卫生院核心制度★

第一篇：卫生院核心制度

首诊负责制度

1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。

3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。4．对科室之间“临界病人”应由首诊医师负责诊治。

5．对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。

6．危重患者首诊医师负责转送急诊科进行

抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。7．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告办公室，办公室人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。

8．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

查房制度

一、查房要求：

1.各级医师按各级岗位职责范围定时定点分级进行。

2.各级医师查房必须按时、严肃、认真、全面、细致检查病人体征，重视病人主诉和思想活动，对病人热情亲切并注意医疗保护。

3.住院医师每天至少对分管的病人查房二次（一般上下午各一次），特殊情况随时查。

4.主治医师对本组病人原则上每日查房一

次，危重及紧急情况随时查。

5.上级医师查房时下级医师除特殊情况外都必须到场，并做好查房的病历、X线片、检查报告及所需检查器械等各项工作。并做好上级医师查房记录。

二、查房内容： 1.住院医师：

⑴掌握轻重缓急，分别检查所管的每一个病人。

⑵开出诊治医嘱和记好病程记录。⑶检查辅助诊断报告单，分析结果提出进一步诊治意见。

⑷开出必要的临时和次晨特殊检查的医嘱。⑸做好查房带教工作。根据查房所见、检查、指导进修、实习医师所写病历、病程记录、有关医疗文件的修改并签名。

⑹查房时发现急、重病人要及时向上级医师报告病情变化，并提出需解决的问题。

⑺检查当天医嘱执行情况。主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。

2.主治医师：

⑴主持所有入院3天内病人的讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。督促下级医师做好上级医师查房及入院讨论记录。

⑵主持出院病人的出院讨论，明确出院诊断，评定疗效，指导出院注意事项。并督促下级医师做好记录。

⑶对危重、诊断不明、疗效不佳的病例重点检查、讨论，必要时向上级医师汇报解决。

⑷检查病历并纠正错误之处。检查医嘱的治疗效果。决定院内会诊、转诊问题。

⑸负责临床教学工作。听取病人陈述和医护人员的反映，了解病情变化和征求对服务态度、膳食、生活上意见。

疑难危重病例讨论制度

1．临床病例(临床病理)讨论

(1)医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。

(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。

(3)每次临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讲座会应有记录，5 可以全部或摘要归入病历内。

2．出院病例讨论

(1)各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月1—2次)。

(2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规律顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否存在问题，取得那些经验教训。(4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行 6 讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。医师不得以任何理由拒诊病人。

会诊制度

1．医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊。

2．急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3．科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4．科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5．全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

危重患者抢救工作制度

1．各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。

2．抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。

3．一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。

4．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

5．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

6．无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。

7．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

8．抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。

9．对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。

10．严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。

11．要及时与病人家庭及单位联系。12．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

术前讨论制度

一、术前讨论由科主任或副主任医师以上专

业技术职称医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。

二、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。

三、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。

四、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。

五、科主任最后指导制定、完善治疗方案。

六、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。

七、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。

死亡病例讨论制度

患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。

一、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员参加。

二、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。

三、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析 12 病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

四、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

五、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。死亡讨论综合意见记入病历。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、13 标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法 14 与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

四、输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别、病房。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及中医针灸科

1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科 17 室工作的查对制度。

各科查对要求

附件：

医疗活动是非常严肃和严谨的行为。自医师开具处方得到患者应用药物，存在诸多环节。在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。

一、药师“四查十对”：

根据卫生部2007年开始执行的《处方管理办法》规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

护士 “四查十对”：

主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。

1、四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。十对：床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

输血“三查八对”：

主要指为患者输血时需掌握的步骤。三查：即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。

医师交接班制度

各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。

一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本 19 上据实记录。

二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。

三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。

四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。

五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。

六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。

七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。

谈话告知制度

一、为保证患者的权益不受侵犯，自觉维护 20 病人合法权益，充分尊重病人的知情权和选择权，防止医疗纠纷发生，在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询、加强医患沟通，使患者了解有关诊断、治疗、预后等情况，避免对患者产生不利后果。

