疗事故。

六、对医院自制制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。

七、经常深入临床科室，收集药品质量和不良反应情况。发现药品不良反应或药疗事故，应进行科学分析，查找原因，并立即采取相应措施处理，及时总结上报院领导和卫生行政部门。

处方审核查对调配制度

处方是经医师开具供药师调剂发药的一项重要文书。医师的处方开具、药师的调剂，直接关系到医疗的效果和安全，同时也是处理医疗相关争议的重要法律依据,一旦出错将会导致十分严重的后果。为加强管理、规范我院处方的调配和发药工作，特制定本制度。

一、处方的审核

为确保用药的安全性、有效性、合理性，医师处方需经药学专门技术人员审核后方可发药。审核内容有：

1、处方用药与临床诊断的相符性；

2、是否有重复用药现象；

3、剂量与用法是否妥当；

4、剂型与给药途径是否合理；

5、是否有潜在临床意义的药物相互作用。

6、需过敏性试验后使用的药物是否注明相应提示。

7、是否存在违反本规定的其他错误。

8、处方开具者是否具有相应权限。

药师经处方审核后，认为有用药安全问题，应主动告知处方医师，请其确认或重新开方，并记录在处方调剂问题专用记录上，经办药师应签名，并同时注明时间。

药师发现药品有滥用和不合理用药现象，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用品。对于发生严重药品滥用和用药失误的，药学专业人员应当按有 关规定，向医务科和医院药事管理委员会直接报告。药师在处理相关问题时，均应亲自向有关医师或管理部门联系，不允许直接交由病人代转。

二、处方的调配和发药

1、取得药学专业技术资格人员方可从事处方的调配和发药工作。具有药剂师以上资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经医院培训考核后，也可以承担相应的药品调剂工作。

2、药师调剂处方时必须逐项检查处方前记、正文和后记，确认处方的合法性，并认真填写服药袋和注射卡。做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查药品使用合理性，对临床诊断。药剂专业人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。调配完毕，再按处方内容进行核查，确认无误后方可发药。

2、一名药师调配完毕后，应由另一名药师对患者的姓名、药品的名称、规格、数量和用法用量等内容进行核对，确认无误后，再将处方中的药品逐个发给患者或其家属，并按处方医嘱，交代用法用量和用药的注意事项。药袋或药品外包装应注明患者的姓名（住院病人还应注明床号）、药品名称、用法用量。对患者在取药过程中询问有关用药知识，药师要耐心解答。药品发放完毕，药学技术人员要在处方上签全名。

3、药师必须凭医师处方调剂处方药品。不经医师处方任何人不得调剂发放处方药品。

4、对实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品要严格执行国家的有关规定。严格执行《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，调配该类处方时，除一般处方的要求外，还应严格按处方发药，认真作好登记，不得随意借出，严格实行数量管理。

药品采购工作制度

一、药剂科在药事管理委员会的领导下，负责全院的药品采购、储存和供应工作。除放射性药品可由相关科室按有关规定采购外，其它科室和个人不得自购、自制、自销药品。必须严格执行有关法律法规，认真做好药品集中招标阳光采购工作。

二、药品采购人员必须向具有药师以上技术职称，并具备良好的政治思想素质和专业技术知识。

三、采购药品必须向证件齐全的药品经营批发企业采购。要选择药品质量可靠、品种齐全、仓储条件优良、供货及时的供货单位。药剂科必须将供货单位的证照复印件存档备查。

四、药库管理员根据临床与科研的需要，依据医院基本用药目录科学地制定采购计划，计划批准后方能采购。新品种按新药物购进程序引进，由临床科室提出申请，药剂科初审，提交医院药事管理委员会通过后方可采购。

五、采购进口药品时，必须向供货单位索取《进口药品检验报告书》，并加盖供货单位的鲜章。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。

六、不得采购无批准文号、无厂牌、无注册商标的药品供临床使用。

七、采购药品必须执行质量验收制度，未经质量验收或验收不合格的药品一律不得入库、发放、使用。

八、要强化药品采购中的制约机制，严格管理。药剂科每年向药事委员会汇报本采购药品的品种、渠道、金额等情况，接受药事委员会的监督。

九、药品采购人员不得收取供货单位的回扣费。

十、定期查核供货公司营业执照、经营许可证、GSP证书、业务员授权书等的有效期，对将过期的要提前汇报。

十一、定期征求供货单位意见，接受院内外群众监督。

十二、库房保管人员实行轮换制，轮换时间由院部确定。

药品入库验收和保管制度

一、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。

所有项目符合要求，方能放行入库。

二、验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将 “入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

三、药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

四、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。

五、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

药品贮存与养护管理制度

一、药品按温、湿度要求储存于相应的库中。

二、药品储存应实行色标管理。其统一标准是：待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品库（区）、待发药品库（区）为绿色；不合格药品区为红色。

三、搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作。怕压药品应控制堆放高度，定期翻垛。

四、药品应按批号集中堆放。有效期的药品应分类相对集中存放，按批号及效期远近依次或分开堆码并有明显标志。对近效期药品，应按月填报近效期药品催销表。

五、药品堆垛应留有一定距离。药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小于30厘米，与散热器或供暖管道的间距不小于30厘米，与地面的间距不小于10厘米。

六、对退回的药品应及时验收，并做好退货记录。经验收合格的药品，由保管人员记录后方可存入合格药品库（区）；不合格药品由保管人员记录后放入不合格药品区。退货记录应保存3年。

七、不合格药品应存放在不合格品区，并有明显标志。不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续和记录。

八、药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、品名或外包装容易混淆的品种应分库（区）存放。

九、麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当专库或专柜存放，双人双锁保管，专帐记录。记录长期保存，照计划量购买供应药房，帐物相符。

十、对库存药品应根据流转情况定期进行养护和检查，并做好记录。检查中，对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品、已发现质量问题药品的相邻批号药品、储存时间较长的药品，应进行抽样送检。

十一、库存养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志和暂停发货，并尽快通知质量管理部门予以处理。

十二、应做好库房温、湿度的监测和管理。每日应上、下午各一次定期对库房温、湿度进行记录。如库房温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。

十三、建立药品养护档案，内容包括药品养护档案表和养护记录、台帐、检验报告书、查询函件、质量报表等。

十四、药库内保持整洁卫生，库内禁止吸烟，避免意外事故发生。

十五、工作人员须认真履行岗位职责，下班前检查门、窗、水、电，注意防火防盗。

药品效期管理制度

1、药品是一种规定了有效期的特殊物质。为了保障临床用药安全有效，防止药品过期失效，造成损失，特制定本制度。

2、药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行科学预计，并应遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（生物制品不少于六个月、其它药品不少于一年）。

3、按照药品的储存条件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。

4、药品的有效期应专门登记，并由科室药品质量管理人员定期（每周）到各药房、药库检查并作好登记，发现临近失效期且用量较少的药品要及时向科室报告，以便各药房间调剂使用。不能调剂或调剂后不能在有效期内用完的品种应及时与药品供应商联系退货事宜。

5、有效期药品应按批号存放，遵循先进先出、近期先出和按批号发货的原则。

6、各药房从药库领取药品时，应控制品种、数量和有效期，既要保障临床用药的需要，又要防止过期失效。

7、药房对距失效期3个月的常用药品不能领用；发给患者带走的效期药品，必须计算在药品用完前有一个月的时间；院内使用的效期药品应在距失效期前1月发出。失效的药品不能发出。

第三篇：药剂科制度

药事管理核心制度文件

目录

一 医院药事管理与药物治疗学委员会章程……………………………………… 二 医院药事管理与药物治疗学委员会职责……………………………………… 三 医院药事管理办法……………………………………………………………… 四 处方管理办法…………………………………………………………………… 五 处方点评制度……………………………………………………………… 六 医院药品招标方案…………………………………………………………… 七 中标药品遴选办法……………………………………………………………… 八 抗菌药物临床应用管理制度…………………………………………………… 九 抗菌药物合理应用和分级管理实施方案……………………………………… 十 抗菌药物用量动态监测和超常预警制度……………………………………… 十一 抗菌药物遴选和定期评估制度………………………………………………… 十二 药物警戒工作制度…………………………………………………………… 十三 药品不良反应和医用器械不良事件监测报告制度………………………… 十四 用药错误和药品损害事件监测制度…………………………………………

十五 突发性紧急事件管理制度…………………………………………………… 十六 突发公共卫生事件药品供应及药事管理应急预案………………………… 十七 关于对药品未注册用法的规定……………………………

十八 麻醉药品和第一类精神药品管理制度……………………………………… 十九 第二类精神药品管理制度…………………………………………………… 二十 易致毒化学品管理制度……………………………………………………… 二十一 医疗用毒性药品管理制度………………………………………………… 二十二 放射性药品管理制度……………………………………………………… 二十三 化学危险品管理制度……………………………………………………… 二十四 特殊管理药品管理培训制度……………………………………………… 二十五 高危药品管理制度………………………………………………………… 二十六 生物制品管理制度………………………………………………………… 二十七 进口药品管理制度………………………………………………………… 二十八 不合格药品管理制度……………………………………………………… 二十九 首营企业和首营品种审核制度…………………………………………… 三十

药品采购管理制度………………………………………………………… 三十一 药品验收管理制度……………………………………………………… 三十二 药品储存管理制度…………………………………………………………

三十三 药品养护管理制度………………………………………………………… 三十四 药品摆放管理制度………………………………………………………… 三十五 拆零药品管理制度………………………………………………………… 三十六 购进药品原始凭证管理制度……………………………………………… 三十七 药品有效期管理制度……………………………………………………… 三十八 病区备用药品管理制度…………………………………………………… 三十九 药剂科工作制度…………………………………………………………… 四十

药剂科职责……………………………………………………… 四十一 药剂科主任职责 四十二（中、西）主任药师职责 四十三（中、西）主管药师职责 四十四（中、西）药师职责 四十五 药剂士职责

四十六 门（急）诊药房调剂人员岗位职责 四十七 住院药房调剂人员岗位职责 四十八 中草药房调剂人员岗位职责 四十九 西药调剂室工作制度 五十

中草药调剂室工作制度 五十一 药剂科处方调配操作规程 五十二 药库管理制度

五十三 药品验收保管岗位职责 五十四 药品会计岗位职责 五十五 药品采购岗位职责

五十六 临床药学室工作制度……………………………………………………… 五十七 临床药师工作制度 五十八 临床药师岗位职责

五十九 药学信息咨询服务岗位职责 六十

药剂科安全管理制度

医院药事管理与药物治疗学委员会章程 总则

根据《中人民共和国药品管理法》和《医疗机构药事管理暂行规定》等法律、法规和有关规定，医院成立药事管理与药物治疗学委员会。药事管理与药物治疗学委员会是医院药事管理的监督管理机构，在院长、分管院长的领导下开展工作，日常工作由药剂科负责。2 组织机构和运行机制

(1)组织机构

药事管理与药物治疗学委员会由院长或主管院长、医务科、药剂科、医院感染管理科等有关科室的负责人组成。药事管理与药物治疗学委员会设主任委员1人，副主任委员5人，成员若干人，下设合理用药专家组，处方点评小组，由临床、药学等专业专家组成。

(2)药事管理与药物治疗学委员会制定工作制度，每季度或每半年召开会议。(3)每年组织召开药品质量监督和药品不良反应监察研讨会各1～2次。

(4)药事管理与药物治疗学委员会合理用药与处方点评专家实行兼职聘任制。一般聘任期为3年，可连选连任。特殊情况由药事管理与药物治疗学委员会主任提名做出调整。3 职责

药事管理与药物治疗学委员会的职责是在院长、主管院长领导下负责医院的药事管理工作。认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《药品临床实验质量管理规范》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》等有关法律、法规，制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施，促进合理用药，规范化审批全院用药计划，使医院药品管理达到法制化、规范化和科学化的要求。4 委员的权利和义务(1)委员的权利

① 按有关法律和规定，独立履行职责并对药事管理与药物治疗学委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。

② 对医院药事管理问题进行评议，提出意见和建议。③ 对医院各科用药进行监督检查。

④ 参加药事管理与药物治疗学委员会会议，提出会议议题，发表意见，参与讨论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见。⑤ 监督药剂科的药事管理工作。(2)委员的义务

① 按时参加会议，本着认真、科学、公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。

② 对药事管理与药物治疗学委员会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药申购计划的讨论情况，审评意见及其他有关情况予以报密。

③ 若委员与药事管理与药物治疗学委员会讨论的议题有直接利益关系，该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。

④ 委员有义务向药事管理与药物治疗学委员会举报任何部门和个人的不公正、不廉洁行为。

⑤ 收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交药事管理与药物治疗学委员会参考。

⑥ 学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药事管理水平和能力。⑦ 积极宣传并带头落实药事管理与药物治疗学委员会各项决议。5 附则

(1)本章程下列用语的含义

① 医院药事管理

是指对医院用药相关事物进行的管理活动。

② 新药 是指本院未使用过的药品。本院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格、品牌、因不良事件等原因停用一年以上的药品亦按新药管理。

③ 药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害伤害反应。

(2)本章程由医院药事与药物治疗学管理委员会负责解释。(3)本章程自下发之日起执行。

医院药事管理与药物治疗学委员会职责 根据国家相关法律、法规和相关规定，制定医院药事管理工作的规章制度并监督实施。

2指导和监督药品质量管理，杜绝假劣药品进入医院，处理设计药品质量的严重事件。

制定医院合理用药指导原则，对全院临床科室合理用药进行指导，确保用药安全有效。

审核全院拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报新制剂及新药上市后临床观察的申请。建立新药引进审评制度，制定本院新药引进规则，成立评审专家组，负责对新药引进的评审工作；审核医疗科室购入新药的申请及用药计划。6 编制医院基本用药目录和处方集。定期分析医院用药使用情况，组织专家评价所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。定期组织全院药品使用管理情况的检查，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品、贵重药品、需要冷藏药品及近效期药品等，发现问题及时纠正。

开展临床药学工作，落实临床药师制。组织药学教育、培训，提高临床科室合理用药水平。

医院药事管理办法 根据卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》，为规范医院药事管理工作，保证用药安全、有效、经济，保障人民身体健康，制定本办法。2 医院应设立药事管理组织和药学部门。医院药事管理和药物治疗学委员会或药事管理小组，负责监督、指导本机构科学管理和使用药品。药事管理和药物治疗学委员会组织应建立健全相应的工作制度，日常工作由药学部门负责。药学部门在院长、主管院长领导下，按照《中华人民共和国药品管理法》（以下简称：《药品管理法》）及相关法律、法规和本单位规章制度，具体负责本机构的药事管理、临床用药和各项药学技术服务。药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。药学部门负责人应有具有药学专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格者担任。医院须配备和提供与药学部门承担的任务相适应的药学专业技术人员、仪器、设备等工作条件。药学专业技术人员须依法经过资格认定，方可从事药学专业技术工作。非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。药学部门应建立健全各项工作制度和技术操作规程并组织实施。逐步建立临床药师制，临床药师应由具有药学专业本科以上学历中级以上专业技术资格，并经过培训合格的人员担任。临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计；对重点患者实施治疗药物监测，指导合理用药；收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务。

