核心制度

第一篇：核心制度

核心制度

一、查对制度

（一）医嘱查对

1.处理长期医嘱或临时医嘱时，若有疑问必须问清后方可处理执行，并要记录处理时间、签全名。2.每班护士对当日医嘱要进行查对，签全名。每周（二、五）定期二次护士长大核对医嘱，在医嘱核对本上记录核对情况并签字。如有问题及时纠正。

3.长期医嘱应定期整理，重整医嘱后需查对后方可执行。

4.抢救患者时或手术中可执行口头医嘱，下达口头医嘱后执行者需复述一遍，得到医生确认，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。除外护士禁止执行口头医嘱。

（二）给药查对

1.给药前必须严格三查、八对、一注意。三查：操作前、操作中、操作后查。

八对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。一注意：注意药物反应。

2．清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对方可执行。

4.对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史，出现皮试阳性及存在过敏史，医生仍坚持用药时，护士需要用0.9%氯化钠代替酒精消毒，再做一次皮试对照，若再次阳性医生仍然坚持给药时，由医生请示副高级职称以上医师，若同意使用，请写明医嘱，由医生自行加药。5.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

6.使用毒、麻、限、剧毒药时，要经过反复核对后方可执行。7.同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

8.发药或注射时，如患者提出疑问应及时查清方可执行。

（三）输血查对（见输血安全制度）输血安全制度

（一）确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核对患者姓名、性别、病案号，采集血样，不得有误。

（二）由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

（三）取血时，护士与血库人员进行正确核对

1.持输血记录单与病历或诊断牌核对患者姓名、病案号，确认输血患者。

2.输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号一致。3.检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。4.检查、核对无误后，双方在输血记录单上签字。

（四）输血前核对

1.必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。2.让患者自述姓名及血型（包括Rh因子）经核对无误后，开始进行输注。

（四）手术患者查对（见手术室查对制度）手术确认制度

1.接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

2.手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

二、分级护理制度

概念：分级护理是指患者住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理，称分级护理。

原则：临床医生确定患者的护理级别，应当以患者病情和自理能力为依据，并根据患者的病情变化动态调整。护士发现护理级别与患者病情不相符时，有权向医生提出合理建议。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理 1.病情依据

⑴ 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。⑵ 各种复杂或者大手术后及重症监护的患者。⑶ 严重外伤和大面积烧伤的患者。

⑷ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

⑸ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等。2.护理要点 ★入院护理：

⑴ 根据患者情况备好相应床单位和急救物品，及时通知医生接诊。⑵ 安置患者，10-30分钟内连接监护设备，完成患者生命体征首次测量。

⑶ 30-60分钟内完成完成呼吸系统、循环系统和侵入性操作等状况评估，根据医嘱有效建立和开放各种通路，正确实施治疗、给药措施。

⑷ 填写入院相关资料，适时完成健康教育。⑸ 及时完成患者六洁。⑹ 根据对患者的评估，6小时内完成首次护理记录。★住院护理：

⑴ 严密观察患者病情变化，监测生命体征及专科评估。⑵ 根据医嘱，按时、正确实施治疗和给药措施。

⑶ 根据医嘱，准确测量、记录出入量，并保持各管路通畅。

⑷ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如六洁到位（口腔、头发、手足、皮肤、会阴，床单位清洁）、压疮护理、气道护理及管路护理等。协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食。实施安全措施。⑸ 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。⑹ 备齐急救药品及器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。⑺ 严格执行危重患者床旁交接班，安全护理措施到位。

⑻ 协助卧床患者翻身叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者卧位舒适及功能位。⑼ 履行相关告知制度，尊重患者知情权。

⑽ 了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康宣教。⑾ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。★转归/出院护理：

⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。⑵ 书写护理相关文书，做好转出交接。⑶ 转出或死亡患者完成相应终末护理。

（二）一级护理 1.病情依据

⑴ 病情趋于稳定的重症患者，各种手术后需严格卧床休息的患者。⑵ 病情相对稳定，生活不能自理的患者。

⑶ 生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.护理要点 ★入院护理：

⑴ 根据患者情况备好床单位，通知医生接诊。⑵ 安置患者，测量生命体征。

⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。⑷ 及时完成患者六洁情况。

⑸ 病重（危）患者8小时内完成首次护理记录。★住院护理：

⑴ 根据医嘱30分钟内完成所需仪器的连接，开放有效通路，正确实施治疗、给药措施，指导患者正确用药。

⑵ 每小时巡视患者，随时观察病情变化，根据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，对能下地活动的患者每周测量体重并记录。