二、谈话告知的目的：让患者明白自己的病情、明白自己做何种检查项目、明白自己如何选择看病医生明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项、知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续、知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序、知道看病时应遵守的医院诊疗秩序和规章制度、知道看病时应该尊重医护人员诊治权。

三、谈话告知内容包括：入院时谈话、特殊治疗及特殊检查有创性诊疗前谈话、贵重药品谈话、重危病人谈话、手术前谈话、麻醉前谈话、各种会诊后谈话、临床新技术谈话、新疗法应用 21 谈话、临床教学示教谈话等。

四、各种谈话必须由取得医师执照资格的本院医师主持，谈话时患方应当有尽可能多的人参加。大手术、高风险的治疗和检查必须通知患者家属参加谈话，告知其风险性。有些疾病不便直接告知患者本人的，或家属有嘱托不让告知患者的可与家属谈话。

消毒隔离制度

一、目的：

有效预防和控制医院内感染。

二、要求

1、护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

2、每病区有一名感染监控护士，检查督促

本部门消毒隔离工作。

3、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指上班。不穿工作服、裤进食堂或离院外出。

4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是高危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可。

5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法。

6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

8、以下情况必须洗手：接触病人前后，进行无菌操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门前后，戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并记录。

9、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，或应用液体皂。擦手毛巾应一次一用或使用干手器烘手。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

10、无菌容器及敷料钳每周灭菌1～2次，体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用），盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌，注射做到一人一针

一筒一带一垫。

11、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，洗脸盆、坐便器每日消毒一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂拖净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。

12、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病人按传染病管理制度及护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

13、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

14、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行。

15、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理 25 参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行。

卫生院医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《湖南省病历书写规范》、《湖南省病案管理规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请 26 示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、湖南省卫生厅、湘潭市卫生局关于医疗技术标准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人 27 对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向上级报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

卫生院考勤制度

第一条 考勤是卫生院管理的基础性工作，28 是计发工资奖金、劳保福利等待遇的重要依据，年度考核的依据，全体职工必须给予重视。

卫生院实行指纹考勤、管理考勤由院办负责，具体考勤各科室负责逐日认真记载考勤。

第二条 考勤员职责

1.按规定认真、及时、准确地记载考勤。2.如实反映本单位考勤中的问题。3.妥善保管各种休假凭证。4.及时汇总单位考勤结果上报。第三条 记载考勤符号

出勤√、事假×、病假△、旷工○、婚假+、丧假±、产假探亲假□、公伤假夜班计划生育假看病倒休∧。

第四条 院办应在25日将当月考勤结果汇总报财务部门核算工资奖金。

第五条 事假

1.职工遇事必须于工作日亲自办理的，应事先请假，事先办理事假申请。特殊情况不能事先 29 请假的，可用电话请假。事后补手续，假满也应提前办理续假。

2.请假2天内，由部门负责人审批，3天以上由部门负责人审批交院长批准。卫生院院委成员，部门负责人请假，由院长审批。

3.事假期间扣日平均工资，请假期间不间断日期。

第六条 病假

1.因病或非因公受伤或凭医院病休证明准病假。医院的病休证明经主管领导同意，确认病假。

2.年累计病假6个月内、工龄满10年职工按80％计发工资；5年的职工按70％计发工资；工龄满3年（含3年）的职工按55％计发工资；工龄不满3年的职工按50％计发工资。超6个月以上按前推算按50％计算。

3.到医院看病，给假半天，按“看病”考勤，不影响工资，超过半天者，其超过的时间按事假考勤。

第七条 公伤

1.因公负伤因公致残者，持医院诊断证明经院委会确认，可按公伤假考勤，公伤假期间工资照发。

2.因公负伤，愈后复发者，经鉴定，确认为旧伤复发的，可按公伤对待。

第八条 婚假

职工结婚持结婚证书，享受婚假7天。男女双方都达到晚婚年龄（男26岁、女24岁）增加至婚假30天。因对方在外地工作而需到外地结婚的酌情增计路程假。婚假期间工资照发。婚假不能分段使用。