开展新药临床研究必须严格执行国家卫生部门和国家药品监督管理部门的有关规定。未经批准，不得擅自进行新药临床研究。所获数据不得作为新药审批和申报科技成果的依据。

药学部门要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，保证药品供应，加速周转，减少库存。同时，做好药品成本核算和财务管理。医院药品要实行集中公开招标采购。药学部门建立并执行药品进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。对购入药品质量有疑义时，可委托省、市药检部门进行抽检。经药事管理委员会审核批准，除核医学科可购售本专业所需的放射性药品外，其他科 5 室不得从事放射性药品配制或药品购售工作。药学部门应制定和执行药品保管制度，定期对贮存药品进行抽检。药品仓库应具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件，保证药品质量。化学药品、中成药和中药饮片应分别储存，分类定位，整齐存放，易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用。定期对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。药品调剂工作时药学技术服务的重要组成部分。门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房实行单剂量配发药品。各级各类药学专业技术人员必须严格执行操作规程和医嘱、处方管理制度，认真审核和核对，确保发出药品的准确、无误。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交代注意事项，对处方所列药品，不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌、超剂量或违反治疗原则的处方应拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。发现滥用药物或药物滥用者应及时报告医院药学部门和医务部门，并按规定上报。为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。医院支持药学专业技术人员结合临床实际工作需要按照有关规定开展药学研究工作。

负责对本院药学专业技术人员进行日常管理和考核。制定药学专业技术人员培训计划，组织药学专业技术人员，按规定参加规范化培训和继续教育，并将完成培训计划和取得规定的继续教育学分，做为考核和晋升专业技术职务任职资格及聘任的条件之一。

处方管理办法 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职称任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

药师应当凭医师处方进行药品调剂。处方标准遵守卫生部同意规定，处方格式按省卫生厅统一制定的标准执行，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印刷。

处方书写应当符合《处方书写规范》。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。经注册的执业医师取得相应的处方权，经注册的执业助理医师开具处方应当经执业医师签名或加盖专用签章后方有效。医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品第一类精神药品的调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用章后方有效。进修医师由接收进修的相关部门对其胜任本专业的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师开具处方应当使用药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品和第一类精神药品处方。门（急）诊癌症疼痛者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

16为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他 7 剂型，每张处方不得超过7日常用量。

17为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或随诊1次。

20医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方收存备查。

21取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名或专用签章式样应当在本机构留样备查。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

22药师应当凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或黏贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

23药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行核查，审核内容包括：

(1)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏实验及结果的判定。

(2)处方用药与临床诊断的相符性。

(3)剂量、用法的准确性。

(4)选用剂型与给药途径的合理性。(5)是否有重复给药现象。

(6)是否有潜在临床意义的药物相互和配伍禁忌。(7)其他用药不适宜情况。

24药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性质、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处分权。处方要妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

处方点评制度 处方点评内容

(1)处方书写是否符合《处方书写规范》要求。

(2)处方用药适宜性：按照《处方管理方法》，对处方用药的适宜性进行评价。

(3)抗菌药物规范使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及本医疗机构《抗菌药物临床应用实施细则》，对合理、规范使用抗菌药物做出的评价。

(4)贵重药品使用：对照患者临床诊断，对价格昂贵药品使用的合理性进行分析评价。(5)处方药品费用：重点对大处方进行合理性分析评价。

(6)处方点评标准

医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方。1)使用处方不符合《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求。2)医师未签全名或专用签章。

3)处方后记审核、调配、核对、发药栏目中药学专业技术人员签名，或调剂、复核非双人签名。

4)儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄。5)西药、中成药、中药饮片未分别开具处方。6)使用不规范的中文或英文书写或缩写或代号。7)药品剂量、单位书写不正确或不清楚。8)需进行皮试的药品，处方上未注明皮试结果。9)开具处方后的空白处未划斜线。

10)字迹难以辨认或修改处无签名及注明修改日期。11)其他项目书写有缺项。

12)药品的适应证与临床主要诊断不相符。13)处方药品剂量、用法不正确。14)选用剂型与给药途径不合理。15)有重复给药现象。

16)药品间存在配伍禁忌或有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

17)单张处方超过5种药品。

18)药品超剂量使用未注明原因及再次签名。

19)普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。

20)为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂超过1次常用量，控缓释制剂超过7日常用量，其他剂型超过3日常用量；第一类精神药品注射剂超过1次常用量，控缓释制剂超过7日常用量，其他剂型超过3日常用量；哌醋甲酯超过15日常用量；第二类精神药品处方超过7日常用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。

21)为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂处方超过3日常用量，控缓释制剂超过15日常用量，其他剂型超过7日常用量。22)抗菌药物临床应用及开具权限不符合《抗菌药物临床合理应用指导原则》要求。23)贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。24)非本医疗机构注册医师开具的处方。

25)药学部门无签名式样及专用签章备案记录医师开具的处方，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方。2 处方点评办法

(1)处方点评每个月进行1次，由医务处或药剂科随机抽查一定数量的门诊处方，药剂科组织人员填写处方点评表，对应处方格式、书写规范、用药合理性等项目填写检查结果并制成表格，经统计分析，对本月处方做出点评意见，交医务处。点评结果应内部通报并落实整改措施。

(2)运用HIS查询系统对处方进行经常性的监测，制定专人定期对处方情况进行数据分析，排查异常情况，及时上报处理。3 考核与奖惩

(1)医院把处方的合理性纳入医师及科室目标考核奖惩范畴，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结合起来，做到奖惩分明。

(2)对不合理处方的处方医师，按其违规程度分别给予批评、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理，同时给予一定的经济处罚。对违反麻醉药品、精神药品使用规定的医师，按照《执业医师法》有关规定予以处罚。

医院药品招标方案

一、工作原则及要求

为了搞好2009药品网上集中采购工作，纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，根据《安徽省医疗机构药品网上集中采购实施细则》、安徽省卫生厅、安徽省纠风办文件（皖卫计秘[2007]13号）“关于执行安徽省医疗机构药品临时采购目录的通知”的精神和《医院 10 药事管理与药物治疗学委员会章程》、《院医院药品招标采购管理规定》的有关规定，特制定本方案。工作原则

（1）本院药事管理与药物治疗学委员会负责我院的药品网上集中招标采购工作。采购的药品必须来自于安徽省医疗机构药品网上集中采购平台挂网药品目录，并遵循卫生部“一品二规”的原则，全部药品网上集中招标采购工作在安徽省医疗机构药品集中招标采购指导委员会和监督委员会（以下简称“两委会”）的指导监督下进行。

（2）坚持方案科学、程序规范、价格合理，公开、公平、公正和诚实信用的原则，保证采购、使用中标药品，维护患者利益。

（3）选药要兼顾用药的层次和药品的价位，优先选用质优价廉的药品，保证及时为临床提供质优价廉的药品，保障人民群众用药安全、有效、经济、适当。工作要求

（1）严格执行《安徽省医疗机构药品网上集中采购实施细则》和《关于对2008年安徽省医疗机构药品网上集中采购工作有关问题的通知》，整个过程及当事人应当接受有关部门和全院的监督。

（2）药品招标采用集体集中办公的形式，杜绝个人与药商接触，防止以药谋私。（3）中标单位应提供相应的资质证明文件。对品种的选择应按质量、价格、服务和信誉四个方面综合评价。

（4）纳入药品招标的品种均应使用通用名、并应包括该通用名对应的商品名及剂型、规格和生产厂家，防止中标药品被其它同类药品替代。

（5）参加药品招标的有关人员应公正无私，有下列情形之一者，取消其招标资格，并由有关部门按规定处理：

①招标期间与药商私下接触者； ②接受药商的财物、礼品馈赠者； ③泄露与药品招标相关的商业秘密者。

二、药事管理与药物治疗学委员会成员名单 药事管理与药物治疗学委员会成员名单 三 药品招标采购工作流程

1、本院药事管理与药物治疗学委员会确定药品配送企业；

2、药品配送企业呈送相关资质资料和申报拟配送的品种；

3、中、西药库分别对药品配送企业申报的中、西药拟配送品种进行汇总；

4、本院药事管理与药物治疗学委员会对药品配送企业的资料进行审核，合格后根据临床用药的需要在《安徽省医疗机构药品网上集中招标采购平台》上勾选项药品配送企业配送和品种，并签订药品采购合同、诚信经营合约书和药品购销补充协议书。

四 遴选配送公司的原则和采购药品的方法

遴选配送公司的原则

（1）资质齐全，且为安徽省医疗机构药品网上集中招标采购平台挂网的药品经营企业。

（2）在我院购销活动中无不良记录的医药公司。

（3）凡在遴选过程中提供虚假材料的，一律取消遴选资格。采购药品的方法

（1）凡列入挂网目录的药品，必须在网上采购平台系统中勾选和交易。我院在网上采购药品时，应结合用药实际，高、中、低档药品兼顾。采购目录和价格的确定，应由本院药事管理与药物治疗学委员会集中讨论决定。

（2）严格履行合同，禁止合同外采购行为，并按合同约定做好药品采购计划、验收、入库、使用、结算、付款等工作。

采购合同应包括成交药品的名称、剂型、规格与包装单位、生产企业、配送要求、成交价格、采购数量、回款方式、回款时间等内容。采购数量根据上药品用量和临床需要由院药事管理与药物治疗学委员会确定，由中西药库分月实施。超过合同的采购数量由药剂科提出申请，报院药事管理与药物治疗学委员会审批，以防药品过度增长。

（3）成交商要认真履行相关的伴随服务，并保证药品的质量。提供的全部药品均应为药品说明书最长有效期，并按标准保护措施进行包装，能够适应远距离运输需要，防潮、防震、防变质、防虫鼠、防野蛮装卸，保证药品安全无损运抵指定地点。额外包装不得另行收费。

（4）按照合理用药、规范用药的原则，在确保同种药品中低价位药品供应的前提下，兼顾不同的用药层次和药品的价位需求，要保证覆盖全部医疗保险和公费医疗目录、新型农村合作医疗药品目录。

（5）谨慎引进抗菌药物和中草药注射剂新品种，防止这类药品的不合理使用。使用专利、原研、单独定价和优质优价中成药的金额占同期药品总金额的比例不得高于25%。

（6）凡有下列情形之一的成交商应予以退货：验收不合格的；因包装损坏使药品变质的；因有效期不足半年的；临床反应药品质量有问题的,并与成交商办理相关的交接手续。

中标药品遴选办法 为规范中标药品遴选，医院成立“中标药品遴选工作小组”，负责医院中标药品遴选的组织领导工作。医院药事管理与药物治疗学委员会办公室（药剂科）提供备选药品目录(药品集中招标采购中标备选药品目录)，并提供医院目前在用药品信息和医院合同药品供应商信息，做好评审会议的全部准备工作，制作随机表。医院召开由药事管理与药物治疗学委员会成员、招标涉到的临床专业专家及纪检监察职能部门负责人等人员组成的扩大药事会议，共同协商、讨论、确定“遴选办法”(具体人员 12 由工作小组按有关规定随机抽取确定)。专家组成员对候选药品审议后进行投票，投票过程中要考虑以下两点：

(1)按卫生部《处方管理办法》的规定，原则上每一通用名药品口服剂型和注射剂型不超过两个品种，特殊情况例外。

(2)原则上选择医院合同供应企业中标品种(不再增加新的商业公司)，特殊情况会议讨论后，报院长批准。工作人员统计投票情况，并进行汇总。

按得票多少决定中选结果。“中选药品遴选工作小组”将由药事管理与药物治疗学委员会主任签字的中选结果报院长批准。医院将结果建档保存并报卫生厅药品招标办公室备案。

药剂科负责中标药品的购入工作。以上全过程由医院纪检监察部门负责监督。

抗菌药物临床应用管理制度 医院院长领导的医院药事管理和药物治疗学委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。医院药事管理和药物治疗学委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，检测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。3 严格把守药品质量关。

每季度必须对临床使用金额前10位抗生素进行购药金额排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应＜50%，监控评价率必须达到100%。培训临床药师，开展抗菌药物咨询。抗菌药物临床应用中出现不合理现象的，应予以相应处罚，必要时应追究到相应的科室和个人。

7.1 每月有药剂科对上月抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，并将统计结果上报到医院监察审计部，对排名前三位的药品由抗菌药物合理应用工作组找其进行诫勉谈话；连续三月排名前三位的药品应予以限量。

7.2 对于每月抗菌药物使用金额前三位的药品，由药剂科组织对使用金额第一位的相关科室的住院病历进行抽查，检查其住院病人抗菌药物使用情况，并将检查结果上报医务部。医务部对使用不合理的科室和医生及时进行干预，如：诫勉谈话限期改正、院周会通报、限定处方权、取消处方权等。

8 抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师严肃查处，追究处方医师责任。

抗菌药物合理应用和分级管理实施方案

（修订）

根据卫生部《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》和《抗菌药物临床应用指导原则》等规章和规范性文件，为加强我院抗菌药物合理应用的管理，规范医务人员用药行为，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性的发生，提升处方、医嘱点评和不合理用药预警监测管理力度，持续完善日常监督机制，院医疗质量管理委员会和药事管理与药物治疗学委员会结合单位医疗工作实际，特对“抗菌药物合理应用和分级管理实施方案”修订如下：

一、领导组织：

（一）院抗菌药物合理应用管理领导小组 领导小组下设办公室，设在药剂科。办公室主任

办公室成员

（二）抗菌药物临床应用管理小组职责：

1、制定本院抗菌药物合理应用实施方案及实施细则、质量控制标准与检查办法，并负责实施。

2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物合理应用的检查，定期进行评价与分析，并对结果公布通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。

3、定期统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。

4、开展抗菌药物合理应用的监测：包括血药浓度监测和耐药菌的监测。

5、重视病原微生物检测工作，及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

6、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保障临床用药安全。

二、抗菌药物的分级原则

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制性药物使用。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资 14 料尚较少，或并不优于现用药者；药品价格相对较高。

三、抗菌药物分级管理办法

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制。

2、按临床医师专业技术职务任职资格分级使用抗菌药物。其具体规定为：医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方仅限于1天用量。

3、不符合分级使用管理规定的处方，药剂师应拒绝调配。

4、抗菌药物单张处方的限量应以3日常用量为原则（特殊感染如结核病、慢性骨髓炎等除外）。

四、病原微生物检测和细菌药敏测定

1、检验科定期公布本院细菌耐药监测情况。

2、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报院抗菌药物合理应用管理领导小组办公室，由办公室核查后向全院医务人员通报。

