质量与安全管理小组 2015年第一季度 会议记录

第一篇：质量与安全管理小组 2015年第一季度 会议记录

质量与安全管理小组 2015年第一季度 会议记录

时间：2015 年 3 月 20 日

地点：药剂科办公室 参加人员：药剂科全体成员 主持人：熊其虎

会议内容：

一、关于药房工作人员形象与服务措施的情况分析

1、发现的问题：（1）门诊药房便民措施不到位，科普合理用药宣传 摆放不及时；

（2）药房西区未患者服务意识有待加强、工作期间有接 打手机现象；

（3）住院药房主动服务意识不高；

（4）中药房服务措施 不到位。

2、整改措施：（1）对存在问题药房督促整改，组织全员学习服务窗 口优质服务，提高服务意识。（2）对于服务好的药房提出表扬，并促进学习先进意 识。

二、关于药品储存与养护的情况分析

1、发现的问题：（1）药库中成药与化学药品未分开储存；（2）门诊 药房药品摆放不规范，内服药品与外用药品未分开放置；（3）药房药品摆放有待规范；（4）住院药房冰柜冷藏温度记录登记不及时；（5）中药房总体较好，除湿、温控到位。

2、整改措施：（1）药库对中成药与化学药品分类存放。

（2）各药房统一将内服药品与外用药品分开放置。

三、关于药师咨询落实情况

1、发现的问题：（1）门诊药房药师咨询落实不到位；（2）西区药房 药师咨询记录不规范。

2、整改措施：（1）督促门诊药房药师咨询落实到位，认识到药师咨 询的必要性和重要性。

（2）制定统一的药师咨询记录本，其中记录内容使用 医学词汇。

第二篇：2017第一季度科室质量与安全小组会议记录

医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录

日

期：

2017 年月日

主 持 人:胡九龙 参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇 本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）

一、本季度完成的主要工作

第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。

（一）病历质量方面

1、现状

终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状； 首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。

2、原因分析 1）书写不认真，责任心不强。2）质控医师检查力度不够。3）奖惩制度执行不到位。

3、改进措施

1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。

（二）抗菌药物使用方面

1、现状

第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。

2、原因分析 1)认识不足 2)监管力度不够 3)病人家属不理解

4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉 5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够

3、改进措施

1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法 4）、认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率

5）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。

（三）、院感制度落实方面

1、现状

医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%；洗手指征知晓率未达100%；部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。

2、原因分析：

1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。

3、改进措施

1）提高认识，加大检查力度 2）认真学习院感相关规章制度。

3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。5）进行导管相关感染检测。

（四）危急值报告制度执行方面

1、现状

医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。

2、原因分析：

（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）全院未达成共识，管理部门检查监督不到位

3、改进措施：

（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落实奖惩

（五）住院大于30天患者管理方面

1、现状

本季度住院大于30天的患者共 0 人，不存在过度治疗。

（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上报不良事件0件，不存在责任问题。

2、改进措施

1）加强教育，鼓励不良事件上报

2）加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，及时诊断和处理。3）总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患者安全。4）制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保证患者安全

（七）护理质量管理方面

本季度每月均对护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床头柜不洁净

2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。仍需改进

3、技术操作：技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。

病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。

4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士对84消毒液配比浓度不熟知

5、护理文书：存在问题：时间错误0：30写成24：30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。

6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：将加强培训，层流病床管理落实到人。护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理：加强康复知识的学习及指 导。尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。

二、口头医嘱制度执行情况

1、现状

本季度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参加人员18人，参培率90%，及格率100%，优秀率80%。抢救记录登记本无登记，无抢救口头遗嘱登记本。

2、原因分析

1）认识不足，参培率低。

2）抢救时仅登记在一张纸上，抢救完毕后无保留。

3、改进措施

1）加强学习，提高认识。

2）建立抢救记录登记本，并加强检查

三、随访制度执行情况

1、检查结果

四月份出院68人，随访率52%，五月份出院49人，随访率60%，六月份出院75人，随访率64%，随访率偏低，但逐月提高。如图所示：

2、原因分析

1）对随访制度认识不足 2）大夫懒惰 3）奖惩制度不健全。4）监督力度不够。

3、改进措施 1）加强教育，提高大家对随访制度的认识。2）制定百分考核制度，落实奖惩措施。3）加强检查为监督力度。

四、临床检查适宜性分析、评价、改进；

为规范临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检查、等各种辅助检查项目的适应证，对临床适宜性检查专项检查。院质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历20份通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记录、会诊情况，确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。

一、存在问题：

1．共抽查20份病历，绝大多数（90%）病历医嘱中开具的辅助检 查符合适应证。

2.有2份病历中存在不适宜检查（病历记录中未体现有明确适应 证），不适宜检查所占比率为10%。

3.涉及DR、彩超等医疗设备的不适宜检查有1例，占5%。

二、原因分析：

1.医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致DR、彩超等医疗设备检查过度。

2.有的病例或许有检查适应证，但病历文书中未能体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。

三、整改建议：

1．在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是大型医疗设备检查的适应证。2．强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现重要特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。3.加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给临床医生，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。

四、效果评价：

1.我院临床检查适宜性总体情况较好，过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象占极少数；科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。