第九条 丧假

1.职工配偶死亡，给丧假7天。

2.父母、子女或养父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、岳父母、公婆死亡，给丧假3天。

3.外地酌情计路程假，假期工资照发。第十条 产假、计划生育假

1.女职工正常产假一般为30天，响应晚婚晚育的产假为3个月，产假应产前产后连续计算，假期工资照发。

2.女职工计划外生育，按《计划生育管理条例》执行。

第十一条 加班倒休

1.充分利用8小时工作，提高工作效率，确因工作需要加班加点应经主管领导或医院总值班人员批准。

2.职工值班、加班，补助加班费，具体经院委会研究后决定。

3.在法定节日加班（元旦、清明节、劳动节、端午节、中秋节、国庆节、春节）计发加班津贴，具体经院委会研究后决定。

4.不得存休、倒休假期，不得自行安排休假，假期不能跨年使用。

第十二条 旷工

1.凡下列情况均以旷工论：

⑴用不正当手段，骗取、涂改、伪造休假证明；

⑵未请假或请假未批准，不到单位上班； ⑶不服从工作调动，经教育仍不到岗； ⑷被公安部门拘留；

⑸打架斗殴、违纪致伤造成休息； 第十三条 班期间不干私活，不聊天，不聚赌，不准体内有酒精量。

第十四条 上班时间禁止在电脑上玩游戏，聊天。

第十五条 本制度未尽事宜按有关规定执行。

第十六条 本制度自职工大会通过之日起执行。

医务人员医德规范及实施办法

第一条 为加强卫生院社会主义精神文明建

设，提高医务人员的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，特制定医德规范及实施办法（以下简称“规范”）。

第二条 医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

第三条 医德规范如下：

（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

（四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

第四条 为使本规范切实得到贯彻落实，必须坚持进行医德教育，加强医德医风建设，认真进行医德考核与评价。

第五条 卫生院必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，作为衡量和评价一个单位工作好坏的重要标准。

第六条 医德教育应以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。要实行医院新成员的上岗前教育，使之形成制度。未经上岗前培训不得上岗。

第七条 建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准与考核办法，定期或者随时进行考

核，并建立医德考核档案。

第八条 医德考核与评价方法可分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。特别要注意社会评价，经常听取患者和社会各界的意见，接受人民群众的监督。

第九条 对医务人员医德考核结果，作为应聘、提薪、晋升以及评选先进工作者的首要条件。

第十条 实行奖优罚劣。对严格遵守医德规范、医德高尚的个人，应予表彰和奖励。对于不认真遵守医德规范者，应进行批评教育。对于严重违反医德规范，经教育不改者，应分别情况给予处分。

第十一条 本规范适用于各类医医务人员、各村卫生室的医务人员，包括医生、护士、医技科室人员，管理人员和工勤人员也要参照本规范的精神执行。

第十二条 制定医德规范实施细则及具体办法。

第十三条 本规范自公布之日起施行。

医务人员医德考核制度

一、医院为医务人员的医德考评机构，一年为一个考评周期，为每位医务人员建立医德档案，考评结果记入医务人员医德档案，医院考核小组为专门的医德考评机构，负责拟定医德考评工作制度，对医德考评工作进行检查、指导和考核结果的评定。

二、医德考评的主要内容：

1、救死扶伤，全心全意为人民服务；10分

2、尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密。10分

3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系；10分

4、遵纪守法，廉洁行医；10分 5因病施治，规范医疗服务行为；15分

6、顾全大局，团结协作，和谐共事；15分

7、严谨求实，努力提高专业技术水平。10分

三、方法：

医德考评基本标准分80分，为医务人员的基础分，设立加分和扣分项目。如有加分或扣分，则在基础分的基数上进行加、减，加减后的分数为医务人员的实际得分。如既无加分，也无扣分，则维持80分的基础分。