3、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

4、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

5、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

五、监督与评价：

1、抗菌药物合理应用管理领导小组定期抽查抗菌药物合理应用和分级管理实施情况，并根据临床需要进行调整。

2、每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度，登记并通报不合理处方，发现过度使用抗菌药物行为及时干预，对医院调整采购抗菌药物提出建议。

3、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏实验结果合理用药。

4、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。

5、评价标准

（1）卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理规定》、《处方管理办法》等相关规章制度和文件。

（2）全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年实施方案。

六、责任追究

1、抗菌药物合理应用管理领导小组对抗菌药物的合理应用和分级使用实施监督管理，对检查结果给予定期通报；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围进行通报并要求其接受诫勉谈话。点评结果作为科室与医务人员绩效考核的重要依据。

2、医务人员违反本管理规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按有关规定进行处理外，所增加的医药费用由责任人、责任科室共同承担。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，同一内仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

七、本办法自公布之日起执行，原《抗菌药物临床应用实施方案》废止。

抗菌药物用量动态监测和超常预警制度

为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照《安徽省实施＜抗菌药物临床应用指导原则＞管理办法(试行)》规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。内容如下：

1成立抗菌药物用量动态监测工作小组，由医务处、药学部门、感染办、信息科及相关科室完成医院药物动态监测和预警工作。

2抗菌药物用量动态监测工作小组每季度对医院抗菌药物用量进行统计分析，并与历史用药量进行比较，掌握用药动态。

3发现药品销售增长过快情况，抗菌药物用量动态监测工作小组及时组织药学专家查阅药品有关资料，分析其超常销售原因。

4对用量激增的抗菌药物，结合同期医院细菌耐药监测结果，分析抗菌药物用量与细菌耐药率的关系。定期向医院有关部门提供抗菌药物用量动态监测，分析结果。

6建议药事管理委员会根据药品用量动态监测情况及细菌耐药变化情况，调整药品结构，并分析采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。建议医院结合药品用量和销售金额前10位药品的监测情况，查明药品主要使用科室，查阅病例，分析抗菌药物临床应用是否合理，发现问题及时改进。

抗菌药物遴选和定期评估制度

1 医院按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法》及临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医院优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

2.1 抗菌药物品种总数不超过35种；

2.2 同一通用名称药品的品种，注射剂型和剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；

2.3 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；

2.4 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过2个品规；

2.5 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规； 2.6 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规； 2.7 具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。医院新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物合理应用管理工作组审议，抗菌药物合理应用管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物合理应用管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员都可以提出清退或更换意见。清退或更换意见获得抗菌药物合理应用管理工作组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。因特殊感染患者治疗需求，医院需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

药物警戒工作制度

依据世界卫生组织（WTO）对药物警戒的定义及中华人民共和国卫生部令81号之相关规定，结合本院实际情况，特制订本院药物警戒工作制度。

1 药物警戒小组设主任委员一名，由分管院长担任；副主任两名，由医务科及药学部门负责人担任。药物警戒工作小组日常工作由药学部门负责。建立由医师、临床药师和护士组成的药物警戒信息员，开展药物警戒工作。对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施药物警戒监督管理。切实保证公众用药安全。参与药物临床应用指导应用原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导全院临床合理用药。

5负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实与药物警戒有关法律、法规、规章的执行情况。审核制定我院药物警戒相关规章制度，并监督实施。对医务人员进行有关药物警戒规章制度和合理用药知识教育培训；结合临床和药物治疗，开展药物警戒工作，防范与用药相关的安全问题，提高患者在用药、治疗及辅助医疗方面的安全性。向公众宣传安全用药知识，教育、告知病人药物相关的安全问题，增进涉及用药的公众健康与安全。建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向卫生行政部门报告。分析、评估本院用药风险和药品不良反应、药品损害事件，对风险/效益评价进行定量分析，分析发现已知药品的不良反应的增长趋势，评估本院药物使用过程中的效益、危害、有效及风险，以促进本院药物的安全、合理及有效地应用。建立健全医院药物警戒管理体系与药物质量管理目标，按照国家法律、法规，对医院药品的临床使用全过程实施严格的管理与监督；定期进行检查，对存在的问题及时沟通解决。定期在《药讯》上刊发药监部门通报的《药物警戒快讯》。11 对我院药物警戒工作定期做阶段性分析、总结，讨论研究药物警戒工作中的有关问题，并针对存在的问题采取有效措施予以解决。组织院内药物警戒相关知识学习及相关学术讲座。

药品不良反应和医用器械不良事件监测报告制度 认真贯彻《药品不良反应报告和监测管理办法》，积极做好本单位药品不良反应和医用器械不良事件的收集、整理、报告工作。医务人员应积极参与药品不良反应和医用器械不良事件监测工作，发现病人在用药过 18 程中出现一切与用药用械目的无关的异常情况，仔细观察、诊断，并填好药品不良反应报告表。药品不良反应报告，按《药品不良反应报告和监测管理办法》所规定的时限上报。4应及时向医务人员通报有关药品不良反应和医用器械不良事件的信息，以保障患者用药安全。在本地药品不良反应监测中心的指导下，积极参加或组织医院药品不良反应和医用器械不良事件的学术活动。为减少药品不良反应和医用器械不良事件的重复发生，发生严重不良反应时应采取有效措施，及时上报及时处理。做好本院的药品不良反应医用器械不良事件的宣传、教育、培训工作。各科室信息联络员具体负责本科室的药品不良反应医用器械不良事件的收集上报工作，不得漏报瞒报。各相关科室要设立药械不良反应登记本，并详细记录。药品不良反应和医用器械不良事件监测工作作为本院的绩效考核内容之一。各科室每月的药品不良反应报告数量应达到本科室当月出院人数量的1.5%。药品不良反应领导小组将对每月上报情况进行全院通报。院部将对药品不良反应和医用器械不良事件报告的科室每份奖励10元。对完不成上报数量的科室每份处罚20元，对瞒报漏报的每例给予100元经济处罚，造成后果的按有关规定处理。对表现突出的科室给予一定的经济奖励。对工作不力，表现较差的科室取消当年评先评优资格。

用药错误和药品损害事件监测制度

为加强本院药事管理，促进药物合理应用，有效预防、及时控制和正确处置各类用药错误和药品损害事件监测报告制度事件，保障公众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规，制定本制度。第一条 医院成立由院长任组长、有关分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的用药错误和药品损害事件应急工作小组，负责全院药品用药错误和药品损害事件应急处理的领导指挥、协调和决策工作。第二条 负责用药错误和药品损害事件的组织协调和处理日常工作，包括收集、分析和综合有关药品安全检测信息，提出预警建议。第三条 本制度适用于突然发生，造成或可能造成人体健康严重损害的药品安全事件的应急处理工作。第四条 为降低用药错误发生机率，所有在药学部门工作的人员必须为药学专业技术人 19 员，非专业技术人员不得参与药品的调配和药品的核对工作。第五条 药错误。第六条 定期召开有医生、护士和药学技术人员出席的会议，讨论错误用药的发生原因定期培训药学技术人员，使之掌握了解院内外发生的的用药错误类型来预防用和预防错误的方法，改进用药环节，尽量避免产生用药错误。第七条 医院任何科室和个人有权及时向领导小组报告用药错误和药品损害事件。用药错误和药品损害事件的发生单位负有及时向有关部门报告用药错误和药品损害事件的义务。第八条 各医疗科室在获悉有关用药错误和药品损害事件信息时，应立即向领导小组办公室报告，重大用药错误和药品损害事件信息需在2小时内上报，不得隐瞒、缓报和谎报。第九条 各医疗科室在接到用药错误和药品损害事件的信息或报告后，应立即进行情况调查、分析和汇总，在规定时间内报领导小组办公室，重大用药错误和药品损害事件可越级上报。第十条 根据用药错误和药品损害事件的发展势态，应急报告分为初次报告、动态报告和总结报告。

初次报告内容：用药错误和药品损害事件发生的时间、地点、涉及人数、潜在影响、发展趋势分析、拟采取的措施等。

动态报告内容：根据用药错误和药品损害事件的发展趋势，及时报告用药错误和药品损害事件的发展、变化以及采取的应对或处理措施。

总结报告内容：主要包括用药错误和药品损害事件的因果分析和应对措施的探讨，对今后类似用药错误和药品损害事件的防范和建议等。

第十一条 各医疗科室在接到用药错误和药品损害事件信息报告后，应在1小时内报告领导小组；领导小组在接到报告经核实情况后，根据用药错误和药品损害事件的性质，在2小时内报告卫生行政主管部门、食品药品监督管理局。

第十二条 用药错误和药品损害事件得到有效控制或消除后，院应急工作领导小组须在2小时内向卫生行政主管部门、食品药品监督管理局。

第十三条 用药错误和药品损害事件发生后，有关单位或人员未依照本规定履行职责或行动迟缓、失职、渎职而造成损失或不良影响的，有关部门应依照党纪、政纪给予纪律处分或行政处分；对表现突出并做出贡献的予以表彰奖励。

第十四条 本制度中用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当；药品损害是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。

突发性紧急事件管理制度 药剂科应加强应对突发事件的培训和教育，药学人员要掌握并严格执行《突发性紧急事件药事管理应急体系》的有关规定。

2 认真落实医院紧急事件管理的相关规定，参加拟定紧急事件应急预案的药品保障方案，针对不同性质的突发事件制定不同的应急方案。健全应急药品供给系统，做好应急药品储备，设专人负责应急药品的管理，做好应急药品的保管、养护和调换工作。药学人员应积极参加各类应急预案的培训和演练，熟悉应急程序、处置方法和防护措施。5 药学人员能够对常见的传染病、急性中毒的药物急救和治疗提供药学信息咨询服务。6 突发事件发生时，药学值班人员应将事件的内容性质、严重程度、采取的紧急控制措施等及时报告科室负责人并做好记录。

突发公共卫生事件药品供应及药事管理应急预案 突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2 药剂科成立突发事件药品供应及药事管理小组，负责突发事件过程中的药品采购、保管、供应、药学服务等工作，服从医院突发公共卫生事件应急组织的统一领导。药剂科应根据医院应急药品储备方案建立药品供应目录，目录中要标明药品名称、规格、数量、供应公司、生产厂家等内容，并保证一定数量的药品储备，设专人管理，保证质量。4 紧急情况时，可根据需要在班组之间进行药品调配，必要时可向医药公司、生产厂家直接采购或向其他医疗机构借调，事后办理相关手续。管理小组应及时了解突发公共卫生事件的性质和防治用药信息，根据需要指派药师为临床提供用药指导。管理小组成员必须保证24h通讯畅通，必要时立即到位。7 突发事件发生时，药学人员做好应急准备，随时待命。管理小组可遵从医院安排，接受上级卫生主管部门的任务，协助其他单位的突发公共卫生事件药品供应工作。

关于对药品未注册用法的规定

药品未注册用法，是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。药品未注册用法的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法。为了规范我院的药品管理，确保患者的用药安全，根据相关文件规定，《关于印发〈药品未注册用法专家共识〉的通知》精神，参考有关资料，经我院药事管理与药物治疗学委员会讨论，制定此方法，供临床各科室参考，目的是为临床医生和药师涉及“药品未注册用法”的诊疗活动提供指导性意见。

在临床工作中，使用“药品未注册用法”应具备以下条件：

一、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品

使用“药品未注册用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。

二、用药目的不是试验研究

用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。

三、有合理的医学实践证据

如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。

四、经医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）及伦理委员会（以下简称“伦理会”）批准

在使用“药品未注册用法”前，应向医院药事会及伦理会提出申请，由药事会及伦理会充分研究后决定，但紧急抢救情形下不受此条限制。

五、保护患者的知情权

在使用“药品未注册用法”时，应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。是否签署知情同意书取决于该用法的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。在我院临床工作中，医生应书面告知患者“药品未注册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。

麻醉药品、第一类精神药品管理制度 麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品，精神药品是指作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复使用能产生精神依赖性的药品。精神药品分为一类精神药品和二类精神药品，第一类精神药品的管理与麻醉药品管理相同。医院建立由主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品及第一类精神药品管理制度和人员职责；定期组织专项检查，保证用药安全、合理。药学部门制定专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责卫生行政管理部门申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品及第一类精神药品。药库及调剂部门贮存的麻醉药品及第一类精神药品必须有严格的安全防范措施，贮存麻醉药品及第一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责，双人双锁。各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，逐 22 项填写验收记录，验收和保管人员签字，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。7 麻醉药品及第一类精神药品全部贮存于专用库或保险柜内，库房、保险柜实行双人双锁管理。麻醉药品及第一类精神药品专用库或保险柜钥匙实行备案管理，历任管理人员情况须在药学部门登记备案。各调剂部门指定专人凭领药计划领取药品。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字。领药人员领取药品后必须直接将药品存入专用保险柜、完成入账等相关手续。调剂部门应制定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品及第一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调剂时应仔细审查处方：处方书写是否正确、完整，是否符合有关法律、法规的规定；并核查处方与病历的一致性，将处方按年月日逐日编制顺序号；完整填写“麻醉药品、第一类精神药品消耗量登记表”。对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，药师有权拒绝发药。每班交接前，管理人员应核对药品和相关记录。临床科室需要留存麻醉药品及第一类精神药品时，应于调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需要变化时应及时变更基数卡。麻醉药品及第一类精神药品管理人员调整时，须在组长监督下交接清点并记录，交接完成后报药学部门备案。麻醉药品及第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品应当时解决；发现质量问题应按照药品质量处理程序处理。破损和过期的麻醉药品及第一类精神药品，统计汇总后报药剂科(药学部)主任审批后上报行政部门批准，并监督销毁、记录。药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被枪案件，应立即报告药剂科（药学部）主任、医院保卫部门及主管院长、院长，并向卫生主管部门、公安部门报告。药品临床应用

(1)麻醉药品及第一类精神药品只能用于本医院医疗需要。

(2)开具麻醉药品及第一类精神药品处方的医务人员应具有执业医师资格并经培训考核合格能正确使用麻醉药品。

(3)开具麻醉药品及第一类精神药品应使用麻醉药品及第一类精神药品专用处方。(4)麻醉药品及第一类精神药品处方应书写完整、字迹清楚，处方医师签全名、盖章。调配麻醉药品及第一类精神药品处方人员应严格审查处方并签字登记。

(5)为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张 23 处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

(6)为门(急诊)癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品及第一类精神药品，应建立癌症疼痛患者病历。开具麻醉药品及第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