⑶ 重症患者的生活护理应由护理人员完成，六洁到位，安全措施到位。⑷ 保持管路通畅。⑸ 遵医嘱指导患者饮食。

⑹ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。⑺ 患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼。

⑻ 护理记录符合要求，每日记录1次，有病情变化随时记录。⑼ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。★转归/出院护理：

⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。⑵ 书写护理相关文书，做好转出交接。⑶ 转出或死亡患者完成相应终末护理。

（三）二级护理 1.病情依据

⑴ 病情相对稳定，需限制活动的患者。⑵ 年老体弱行动不便的患者。⑶ 生活部分自理的患者。2.护理要点 ★入院护理：

⑴ 备好床单位，通知医生接诊。⑵ 安置患者，测量生命体征。

⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。⑷ 及时完成患者六洁情况。★住院护理：

⑴ 每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，每周为能下地活动的患者测量体重并记录。

⑵ 遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。⑶ 协助、督促、指导患者进行生活护理。⑷ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。⑸ 遵医嘱指导患者饮食。⑹ 患者床单位整洁，卧位舒适。⑺ 针对疾病协助功能锻炼。

⑻ 护理记录符合要求，每周记录2次，有病情变化随时记录。⑼ 指导患者采取措施预防跌倒/摔伤，安全护理措施到位。⑽ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。★转归/出院护理：

⑴ 遵医嘱更改相应护理级别。⑵ 书写护理相关文书，完成出院指导。⑶ 按出院常规处理床单位。

（四）三级护理 1.病情依据

⑴ 生活完全能自理且病情稳定的患者。⑵ 生活完全能自理处于康复期的患者。2.护理要点 ★入院护理：

⑴ 备好床单位，通知医生接诊。⑵ 安置患者，测量生命体征。

⑶ 填写入院相关资料，适时完成入院相应健康教育。⑷ 及时完成患者六洁情况。★住院护理：

⑴ 按常规为患者测体温、脉搏、呼吸，每周测量体重并记录。⑵ 遵医嘱按时完成治疗和用药，并指导患者正确用药。⑶ 每3小时巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。⑷ 指导患者生活护理，保持床单位整洁。⑸ 安全护理宣传到位。

⑹ 履行相关告知制度并针对疾病进行健康宣教。⑺ 针对疾病进行功能锻炼。⑻ 遵医嘱指导患者饮食。

⑼ 护理记录符合要求，每周记录1次，有病情变化随时记录。⑽ 定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。★转归/出院护理：

⑴ 书写护理相关文书，完成出院指导。⑵ 按出院常规处理床单位。

三、交接班制度

（一）值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

（二）交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品、呼吸机、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。

（三）每班必须按时交接班，接班者提前10—15分钟到病房。

（四）交班者遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接班后方可离去。在接班者未接清楚之前，交班者不可匆忙离开。

（五）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。当交不交或接班时发现问题，应由交班者负责。当接不接或交接完毕后发生问题由接班者负责。

（六）晨集体交接班时间一般在15—20分钟左右，交班时间内病房应有护士留守，并明确其工作职责。

（七）病房交班内容及流程 1.物品清点

应在正式书面及床旁交接班前完成。交班护士与当日接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、贵重药、急救药和仪器设备等。若数量不符应及时与交班护士核对。

2．概况

⑴ 早交班会报告×年×月×日×病房（监护室）

⑵ 报告病人总数、昨日出院（转院、转科）人数、入院（转入）人数、手术（分娩）人数、死亡人数。3.重点病情

⑴ 报告新入院（转入）、病人床号、姓名、生命体征、入院主要原因、入院时间、入院诊断、入院后阳性症状体征及诊疗方案。

⑵ 报告手术病人床号、姓名、生命体征、麻醉方式，手术名称、手术是否顺利或术中出现的特殊情况、回病房后生命体征、专科观察及术后治疗等。

⑶ 报告危重病人床号、姓名、生命体征、病情变化、异常的指征指标，特殊用药情况，诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤情况等。报告预手术病人床号、姓名、生命体征、麻醉方式，手术名称、术前准备情况等。

⑷ 报告死亡病人床号、姓名、病情变化、抢救经过、死亡时间等。4.护理要点

针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。5.特殊检查及治疗

交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的床号、姓名、检查或治疗项目名称及准备情况等。

6.床旁交接班

到床旁先向患者问好后查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命 体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗情况及专科护理执行情况。

