慢病工作方案（合集五篇）

第一篇：慢病工作方案

目前在开展的工作

一、从65岁以上老年人体检中找出慢性病人

1、分居委会找出高血压、糖尿病、其他慢病的老年人，造出名册。分发到各个队长手中。2、3、4、各个家庭医生团队，对照社区卫生系统，找出这些人是否已经建档。已经建档的，在原有档案基础上面，完善。未建档的，跟老人联系，建立新档。

二、现有档案的清理1、2、3、4、通过电话确认真实有效的档案。（已完成）

在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。见表格①

统计完成后用表格②上报。表格①作为本底，各组留存一份上报一份。真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。

PS：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。

三、精神病档案的整理1、2、对照系统找出已建未建档案。按居委会分开，完善档案管理。

家庭医生团队

一、工作职责

1、管理辖区的居民档案，放置有序，取用方便，用后及时归还原处，防止丢失。

2、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，建立规范完整的名册登记。

3、对管理人群进行随访，动态管理。

4、对任何途径获得的信息，应及时登记，并进行统计。

二、前期工作开展

1、收到65岁以上老年人名单之后，分开对应社区卫生服务系统，及时对应，完善旧档案，建立新档案。（PS:各个团队队长的名字，就是每一组的登机账号，权限跟以前一样。每组用队长账号登机，方便统计工作量。）

2、通过电话确认真实有效的档案。（已完成,有的高血压、糖尿病没有筛出来，要进一步确认）

3、在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。见表格①

4、统计完成后用表格②上报。表格①作为本底，各组留存一份上报一份。

5、真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。

PS：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。标签意义:1 红色 高血压黄色 糖尿病蓝色 其他慢病白色 肺结核

粉色

精神病黄色 0-6岁儿童粉色 15-59岁女性绿色 65岁以上老年人

三、后续工作延续

1、根据每组清理的名单，每个人分下工作进行维护。具体人数户数再定

2、随访的要求：

① 随访开始时间：如果档案里面有随访的，延续写下来，到今年一月为止。

② 如果档案以前没有做随访的，从今年一月开始。

3、对于妇保儿保做出来的档案处理

收集信息之后，会统一编号，分到各个居委会。各自完善并计入统计表格。

4、新增档案出处

① 今年65岁中筛出来没有建的 ② 产后访视及新生儿 ③ 就诊信息比较完善的。

四、工作量统计

每月各组长对组员的工作量进行统计汇总上报。表格④。

第二篇：贫困人口慢病签约管理工作方案

贫困人口慢病签约管理工作方案

进一步加强我县医疗行业作风，着力解决医德医风缺失、在医疗服务中违规违纪违法、侵害患者合法权益等突出问题，根据省卫生健康委《转发国家卫生健康委办公厅〈关于印发2021年医疗行业作风建设工作专项行动方案〉的通知》精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作目标

通过开展专项行动，弘扬新时期医疗卫生职业精神，宣传广大医务人员舍身忘我、无私奉献的抗疫精神，营造风清气正的行业环境；规范医疗机构从业人员执业行为，强化廉洁从医、规范执业。进一步推进“九不准”等相关文件的落实，深入落实医疗机构党组织对行风建设工作的领导，推动完善医疗卫生综合监管制度，切实保障人民群众健康权益。

二、工作范围

全县各级各类医疗机构和医务人员。

三、工作任务

（一）严格行业作风建设各项工作要求，切实加强执业行为监管。

1.各级卫生健康行政部门要把行风建设列为从医执业的重要内容。加大医疗行业行风建设监管力度，着力深化行风意识；优化医疗机构行风工作机制，要将行风建设与主体责任落实及党风廉政建设工作紧密结合，切实加强医院内部行风管理，强化医德医风监管，紧密结合实际，惩防并举，进一步构建风清气正的医疗行业工作氛围。

2.要重点检查医疗机构在医疗行风建设“九不准”等文件规定及医德医风考评和奖惩机制等方面落实情况，是否存在有章不循、落实不力、激励不强、奖惩不公等问题。要建立完善医疗机构从业人员诚信体系与考评体系，对于严重违反行风要求的案例要及时向社会通报公布，对于严重损害行业形象的机构和人员要列入“黑名单”并公之于众。

3.要通过信访、举报、部门协作等途径全面深入排查线索，重点检查医疗机构从业人员（含医生、护士、医技人员、行政人员）利用职务便利，在医疗活动中（包括在介绍入院、检查、治疗、手术等环节）索取或收受患者及其家属以各种名义赠送的“红包”礼金或者牟取其他不正当利益的违规违法行为。要严格按照《省医务人员收受“红包”处理规定（试行)》及《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》，根据违规违法行为的严重程度给予相应处置。