(7)为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

(8)对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。

(9)晚期癌症患者每日使用吗啡无极量限制，不提倡使用哌替啶，手术患者可使用哌替啶。癌症患者因病情需要在开具控（缓）释制剂时，可同时使用即释麻醉药品。①使用非甾体镇痛药不能达到镇痛目的的严重慢性疼痛患者，可使用芬太尼透皮贴剂和羟考酮缓释制剂镇痛，临床使用时应严格遵守《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》中的各项规定开具药品，连续使用不得超过8周。②医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或随诊1次。门诊药房不得为患者办理麻醉、第一类精神药品退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医院药房，由药房按规定销毁。麻醉药品及第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记(麻醉药品处方登记册)，处方保存3年备查。“麻醉药品、第一类精神药品消耗量登记表”保存3年，其他专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于5年。

第二类精神药品管理制度 采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资格的企业购买。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。专柜加锁储存，储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。出账、入账要有购(领)药或处方使用凭据，做到购(领)入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。遵循专用处方和用量要求，处方至少保存2年。定期检查药品质量，对过期、损坏的药品要及时销毁，保证在用药品的账物相符和药品 24 质量完好。按照规定审核处方，包括临床诊断、用法、用量等，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后方可调配。不合理处方拒绝调配，防止重复取药。8 对过期、损坏的药品要登记造册，逐级上报，药库、药房负责人报告药剂科主任、院领导及上级主管部门申报销毁。

易致毒化学品管理制度 易致毒化学品分为三类：第一类是可以用于致毒的主要原料，第二类、第三类是可以用于致毒的化学配制。持有麻醉药品及第一类精神药品购买印鉴卡的医疗机构，可购买第一类中的药品类易致毒化学品，个人不得购买第一类、第二类易制毒化学品。购买第二类、第三类易致毒化学品应当在购买前将所购买的品种、数量，向所在地的县级以上人民政府公安机关备案。个人自用购买少量高猛酸钾无需备案。购买易致毒化学品时必须严格按照购用证明上的数量购买，不得超过购买证明上所限定的数额。购用证明仅限本单位使用，应由购用单位派员前往销售单位购买，不得将购买证明以任何形式交给其他单位和个人使用，或其他单位或个人代为购买。所购买的易致毒化学品必须是本单位使用，不得以转让、转借等形式交给其他单位或个人使用，不得为其他单位代为办理购用证明。易致毒化学品由专人管理、专柜储存、专账记录。药库、药房对进出专库(柜)的易致毒药品逐笔记录，领用人和复核人签字，做到账、物、批号相符。无关人员不得进入易致毒化学品仓库。使用易致毒化学品，应注意易致毒化学品使用后残液的回收和处理。易致毒化学品发生丢失、被盗、被枪等，应当立即向当地公安部门及卫生主管部门报告。

医疗用毒性药品管理制度 毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。2 药库、药房要对医疗用毒性药品进行严格管理，按照采购、验收、保管、领发、核对等有关规定妥善管理，防止丢失和违规使用，保证医疗使用，防止发生事故。3 毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。4 建立专门的收支账目，定期盘点，做到账物相符。调配毒性药品必须凭医师签名的处方，处方剂量不得超过2日极量。药剂人员对毒性药品处方要加强核对，审查剂量，对用药目的不明确、超范围、超剂量、超疗程等处方可以拒绝调配，严格估计发药。

7 调配处方时，必须认真负责，剂量准确，处方保存2年备查。8 对处方未注明“生用”的毒性药品，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。中药房必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。需报损的毒性药品需经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁要有记录，包括销毁时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。因保管不当、配方错误造成不良后果者，应迅速追查原因并及时上报。

放射性药品管理制度 放射性药品系指用于临床诊断或治疗的含有放射性核素的药品和制品，包括用于制备放射性药品的放射性核素、植入体内的放射性制品及体外放射性免疫试剂盒等。医院必须向持有《企业法人营业执照》、《放射性药品生产许可证》和《放射性药品经营许可证》，并在有效期内的单位购买放射性药品。医院使用放射性药品必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证，《放射性药品使用许可证》有效期为5年，期满前6个月，医疗单位应向原发证的行政部门重新提出申请，经审核批准后换发新证。医院应按照持有的《放射性药品使用许可证》类别所许可的范围使用放射性药品，不得超范围使用。使用放射性药品的科室必须与其配备与其医疗任务相适应的仪器、设备和房屋设施，有经注册取得《医师执业证书》的医师并经专业技术培训和有取得《放射性工作人员证》的专业技术人员。非核医学科专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。6 使用放射性药品的科室应具有保证放射性药品安全使用的规章制度，必须对购买、使用放射性药品情况进行详细登记，登记记录至少保持2年。使用放射性药品，必须符合国家放射卫生防护管理的有关规定。使用单位必须根据放射性药品的放射性剂量和射线能量等情况。将放射性药品存放于相适应的防护装置内，以确保对人和环境安全。制备放射性药品的医疗单位必须对所制备的放射性药品进行质量检验，并有原始资料记录，检验合格方可使用。对于暂时不使用的放射性药品，要妥善保管，避免药品造成环境污染或丢失。10 持有《放射性药品使用许可证》的医疗单位，在研究配制放射性制剂并进行临床验证前，应当根据放射性药品的特点，提出该制剂的药理、毒理等资料，由省、自治区、直辖市卫生行政部门批准，并报卫生部备案。制剂只限本单位内使用。使用单位必须注意收集所使用的放射性药品的不良反应等情况。放射性药品使用中如 26 出现不良反应，使用单位应及时处理、记录，并按规定的程序及时向上级主管部门报告。12 各种原因造成放射性药品内在质量(变质、失效、过期等)或外观质量(外包装严重破坏、破损、字迹不清等)发生变化，不能再继续使用者按放射性废物处理。放射性药品使用后的废物(包括患者排泄物)，必须按国家有关规定妥善处置。

化学危险品管理制度 凡具有爆炸、易燃毒害、腐蚀、放射性等危险物质，在运输、装卸、生产、使用、储存、保管规程中，在一定条件下能引起燃烧、爆炸，导致人身伤亡和财产损失等事故的化学物品，统称为化学危险品。化学危险品必须储存在专用仓库、专用产地或专用储存室（柜）内，并设专人管理。3 化学危险品专用仓库，应当符合有关安全防火规定，并根据物品的种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防腐、报警、灭火、防晒等安全措施。化学危险品应当分类、分项存放，堆垛之间的主要通道应有安全距离，不准超量储存。5 遇火、遇潮容易燃烧、爆炸或产生有毒气体的化学危险品，不得在露天、潮湿、漏雨和低洼、容易积水的场地存放。受阳光照射容易燃烧、爆炸或产生有毒气体的化学危险品和桶装、罐装等易燃气体、液体，应当在阴凉通风地点存放。化学性质或防护、灭火方法相互抵触的化学危险品，不得在同一仓库或同一储存室内储存。化学危险品入库前，必须进行严格检查登记，入库后应当立即检查，对剧毒药品、炸药、放射性物品必须实行双人、双锁保管，由保卫、安全部门按规定监督。9 危险化学品库严禁吸烟和使用明火。包装过剧毒药品的箱、袋、瓶、桶、等容器，必须严加管理，要统一回收，登记造册，指定专人负责，在保卫部门专人监护下进行销毁。

11报废的剧毒、易燃、易爆和放射性物品的处理，必须预先向安全、保卫部门提出申请，制定周密、安全的保障措施，并经上级有关部门批准方可处理。化学危险品的保管人员要选派责任心强、经过专门训练、熟知危险品性质和安全管理常识的人员担任，并按管理危险品的范围配备防护用品和器具，贮存剧毒物品场所应具备有一定数量的解毒药品。

特殊管理药品管理培训制度

为正确贯彻我院特殊药品管理制度，提高本院医务人员对特殊药品管理制度的理解和执行能力。依据《中华人民共和国药品管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《放射性药品管理办法》结合本院特殊药品使用制定本培训制度。

医院录用的相关岗位员工报到后应接受医务部和药剂科联合组织的有关麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品岗前培训，无正当理由不得拒绝参加。对本单位执业医师进行有关毒、麻、精、放药品使用知识的培训，并在培训结束后进行考核，经考核合格后，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。药剂科处方点评小组每个月应对麻醉药品和第一类精神药品处方开具情况进行检查，对不按法规要求使用特殊药品的，应报请医务部对处方医师进行处罚。药剂科每年对药师进行特殊药品法律法规以及管理制度进行培训、考核，提高药师对特殊药品使用的审核能力，提高特殊药品使用的合理性。

高危药品管理制度 高危药品是指药理作用显著且迅速，使用不当易导致人体危害的药品。2 高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒性药品等。药库存放服高危药品应设专用货位，药房应设置高危药品专用货架，不得与其他药品混放。高危药品存放药架应标识醒目，设置黑色明显警示牌以示提醒。5 使用高危药品前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。6 调配高危药品处方要实行双人复核，确保发放无误。药学人员应定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，定期总结汇总并及时反馈给临床医护人员。引进高危药品新品种要进行充分论证，引进后应及时将药品信息告知临床，保证临床用药安全。

生物制品管理制度 定义：生物制品是应用普通的或以基因工程、细胞工程、蛋白质工程、发酵等生物技术获得的微生物、细胞及各种动物和人源的组织或液体等生物材料制备，用于人类疾病预防、治疗和诊断的药品。2 生物制品的经营

经营生物制品，必须经药品监督管理部门审核批准具有合法经营资格后方可经营，否则不得从事生物制品的购销经营活动。3 生物制品的购进

(1)购进生物制品，必须严格按照国家食品药品监督管理部门批准内容进行，从具有生产、经营资格的生产企业或经营企业购进。

(2)所购进的生物制品运输设备、记录必须符合生物制品储存运输的相关规定。(3)质量管理部门对供货企业的合法资格和质量保证能力进行审核，并索取加盖供货单位 28 原印章的合法证照复印件。进口生物制品按照《进口药品管理制度》索取相关证照。4 生物制品的验收

(1)验收生物制品应根据供货单位原印章的同批次检验报告进行验收、并做好验收记录。验收进口生物制品还需索取《进口药品注册证》、进口生物制品检验报告或通关单。(2)生物制品应在来货运输储藏条件符合规定的前提下，在1小时内验收完毕，并交保管员及时入库。生物制品的储存养护

(1)储存 ①生物制品必须严格按照品种的说明书规定的储存条件储存，并做好温湿度记录。②生物制品应做好出入库登记，定期盘点，做到帐物相符，如发现差错问题，应立即报告公司质量管理部。③由于破损、变质、过期失效而不可供药用的品种，应清点登记，单独妥善保管，并列表上报告公司质量管理部门，等候处理意见。

(2)养护

①生物制品因其特殊性，应列为重点养护品种，按规定进行养护检查，做好相关记录并建立养护档案。②在养护过程中发现质量异常和超过有效期、贮存温度不符合要求、破损、霉变等情况，应及时采取隔离、暂停销售等有效措施，报质量管理部门等候处理意见。6 生物制品的出库

生物制品在出库复核时要对品种、数量进行复查核对，并做好出库复核记录。出库时，应尽量安排生物制品最后发出，缩短其在保温箱内的时间。7 生物制品的运输

运输生物制品要及时，尽量缩短运输时间。8 生物制品的销售

业务部应按依法批准的范围经营生物制品。销售生物制品时严格执行《处方药与非处方药流通管理暂行规定》。

进口药品管理制度 采购管理

(1)对进口药品的供应商，应按公司“药品购进管理制度”、“首营企业和首营品种质量审核制度”的规定，严格审核该企业的合格性和可靠性。

(2)索取《进口药品注册证》或《医药产品注册》复印件，核对品名、剂型、规格、生产国家、厂商及注册证有效期、注册证证号等内容。

(3)签订合同时注明有关质量条款，并对该单位质量保证体系予以了解和确认。2 验收管理

(1)按《药品质量验收管理制度》的规定进行验收；

(2)进口药品必须持有供货单位提供的该批药品《进口药品检验报告书》或《进口通关单》和《进口药品注册证》或《医药产品注册》复印件，并加盖供货单位质量检验(管理)机构原 29 印章，验收时核对报告书的规格、批号等与实物是否一致，核对注册证的规格、厂商、证号和注册证的有效期等内容，做到不符合规定不入库，并做好验收记录。

(3)进口药品的包装和标签必须用中文注明药品名称、主要成分、注册证号，必须使用中文说明书。进口药品的包装、标签和说明书必须符合国家《进口药品管理办法》的规定。(4)经审核合格的《进口药品检验报告书》的复印件，内容应齐全整洁、字迹清晰可查，应编号归档备查。

(5)验收中发现的不合格药品应当场拒收。在库确认为不合格药品，通知保管员将其移至不合格品区，并做好记录。执行“不合格品管理制度”的规定。储存保管、养护、出库复核、销售等按相关质量管理文件制度规定进行管理。

不合格药品管理制度 不合格药品的范围

1.1 入库验收中发现的不合格药品。

1.2 在库养护中发现不合格的药品。

1.3 临床使用过程中出现不合格的药品。

1.4 国家公布质量不合格的药品或明令禁止销售的药品，药品监督管理部门抽查不合格的药品。药库保管员和质量管理员负责质量不合格药品的确认和处理工作。

不合格药品的确认及处理。

3.1 入库验收时发现验收不合格的药品，由药库药品管理员填写《不合格药品登记及处理意见表》，当场封存，移入不合格品区，并按相关程序处理。

3.2 在库养护中或临床使用过程中发现不合格的药品，各库房管理员及时填写《不合格药品登记及处理意见表》，将其移入不合格品区，并按相关程序进行处理。

3.3 质量管理员将国家公布的质量不合格的药品、明令禁止销售的药品、药品监督管理部门抽查不合格的药品信息，通知各库房药品管理员，检查在库药品，各库药品管理员对不合格的在库药品统计汇总，移入不合格品区，填写《不合格药品记录及处理意见表》。按行政主管部门的意见进行相关处理。不合格药品的确认、报告、报损、销毁按程序处理，并有完整的记录。质量管理员对不合格药品的处理情况，应定期进行汇总和分析，并上报药剂科主任，记录资料应存档三年备查。

首营企业和首营品种审核制度

1目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。2 依据：《药品经营质量管理规范》

3 适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。4 责任：采购部、财务部、质量部对本制度的实施负责。5 内容：

(1)“首营企业”指购进药品时，与本企业首次发生供需关系的药品生产或经营企业。(2)对首营企业应进行包括资格和质量保证能力的审核。审核内容包括：①索取并审核加盖有首营企业原印章的《药品生产（经营）许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书等复印件以及有供货单位法人代表签章的企业法人授权委托书原件、供货单位销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性；②审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式；③经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的食品药品监督管理部门的批准文件。

(3)对首营企业资料审核还不能确保其质量保证能力时，应组织进行实地考察，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。