（八）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、患者在位、安全等情况。

（九）书面及床旁交接班结束后，护士长要对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题提出整改措施。护士长不定期就交接内容进行提问。

（十）周一或节后要简要叙述周六日或节日期间病房重点患者或事件情况。

（十一）医护共同早交班时间原则上不超过20分钟，如需传达会议或提问，也应在8：30之前完成。

四、危重患者抢救制度

（一）抢救范围

凡疾病处于危重阶段，具有生命危险（生命体征不稳定）者即属抢救范围（具体病种及抢救指征参见《常见急性危重症诊断及抢救成功标准》和各科标准）。

（二）抢救分类

1．小抢救：本科内由病房医疗组长组织抢救，必要时请科主任参加。

2．中抢救：由本科科主任组织的抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上医师参加，因病情需要请院内多科会诊，并报告医务科。3.大抢救：由本科科室主任提出，医务处组织有关科室参加的抢救；因病情需要可成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。

（三）抢救准备

1.各科室对常见抢救病种要制定出抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备、药物和人员安排。2.各科病房组需常备抢救器械及药品等，指定专人保管，保持固定位置，并有明显的标记，定期检查，及时补充。

3.抢救物品应保持随时即用状态，进行必要的维护检查，每周清点，并有记录。4.抢救用品使用后应及时清洁、消毒、安装、清点、补充、检测，处理完毕后放回原处。5.在进行维护检查时，检查后或消毒时有明显的标志。

6.各科室对常见抢救病种要制定出抢救常规，包括抢救流程、技术措施、所需设备、药物和人员安排。为保证抢救工作及时有效，各科平时应加强抢救培训及演练，包括理论知识和实际操作技术。

（四）抢救要求

1.值班护士按照分级护理要求对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。

2.遇有抢救患者，充分利用现有人力，参加的抢救人员要按岗定位，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步处理，同时通知值班医生。遵照各种疾病的抢救常规及时有效地进行抢救。

3.在抢救过程中准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药品。

4.紧急情况下执行口头医嘱，护士必须大声复述该医嘱内容，需两人核对，经医生核实无误后方可执行。5.所有抢救用药空安瓿、输液瓶、血袋保留至抢救结束清点数目后方可弃去。6.为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神。7.做好抢救后的清理、补充、检查和患者家属的安抚工作。8.抢救物品、仪器、设备定期检查完好保持状态。9.抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。

10.凡抢救病人为知名人士、外宾、涉外人员、特殊事件时除报科室领导外均应及时报告医务科及护理部。11.每次抢救完毕，应进行小结，总结经验、找出不足。

（五）抢救成功次数统计注意事项

1.凡一例患者，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例次计算。2.经过抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危机情况需行抢救时，可按第二例次计算。3.如果患者有数次抢救，最后一次死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。4.每一次抢救都要有记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。

患者身份识别制度

1.住院患者必须佩戴身份识别腕带，确保腕带佩戴完好。

2.在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查以及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法（腕带、床头卡必查），禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。

3.在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者家属说出患者姓名，确保核对无误。

4.在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。

附：患者腕带使用制度

1.使用范围：为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗坏境，所有患者在住院期间需佩戴身份识别腕带。

2.采用医院统一材质的腕带，使用蓝色圆珠笔书写，要求信息完整、字迹清晰、可辩认。

3.男、女患者分别使用蓝色、绿色腕带，小儿患者使用粉色腕带，佩戴顺序依次为左腕、右腕、左踝、右踝。避免被约束带遮挡，松紧适宜，防止对皮肤的磨损。

4.腕带上的患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、科室、病历号、诊断、入院时间。

5.医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。

6.一人一腕带唯一对应，护理操作时应核对腕带上的患者信息，以进一步确认患者身份。

7.若遇到患者身份识别腕带丢失、严重损坏等情况，病房护士要及时审核后给予重新佩戴。

8.患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。

9.腕带操作程序：患者确认→填写相关信息→核对信息→正确佩戴→转出、出院或死亡摘除。

第二篇：核心制度

医院核心制度

值班、交接班制度 会诊制度

手术前审批制度 术前讨论制度

差错事故登记报告处理制度 查对制度

转院、转科制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 病历书写制度

查房制度

医嘱制度

首诊首科负责制度 传染病登记报告制度

第三篇：核心制度

一、首诊负责制度

1首诊负责是指

二、首问负责制度

1首问负责是指

手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

(3)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

(4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2主治医师查房制度

(1)每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

(2)对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

(3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

(4)对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

(7)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

(8)检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

(9)决定病人的出院、转科、转院等问题。

(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3住院医师查房制度

(1)对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

(5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

四、疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗

方案。

1入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

2对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

五、术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。

六、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。

七、危重病人抢救制度

1危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。

7危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。

八、会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。

1科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明

确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2科间会诊(1)门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