加分项目：

1、积极参加各种突发事件的医疗抢救工作；

2、坚决抵制商业贿赂，自觉拒收与工作相关的任何形式的回扣，或自觉拒收病人及其家属给予的“红包”、礼品等财物，或按规定把难以拒收的财物全部及时缴单位有关部门的；

3、有发明创新或开展新项目、新技术获行政部门表彰的。

扣分项目：

1、不认真学习政治理论，无故不参加单位组织的各项学习、活动；

2、无故迟到、早退、旷工；上班时擅自离岗、串岗，上班着装不整洁、不挂牌上岗、语言不文明；

3、被投诉服务态度差，有生、冷、硬、顶、推现象，经核实的；

4、违反规定私自外出行医的；以及有滥检查、滥用药、开大处方等行为。

四、医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。优秀得分为95分以上且无扣分；良好得分为80-94分且无一项扣10分；一般得分为60-79分较差得分为60分以下。考评结果要进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。医院对本单位的医务人员进行年度考核时，职业道德考评应作为一项重要内容，医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为一般的，年度考核为基本合格；医德考评结果为较差的，年度考核为不合格。

第二篇：乡镇卫生院医疗安全核心制度

梁湖镇卫生院各项核心制度

目 录

1、《首诊负责制度》„„„„„„„„„„„„„„第1-4页

2、《疑难病例讨论制度》„„„„„„„„„„„„„第5页

3、《危重患者抢救制度》„„„„„„„„„„„„„第6页

4、《会诊、转诊制度》„„„„„„„„„„„„„第7-8页

5、《交、接班制度》„„„„„„„„„„„„„„„第9页

6、《死亡病例讨论制度》„„„„„„„„„„„„„第10页

7、《病历书写基本规范及管理制度》„„„„„„第11-13页

8、《医患沟通告知制度》„„„„„„„„„„„„„第14页

9、《医疗技术准入制度》„„„„„„„„„„„„„第15页

10、《查对制度》„„„„„„„„„„„„„„„第16-17页

11、《各业务科室工作制度》„„„„„„„„„„第18-25页

首 诊 负 责 制

所有到本院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请上级医师诊治;不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。门诊首诊负责制制度

一、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

二、门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾病，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

三、如遇到诊疗有困难或涉及多学科患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊办公室进行疑难病会诊。

四、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

五、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”的原则根据患者的主要病情收住院，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

六、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。

急诊首诊负责制制度

一、首诊科室是指患者就诊的第一个科室，该科室医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。

二、急诊患者到相关诊室就诊（危重或特殊患者，应先入抢救室救治），对患者基本情况和生命体征进行检查，危重患者应给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等）。

三、如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾病，亦应按第一条要求书写病历，做必要的检查和处理，尤其对危重患者抢救，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。

四、凡遇到不能明确诊断或诊断治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“除本专业外疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。

五、首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向请会诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行相关诊治。

六、凡属涉及多科室的危重抢救者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起到主要协调作用。

七、如患者病情确需转院治疗，必须经过上级医师诊查患者，同意后方可转院。患者生命体征不平稳或在转院途中可能出现生命危险 时，不得转院。

八、各科医师均应以“患者为中心”，将患者的生命放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。科室就诊及转院流程规范

为切实保障患者权益，减轻患者负担，理顺诊疗环节，保持医院秩序稳定，特制订以下科室流程规范。

一、临床科室与医技科室流程规范

医技科室与临床科室要加强临床和科研协作，密切配合，对需要进行X线、、B超、化验等各项检查的患者，医技科室应优先安排危重患者进行检查，并尽快出具检查报告，做到早检查、早报告；经治医师须及时追踪检查结果，做到早诊断、早治疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应加强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。遇有危急值时按危急值处置规范进行。

二、患者转院流程规范

因限于技术水平、设备条件或患者特殊疾病，诊断困难或不宜在本院继续治疗者时，经治医师写好转诊记录，给患者做好预约转诊，按联系时间转院，转院后一周内进行随访及时了解患者病情及相关诊治结果。遇就诊患者病情较重，即时转院时，经治医师在积极组织救治的同时给予联系120急救，并做好交接，必要时派人陪同到转入上级医院，并向值班医师交待病情；如确因病情危重不能转院，要向家属详细解释并取得同意和签字。优先诊疗原则