2.经过针对临床检查适宜性的专项监管，促进了科室在实际工作中注意严格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。

五、诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；

为规范临床医务人员诊疗行为，根据患者病情制定适宜的诊疗计划，院质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历20份，通过查看总结如下：

1、存在的问题：

1）大部分病历诊疗计划符合病情需要。2）有2份病历（心衰治疗过程）未做疗效评价 3）有一份病历（胃癌病人）未查便常规。

2、原因分析：

1）大夫对治疗指南不熟悉，工作不认真。2）家属和患者不配合，医生沟通不到位。

3、整改措施：

1）认真学习治疗指南，规范肿瘤治疗过程中相应的辅助检查。2）学习沟通技巧，提高沟通能力。

六、科室质量与安全指标总结分析。1）门诊人次365人次，出院人次182人次。2)病历甲级率92.5%，按时归档率95% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率95% 4）核心制度落实率97% 5）三级医师查房率100% 6）上级医师对治疗方案核准率98% 7）平均住院日7天

8）住院患者抗菌药物使用率26.5% 9）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 10）健康知识教育知晓率85% 11)一人一针一管执行率100% 12）患者对护理人员满意度90% 总之，在下一步工作中，我院将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照科室发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

记录者签名：胡九龙

第三篇：质量与安全管理小组工作计划

2011年呼吸与重症医学科中心ICU

质量与安全管理小组工作计划

今年我院要坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在“医疗质量万里行”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”、“安全就是效益”等活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷少，提高医疗质量，确保医疗安全。

五、具体落实步骤：

1、每天由XXXX、XXXX、XXXX、XXXX分别督查各类运行记录填写情况及各项医疗、护理操作情况。

2、每周星期三为科室各项诊疗规范、诊疗技术、核心制度、相关法律法规培训日，由XXXX或XXXX主持培训，并根据培训内容于当月组织考核，不断提高医护人员诊疗水平、护理质量。

3、每月第三周、第四周的星期一分别由XXXX、XXXX主持开展药

事管理、输血管理、病案管理、安全管理、质控管理、医院感染管理专项管理活动。

4、每月最后一周的星期二为科室质量与安全管理小组全体成员活动日，统一统计科室各项质量与安全指标，予汇总分析，评价本月医疗护理质量，提出持续改进措施，并于星期三晨会组织学习。

5、根据国内外先进科学技术，适时修订我科相关诊疗、操作规范，及相关制度、预案。

每月工作重点

一、对上一月发现问题（主要是针对科室指标的分析评价）整改效果评价

二、科室统计指标（统计室提供相关资料）

（一）资源配置（科室统计）

1．科室实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2．科室员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。

3．医用建筑面积。

（二）工作负荷

1．科室门诊人次、急诊人次、留观人次（急诊科）。

2．科室住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3．科室住院手术例数、门诊手术例数。（科室完成）

（三）治疗质量

1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（科室完成）

2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。（科室完成）

3．住院患者死亡与自动出院例数。（科室完成）

4．住院手术例数、死亡例数。（科室完成）

5．住院危重抢救例数、死亡例数。

6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7．新生儿患者住院死亡率。（科室完成）

（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。

2．平均每张床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周转次数。

（五）其他指标

1入院病人三日确诊率

2入出院诊断符合率

3手术前后诊断符合率

4甲级病案率（无丙级病案）（科室完成）

5重大医疗过失行为和医疗事故报告率（科室完成）

6门诊病历书写格式合格率（科室完成）

7门诊与出院诊断符合率（科室完成）

8手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率（科室完成）

9抗菌药物专项检查(I类手术切口抗菌药物使用率，门诊抗菌药物使用率，住院抗菌药物使用率，DDDs值，围手术期抗菌药物使用情况)（科室完成）

三、科室质量与安全指标（科室统计，要求科室医师均要知晓相关指标）

（一）住院重点疾病

1住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院

2非预期手术例数

3患者安全类指标

4单病种质量监测指标

5合理用药监测指标

6医院感染控制质量监测指标

（二）住院重点手术

1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

2手术后并发症例数。

3手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

4围术期预防性抗菌药的使用。

5临床路径及单病种过程（核心）质量管理的病种。

四、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平

五、分析科室日常质控检查（核心制度及相关医疗制度）存在的问题

六、原因分析

七、持续整改措施

第四篇：质量与安全管理小组工作计划

质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查及时将检查情况反馈同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医

疗核心制度如首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《麻醉知情同意书》的签订，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服

第五篇：药剂科质量与安全管理小组

良庄矿业医院

药剂科质量与安全管理小组

为了贯彻、执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《山东省药品使用条例》等有关法律、法规，确保依法使用药品，保证患者用药安全、有效、合理、及时、方便；在“质量第一”的思想指导下进行药品质量管理，药剂科成立药品质量管理小组：

组长：马可

付组长：韩斌

成员：刘庆军、靳娟、高洪亮

具体分工如下：

马可：负责全部

韩斌：负责西药房、急诊科(备用药品)

靳娟：负责住院药房，内

一、内

二、外科、妇产科病房(备用药品)及手术室(备用药品及麻醉药品)

高洪亮：负责中药房

刘庆军：负责药库

药剂科2013、1、7