(2)病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。

会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记

录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。(3)急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

(4)院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

(5)院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会

诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

(6)外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

(7)会诊时应注意的问题。

1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的

各种会诊要求。

九、查对制度

1临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2手术室

（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5检验科

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。6病理科

(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。7放射科

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。8各临床及相关医技科室

（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。

十、病历书写基本规范与管理制度

1病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科

医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

15中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

十一、交接班制度

1各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作

重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。

2各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

3交班具体要求

（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。

（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

(4)医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。(5)交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。

(6)白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

十二、医疗技术准入制度

1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合湘雅三医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3新医疗技术分为以下三类：

(1)探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

(2)限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

(3)一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

5医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

6严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的

新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。

(1)科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

(2)申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： ①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④拟开展探索使用技术项目的可行性报告； ⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。(3)探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： ①受理申报后由医务办进行形式审查；

②首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

④由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

7医院医务办职责:(1)医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

(2)按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

(3)医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

(4)医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

8各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，

收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

9在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

10申报医疗新技术成果奖：

(1)申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

(2)医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

(3)医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

11违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

12违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

13本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相

冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

14国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十三、手术分级管理制度

1手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

(1)一类手术：简单小型手术；

(2)二类手术：小型手术及简单中型手术；(3)三类手术：中型手术及一般大手术；

(4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

2各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

(1)住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

(3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。

(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任

医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

3手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。

十四、谈话告知制度

1医患谈话制度

医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

（1）主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

（2）

病人及家属双签字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中

心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

13血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便对输血不良反应追查原因。

14输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

18输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

第四篇：核心制度

核心制度

一、首诊负责制

1、门、急诊实行首诊负责制度。病人在医院门、急诊挂号（不管是否接受过预诊台分诊），到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，按规范书写门、急诊病历，进行诊疗工作。

2、首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应在门诊病历上书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观察室，由急诊科负责组织会诊。被邀请会诊人员应随请随到，通力合作，进行诊疗。

3、首诊医师认为病人病情危重需转科治疗时，应负责联系有关科室，转科前应进行必要的处置，对转科及转送到医技科室检查途中可能发生危险的病人，呼请轮椅或推车护送，并派医护人员护送，以防发生意外，并向接收科室交代有关事宜。医院对此做了具体规定，详情请参照《关于进一步加强“危重症患者检查及途中安全措施”的通知》执行。

4、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医务科或总值班，并向病人讲清转院原因，注意途中安全。

5、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人、按违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。二、三级医师查房制度

1、医院建有三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

3、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

4、查房时限及内容：

（1）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内有高级职称人员查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看病人；日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，必须有副主任医师以上医师查看病人。（2）科主任和主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗质量与安全和各种制度执行情况；决定患者出院、转院等。

（3）主治医师查房每日一次；每周查房时间固定，查房应在上午进行；对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人重点检查，决定治疗方案及出院问题，在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历。

（4）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱；通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报；对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员；认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

5、中医科进行三级查房时，查房内容应体现中医辨证论治思想。

三、疑难病例讨论制度

凡遇入院1周内诊断不明确、治疗效果不确切的病例均应组织会诊讨论。

1、疑难病例讨论由主治医师（或以上人员）提出，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科内有关医护人员参加；

2、经治医师汇报病史，上级医师进行补充，应认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案；

3、讨论内容按有关要求由经治医师记录，主持人作总结并审核签名。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

四、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论；特殊病例（如有医患纠纷的）及时讨论；尸检病例应在尸检报告出具后进行，原则上不迟于两周；

2、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科内及相关科室有关人员参加，必要时请医务科派人参加；

3、讨论内容包括诊断、死亡原因、抢救过程、经验教训及本病国内外诊治进展等；

4、讨论内容按有关要求由经治医师记录，主持人作总结并审核签名。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

五、危重病人抢救制度

1、危重病人抢救工作应由主诊医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务科协调、院领导参加，所有参加抢救人员听从指挥，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3、医、护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，做好清理、补充，并保持整齐清洁。