（二）严密医疗机构行风制度和组织建设，坚决查处收取回扣、诱导消费和不合理诊疗行为。

1.各公立医疗机构要注重制度建设，针对易于产生行风问题的招采、财务、人事等重点环节要有完备的风险点管控措施。要探索完善“三重一大”和涉及重大利益问题的个人事项主动申报、主动规避、主动监督制度，要重点落实在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风的“一票否决”制。要将医疗机构、所有从业人员贯彻执行“九不准”情况在医疗机构校验管理、等级评审工作和医疗卫生人员考核、职称晋升、医德考评、医师定期考核等制度安排中给予充分体现。要严格落实行风建设组织架构建设的有关要求，各医疗机构要配置专职行风建设人员（人员名单请于8月15日前上报医政医管科）。

2.开展打击医疗机构从业人员收取回扣专项治理，重点检查医疗机构从业人员接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣行为；医务人员接受医药企业为其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动行为；医务人员通过介绍患者到其他医疗机构检查、治疗或购买医药产品等收取提成的行为；医疗机构及其从业人员违反规定发布医疗广告，参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的行为；医务人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，为医药营销人员统计提供便利的行为；医务人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品行为。加强对医务人员规范检查、规范治疗、合理用药等执业行为的监督检查，加强高值医用耗材、辅助性用药等领域的监管。围绕处方（医嘱）权限、知情同意、批准程序、外购药品院内使用和用药安全保障等方面完善医疗机构药品使用监管。要将各级各类医疗机构全面纳入行风监管体系，探索建立不规范、不合理诊疗行为约谈机制。将不合理诊疗行为纳入医务人员绩效考核体系进行监督评价。对违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。

（三）严肃查处医药产品生产、经营企业的经销人员在医疗机构内的违规营销行为。

1.重点检查医疗机构门诊、住院部、药房等区域出现医药产品生产、经营企业或经销人员违规向医务人员推销药品、医疗器械，进行商业洽谈的行为。

2.医疗机构应当充分运用人工智能或信息化手段，对医药产品生产、经营企业的经销人员进入医疗机构内部与医务人员接洽营销行为进行预警、监测和及时处理。

四、实施步骤

专项整治时间为2021年7月-12月，分3个阶段实施：

（一）自查阶段（2021年8月15日前）。

各医疗机构组织召开工作会议，广泛动员部署。组织本单位认真学习贯彻中央、省、市关于加强行业作风建设有关文件精神，各医疗机构和全体医务人员要严格执行“九不准”要求，不断增强遵纪守法和廉洁从医意识，正确约束和引导医疗服务行为。各医疗机构要按照本方案要求开展自查工作，落实监督机制。聘请社会各界行风监督员进行监督，规范行风问题投诉举报渠道，采取短信举报、网络举报、热线投诉等多种形式，鼓励社会各界提供线索。

（二）整治阶段（2021年8月-11月）。

卫生健康行政部门负责查处本辖区内医疗机构及医务人员的收受“红包”、回扣等违规行为，收集、整理群众举报线索并依职责查办或转交相关部门查办。联合相关部门对日常诊疗行为及内部管理进行检查，并对发现的问题进行集中整治。持续开展专项巡查暗访，强化医疗机构和从业人员主体责任，曝光违规违纪案例，建立举报信息通报制度、大额医疗费用倒查机制和联防联控机制。集中整治范围要实现辖区内医院（含中医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（乡镇卫生院、门诊部、诊所）覆盖50%以上。

（三）总结阶段（2021年12月）。

对本区域内专项整治工作情况进行总结和评估。单位专项整治行动总结报送卫健局医政医管科。

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。

我县专项行动由县卫生健康局医政医管科，负责综合协调、信息汇总、督导交流等日常工作。各医疗机构要提高政治站位，充分认识行风建设工作的重要性和开展本次专项行动的紧迫性。要切实加强对专项行动的领导，建立主要领导负总责、分管领导具体抓的工作机制，细化措施，明确分工，多部门发挥合力，将专项整治工作落到实处。

（二）坚决打击，严肃问责追责。

各医疗机构要切实履行行业监管职责，加大对医疗机构和从业人员贯彻执行“九不准”的行为查究力度，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依法严肃问责。对工作不力导致严重问题的，追究医疗机构主要领导和直接领导责任。对隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，一经发现，从严处理。

（三）严格执法，保持高压态势。

各医疗机构要确定专门人员，具体负责“红包”、回扣问题举报受理工作，向社会公布举报电话、通讯地址、电子邮箱和举报接待时间、地点，公布有关规章制度。要在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱，对反映的问题及时组织调查，抓紧进行处理。要充分发挥社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗机构从业人员违规收受“红包”、回扣监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项行动取得实效。

（四）宣传教育，加强舆论引导。

各医疗机构要通过宣传医疗机构优秀医务工作者典型事迹，引导医务人员廉洁行医，塑造和维护良好行业形象。通过官方网站、政务新媒体、新闻媒体等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规行为形成舆论震慑。