一、原则：对转入患者采取优先诊疗措施时，不能损害其他患者权益，不能加重其他患者的精神负担。

二、程序：采取优先诊疗措施时，应首先报告上级医师或科主任，同意后方能进行。如有必要，应向医务科或院领导汇报。

三、对疑难、危重、有可能产生纠纷征兆的、外宾、侨胞、上级领导等、医师认为应优先诊疗等患者可采取优先诊疗措施

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、在院连续治疗三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。

二、由科主任或主治及以上医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于门诊病历中。

危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，定期应急演练。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的经治医师负责，非正常上班时间（门急诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、经治医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

会诊、转诊制度

一、会诊制度

1、我院医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊。

2、急诊会诊可以电话或当面通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在3分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每月举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、出现严重并发症病例或具有教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由经治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、全院会诊。病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意并由其指定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。经治医师认真做好会诊记录。

5、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

二、转诊制度

1、转诊分为三类：

⑴、向上级医院转诊：我院因为设备条件或技术条件的限制不能诊治的危重疑难病人向上级医院转诊。

⑵、向下属站转诊：在我院经诊治后病情好转或诊断明确病情较轻，为节省费用或方便病人生活护理向下属卫生服务站转诊。

⑶、双向转诊：如结核病或其他特殊疾病的双向转诊，如转至CDC治疗。

2、转诊程序：

⑴、经治医师接诊病人后对病情作出初步判断，对诊断不清楚或因病情危重我院技术无法治疗的危重病人由经治医师开具电子上转诊单，由社区办主任登记备案后转上级医院。

⑵、经在我院诊治后病情好转及诊断明确的病人，如病人提出需转至社区卫生服务站继续康复治疗的，由经治医师开具下转诊单后直接到相应服务站治疗，无需社区办审批。

⑶、结核病等特殊疾病按规定转诊至CDC，无需审批手续。

值班与交接班制度

本院中心与皂湖站实行24小时值班制度，中心值班人员为一名医师（士）、一名药剂师（士）和一名护师（士），皂湖站值班人员为一名医师（乡村医生）和一名护师（药剂师）。原则上行政领导24小时电话总值班。

一、值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

二、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好患者病情观察及医疗措施的记录。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班。

三、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即诊治。

四、值班医师应将重点患者情况告知经治医师及尚待处理的问题。

五、药房人员和护理人员应积极配合医生做好相关工作，因本院药房值班人员涉及财务方面，每天必须做好财务上的交接。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由医务科主持，各科室负责人和相关人员参加，院长和业务副院长必须到场。

三、死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡病例讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

病历书写基本规范及管理制度

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

十二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

十三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

十四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

十五、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 12 患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

十六、门（急）诊病历实行病员负责保管制度，医师应明确告知病员自行保管门诊病历及注意事项。

医患沟通告知制度

一、医院医务科是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。

二、对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。

三、在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、疾病的并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。

四、在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。

五、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。

医疗技术准入制度

一、新开展的医疗技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，报主管院长批准后方可开展实施。

三、新业务、新技术的实施须对患者进行相应的告知义务。

四、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和邀请上级专家进行学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

五、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科组织召开专题会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

六、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

查 对 制 度

一、门诊科室及护理组

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、就诊卡。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对就诊卡、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

二、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

三、检验科

1、采取标本时，要查对姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

四、放射科、超声科（心电图）

1、检查时，查对姓名、年龄、部位、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对姓名。

五、针灸科

1、各种治疗时，查对姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

六、预防接种

1、预检分诊时，查儿童姓名、性别、现住史、接种疫苗名称、儿童既往史及现病史、2、电脑登记时，查儿童姓名、性别、现住史、接种疫苗名称、下次预约时间及疫苗名称。

3、接种疫苗时，操作前、操作中、操作后；对姓名、性别、剂量、时间、用法、疫苗名称、下次预约时间及疫苗名称、提醒家长留观半小时。

业务科室工作制度

一、门诊工作制度

1．对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序就诊。

2．医师对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师诊视或会诊。

3．加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。4．严格执行传染病疫情报告制度。6．对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。