(4)首营企业的审核由业务部门按照本企业《首营企业审核程序》，填写 “首营企业审批表”，经质量部审核和企业主管领导批准后，方可购进。审核工作应有记录。(5)首营企业审核的有关资料应按企业供货单位档案的管理要求归档保存。

(6)“首营品种”指本企业向某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装等）。

(7)对首营品种应进行合法性和质量基本情况的审核。审核内容包括：①索取并审核加盖有供货单位原印章的药品生产批准文件、质量标准、价格批文、所购进批号药品的出厂检验合格报告书(《生物制品批签发合格证》)和药品的包装、标签、说明书实样等资料的完整性、真实性及有效性；②进口药品除需提供药品的包装、标签、说明书实样等资料外，还需提供加盖有供货单位原印章的以下资料复印件：a《进口药品注册证》或《医药产品注册证》；b进口检验报告书或“已抽样”的《药品进口通关单》； ③了解药品的适应症或功能主治、储存条件以及质量状况；④审核药品是否符合供货单位《药品生产许可证》规定的生产范围，严禁采购超生产范围的药品。

(8)当生产企业原有经营品种发生规格、剂型或包装改变时，应进行重新审核。(9)首营品种审核方式：由业务部门填写《首次经营药品审批表》，经企业质量部审核和企业主管领导批准后，方可购进。

(10)首营品种审核记录和有关资料应按药品质量档案管理要求归档保存。(11)验收首营品种应有首次购进批号的药品出厂质量检验合格报告书。

(12)对首营品种，业务部门要充分做好市场需求调查，了解发展趋势，收集用户评价意见，做好相关记录；质量部应定期分析药品质量的稳定性和可靠性。

药品采购管理制度

1 药剂科负责全院药品的采购供应工作，并对采购药品质量安全负有责任。必须向证照齐全的药品生产、经营批发企业采购药品，全面考核其人员、效益、规模、仓库条件、硬件、软件是否规范等及能否保障供货质量可靠、服务周到、价格合理。经考核合格，确定签署药品供需协议。采购员根据临床需要及药品库存情况定期制定采购计划，报科主任、主管院长审批后，方可进行药品采购。新品购入需由临床科室提出书面申请、医院药事管理委员会讨论通过后方能采购。5 临床特殊急需的药品采购，需由临床使用科室提出书面申请并报药剂科主任审核批准，报主管院长批准签字后，可一次性购入。药品仅供该患者使用，不作为院内供应药品常规使用。紧急情况可由药剂科主任签字，先购入后报主管院长，但应注明情况。建立药品采购记录，内容包括购进药品的企业名称、药品名称、规格、数量、生产批号、有效期等。特殊药品的采购按特殊药品管理办法执行。在采购活动中，不得收取、索要药品生产、经营企业人员以各种名目、形式给予的好处和药品回扣。

药品验收管理制度 质量验收工作由药库验收人员承担。购进药品必须经质量验收合格，才能办理入库手续。出库后退回的药品，亦应经过质量验收，验收合格的药品进入合格品区，供发货销售或退回原公司；不合格的，根据具体情况做相应处理。4 质量验收工作应在药库待验区进行。同时到货的同一品种、同一规格的不同批号药品，应按批号分别进行验收。进行进口药品、出库后退回药品验收时，应注意分别按各有关环节药品验收注意事项进行检查验收。验收人员主要查验与待验药品有关的证明材料凭证、药品外观性状检查和药品内外包装情况及标识的检查。验收人员应对验收符合规定的待验药品填写《药品验收通知单》或签字，作好仓储保管员办理入库手续的依据；不符合规定的应填写《药品拒收单》。9 验收人员应做好验收记录。

药品储存管理制度 药品储存的原则是：安全储存，降低损耗，保证质量，收发迅速，避免差错事故。2 仓库报管人员的基本职责

32(1)按照药品分类进行科学储存，预防差错、混淆、变质。(2)做到数量准确，账目清楚，账物相符。3 按照规定做好在库药品的储存管理。

(1)药品应按贮藏温、湿度要求，分别储存于低温库、阴凉库或常温库内。①阴凉库：温度保持在0～20℃；②常温库：温度保持在0～30℃；③低温库：温度保持在2～10℃；④相对湿度：保持在45%～75%。

(2)药品应依据药品性质，按分库、分类存放的原则进行储存保管，其中：①药品与试剂等应分库存放；②性质相互影响、容易串味的药品应分库存放；③内服药与外用药应分库或分区存放；④不合格药品应存放在不合格区内，按《不合格药品管理制度》进行管理；⑤退货药品应存放在退货待验区，待验收并确认为合格品后再移入合格区，确认为不合格的移入不合格区；⑥药品按品种、规格、批号、生产日期及效期远近依次或分开堆垛；⑦近效期药品应按季度填写近效期药品催销表。

(3)在搬运和堆垛等作业中应严格按照药品外包装图示标志的要求搬运存放，不能倒置，要轻拿轻放，严禁摔撞。

(4)药品的货跺应有一定距离，具体要求如下：①药品货位与货位的间距不小于100cm；②药品跺与墙、柱、屋顶、房梁的间距不小于30cm；③药品跺与散热器或供暖管道、电线的间距不小于30cm；④药品与地面的间距不小于10cm；⑤库房间主要通道宽度不小于200cm；⑥照明灯具须采用防爆灯，垂直下方不准堆放药品，其垂直下方与药品跺之前的水平距离不小于50cm。

(5)在库药品实行色标管理，其中：①黄色：为待验药品库（区）、退货药品库（区）；②绿色：为合格药品库（区）、零货称取库（区）、待药品库（区）；③红色：为不合格药品库（区）。

(6)搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作。怕压药品应控制堆放高度，并定期翻跺。

(7)保管人员依据验收人员签字的“药品验收通知单”办理入库登记报告台帐。

(8)对货与单不符、质量异常、标签不牢、包装破损、标志模糊等情况，有权拒收并请药学部门及质量部门处理。

(9)保管人员应接受养护员有关储存方面的指导，与养护员共同做好仓库温、湿度管理，正确储存药品。

(10)严格执行药品出库复核的管理制度，未经复核人员复核并签字的药品不得出库发货。(11)保管人员每月底进行库存盘点工作，做到账物相符。

药品养护管理制度 药品养护工作的原则是安全储存、科学养护、保证质量、降低损耗。

2 从事药品养护工作的人员，应熟悉在库储存药品的性质与储存养护要求，以便指导并配合仓库保管员对在库药品进行合理储存保管。经常检查在库药品的储存条件，配合仓库保管员做好仓库温、湿度的监测和管理工作。每日定时对库内温、湿度进行记录。如库内温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。药品养护人员应定期对在库药品根据流转情况进行养护和质量检查，并做好养护记录。5 库存养护中如发现质量问题，应及时悬挂明显标志和暂停发货，并尽快通知质量管理小组予以处理。定期汇总和上报养护检查、近效期或次时间、长时间储存的药品质量信息。负责养护在用仪器设备、温湿度监测和监控仪器、仓库在用计量仪器器具的维护、检定等管理工作。设备出现异常应立即报修，同时向科主任及质量管理小组报告，以便尽快处理。

药品摆放管理制度 药库及各药房药品摆放均按此制度管理。药剂人员要按照本制度的规定摆放药品并随时检查摆放药品的质量。3 摆放药品的货架应保持清洁、卫生。4 需冷藏的药品应摆放在相应的冷藏设备内。药品应按类别分柜摆放，内用药、外用药、性质相互影响、易串味的药品应分柜摆放，标志明显、清晰。药品应按品种、用途或剂型分类摆放，标签使用恰当，放置准确，字迹清晰。7 拆零药品应集中于拆零药品专柜，售完前保留原包装的标签。8 摆放药品应避免阳光直射，需避光储存的药品要按照规定存放。上架药品应按月进行检查，并做好药品的质量检查记录，出现质量问题应及时下架，并按规定处理。凡质量有疑问的药品一律不予上架。麻醉药品和精神药品的质量参照麻醉药品和精神药品管理办法。12 毒性药品、放射性药品管理按国家有关规定进行。13 中草药按其类别、性质、气味等情况进行合理摆放。

拆零药品管理制度 有专人负责药品拆零工作，必须每年参加健康体检，合格后方可从事本工作。

配备拆零工具钥匙、药刀、拆零药袋、医用手套，随时保持拆零用工具的清洁、卫生。

拆零前，对拆零药品须检查外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品不可拆零，交质量管理员处理。

拆零后的药品集中存放在拆零专柜，不能与其他药品混放。拆零后的药品如不能保持原包装的，必须放入拆零药袋，粘贴拆零标签，写明品名、规格、用法、用量、批号、有效期等，并做好拆零记录。

购进药品原始凭证管理制度 所取得的原始凭证必须具备：凭证的名称、填制日期和编号；接受凭证单位的名称、业务内容、数量、单位和金额；填制单位的名称和业务专用章；经办人员签章。内容必须真实、完整。 药品购进时，要及时取得或编制原始凭证。经领导人、验收人、经办人签字后，及时送交药剂科或财务科。 药剂科对原始凭证要认真进行审核。审核凭证对内容是否填写齐全，数字计算是否正确。手续是否完备，书写是否清晰。对违反药品管理规定和财经制度、内容填写不全、计算有误、手续不完备、书写不清楚的原始凭证，药剂人员应拒绝验收入库，会计人员应拒绝付款。对于弄虚作假、营私舞蔽、伪造涂改凭证等违法乱纪行为，要拒绝执行并及时向有关单位报告。 药剂科保存的药品购进原始凭证应及时装订成册，保存三年。

药品有效期管理制度 购入药品和自制制剂必须标明有效期，超过有效期的药品、制剂禁止销售。距离有效期限6个月的药品作为近效期药品；药品的有效期超过有效期限的作为过期药品。对有效期仅为1年的药品，或某些特殊药品（抢救用药、求购药品、供应短缺药品等），可使用至有效期前2周。药学人员应熟识国产、进口药品有效期的各种表示方法和意义。药品采购应按批准的计划采购，勤进勤出，既要保证供应，又要避免积压，防止药品过期。采购药品时，凡接近有效期（除特殊必备药品外）或已达有效期的药品不得验收入库。7 药品出入库坚持近期先用、先进先出的原则，各药库、药房应定期检查存放药品的有效期。药品保管员或采购员应及时将近效期药品联系退回供应公司，药房人员须做好详细记录。库房每月初将库存的近效期药品进行登记，并设立明显的标志。10 超过有效期药品按照不合理药品处理，药库、药房不得配发。

病区备用药品管理制度 目的通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品；避免贮备药品数量过多影响成本控制；防止药物贮存瓶盒选择不当而导致药品疗效下降；堵塞药品管理漏洞。2 依据 《药品管理法》 适用范围

临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作 4 内容

(1)备用药品品种、基数审核。

建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批。各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压，(2)使用登记管理

急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。(3)备用药品的检查(4)备用药的使用

药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。(5)备用药的摆放

a 实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率低的药物放在最下一层。

b所有药品贮存盒瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期。

c基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。(6)备用药品的交接

建立“药品基数交接记录单”。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班→夜班进行循环交接。科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，6 建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。药剂人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，36 便于检查者核对。对于效期＜6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。

药剂科工作制度 药剂科在院长、主管院长领导下，按照国家有关法律、法规和医院管理制度，承担药事管理和药学技术服务。药事管理和药物治疗学委员会、药品质量管理组织、药品不良反应监测委员会、国家级药物临床实验机构办公室设在药剂科，为日常办事机构。药学部门下设中药库、西药库、门诊西药房、中药房、住院药房、临床药学室、药品质量监察室、药物情报资料信息室等。

4中药库、西药库负责全院药品及试剂的采购、验收、养护、库存、价格管理及医院药品网络信息维护工作。

5各药房负责住院及门诊、急诊患者的用药调配工作，提供药学咨询及其他药学技术服务。6 临床药学室协助临床开展治疗药物监测、临床用药评价、开展药物不良反应监测、药物安全性监测，协助药品质量管理组织做好相应药品质量调查、评价、分析等质量确认工作。7 临床药学室负责定期编辑医院药讯；负责接待用药咨询及治疗药物监测患者结果的解释；药师参加临床查房，负责临床科室用药会诊及危重症抢救；协助医务处做好抗菌药物合理使用评价工作；负责国家卫生部《抗菌药物监测网》数据收集、整理、分析及上报；负责全院药品不良反应的收集及上报。药品质量监测室对购入药品进行质量监控和质量检验。协助医院医患沟通办公室协调解决临床科室与用药有关的医疗纠纷。10 协助医院对药物不良反应造成损害的调查、处理与协调解决、赔偿等。代表医院接受各级卫生行政部门及各级食品药品监督管理部门对药品质量、安全的监督检查。接受省(市)卫生厅(局)及省(市)物价部门的药品价格检查；招标办招标药品及招标价格的监督检查；国家及各省(市)卫生行政部门食品药品监督管理局对医院新药临床实验的稽查。承担实习生、进修生的教学和硕士生的培养工作。负责全院安全合理用药、治疗药物监测、药品不良反应等及与临床用药相关的药政管理法律、法规培训工作。

药剂科职责

在院长、主管院长领导下，完成全院药品管理及药学服务工作。包括：药库管理及药品采购供应，药房管理及药品调配发放，医院制剂管理及配制、生产，临床药学、临床药理、合理用药管理，教学、科研、学科建设、人才培养管理与实施等，组织全院实施药政法规的 37 执行和监督，突出药品质量与安全管理、药学服务与合理用药及药品经济运行的管理职能，并能及时完成上级临时交办的各项任务。

（一）医院药学工作 根据医院医疗和科研需要，按照本院医疗和科研需要，按照本院药品目录制定采购计划，做好药品采购供应、储存调查掌握药品科技发展动态和市场信息。根据本院病种分布及病员需求按照执业医师处方或医嘱单，认真审核，及时、准确地配发中、西药处方或摆发药品，并做好退药工作。为确保药品和制剂质量，保证患者用药安全、有效，对购入药品进行质量监控和做好医院制剂的质量检验。积极开展临床药学、临床药理工作。药师到临床为医师、护士、病人提供药学专业技术服务，做好用药咨询，开展治疗药物监测；结合临床搞好合理用药、新药临床实验和药品疗效评价等工作。开展全院药品质量控制，认真落实药品质量管理的各项措施，严禁伪劣药品及质检不合格药品进院销售，保障患者用药质量安全。做好药品不良反应监测和上市后的再评价工作，发现问题及时向主管报告，并提出需要改进和淘汰品种的意见。在院长领导下，以药事管理与药物治疗学委员会为依托，组织药政法规在医院的实施，并对药品在本院流动的全过程实行监督检查。搞好本科室技术创新工作。掌握国内药学专业学术动态，不断追踪本学科的最新发展动向。完成各项临时性药品供应、药学服务、质量与安全管理等工作任务。(二)教学工作 按照医院下达的教学任务，组织实施本部门承担的医院药院校学生教学授课、普通实习、毕业课题、药学人员进修和对基层医疗单位药学技术工作的指导,保证保量完成教学任务。2 注重对中青年教师的培养工作，对任课教师进行集体培训及试讲，带教人员机构合理，形成梯队，按照教学要求抓好落实。组织本科药师参加规范化培训和继续教育的学习，完成规定的学分要求。(三)科研工作 每年发表专业学术论文；二级医院不少于3篇。2 每年申报省、厅级科研课题不少于1项。每3年内获得省级指令性和指导性课题不少于2项。(四)学科建设和人才培养工作 制定药学学科建设与人才培养工作计划，建立合理的学科梯队。积极组织本科室人员参加国内、省内学术活动，加强与国内外的技术交流与合作。积极组织科室人员参加全院及本专业学术活动，不断提供药学人员业务素质。