（五）标本兼治，注重制度建设。

各医疗机构要进一步贯彻关于加强公立医院党建、监察和改革完善卫生健康行业综合监管的有关要求，坚持纠建并举、标本兼治，结合深化医药卫生体制改革要求，优化管理规范，弥补监督漏洞，从制度上实现行风的源头治理。

第三篇：建设慢病示范区工作方案

建设慢性病综合防控示范区工作方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为落实《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（卫疾控发【2012】34号）文件精神，推进我县慢性病综合防控示范区的建设，根据《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案》（湘卫疾控发„2011‟10号）文件精神，结合我县实际情况，特制定本工作方案。

一、建设目的

通过建设湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区，在我县形成政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控体系，并通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，遏制慢性病快速上升趋势，保护和促进人民群众身体健康。

二、建设目标

（一）通过示范区的建设工作，逐步完善我县慢性病综合防控体系，在2015年建设成为省级慢性病综合防控示范区，并进一步达到国家级示范区标准。

（二）建立健全政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

（三）进一步完善慢性病综合监测体系和网络。

（四）完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合干预、评估和管理工作。

（五）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

三、工作指标

（一）知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上；人群体重、腰围知晓率达到70%以上；35岁及以上人群血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

（二）健康行为形成率：人均每日食盐摄入量低于9克；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于我县患病率；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率不低于60%。

（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和35%。

四、工作内容

（一）开展我县慢性病社区诊断。收集、整合并分析我县基础信息和资料，建立基础信息数据库。开展基线调查工作，分析我区主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

（二）建立和完善慢性病监测系统。慢性病监测系统涵盖我县全人群，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管 事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容。建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥各类媒体在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，推行全民健康生活方式行动，积极营造运动健身环境，开展群众社区健身活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

（五）重视慢性病高危人群，加强慢性病高风险人群的检出和管理，各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度，建立健康指标自助检测点，对发现的高风险人群进行定期监测和随访，采取预防性干预措施。

（六）规范基层慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范相关细则，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病患者管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，开展“慢性病患者自我管理小组”等模式，试点推广，针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高患者自我管理能力。

五、组织机构

（一）成立由县政府主要领导任组长，县直相关部门负 责人为成员的“**县建设湖南省慢性病综合防控示范区工作领导小组”，领导小组办公室设在县卫生局，主要负责创建工作的组织实施、协调管理和督导检查，每年至少召开一次工作会议，落实各部门解决慢性病防控措施。建立多部门工作协调制度，县直相关部门要指定联络员，创建工作领导小组办公室每季度至少组织召开一次联络员会议。

（二）成立由临床、公卫、健康教育等相关专业的专家组成的技术指导专家组，负责建设慢性病综合防控示范区技术指导、效果评估和决策咨询，对示范区和基层医疗卫生机构进行每4次及以上的技术指导等工作。

各责任单位要把示范区建设工作纳入议事日程，将慢性病综合防控示范区建设工作列为改善民生、巩固和提升卫生发展成果、推进医疗卫生改革、为群众办实事办好事的重要内容。县卫生局要进一步明确县疾控中心、综合医院和各基层医疗卫生机构等慢性病防治专业机构的职责，分工协作，形成配合密切的工作团队，共同抓好慢性病防控工作。

六、部门职责

根据《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案》的要求，结合工作实际，将我县建设省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作任务分解到区直相关部门和各镇政府、街道办事处。各责任单位要按照任务指标并对照《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册(试行)》要求，认真落实各项工作。

宣传部：参与制定全县慢性病预防控制宣传教育有关规划及工作计划。组织、协调新闻单位通过广播、电视、报刊、互联网等形式开展慢性病防治基本知识、法律法规和政策的公益宣传教育，大力报道我县慢性病防治工作的成果、经验和重大主题活动。协助相关部门进行慢性病防控宣传教育，制定推广健康生活方式的媒体宣传计划，每半年在电视台宣传慢性病防治知识1次及以上。

发改局：负责将慢性病综合防治规划纳入全县社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，把慢性病防治机构基本建设纳入基本建设计划，对慢性病防治项目予以倾斜。

财政局：将慢性病综合防治经费纳入财政预算，按照中央投入提供1：1或1：2配套项目经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加示范区工作经费，专款专用，并规范管理。

教育局：结合素质教育工作，将慢性病防治健康教育列入学校正常教学计划，以班级为单位组织学习，每学期课程不少于2学时。督促各类教育机构开展慢性病防治健康教育活动，利用家长会等形式，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相关内容的健康知识讲座。

民政局：将慢性病防治工作纳入社区建设中，协助搞好社区卫生服务的推广和普及工作，对患有严重慢性病的贫困人群实行救助；支持社会组织参与慢性病防治工作，协助卫生行政部门做好社会组织参与慢性病防治的管理工作和居民死亡登记工作。