二、急诊室工作制度

1．对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。

2．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒。

3．急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。

4．急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。

5．遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

三、注射室工作制度

1．认真执行一人一针一管工作，禁止一次性注射器具重复使用。2．凡注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

3．对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行“三查七对”制度。

4．密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置并报告医师。

5．准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

四、抢救室工作制度

1．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。

3．药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6．每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。

7．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

8．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

五、检验科工作制度

1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

2．收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。

3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。

6．建立实验室内质量控制制度，保证检验质量。7．积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。

8．剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。

六、放射科工作制度

1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，病人随到随诊。2．摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

3．重危中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床边检查。

4．X线照片是医院工作的原始记录，全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，以保证归还。5．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

6．上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。X线机应定期保养和检修。

7．建立科室登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。

七、B超室工作制度

1．B超是功能性辅助检查科室之一，工作人员必须经过严格的正规训练，了解B超机的构造基本原理，能够进行熟练操作。2． B超检查工作人员应树立崇高的职业道德，依法开展超声服务。3． 需作B超检查的病员，由临床医生填写检查申请单，检查前熟读申请单，了解病员是否按要求做好了准备。危重病人检查时应有人护送到床边检查，发现有传染病者应排于最后检查，检查完毕，严格消毒仪器和用器。

4．态度和蔼可亲，解除病人的顾虑，取得病人合作，提高B超辅助检查的参考价值，及时准确报告检查结果，遇疑问题应与临床医师联系共同研究解决。

5．禁止非医学需要的胎儿性别鉴定，如有发现追究法律责任。6．B超检查时要做好登记各种原始资料，报告结果，登记本应归档保存，以备查核。

7． 操作认真、细致，努力钻研辅助诊断业务，不断提高B超检查的技术水平。

8．爱护设备，保持B超室的整洁，离开机器时应切断电源，认真执行医疗设备，严格执行各项管理制度，注意安全，定期保养维修，并对设备进行调试和检测。

八、清创、换药室工作制度

1．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2．除固定敷料外（绷带等）、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水等）不能超过24小时。

3．器械浸泡液每周更换两次。

4．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

九、药房工作制度

1．药房制定专人管理，负责领药、保管、发药，非指定人员严禁 21 入内。

2．认真阅读处方，严格掌握配伍禁忌，防止差错事故的出现。3．毒、麻、限剧药品设立专柜存放，专人管理，严格加锁，处方消耗与库存相符。

4．深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。5．定期清点、检查药品，防止积压、变质过期。6．加强生物制剂的保管、发放。7．严格执行国家药价政策。8．保持药房整洁、卫生、衣帽整齐。

十、药库工作制度

1．药库设库存登记卡，按进货发票和调拨单等及时登记，做到帐物相符。

2．药库应按照药品、器械的性质分类存放，注意温度、湿度、通风、光线、有效期等，防止药品过期失效、虫蛀、霉烂变质、器材生锈等。

3．深入科室，介绍库存情况和新药宣传，半年盘存一次。4．对库房应加强安全措施，注意药品包装情况，发现问题，及时处理。

5．药库不得凭处方直接发放药品(紧急情况除外)，必须凭正式清领单方能发出，发出药品、器械后应及时登记帐卡。

十一、挂号工作制度

1．门诊病员应先挂号后诊病（危重抢救例外）。

2．挂号室分科挂号（预约后挂号优先），开诊前半小时应挂号。3．挂号室工作人员态度要和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。4．同时就诊两个科室或转科病员，须重新挂号，会诊例外。5．挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

十二、妇产科工作制度

1．热情接待门诊病员，详细询问病史，认真检查病情。2．做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传。3．做好产妇住院分娩转诊工作，确保母婴健康。4．严格无菌操作规程，防止差错事故的发生。5．坚守工作岗位，经常巡视产房。6．衣帽整齐，保持科室清洁卫生。