3 选派优秀人员到上一级医院进修学习。(五)科室经济管理

1建立以科主任为组长，成员包括副主任、组成等在内的科室经济管理领导小组。2 遵守国家有关药品价格政策。运用药物经济的理论和方法，研究医院药物资源利用状况。分析其科学性、合理性，对医院药品使用情况进行综合评价或对某一药品评估，分析用药趋势。定期向医院报告药品销售、使用与经济收入情况。开展成本核算工作，推进优质、高效、低耗的管理模式，提高科学管理水平。

药剂科主任职责 在院长或主管副院长领导下全面管理、领导药剂科各科室的工作。制定药剂科工作计划并组织实施，经常监督检查各药库、药房、临床药学室等班组工作，定期总结报告。2 审定药库拟定的药品预算、采购及还款结算计划，经院长批准后组织实施。协助院长做好医院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作，认真贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规，定期组织检查全院各科室麻醉药品、毒性药品、精神药品、贵重药品等的使用和管理。组织领导各药房的药品调剂工作，保证药品质量合格、临床使用药品安全有效。5 定期召开药学部门会议，讨论决定药学部门重大问题。督促、检查所属各部门工作任务的完成情况，充分调动全体药学人员的积极性，不断提高社会效益和经济效益。

6领导所属药学专业技术人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

7定期深入科室了解药品使用情况，了解所有药品的有效性和安全性，开展药品不良反应监察和新药上市后的再评价工作。组织人定期深入科室了解药品使用情况，了解所有药品的有效性和安全性，开展药品不良反应监察和新药上市后的再评价工作。组织人员积极参与临床药师查房和危重病员的抢救，配合临床搞好药品供应与合理用药的工作。领导所属人员进行业务学习和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。提出科副主任的人选，由院长考核后聘任。督促检查各科室的药品使用，管理情况。收集药物资料掌握新药动态，开展科学研究和技术革新。11 组织实施药品登记、统计和处方管理工作。12 确定本科人员轮换和岗位。

（中、西）主任药师职责

1、在科主任的领导下，负责指导本部门分管的调剂、制剂、药检、临床药学、教学、科研等各项专业技术工作，制定和完善各项技术操作规程，指导下级药师做好工作，解决业 39 务工作中的难题。

2、指导和参与复杂的药品调剂、制剂、药品质量控制、药物咨询方面的技术工作等，保证药品质量合格、药品使用安全、有效。

3、参与建立临床药师制，经常深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见，参与临床查房、病例用药讨论，参加危重患者的救治工作，研究制定较为安全、有效、经济的用药方案，协助做好临床合理用药的工作。

4、指导和组织参与药学科研，开展临床药学、临床药理、药物经济学、药事管理、药学信息等方面的研究，结合临床需要开展化学药品和中成药新制剂、新剂型的研究，组织引进、推广国内外药学的新理论、新知识、新技术、新方法。

5、组织解决技术上的重大疑难问题和相关实验，并负责审核相关的技术实验报告。

6、承担业务教学工作，指导下级药师、研究生、进修生、实习生的技术培养和理论提高。

7、监督检查毒、麻、精神、贵重药品的使用和管理情况。

8、副主任药师（中、西）职责参照主任药师职责执行。

（中、西）主管药师职责 在药剂科主任或副主任的领导和指导下进行各项工作。落实各项技术操作规程，负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品储存、保管、发放、调剂、制剂等工作。负责药品的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。4 检查和参与特殊药品（麻醉药品、毒性药品、精神药品、放射性药品）、贵重药品、高危药品及其他药品的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。5 积极参加科研工作。负责收集、整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，收集并提供药物信息，介绍新药。较熟练掌握药学的基本理论、基本知识和基本技能，积极参与临床药学工作，参加临床查房、病历讨论，参与临床合理用药。参加用药咨询服务，指导医师、护师、患者安全合理用药。担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。

（中、西）药师职责 在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。参加药品调剂、药品质量、检验工作，按照药品分类管理及处方要求做好登记和统计，承担对患者的用药指导和用药教育工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

3 以患者为中心搞好医院药学服务，深入临床积极向医护人员了解用药情况，收集药物不良反应与药品质量问题信息，配合临床医疗保障药品供应。认真学习专业技术，掌握药学的基本理论、基本知识和基本技能，学习科研工作的基本思想、方法和技能，参加科研和技术革新的一些具体工作。担任进修、实习生的带教工作，组织指导药剂士和其他人员的技术、业务学习。6 做好药品管理工作，防止药品变质、失效、检查毒、麻、精神、贵重药品和其他药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。7 负责本部门仪器、设备的使用、保养工作。

药剂士职责 在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理项目和处方调配等具体工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。4 负责做好仪器、设备的日常检查校正和维护保养工作。主动向临床科室和患者征求意见，在上级药师的指导下，深入临床，不断改进药品供应和药学服务，了解用药情况，介绍新药。经常检查本工作层面内药品管理与调剂发放情况，发现问题及时向上级报告，以获妥善处理。指导辅助人员的工作和学习。

门（急）诊药房调剂人员岗位职责 主要负责门诊药房的处方审核、调配、核对和发药及药品管理工作。2 必须严格遵守药房的各项规章制度和药品调剂操作规程。调配处方时，做到“四查十对”，对其内容认真阅读审核，对不符合书写要求或错误的处方拒绝调配。对有疑问的处方，必须核对无误后方可调配。4 对药品数量、金额、破损、丢失等负有直接责任。5 特殊药品管理和调剂应严格遵守相关规定。6 对急诊处方、特殊优待人群的处方，优先配发。对取药患者以礼相待、态度和蔼，耐心解答患者的问题，不与患者争执。保持药房和配方位置的整洁、卫生，做好配方前的准备工作。下班前按规定整理、统计处方后，填写处方封皮和核对表，认真交接班。

9执行“调剂室安全工作制度”。管好门、窗、水、电，做好防火、防盗、防破坏工作，非本药房人员不得擅自入内。

住院药房调剂人员岗位职责 负责病房医嘱用药的摆发工作。严格遵守药房的各项规章制度和药品调剂操作规程。住院药房24h内有调剂人员值班，负责药品的调剂发放，保障患者及时用药。4 特殊药品管理和调剂应严格遵守相关规定。按药品性质及储藏要求如冷藏、阴凉、室温、避光等储存保管药品，以保障药品质量和患者用药安全、有效。严格效期药品管理，定期清理，于失效前3个月应退出药房，更换远效期药品。7 接收住院各病区用药医嘱后，调剂人员经审核、确认无误后方可摆药。摆药时详细核对药品品名、规格、用法、用量、药品质量及数量，核对无误后方可发出。9 药房药品每月盘点，特殊药品每班清点交接，做到账物相符。10 对药品数量、金额、破损、丢失等负有岗位责任。11 保持药房内及工作区整洁、卫生。执行“调剂室安全工作制度”。管好门、窗、水、电，做好防火、防盗、防破坏工作，非本药房人员不得擅自入内。每日定时对冰箱冷藏药品进行检查，认真记录温、湿度，发现异常及时解决并向上级报告，防止过冷或过热影响冷藏药品质量造成药品伤害。对取药护士热情、尊重、态度和蔼、耐心解答问题，积极配合，对临时医嘱遵照“急用先取”原则，优先保障急救用药的调配发放。

中草药房调剂人员岗位职责 主要负责全院门诊和病房住院处方中草药的调配和发药工作。2 调配时先清洁工具，校对量具。调配开始时，要随时参看处方，一般按处方药品的顺序，依次称量，不做凭记忆操作，逐味单列排放，以方便复核，避免差错。饮片总量分帖应按称重减量法进行，使剂量均匀准确，原则上不准估量分帖。5 熟悉中草药的配伍禁忌及“十八反”与“十九畏”，对有配伍禁忌的处方拒绝调配。6 需要特殊处理的药物，如先煎、后下、包煎、吞服等，必须予以另包并注明。7 在处方上未注明生用者一般付给炮制品，或按当地传统习惯调配。配方完毕，需自行检查核对，根据处方内容填写好中药包装袋，包括患者姓名、床号、贴数，有无单包、煎煮方药类别等，并在处方上签名以是负责，再交复核员复核。9 中草药处方调配发出前必须将未装袋的药品与处方交由复核人员逐一核对，核实准确无误后方可发药。

10 发药时应嘱咐患者该方剂正确煎药与服药方法。

西药调剂室工作制度 西药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。调剂室工作人员按照各自分工，分别负责某一项或几项工作。3 调剂室人员要着装齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。调剂人员要严格执行操作规程，做到“四查十对”，杜绝发错药，杜绝将过期或有质量问题药品发放给患者。对处方书写不规范或不合格用药处方，超权限使用药品处方有权拒绝调配。发药时要加贴标签或附有说明书，内容报括品名、用法、用量、主要不良反应、用药禁忌等，并做好发药交代。保持药房合理库存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。8 加强药品管理，包括特殊药品管理、药品有效期管理等。9 私人物品不得在工作室存放，保持工作区卫生、整洁。

中草药调剂室工作制度 中草药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。工作人员要着装整齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。调配人员根据处方调配发药，非本院处方不予调配。收方时审查其内容，做到“四查十对”，无误后方调配。如发现不妥之处或缺药不能调配时，应与医师联系修改后再进行调配。急诊处方优先调配。调剂时应细心准确，严格按照调剂操作规程进行调配，调配中草药处方时，要准确称量，严禁估量抓药，毒性药材要逐剂称量，凡需先煎、后下、冲服、包煎等特殊要求的药材应单包，并在包上注明。发药时要加贴标签或附用药说明书，内容包括患者姓名、品名、用法、用量、主要不良反应、用药禁忌等，并左做好发药交代。调配处方执行审核制度，以杜绝差错事故的发生，调配、审核、发药人员均应签名，必须清晰可辨。已调配处方，分别装订存查，按处方制度进行管理。9 药品应按药理作用分类摆放，按规定分类储存。保持调剂室合理保存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。11 加强药品管理，包括特殊药品、药品有效期等按相关规定管理。

12 工作人员坚守岗位，不得擅离职守，认真执行交、班制度。13 私人物品不得在工作室存放，保持工作区内卫生、整洁。爱护公共财产，保管好所用物品、设备。严禁将调剂室财产挪为私用或送他人。15 积极参加科室组织的业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参与科研工作。

药剂科处方调配操作规程

一 调配处方的程序一般为：打印处方→审方→调配→核对→发药。

二 调剂过程遵循“四查十对”：

审方：处方审核的主要内容为：患者姓名、性别、年龄、就诊科别、就诊卡号、开方日期、临床诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、药物配伍禁忌、医师签名或盖章。处方审核的工作由药师以及专业技术人员承担。

调配：调配药品时必须按照调剂顺序和操作规程操作。

2.1 调配程序：按处方书写顺序调配→逐条核对药名、剂型、规格、数量、用法→再次自行核对→调配人员签名或盖章。

2.2 调配好一张处方的所有药品后再调配下张处方，以免发生差错。

2.3 应检查药品有效期，保证所调配的药品在患者服用期内不超过药品标示的有效期。

2.4 应检查处方上的药品名称与药品货位和药品包装上的名称是否一一对应，若有不符合必须经查实后，确认为同一药品，方可调配。

2.5 需拆零的药品不要用手直接接触，并尽可能保存其原包装。对于分装到拆零药袋中的药品应使用专用器具，小心操作以避免污染。分装容器应保持清洁，无污染。分装后应在外包装材料上注明药品名称、规格、数量、批号或有效期。

2.6 内服、外用药品应按规定使用相应的药袋分开包装，并注明用法。已拆外包装但未发出的剩余药品，应与整包装药品分开存放，并注明批号或有效期。

2.7 应检查药品是否变质(变色、风化、潮解、破碎等)。应在保证药品外观质量和效期的前提下用旧存新。

2.8 同一药品存在不同批号或效期时，在保证药品质量和用药安全前提下，应尽可能调换成同一批号或效期的药品。对于无法调换的应向患者明确说明，征得患者同意后方可调配，并在药品外包装上标示清楚，在发药时再次提醒患者。若患者不同意，需按协商的剂量重新折费后再行调配。

复核：

3.1 应仔细核对患者姓名、药品名称、规格、数量、用法是否与处方一致：核对有无配伍禁忌、妊娠禁忌和超剂量用药。对特殊管理药品和儿童、老年人、孕妇、哺乳期妇女的用药剂量，应特别仔细地核对。

3.2 复核有无多配、错配、漏配。对易发生调剂差错的药品应特别仔细地核对。

3.3 复核药品外观质量、批号或效期，特别注意对于某些药品的特殊用法、用量的复核。

3.4 复核合格后签字、盖章。无第二人核对时，调配人应自行复核并签字，以示已复核。

3.5 未经复核的药品和处方上无审核人、调剂人签字的药品不得发出。

发药：

4.1 核对患者姓名，询问患者就诊科室，核对患者就诊卡号与处方就诊卡号是否一致以帮助确认患者身份。

4.2 逐一核对药品与处方相符性，检查规格、数量、用法用量。

4.3 在药品外包装上按医嘱贴标签注明患者姓名、数量、用法、用量、主要注意事项等。

4.4 在处方中注明药品特殊用法、用量与注意事项必须向患者口头交代清楚。对需要特殊条件保存的药品提醒患者注意，如“置2～10℃保存”。

4.5 发药人员应签字或盖章。

4.6 应耐心回答患者的询问。

4.7 发现问题及时责成有关人员纠正。属差错事故要按规定程序报告，妥善处理。

药库管理制度 药库的管理工作由分管副主任负责，依据相关法律、法规的规定，认真完成全院的中成药、西药、生物制品、原料药的采购、验收、保管、养护、供应、记账等日常工作。库管员根据本院《基本药品供应目录》和季节变化、库存量等编制采购计划，交采购员实施。根据用药情况，科学控制库存量，做到不积压、不断药。库存量一般为1个月，特殊情况不得大于3个月。保管员对购入药品应根据送货单验收，药品验收必须按药品验收制度执行，药品有效期在半年之内的拒收。麻、毒、一类精神药品应逐支逐瓶验收。进口药品必须检查海关检验报告的有效性。对怀疑有质量问题或确有质量问题的药品应及时与公司联系，尽快解决，并及时向科主任报告。药品储存与保管实行分类管理，按储存条件分别储存于冷库、阴凉库或常温库，危险品存放于危险品库，毒、麻、精神药品、有效期药品及特殊药品严格按相关规定管理，要注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止变质失效。按性质合理存放。6 麻、毒、精神药品必须按规定专人、转账、专柜加锁保管。