人社局：负责城镇慢性病参保人员的医疗保障工作，将相关防治费用纳入医保范畴，将具备条件的慢性病防治机构纳入医疗保障范围。文体新局：组织开展群众性体育活动，制定全民健身计划，组织全县机关、企事业单位、街道、乡镇开展体育健身活动，落实工作场所职工工间操健身制度。会同有关部门开展慢性病防治宣传教育工作，组织开发、制作慢性病防治宣传节目、作品，在辖区内网吧、电影院、卡拉OK等公共场所开展健康知识的宣教活动。

卫生局:做好慢性病综合防控工作领导小组办公室日常工作，负责制定工作规划，统筹管理示范区创建相关具体工作。完善慢性病防治机构的资质审核与管理，规范人员执业准入，负责技术培训、指导、健康教育和慢性病的诊断、治疗、康复，配备必要的人员和器材，组织成立慢性病预防控制专家技术指导小组，负责技术指导、质量控制和决策咨询。开展社区诊断，完成社区诊断报告。负责完善慢性病综合监测体系和网络，进一步加强慢性病健康教育和健康促进工作，提高慢性病高危人群发现率、规范管理率和控制率，继续做好基本公共卫生服务。积极推进全民健康生活方式行动。

城管局（爱卫办）：协助卫生部门每年在公共场所设置2块及以上慢性病防治知识和技能的户外广告牌、电子显示屏等。组织开展辖区内各级医疗卫生机构的全面禁烟工作，并积极开展卫生系统外无烟单位创建活动，逐年提高无烟场所覆盖比例。

食安办：引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食品营养标签。

工 会：负责制定相关制度，积极督促各机关、企事业 单位每2年1次为职工提供体检，确保覆盖率不低于50％。

规划分局：负责规划、建设社区健身场所，设置健康步行道和自行车道等健身场所。

公安分局：提供全区人口及死亡情况资料，协助卫生部门做好居民死亡登记报告工作。

各镇政府、街道办事处：广泛开展慢性病健康教育宣传工作，在辖区中大力推广全民健康生活方式行动，配合开展全民健康生活行动方式示范社区、示范单位、示范食堂等项目创建工作；协助开展慢性病防控工作，落实慢性病综合防控措施。

七、保障措施

（一）完善制度，大力宣传。县直相关部门要出台包括方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊的措施，制定对生活困难的慢性病患者实施医疗补助相关的政策。要定期对慢性病的危害与防治通过多种方式进行宣传，推动合理膳食，低盐饮食，烟草控制等健康生活方式。

（二）加大投入，夯实基础。按照每年国家级、省级安排的创建工作经费标准，县财政按不低于1：1的比例予以配套，作为慢病综合防控工作的专项经费，形成政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，使我县的慢性病综合防控工作可持续发展。

（三）加强培训，提高质量。建立指导和培训制度，县卫生局负责对全县建设工作开展系统培训，使我县的建设工作符合《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》的有关技术要求和标准。通过建设工作，在我县形成县、乡、村三级慢性病综合防控网络。

（四）强化督查，抓好落实。建设工作领导小组办公室要加强对建设工作的督查和指导，及时研究解决建设工作中存在的问题，保障各项工作及时落实到位，按时完成分解的指标任务。对工作拖拉，办事不认真的单位和个人要及时予以纠正并通报批评。

（五）认真总结，充分准备。各责任单位要根据本部门、本单位的职责分工，认真总结慢性病综合防控示范区建设工作的成功做法，形成具有长沙县特色的健康管理和慢性病综合防控模式工作经验。

各责任单位要做好资料收集、归档工作，按月将建设工作进展汇报材料报县建设领导小组办公室。县建设工作领导小组办公室要根据督导检查的情况，按月编印工作动态，通报建设工作进展情况。

第四篇：慢病工作计划

2014年慢性病防治工作计划及实施方案

慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（2011版）》及上级要求，特制定2014年慢性病防治工作计划及实施方案如下：

一、总体工作目标

1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、高血压工作目标

1、发现并积极登记高血压患者。

2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。

三、糖尿病工作目标

1、发现并积极登记糖尿病患者。

2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。

4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。

四、实施计划

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行

登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病患者的检出

利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

第五篇：慢病工作总结

慢病工作总结

（2012上半年）

断滩村卫生室2012年6月10日

慢病工作总结

2012年，断滩村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现断滩村卫生室慢病工作总结汇报：一：高血压管理

为有效预防和控制高血压，建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。

（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。

（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。

（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。二：糖尿病管理

为有效预防和控制糖尿病，建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。

2型糖尿病管理;.（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。

（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。

截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。三：重性精神疾病患者管理

依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。

截止2012年5月底断滩村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。

2012年6月10日