十三、中医科工作制度

1．中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。

2．中医科患者的诊断、治疗以中医治疗方法为主。

3．中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向患者交代病情和注意事项。

4．加强门诊工作，坚持中医医师职称医师上门诊，积极开展门诊的中西医结合业务。

5．中医科除完成本科医疗工作外，还承担全科中医会诊，并承担中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。6．根据中医特色加强门诊建设，认真执行医院各项制度。7．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。

十四、针灸科医生工作制度

1．负责对患者的检查和诊断，确定治疗方案。

2．诊断明确、严格掌握针灸推拿理疗等的适应症及禁忌症，治疗前给患者讲解治疗过程中的反应，以求病员配合。

3．治疗前应洗手，剪短指甲、避免擦伤病员皮肤，推拿治疗时压力均匀，并以病情需要和部位决定压力大小，一般均按先轻后重，再轻的步骤进行，不得使蛮力。

4．严格无菌操作，针具一人一用，或使用一次性针具防止交又感染。凡留针时术者不得离开岗位，并注意观察病人变化，防止晕针，滞针和断针，如有不适应迅速处理。严格遵守操作规程，针灸推拿注意解剖部位，防止发生意外。

5．注意各种理疗治疗量，保证治疗效果，严防差错事故。6． 做好针灸、推拿、理疗等各项治疗的登记统计工作。7． 认真钻研业务、熟悉人体解剖部位和生理、病理知识，提高中医理论知识和推拿手法技能，更好地为患者服务。

十五、出诊及家庭病床（输液）管理制度

1．按行政区域划分承担本辖区内的居民出诊诊疗、家庭治疗、护理及建立家庭病床（针对签约对象）的工作。

2．承担社区家庭出诊的工作，公布热线电话，做到急诊出诊畅通、快捷，保证患者的出诊的需求。

3．电话呼叫出诊及上门约请出诊应填写电话呼叫记录单或出诊记录单，内容包括：呼叫时间、呼叫人姓名、性别、年龄、出诊服务内容、联系电话、家庭住址、出诊时间、接诊医师姓名及执行医师或护师签字。

4．应统一使用签约病历（健康服务手册），记录患者一般情况、疾病情况、初步诊断与处理以及相关内容。

5．需要家庭输液者，必须在第一次出诊前与患者签定家庭输液协议书，由社区护师详细告知患者及家属家庭输液的注意事项、可能发生的问题以及所采取的应急措施。

6．严禁在患者家中使用需做药物过敏试验的药品，对容易发生或曾经发生过过敏反应的药品（含中药制剂），应建议患者在中心、站 24 内使用。

7．出诊护师在进行家庭输液操作时，必须严格执行无菌操作和查对制度。操作完毕后要观察15分钟方可离开。离开前要向有关人员交待注意事项、应急措施，使其做到：听清、记住、并能照做。8．按照基本医疗保险的有关规定建立家庭病床。家床的建床条件为：卧床病人、高龄老人患慢性病需要连续治疗；去中心或站有困难的患者；经住院治疗后，病情稳定但需继续治疗的患者。家庭病床只能在本人定点的中心内设定。

9．家庭病床建立后，应由社区全科医师、社区护师书写健康服务手册病历。

10．出诊及家庭服务的收费和用药应严格执行《浙江省基本用药目录与收费标准》。严格执行相关规定，统一窗口收费，不得私自收费。11．出诊及其它各项家庭诊疗服务，必须严格掌握适应症，确保医疗护理安全。对患者及家属提出的不符合医疗护理安全、有违反医疗护理常规的出诊服务要求，医护人员有权拒绝。但是必须耐心地向其说明拒绝的理由。

本核心制度于2017年1月1日修订，本院以前发布的相关制度如有与之不符的，以本制度为准。

上虞区梁湖镇卫生院

2017年1月1日

第三篇：乡镇卫生院十三项核心制度

首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

医师查房制度

1、医疗机构应建立医师治疗体系，实行主治医师和住院医师查房制度。

2、主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主治医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、查房内容：

（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

临床科室查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

手术室查对制度

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

药房查对制度

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

化验室查对制度

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

放射线科查对制度

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、治疗时，查对科别、病房、姓 发报告时，查对科别、病房。

心电图、B超查对制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历书写基本规范及管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