有效期药品按“有效期药品管理制度”执行。效期短的先出库，避免过期失效。有效期药品的药柜落实到人，随时进行检查，并有检查记录。药品领出必须凭各部门领单发放，做到先进先出、近期先出。缺货药品登记，并通知药房；货到及时送达，尤其抢救药品供应必须争分夺秒，不得延误。如有急需药品应随时供应。9 负责对破损药品的退货工作。

10 各科申请购买新药，必须由各科提出申请，申请科室主任签字后报药学部门，经药事管理与药物治疗学委员会主任签字同意后，由科主任书面通知采购员、库管员、会计，统一实施。未经批准不得擅自购进，急救等特殊情况例外，任何个人没有增加新品种的权利。11 药库每月盘存1次，做到账物相符、账账相符，相符率达100%，并应设立近效期药品一览表。建立以药品使用、发放部门、患者为中心的药学服务模式，不断提高服务质量。13 应定期进行库房储存环境的维护，包括温度、湿度的记录和维护，库房保管设备的养护等。药品会计应严格遵守中华人民共和国会计法（以下简称：《会计法》）、《药品管理法》和医院财务制度的有关规定，做好药品收、发、存、调价、报损、盘存及应付账款管理等各项财务工作，每月及时结账上报医院财务，参加每月盘存及科内组织的药品与账目核对抽查。15 做好安全保卫和卫生工作。严禁个人、集体以任何形式向药品供应单位索取、接受药品回扣。

药品验收保管岗位职责 在药剂科主任的领导下，负责各药品库药品的验收、入库、保管、养护、供应工作。2 严格遵守各项法律、法规和院内各项规章制度，遵纪守法，廉洁自律，自觉抵制医院药品购销中的不正之风。严格遵守药品验收入库的标准操作规程，不断提高专业技术和管理水平。对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品（麻醉药品、毒性药品、精神药品）及需冷藏药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单，项目齐全。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄，严格效期药品管理。保存药品出库单，建立药品缺药登记本。保持库内干净、整洁，室内严禁吸烟，不得将易燃、易爆品带入库房。不得在库房内做与保管工作无关的事情，非库房人员不得进入药库。药品出库应遵循先进先出原则，或近效期药品先出的原则，经常检查库存数量及药品效期，为避免积压浪费可及时退货处理。每日按时检查冰柜、冰箱、阴凉库、常温库，看是否正常并做好温、湿度记录，发现异常及时处理，防止造成损失。

药品会计岗位职责

1 根据医院工作需要，药剂科设专职会计1名。主要负责药库或药房岗位的药品账目管理、药品价格管理、财务核算、报表等工作。3 会计人员隶属医院财务处，由药剂科、财务处双重管理。会计人员必须加强财务政策学习，按照《中华人民共和国会计法》和国家有关法律、法规，做好药品账目财务管理。按要求做好药品会计核算工作，确保账物相符。逐月同财务处进行药品销售及库房药品账目核对，做到账物相符，如有不符积极查找原因，及时调整。各种药品购入票据、账册按规定进行保管。8 完成领导临时交办的会计业务任务。

药品采购岗位职责 负责全院中、西药及医用试剂、医疗用消毒药品等的采购工作。规范采购行为，把握进货渠道的合法性。自觉遵守相关的法律、法规和院内关于药品采购的管理制度，遵纪守法，廉洁自律。按照本院药品供应目录采购药品，保证临床用药及时、安全，对临床急需药品按规定及时解决。熟悉同类药品价格政策，随时了解药品价格信息，确保药品价格符合国家规定标准。执行药品招标价格，确保药品价格符合规定。5 根据本院需求编制采购计划，经批准后实施。必须从与本院签署合同的医药公司购进合格药品、试剂。及时与配送公司沟通，做好临床缺药、滞销药、破损药及近期药药品的及时配送、退货、调换等工作。应及时与药库保管员和各调剂室的负责人及临床科室沟通，了解掌握药品供应、药品质量和临床使用及服务等情况，发现不足及时改进。8 积极完成好上报交办的临时任务。

临床药学室工作制度 在科主任领导下，开展临床药学工作并承担临床药理学的科研、教学工作等任务。2 参与查房、会议、病例讨论，为临床提供优质的药学服务。负责院内药品不良反应/事件（ADR/ADE）监察工作，向全院医务人员宣传ADR/ADE监察工作的重要性，收集、整理院内ADR/ADE报告表，上报上一级ADR/ADE监察中心及卫生行政部门。开展临床用药咨询。利用各种相关计算机软件及药学书籍、杂志等为医务人员及患者提供有关药物的临床应用、相互作用、不良反应等信息，协助临床做好合理用药工作。

5 定期出版《药讯》,结合医院具体情况,向医务人员介绍有关药品发展的前沿动态及不良反应等信息。临床药学室备有各种药学书籍、杂志等，实行开架阅览及借阅管理，为药学人员查阅药学资料、书刊等提供方便。

临床药师工作制度 临床药师应按照药物治疗学理论、药物临床应用指导原则、疾病临床治疗指南和循证医学理论，参加临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积，指导临床合理用药。参与临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。深入临床了解药物应用情况，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR/ADE报告并及时上报。指导临床医护人员合理使用、管理药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。6 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。临床药师必须坚持以患者为中心搞好医院药学服务，指导患者合理用药。关注国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习及临床实践，不断总结经验，提高专业技术水平。定期向药剂科主任汇报临床查房及药品使用情况，掌握临床药物治疗的第一手资料，为全院药品安全、合理使用及质量保证服务。

10临床药师参加临床医疗用药、药物咨询等各项工作，都应有祥实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。

临床药师岗位职责 在药剂科主任领导下，参与临床合理用药工作。参与临床药物治疗工作，对处方或用药医嘱进行适宜性审核，对重点患者实施用药监护并书写药历。参与临床查房、会诊和病历讨论，参与危重、疑难患者的医疗救治，协助医师做好药品的遴选和鉴别选择，对药品临床应用提出改进意见，共同为患者的药物治疗负责。4 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案。5 指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。掌握与临床用药相关的药物信息，为医务人员和患者提供用药信息咨询服务，开展合理 48 用药教育，指导患者安全用药。发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，监测药物安全性，及时反馈药物安全信息。结合临床药物治疗实践，进行药物临床应用和用药风险防范研究；开展不合理用药干预措施和药物利用评价研究；开展新药上市后临床安全性和有效性研究。承担临床药学专业教学与学生实习和进修生的相关教学任务，指导下级临床药师的业务技术工作。

药学信息咨询服务岗位职责 了解和掌握国内外药学发展的前沿，负责药学情报和药品资料的收集、分类整理及咨询等工作。及时收集药品说明书、新药介绍、药品临床资料和药品评价等相关药品信息资料，并分类保存。负责及时了解和收集临床药品用药情况，发现和解决用药中的问题，收集、整理药品不良反应报告。收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料并登记建档。5 承担临床用药咨询服务，对每项问题及答复要求，特别是答案出处做好记录。6 积极主动向药学部门和临床科室、医师、护师、患者等提供药品的相关资料和合理使用、不良反应及药品质量信息，为科研、教学和治疗用药提供优质的服务。

药剂科安全管理制度 药学部门成立安全管理小组，科主任是安全第一责任人，各班组配备兼职安全员、消防员。药学部门定期对全体人员进行安全教育及灭火器材的使用进行培训，达到人人有防范意识，并能熟练操作。各组安全员定期对本组进行安全检查，如电器、门、窗、水、电是否存在安全隐患，安全设施及灭火器实行定点存放，不得随意更动，并定期检查保养，保持完好状态。4 各药房、药库必须重视安全管理，安排好日常、节假日值班。麻醉药品、精神药品及易燃、易爆危险品等按规定存储与管理，确保安全。6 药房、药库内禁止吸烟、注意防火。7 按钥匙保管制度做好钥匙管理工作。负责人对本室安全工作定期做全面检查，排除可能存在的一切安全隐患。

第四篇：药剂科廉政建设制度

药剂科廉政建设制度

为了规范药剂工作人员的职业行为，根据国家有关法律法规及医院有关规章制度，制定药剂科廉政建设制度。

一、严格执行国家药品招标采购政策和医院《药品遴选及采购管理制度》。各岗位人员要做到依法依规采购、入库验收和领取药品，严格执行药品招标采购价格与国家医改药品价格政策。不准采购人情药、关系药；不准无计划采购；不准越权擅自采购药品。

二、严禁接受可能对公正采购执行有影响的宴请。各岗位工作人员一律不准接受生产经营企业或者其代理人的宴请；不准参加生产经营企业或者其代理人邀请的娱乐活动。

三、严禁接受或索取不正当收入。严格执行六不准：

不准接受或索取生产经营企业或其代理人的礼品、礼金和有价证券等； 不准利用职权向生产经营企业或者其代理人低价购买药品； 不准向生产经营企业或者其代理人赊欠、借钱、借物；

不准到生产经营企业或者其代理人中报销应由个人支付的各种费用。不准私自为生产经营企业或者其代理人代售药品。

不准为生产经营企业或者其代理人登记、统计医生处方或为此提供方便，接受或索取“临床促销费、统方费”等。

四、严禁参与药品的牟利。个人一律不准在本单位从事药品经营活动；不准在药品供应方中兼职；不准利用职权为家属、亲戚及他人的有关药品采购等说情。

五、严禁参与赌博。全科职工不准参与任何形式的赌博，不准参与生产经营企业或者其代理人赌博活动，一经发现，将按有关规定严肃查处。

六、自觉遵纪守法，爱岗敬业，遵守《医疗机构从业人员行为规范》，严禁有损医院形象的行为。

七、对违反以上规定者，严格按照医院有关管理制度处理。

第五篇：药剂科制度职责

药剂科工作管理制度汇总

郑店镇王集社区卫生服务中心

药品库房工作制度

一、在科主任领导下工作。

二、严格执行《药品管理法》和有关药品管理法规，做好药品的供应管理工作。

三、根据本院医疗的需要有计划地、及时地、准确地作好药品的预算、计划、采购工作。

四、严格药品出入库手续。药品入库认真执行验收检查制度，药品出库时，保管员凭电脑请领清单发放药品，并与请领双方核对无误，签名负责。

五、保管员每月与药品会计及电脑核对药品入库、出库、库存量和金额，每季度盘点一次，做到帐物相符。

六、药库对所有原始单据（入库单、请领单、随货单）均应妥善保管备查。

七、库存药品应按其性质不同，分类保管并设有标记，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠、防火等措施，保证药品质量。

八、麻醉药品、精神药品和生物制品的保管按其管理规定执行。

九、对短缺药品做好登记，设法组织资源，及时向药房及临床科室通报供货情况，做好解释工作。对急救药品做到有备无患，准备即使供应临床。

十、药库应通风、干燥、避光，保持适宜的温度和湿度。药库整洁干净，严禁烟火，做好消防安全保卫工作。

门诊西药房工作制度

一、在药剂科领导下工作。

二、工作人员工作服穿着整洁，佩戴工作牌，文明礼貌服务。

三、保持工作环境整洁干净，严禁室内吸烟。

四、药剂人员树立高度责任心，一切以病人的用药安全为原则，严格执行“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

五、认真执行《处方管理办法》，对错误处方或缺药处方应退回请原处方医师更改，药剂人员不得擅自更改；对滥用药品、配伍禁忌、超剂量的处方和涂改处方，药剂人员有权拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字方可调配。

六、麻醉药品、精神药品和医疗毒性药品的使用、保管和调配必须严格执行有关管理制度。

七、有计划的请领、储存药品，防止积压、损坏和浪费。

八、药品按其性质、剂型、用途和储存条件保管。

九、每月定期检查药品有效期和质量，发现问题及时处理，并有记录。

十、已经发出的药品原则上不予退换，因特殊原因（如药物不良反应、禁忌症等）需退药的，必须按照相关管理规定执行。

十一、每季度盘点一次、做到帐物相符。

十二、药房二十四小时有人值班，值班人员按时交接班，不得迟到、早退，不得擅自离岗，并完成值班日的各项工作任务。

十三、其他人员非公事不得进入西药房。

门诊中药房工作制度

一、在药剂科领导下工作。

二、工作人员工作服穿着整洁，佩戴工作牌，文明礼貌服务。

三、保持工作环境整洁干净，严禁室内吸烟。

四、药剂人员树立高度责任心，一切以病人的用药安全为原则，严格执行“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

五、认真执行《处方管理办法》，对错误处方或缺药处方应退回请原处方医师更改，药剂人员不得擅自更改；对滥用药品、配伍禁忌、超剂量的处方和涂改处方，药剂人员有权拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字方可调配。

