药械科质量与安全管理小组

第一篇：药械科质量与安全管理小组

药械科关于成立质量与安全管理小组的通知

药械科各组室：

为有效保障我院医疗质量与安全，认真贯彻落实《昭通市第二人民医院关于成立医疗质量安全管理委员会的通知》和《昭通市第二人民医院关于调整充实药品质量管理领导小组的通知》精神，进一步完善我院药事管理，结合卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的具体要求，经我院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，决定成立药械科质量与安全管理小组，具体负责医院药学质量与安全管理工作。

一、药械科质量与安全管理小组人员组成及任职：

组长：张孝金（药械科科长、主管药师）

成员：熊群（门诊药房主任、主管药师）

施玲（住院药房主任、主管药师）

杨文泉（配液中心主任、药师）

李文美（配液中心药师）

陈超（采购组组长）

王启军（医疗器械设备组组长）

孙盼盼（医疗器械设备组）

二、药械科质量与安全管理小组职责：

㈠定期(每月)检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。/ 6

㈡定期(每月)检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品；有无假、劣、过期失效和变质药品。

㈢定期(每月)检查护士工作站药品质量和特殊药品管理情况，可由住院药房质控人员每月检查一次汇报质量与安全管理小组，质量与安全管理小组每季度督查一次，并提出持续性改进意见和建议。

㈣临床药学室工作人员（或临床药师）定期(每月)到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议，介绍合理用药知识，收集药品不良反应信息，不断提高药学工作质量，确保临床用药安全有效。

㈤每季度至少召开一次质量与安全管理会议，对全院药学质量与安全管理进行汇报、总结和分析，找出问题根源，及时下发整改通知，认真组织整改。

㈥定期（每季度）向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育，并组织考核，建立培训考核档案。

三、药械科质量与安全控制指标：

根据《药品管理法》及其《实施条例》、《医疗机构药事管

理规定》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》等有关文件规定和要求，结合我院实际，制定药剂科质量与安全管理考核指标：

㈠调剂工作：

1.为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服务。

2.处方合理率＞99%；不合理处方≤1%（该指标由医院处方点评组提供）。

3.二级库账物相符率＞99.9%。

4.门诊处方总数复核率达100%；住院医嘱复核率≥90%。

5.处方药品通用名使用率达≥95%。

6.年调剂出门差错率≤0.01%。

7.处方双签字率达100%。

8.麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。

9.无伪劣药品和“四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。

10.建立各种管理制度。

11.药品质量严格把关，标签、标识清晰。

㈡药库管理指标

1.主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品的物价政策。

2.严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

3.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

4.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存

放有统一明晰的“警示标识”，符合率≥90%。

5.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

6.采购抗菌药物品种≤35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各≤2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；头霉素类抗菌药物≤2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型≤5个品规，注射剂型≤8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各≤4个品规；深部抗真菌类抗菌药物≤5个品种。

7.药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日。

8.药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。

9.每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达 100%合格。

10.药品储存合理，药品完好率 100%，中药饮片≥95%。

11.按季度报有效期药品预警。

12.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达≥99.8%。

13.库房发出药品质量合格率达100%。

㈢临床药学室

1.抗菌药物使用率：住院≤60%、门急诊≤40%；普通门诊≤20%；各科抗菌药物使用强度（全院AUD≤40DDDs/100人/天）。每月通报促使临床持续性改进。

2.协助处理科务工作并做好记录。

3.做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠。

4.每季度编辑一份药讯，并发放到各科室。

5.做好药品知识的宣传工作。

6.收集药品不良反应和医疗器械不良事件报告，每季一小结，每年一总结。

7.收集药学情报资料做好药学咨询。

8.做好工作日志，及反馈信息。

9.做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。

㈣药学工作管理情况考核主要指标

1.特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)； 毒性药品及贵重药品（单价≥300元/最小包装单位的）专人专柜管理。

2.调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

3.药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备及监测记录。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。

4.发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐和转帐手续完备，原始凭证完整。

5.严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤

制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

特此通知！

药械科

2012年11月27日

第二篇：超声科质量与安全管理小组

超声科质量与安全管理小组

组长：XXX（科主任）质量管理员：XXX（科副主任）成员：XXX、XXX、XXX、XXX 质量与安全管理小组专业二级组： 心血管组组长：XXX 妇科、产科组组长：XXX