6、对新入院或病情突变的危重病人应及时向主诊医师汇报，必要时向科主任及医务科报告，并填写《病危通知单》。

7、管床（或值班）医师应及时进行医患沟通，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，并做好记录，请病人家属签字确认。

8、患者病情危重时，医师开具《病危通知单》。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出《病危通知单》次日报医务科，医务科做好记录，对特殊的病危病人及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。

9、病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。管床（或值班）医师按《病历书写基本规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

10、科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。

11、凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务科、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属单位。

12、临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

六、术前讨论制度

1、病情较重或难度较大及新开展的手术，及属《江苏省医院手术分级管理规范》中的四级手术和特殊手术，必须进行术前病例讨论；

2、术前讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持。科室医师、麻醉医师、护士及有关人员参加；

3、讨论内容包括：患者术前病情评估；临床诊断；手术指征；手术风险评估；拟施行的手术方式、手术风险与利弊；术前准备情况；明确是否需要分次完成手术等术前准备；术中注意事项；预后估计；麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施等。

4、讨论内容由经治医师记录，主持人总结并审核签名。

七、手术医师资格分级授权管理制度（试行）

为确保手术质量和手术安全，预防医疗事故发生，根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。

（一）分级管理原则

1、根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

2、根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。

3、严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

4.若遇特殊情况（例如：急诊，病情紧急)，医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师给予指导或协助诊治。

（二）手术分类：依据手术分级管理规范，将手术分为四类：

1、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

2、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

3、三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

4、四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

（三）各级医师手术范围：

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

（四）手术审批权限

1、常规手术审批

（1）一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

（2）二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。（3）三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

（4）四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

2、特殊手术审批

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

（2）各种原因导致毁容或致残的；（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；（4）同一病人24小时内需再次手术的；（5）高风险手术；

（6）邀请外院医师参加手术者的；（7）人体器官移植手术；

（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

4、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5、手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。

（五）管理要求

1、各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。

2、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。各手术科室未按本制度执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

八、会诊制度

1、会诊的形式

（1）科内会诊：本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任（副主任）医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。

（2）科间会诊：住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师签字后送应邀科室。应邀科室原则上应在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。

（3）急会诊：住院病人需作急诊会诊者，经二值班医师或主治医师同意后，可直接用电话联系。应邀科室应由主治或以上医师（非正常工作时间二值班医师）负责会诊。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“急会诊”字样。急诊室病人急会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，可用电话联系邀请病房值班医师。急会诊应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。

（4）全院会诊：由科室主任提出和组织，同时要向医务科汇报。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“全院会诊”字样，应邀科室应由高年资主治医师以上人员参加，必要时可请院领导或医务科派人参加。会诊由申请科科主任或主诊医师主持，医务科参加的由医务科人员主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。

2、会诊注意事项（1）掌握会诊的指征；

（2）会诊都要按规定填写会诊申请单；

（3）被邀会诊医师应由主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人；管床医师要陪同会诊，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；

（4）会诊中发生明显分歧时，被邀会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；（5）主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将会诊情况向病人通报说明；

（6）会诊记录要纳入病历保存。

九、查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（就诊卡号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3、药房

（1）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质；是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项等。

4、血库

（1）接受配血标本时，要双方逐项核对受血者血样与输血申请单。

（2）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己重新复核。

（3）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配合试验结果、采血日期、血液质量。准确无误后双方共同签字。

5、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对姓名、科别、病房。

6、医学影像科

（1）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。（4）发报告时，查对科别、病区、姓名。

7、病理科

（1）收集标本时，查对姓名、性别、科别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对姓名、性别、科别。

8、理疗科及针灸科

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

（1）准备器械包时，查对物品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜、ECT、PET/CT等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对姓名、科别、病房。

11、营养科发放特殊治疗饮食时，应查对：（1）患者科别、床号、姓名及饮食种类。（2）发饮食前查对医嘱单与饮食种类是否相符。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、病历管理制度

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

（1）一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

（2）二级质控部门为医务科，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（3）三级质控组织由病案质量管理委员会，每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》及我省病历书写的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录、手术同意书、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉同意书、输血前同意书、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主治医师以上人员书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

（2）病历中的各项内容应在规定时限内完成。

（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将医疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4、出院病历一般应在3天内归档。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由指派专门人员送至病案室由专人复印。