第四篇：洪庄卫生院核心制度督查整改报告

东海县洪庄镇卫生院

医疗质量安全十八项核心制度督查整改报告

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就具体整改责任落实汇报如下：

一、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

二、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。

三、切实落实三级医师查房制度

三级医师查房是最基本重要的医疗制度之一，是确保医疗质量、提高技术水平，培养下级医师，防范医疗差错事故的有效方法，为加强三级医师查房制度，我院专门组织相关人员培训，三级查房制度人手一册，由院领导班子进行不定期考察，并纳入绩效管理。

四、规范术后护理记录，增设级别护理

组织科室护士对护理规范进行学习，让护理记录书写较好的护士带动较差的护士，整体提高护理书写水平，由护理组内部定期组织相关讲座，稳固书写功底；其次，医院组织不定期督查，对于不合格、不规范的护理记录，责令整改，形成长效化管理。增设护理级别，促进护理事业发展,保障护理质量和患者安全。

五、规范交接班制度 白班及值班医师均需进行交班;交班医师必须填写具体交班时间并签名;交班内容重点是:“新收”、“重危”、“新手术”病人及需要特别提醒事项;白班交班采用黑色或蓝色铅字笔书写，值班医师采用红色铅字笔书写。

六、强化手术安全核查，手术记录医生必须签字

落实手术安全核查制度，组织专人培训，进行不定期检查，确保该项制度落实到个人。

七、完善抗菌药物分级管理制度

根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实上级卫生行政部门关于此项工作的指示精神，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，以理论为基础，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原则和实施细则，为使抗菌药物临床合理应用达到实际效果

四、加强合理用药和细菌耐药监测工作。规范临床合理用药，结合原来我院合理用药相关管理制度，不断改进和完善合理用药工作的实施，并努力做好细菌耐药监测工作，为临床合理用药提供科学的数据参考和理论保障。

东海县洪庄镇卫生院 2018年8月3日

第五篇：柴湖卫生院十六项核心制度测试题

十六项核心制度测试题

姓名：科室

一、填空题(70)

1、者的检查、、、、和转院等工作负责。

2、科主任、主任医师（副主任医师）查房每周房每日次，住院医师对所管患者实行小时负责制，实行早晚查房。

3、对病情危重和不稳定患者，住院医师应查看患者，并进行处理。主治医师应在小时内查看患者并提出诊疗措施。

4、分级护理是依据患者的 来决定的，分为 级护理、级护理、级护理。

5、一级护理应者，三级护理应

6、术前讨论时间一般在手术前天进行；对于疑难复杂重大手术、病情复杂需相关科室配合者，应提前天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。

7天内治疗效果等均应组织会诊讨论。

8、病人死亡后，必须在死亡后

纷和刑事案件的死亡病例必需在小时内完成死亡病例讨论。讨论的内容应包括、、及应采取的经验教训。

9、抢救记录应在抢救结束后小时内据实补记，并加以说明。

10、住院医师在上级医师指导下逐步开展并熟练掌握主治医师熟练掌握手术，并在上级医师指导下逐步开展手术。手术审批权限里正常手术由或审批。

11、医嘱每天总查对一次，对应核实查清后方可执行。

12、给药、注射、输液均应做到，输血时要做到 查

13、药房配方时应查对处方的、、。

14、检验科采取标本时，要查对、、、。

15、病理科收集标本时，要查对、、、、、。

16、放射科检查时，要查对、、、、、17、急诊患者应在分钟内查看并处理患者，住院病历和首次

病程记录原则上应在小时内完成，重危患者的病程记录每天至少记录次。

18、急诊会诊时相关科室接到会诊通知后，应在 19医患沟通时，医务人员应掌握的沟通技巧是

掌握、留意、避免。

20、病人转科时，转出科需派人配送到记录，转入科写记录。

二、简答题(30)

1、简述输血时执行三查八对制度的内容。

2、手术室接患者手术时应查对哪些项目？

3、简述医患沟通的方法

4、结合实际工作，论述学习核心制度对于当前医疗质量安全管理的意义？