腹部、小器官组组长：XXX（科主任代）

质量与安全管理小组二级专项组：

“三基三严”培训考核管理组：XXX、XXX、XXX、XXX 不良事件管理组：XXX、XXX 急危重症患者抢救管理组：XXX、XXX、XXXX 超声图像与质量评价小组：XXX、XXX、XXX、XXX

第三篇：0292超声科质量与安全管理小组职责

超声诊疗科质量与安全管理小组职责

1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管理小组成员定期召开医疗安全质量会议，根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。对各环节出现的问题及时解决，并记录到管理小组工作录中备查，如出现医疗安全不良事件，必须及时上报分管院长。

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能力。

3、严格做好科室诊疗服务过程中的质控工作。认真听取患者对医疗服务方面的意见和建议。对科室服务过程中不足的地方及时改进。

第四篇：质量与安全管理小组工作计划

2011年呼吸与重症医学科中心ICU

质量与安全管理小组工作计划

今年我院要坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在“医疗质量万里行”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”、“安全就是效益”等活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷少，提高医疗质量，确保医疗安全。

五、具体落实步骤：

1、每天由XXXX、XXXX、XXXX、XXXX分别督查各类运行记录填写情况及各项医疗、护理操作情况。

2、每周星期三为科室各项诊疗规范、诊疗技术、核心制度、相关法律法规培训日，由XXXX或XXXX主持培训，并根据培训内容于当月组织考核，不断提高医护人员诊疗水平、护理质量。

3、每月第三周、第四周的星期一分别由XXXX、XXXX主持开展药

事管理、输血管理、病案管理、安全管理、质控管理、医院感染管理专项管理活动。

4、每月最后一周的星期二为科室质量与安全管理小组全体成员活动日，统一统计科室各项质量与安全指标，予汇总分析，评价本月医疗护理质量，提出持续改进措施，并于星期三晨会组织学习。

5、根据国内外先进科学技术，适时修订我科相关诊疗、操作规范，及相关制度、预案。

每月工作重点

一、对上一月发现问题（主要是针对科室指标的分析评价）整改效果评价

二、科室统计指标（统计室提供相关资料）

（一）资源配置（科室统计）

1．科室实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2．科室员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。

3．医用建筑面积。

（二）工作负荷

1．科室门诊人次、急诊人次、留观人次（急诊科）。

2．科室住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3．科室住院手术例数、门诊手术例数。（科室完成）

（三）治疗质量

1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（科室完成）

2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。（科室完成）

3．住院患者死亡与自动出院例数。（科室完成）

4．住院手术例数、死亡例数。（科室完成）

5．住院危重抢救例数、死亡例数。

6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7．新生儿患者住院死亡率。（科室完成）

（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。

2．平均每张床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周转次数。

（五）其他指标

1入院病人三日确诊率

2入出院诊断符合率

3手术前后诊断符合率

4甲级病案率（无丙级病案）（科室完成）

5重大医疗过失行为和医疗事故报告率（科室完成）

6门诊病历书写格式合格率（科室完成）

7门诊与出院诊断符合率（科室完成）

8手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率（科室完成）

9抗菌药物专项检查(I类手术切口抗菌药物使用率，门诊抗菌药物使用率，住院抗菌药物使用率，DDDs值，围手术期抗菌药物使用情况)（科室完成）

三、科室质量与安全指标（科室统计，要求科室医师均要知晓相关指标）

（一）住院重点疾病

1住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院

2非预期手术例数

3患者安全类指标

4单病种质量监测指标

5合理用药监测指标

6医院感染控制质量监测指标

（二）住院重点手术

1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

2手术后并发症例数。

3手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

4围术期预防性抗菌药的使用。

5临床路径及单病种过程（核心）质量管理的病种。

四、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平

五、分析科室日常质控检查（核心制度及相关医疗制度）存在的问题

六、原因分析

七、持续整改措施

第五篇：质量与安全管理小组工作计划

质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查及时将检查情况反馈同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医

疗核心制度如首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《麻醉知情同意书》的签订，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服