六、方剂中如有需先煎、后下、另煎、烊化、冲服等药材，必须单包并注明。

七、中药材应按药性分类管理，除需密闭保存的品种外，应定期通风晾晒。库内应有防潮、防虫、防霉、防变质、防鼠等措施及消防设备；贵重药材应专柜、专帐、专人管理。

八、每季度盘点一次、做到帐物相符。

九、有计划的请领、储存药品，防止积压、损坏和浪费。

十、每月定期检查药品有效期和质量，发现问题及时处理，并有记录。

十一、已经发出的药品原则上不予退换，因特殊原因（如药物不良反应、禁忌症等）需退药的，必须按照相关管理规定执行。

十二、其他人员非公事不得进入中药房。

中心药房工作制度

一、在药剂科领导下工作。

二、工作人员工作服穿着整洁，佩戴工作牌，文明礼貌服务。

三、保持工作环境整洁干净，严禁室内吸烟。

四、负责临床科室住院病人用药的配发。

五、调剂室应有计划的请领、储存药品，防止积压、损失和浪费。

六、药品按其性质、剂型、用途和储存条件保管。

七、接到医嘱用药单时，应认真审查，如有错误或缺药应请原处方医师更改，药剂人员不得擅自更改。

八、调配长期医嘱药品时，严格执行查对制度，认真查对床号、姓名、药名、规格、剂量，查清药品的性质、配伍禁忌等有关注意事项，必要时给予标号或交代清楚。

九、药品调配完毕应自行查对一遍，请领药品的科室护士取药时必须当面查对。

十、新药领回要及时通知使用科室；药品短缺要做好登记，耐心向科室做好解释工作，为临床介绍并提供能替代的药品。

十一、每月定期检查药品质量，发现问题及时处理。

十二、已经发出的药品原则上不予退换，因特殊原因（如药物不良反应、禁忌症等）需退药的，必须按照相关管理规定执行。

十三、麻醉药品、精神药品和医疗毒性药品的使用、保管和调配必须严格执行有关管理制度。

十四、每季度盘点一次、做到帐物相符。

十五、其他非公人员不得进入中心药房药品储存区。

药剂科主任职责

一、在院长领导下，组织贯彻执行《药品管理法》及其他相关药政法规，负责制定本科室业务建设规划，工作计划和质量监控方案的制定、实施、检查和总结。

二、负责督促本科室人员履行职责，认真执行技术操作常规和各项规章制度。督促检查麻醉药品、精神药品和医疗毒性药品的使用和管理，进行安全教育，预防事故和差错。

三、组织拟定药品预算和采购计划，经院领导批准后组织实施。

四、督促检查全院药品的供应、保管、使用、管理、检验工作，深入临床，了解用药需求，保证临床用药。组派人员参加重大抢救工作。

五、组织、领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制备，保证配发的药品质量合格。

六、负责本科室人员业务学习、人才培养和技术考试工作；安排人员进修、实习人员的培训，并担任教学。

七、负责本科医德医风建设，掌握全科人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。

八、负责本科人员轮转。

九、负责领导交办的其他工作任务。

药品库房保管员岗位职责

一、在药剂科主任和药库负责人的领导下进行工作。负责药品药材的保管和药品如、出库管理。

二、负责编写药品采购计划。对抢救急需药品和其他特殊药品应及时申请采购，并向科主任汇报。

三、认真执行药品购入验收制度。进口药品购入一定附有进口药品的验收报告单和进口药品注册证。

四、根据药品性质和贮存条件要求，分类定位保管，分区、分室保管，避光、阴凉、冷藏等保管。

五、特殊药品（毒、麻、精神药品）保管按其管理规定执行。

六、做好药品出、入库管理。

七、经常检查库存药品质量和有效期，药品出库做到先进先出，效期短的先出。

八、新药购入和药品调价时以书面通知药房及临床科室。

九、药库应有防虫、防霉、防尘、防鼠、避光、通风、降温等措施，保证药品贮存质量。

十、药库内必须保持清洁、通风、适当的温度、湿度，严禁烟火，经常检查灭火器材等消防设备，使之保持在良好状态。

药品采购员岗位职责

一、在科主任的指导下，负责全院的药品采购工作。工作能力强，业务熟悉，工作作风严谨，遵纪守法，廉洁奉公。

二、根据药品管理员制定的采购申请计划，上报科主任审核，分管领导批准，按照批准的采购计划按时完成采购任务。采购中有困难及时汇报科主任，及时解决。

三、严格遵守国家政策法规和医院有关药品采购的各项规章制度，保证药品质量合格。采购的药品，有效期不得少于六个月，特需急需药品除外。

四、与保管员认真核对入库单、随货单及发票，及时入库入帐。

五、负责发票的整理及审查工作，及时呈报科主任审核签字后送财务科。

六、抢救急需药品及时采购，争取在最短时间内供应。

七、特殊药品（毒、麻、精神药品）采购按其管理规定执行。

药剂科工作人员管理制度

一、工作人员要熟悉相关的工作制度和职责，必须履行职责，认真执行技术操作常规和各项规章制度。

二、工作人员要保持良好的工作形象和心态，努力提高自身的业务知识水平，以便能为临床和病人提供更好的药学服务。

三、工作人员要保持良好的医德医风，不得有违规行为，否则按照医院相关规定处罚。

四、除特殊情况请假外，必须参加科室组织的业务学习、医疗安全学习、“三基”培训等学习活动，并有学习记录。

五、工作人员必须按时完成组长或科主任交给的工作任务。

药剂科卫生管理制度

一、各药房药库药品摆放有序整齐，药品贮存环境整洁卫生，要求每月至少一次大清洁。

二、药房调配台保持整洁卫生，药品调配器具统一存放，做到每天至少一次清洁。

三、药房工作人员上班时间必须穿工作服，佩带工作牌。

四、严禁在药房药库内吸烟。

五、环境卫生情况纳入每月的工作质量考核中。

药品检查验收管理制度

为加强药品入库检查验收环节的质量管理，确保在库药品质量稳定，保证临床科室及患者用药安全，制定本制度。

一、药品的入库验收包括购进药品和发出退回药品的检查验收。

二、药品检查验收必须进行药品内外包装及标识的检查。药品的包装、标签、说明书要符合国家食品药品监督管理局的相关规定。

（一）检查药品内、外包装。药品包装应清洁、完整、无渗漏、包装外观字迹清楚。外观包括：木箱、纸箱、包材及衬垫物、麻袋、塑料袋等包物。药品外包装应坚固耐压，防潮、防震动。包装用的衬垫应清洁卫生、干燥、无虫蛀，纸箱要封牢、捆扎坚固、封条不得严重破损。验收整件包装应附有产品合格证。对储存温度有特殊要求的药品应按规定包装并符合说明书上的温度要求。

（二）核对标签和说明书。药品包装标签及说明书上应印字规范、清晰，内容应包括生产企业的名称、地址、药品的名称、规格、批准文号、生产日期、有效期限、标签或说明书上还应有药品的成分、适应症或功能、主治、用法、用量、禁忌症、不良反应、注意事项及贮存条件等，要求贴牢贴正，不得与药品一起放入瓶内。

（三）特殊管理药品、外用药品、非处方药品应有标识。

（四）进口药品应检查药品包装是否注明中文名称、生产企业、国别、批号、有效期、主要成分、中文说明书等。

三、特殊药品应双人验收。

四、验收进口药品、生物制品时应索取加盖供货单位原印章的《进口药品注册证》、《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》等相关证件的复印件。

五、发出退回的药品验收，必须核对药品名称、生产厂家、生产批号、有效期限等相关信息是否与我院发出的药品相一致，外包装必须完好无损。对贮存条件要求比较严格的药品（例如需要冷藏），一律不得回退。

六、对不合格的药品，按照《不合格药品管理制度》处理。

七、药品验收入库后，仓库管理员要及时完成药品验收记录，验收记录至少保存三年。

药品贮存管理制度

一、在有条件的情况下，各个药房药库必须按照药品说明书上注明的贮存条件贮存药品。

二、各药房药库按照剂型或用途归类摆放药品。

三、各药房药库必须保持药品贮存环境的整洁卫生，设有防虫、防鼠、防潮、防火等设施。

四、药品的摆放条件按照《药品管理法》的规定执行。

五、各药房的拆零药品必须使用原包装，保证能够清楚的了解到药品的通用名称、规格、生产日期和有效期限。

在库药品养护制度

一、药品养护指在药品储存过程中，对药品进行科学保养的技术性工作，是保证药品在储存期间保持质量完好的一项重要措施。

二、库房管理员负责再库药品的养护工作，并负责药品质量管理工作。

三、每日对库房温度、湿度，冰箱温度进行检测并做记录。发现库房温度、湿度、冰箱温度超出或临界规定范围时，即使采取相应处理措施改善，使其恢复到规定范围内，并予以记录。

四、每月定期检查、汇总在库储存近期药品情况并做相应处理。

五、应按规定及时报告在养护过程中发现的有质量疑问的药品，并采取必要措施。

六、经库房管理员复查确认合格的药品，可以储存、发放、使用。经确认不合格的药品，应停止发出，必要时召回发出药品。

七、库房管理员应根据药品质量信息、国家质量公告不合格药品、明令禁止销售的药品、药监部门抽检不合格的药品，出现严重不良反应的药品等相关信息，对在库药品进行检查，将检查结果报告科室主任，并采取必要措施。

八、库房管理员应每季度做一次药品养护情况分析总结。

不合格药品管理制度

一、不合格药品包括入库验收中出现验收不合格的药品、在库养护中出现不合格的药品、国家公布质量不合格的药品或命令禁止销售的药品、药品监督管理部门抽检不合格的药品。

二、库房管理员负责质量不合格药品的确认和处理工作。

三、入库验收不合格的药品，将不合格药品入不合格区暂存，由采购员与供货单位联系退换。

四、在养护中出现不合格的药品，由库房管理员和各个药房负责人统计好，按照药品报废等相关手续处理。

五、国家公布质量不合格的药品或命令禁止销售的药品、药品监督管理部门抽检不合格的药品，库房管理员做好统计，由采购员与供货单位协商退换。必要时召回药品。

六、在验收或使用中发现有假劣药品，立即封存，停止使用，并及时报告来宾市食品药品监督管理局。

七、处理不合格药品时，相关人员做好登记工作。

药品效期管理制度

一、药品的有效期是指药品在规定的储存条件下能保持其质量的期限。

二、药库不得采购无有效期和生产批号的药品；药库药房不得发放过期药品。

三、距有效期的时间小于三个月的近期药原则上不得采购，特殊情况必须采购的，应作近效期药品登记管理。

四、各药房药库每个月底对库存药品进行一次检查，将近期药品进行核查登记并做明显的提醒标示；各药房药库之间进行沟通，将能退库的近期药品执行退库处理，能调换的进行调换使用，不能退库且无法调换的执行报废处理。

五、药房发放距离失效期短于三个月的近期药品时，应向患者说明药品的效期情况，叮嘱患者及时使用药品，不得超效期保存。遇到所调剂的药品有效期短于患者处方上所标示的用药时间时，应拒绝调配、发药，请处方医师修改处方换药。

药品入库、领发管理规定

一、新药是指我院未使用过或曾经停用过，现恢复使用的药品。

二、新药入库后，由电脑管理员及时打印新药通知单发放给各药房，各药房要配合临床及时领取。

三、药库每入库完一批药品及时通知各药房，各药房根据药品库存情况及时领药补充短缺品种的库存。

四、在有新药通知单的情况下，新药处方被打退，药房负全部责任；在无新药通知单的情况下，新药处方被打退，药房药库各负一半责任。现有药品处方因缺货被打退但药库有货的，药房负全部责任。

五、药库应做好药品采购计划，尽量满足临床用药需求，无特殊原因造成药品供应不上的，药库负全部责任。

六、各药房药库要加强沟通，努力把工作做好。

药剂科交接班制度

一、交接班时必须说明本班工作情况，主要内容记录在交接班本上。主要内容包括：

1、特殊管理药品使用情况，应建立特殊药品交接班登记本。

2、贵重药品使用情况，包括名称、使用数量、新领入数量、剩余数量。

3、退药情况。

4、工作差错情况。

5、投诉情况。

二、交班人员应将正在处理的患者取药、退药等工作处理完毕，方可离岗。

三、接班人员应认真阅读交班记录本，将情况核实清楚，必要时应核对帐目、实数、记录等，需要签名的应签名。

四、有不能自行处理或交接班双方有异议的，应按程序及时报告、处理。

药剂科考勤制度及处罚规定

一、考勤制度

（一）严格遵守工作制度，按时上下班，不迟到，不早退。坚守工作岗位，不得擅离职守，临时有事必须离开时，应经本室当班人员同意并安排人员代班。

（二）上班时间不允许做与工作无关的事情，不允许用办公电脑玩游戏和看娱乐节目等。

（三）有以下行为之一者，视为旷工。

1、当日未到岗，且无正当理由的；

2、到岗后擅自离岗时间累计超过2个小时的。

（四）各药房药库组长负责考勤，组长休假由组长指定人员记考勤。各组考勤表于次月3日前上交科室办公室。

二、处罚规定

（一）迟到或早退一次，扣除劳务费5元；当月迟到或早退累计超过7次，上报医院相关部门，并扣除半个月劳务费。

（二）旷工1天，扣除劳务费50元，每月累计旷工2次或2次以上，按医院相关规定处理。

（三）职工不得故意刁难考勤人员，否则视情节轻重给予批评教育或处罚。

药剂科冰箱使用管理规范

一、各药房药库的冰箱用于储存需要冷藏的药品。

二、各药房药库每天检查、调整冰箱温度，使其保持在2—8℃之间。（统一在每天中班记录冰箱温度）

三、药品码放时，应与冰箱四壁留有空隙，防止药品结冻。

四、冰箱中药品不得混放，每种药品之间应有空隙，防止拿错。

五、冰箱出现故障时，立即向科主任汇报，以便请人排除故障。

药剂科温度、湿度管理制度

一、常温库温度要求≤25℃。

二、阴凉库温度要求≤20℃。

三、所有库房湿度要求范围（45%--75%）。

四、各药房药库统一在每天早上九点钟对本部门的温度、湿度进行检查登记，发现有超出范围的情况应及时采取调整措施。

特殊药品管理制度

1、特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。依照《药品管理法》及相应管理办法，对这些药品实行特殊管理。

2、购用精神药品必须经卫生行政部门批准。药品的管理由药剂科负责。特殊药品的采购和保管应由专人负责。

3、特殊药品的采购应做好计划，按规定逐级申报，经卫生局批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小单位包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录

4、药房和临床科室急救备用的少量基数药品，应存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。

5、特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调配。医生不得为自己开处方使用特殊管理药品。

6、建立完善的特殊药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破损的特殊药品每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。

急救药品管理制度

一、专人保管，定量定位放臵，逐班交接，工作人员不得擅自私用。

二、根椐药品种类和性质分别放臵，并按要求贮存，标签规范，逐日检查，随时领取补充，保证应用，防止积压。

三、定期检查药品质量，防止受潮变质、过期失效；抢救药品必须用原装盒安全存放。

四、抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。

五、特殊药品，按有关规定管理。并接受有关部门的指导、监督检查。

精、麻药残余量管理制度

1.销毁过期、破损的麻醉、精神药品，应向市卫生局提出申请，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

2.销毁其他过期、破损的特殊管理药品，应向医院药事管理委员会申请，在其监督下进行，并对销毁情况进行登记。放射性药品使用后的废物，必须按国家有关规定妥善处理。

3.报残损由使用科室的使用医生、护士共同销毁，并在处方背面双人签字，药剂专职管理人员应核对其签名的真实性。

4.销毁特殊管理药品过期帐册、空安培等物质，应该按照保管时限办理批准手续后，每季度专项质量检查时及时销毁，参加人员应现场签字。

特殊药品报废销毁制度

1.过期、失效、破损的、患者退回精神药品药品须妥善保管，销毁应向市卫生局提出申请，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

2.报残损（指启用安瓿后使用剩余的药品）由科室的使用医生、护士共同销毁，并在处方背面双人签字，药剂专职管理人员应核对其签名的真实性。

3.销毁特殊管理药品过期帐册、空安培等物质，应该按照保管时限办理批准手续后，每季度专项质量检查时及时销毁，参加人员应现场签字。