6、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十一、医师值班交接班制度

1、值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作；主治医师担任二线、副主任医师以上任三线，履行职责。

2、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床旁交接。

3、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

4、值班医师（一、二线应在岗在位)夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。

5、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。

6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、实习医师不得单独值班，有执业医师资质的进修医师、试用期医师、临床研究生须由科室考核批准，方可参加一线值班。

8、药剂、检验、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急诊值班，努力完成在班时间内所有工作，开诊项目应符合临床需要，以保证临床工作顺利进行。

十二、临床输血管理制度

为了规范我院的临床输血工作，指导临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，制定本制度。

1、总则

（1）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。（2）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

2、输血申请

（1）临床医师应严格掌握输血适应症和输血原则，实行成份输血。（2）申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科。

（3）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

（4）凡需要输血的病人，在输血前必须做相应的检测，包括输血前血常规以及肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等感染筛查的相关检测。输血科对所有的病人标本都必须严格按照操作规程做血型鉴定。

（5）术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

（6）亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到市中心血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格的血液。（7）患者治疗性血液成分去除，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。

（8）对于RH(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

（9）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和输血科提供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。

十三、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十四、新技术新项目准入制度（试行）

为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术新项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试行）》文件精神，结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目准入管理制度。

1、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：

（1）使用新试剂的诊断项目；

（2）使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；

（3）创伤性诊断和治疗项目；

（4）生物基因诊断和治疗项目；

（5）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（6）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。

2、新技术、新项目临床应用实行三类准入管理

（1）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。（2）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。

（3）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。

3、开展新技术、新项目前应经立项、论证、审批、授权程序。

开展新技术新目，首先要由相关人员进行立项申请，医务科和医院医疗技术管理委员会应根据该技术项目的先进性、实用性、科学性、必要性和安全性等要素进行论证，同时考察申报科室有无实施该技术项目的人员资质、硬件和软件支持能力及人员梯队建设等情况。提出初步意见报医院技术委员会讨论、审核，涉及伦理问题的同时报伦理委员会审核。经审核可以开展的，由医院技术委员会予授权准入，任何人、任何科室不得擅自开展新技术、新项目。

第五篇：核心制度

一、护理不良事件分级

警告事件 —— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

未造成后果事件 —— 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。

隐患事件 —— 由于及时发现错误，未形成事实。

二、护理不良事件报告流程

1.发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。2.护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。3.护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

三、患者跌倒、坠床的伤情认定：

一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。

三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。

四、患者跌倒或坠床的处理：

患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：

一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。

三级：（1）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。（2）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。

五、口头医嘱执行制度

1.在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2.危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执

行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。抢救用药需保留用过的空安瓶，待抢救结束经两人核对无误方可弃去。

4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。

六、备用药品管理制度

1.各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，备用药定数量、定品种，专人管理。每日清点有记录，包括品名、规格、数量、效期等，用后及时补充。

2.药学部指定负责人每月对各病区备用药品的管理与使用进行一次检查，无近效期（3个月）药品。以保证患者用药安全。药学部将检查结果及时反馈护理部及各病区护士长，采取有效措施，及时整改。病区药品管理纳入护理质量考核内容。

3.病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。

七、病房麻醉、精神药品管理制度

1.麻醉和一类精神药品应放在保险柜中存放，专人负责，加密保管，按需保持一定基数。

2.建立药品清点、使用登记本，班班交接，认真记录，签全名。

3.麻醉和一类精神药品应严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。

4.用后由具备麻醉处方开具权的医师开具专用处方到药房领取，24小时内补充。

5.定期检查麻醉、精神药品的使用情况记录，有检查清点记录，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药学部处理。

6.使用后安瓿内剩余药液须经2人核对后弃去，并

做好记录，签全名。

八、临床“危急值”报告管理制度

1.建立接获电话和网络通知的“危急值”登记报告记录本。

2.接货“危急值”网络报告后，由值班护士确认并接受信息，报告值班医生，由接货护士按要求填写“危急值”报告登记记录。

3.接受者将完整信息详细记录在“危急值”登记报告本上。

九、医嘱查对制度

1.护士执行医嘱时，必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。2.处理医嘱，应做到班班查对。3.处理医嘱者及查对者，均应签全名。

4.临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。长期医嘱执行后，在执行单上签名并保留执行单3个月。

5.抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师确认后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。抢救结束后6小时内，医师要及时补开医嘱并签名。

6.所有医嘱须经二人核对无误后方可执行。