护理安全不良事件培训记录

第一篇：护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间： 地点： 培训人： 参加人员： 培训内容：

一、定义

凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。

二、分类

（一）惩罚性不良事件：

1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。

2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。

3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。

（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。

三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。

1、分级标准

0级：事件已发生，但在执行前被制止。1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。

2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。

4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。6级：死亡。

2、评定

（1）0级：非惩罚性不良事件（2）1级：按护理不良事件C级处理（3）2级：按护理不良事件B级处理（4）3级：按护理不良事件A级处理

（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。

护理不良事件报告制度

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。护理不良事件主动报告激励机制

一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。

二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。

三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。

四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。

五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。

六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。

七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。

八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。

九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。

十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。

护理不良事件包括： 1.手术病人/部位错误 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外

5.静脉输液意外

6.使用呼吸机发生意外 7.病人约束意外 8.分娩意外

9.各种管道脱落

10.病人院内自杀/走失 11.病人院内跌倒 12.意外针刺伤 13.药物不良反应

14.其他需要报告的意外事例。

第二篇：护理不良事件记录

2011年护理不良事件记录

一、普外科：

2011年4月2日午间（周六）普外科新护士魏木子，在依诺与丹参酮二A 接瓶时发生了药物凝集反应，新护士魏木子起码的常识知识，继续想办法（更换输液器、加压）输注已起了化学变化的药物近一小时，下午李小蕾（老护士）上班后看到此情况，说病人“你还输啊？”----。处理一团糟---

教训与原因：

1、新护士知识匮乏。

2、管理者安全管理能力欠缺，平时工作中教育的不够。

3、缺乏起码的护理安全意识。

4、护理事故易发时段。

5、新护士、新护士长。

6、工作能力差的多---

二、儿内科：

2011年6月11—14日儿科相继发生输液发热事件五起，涉及到三名患儿，三种抗生素，达立欣两起，夫西地酸钠两起，头孢米诺一起。教训与原因：

1、医嘱反复下同种药物护士没有坚决拒绝，未坚持原则。

2、新护士长经验不足、认识程度有限。

3、原则性不强。

3、对输液中发热反应的处理缺乏常识性知识。

三、泌尿外科：

2011年6月 XX 日实习护士 XXX 错将 XX 误当成 XX给病人换上，静点进去3ML是发现及时取下，教训与原因：

1、实习带教未遵守放手不放严的原则。

2、起码的查对制度执行上存在极大地隐患。

3、输液巡视卡制度的执行流于形式。

3、新护士长。

4、事情发生在护理事故易发时段。

四、肿瘤外科：

2011年6月26日下午16:30（周日）一名实习护士独自给一名重危患者换液体时，两组液体同时拿的，只看了第一瓶、只查对了第一瓶，把两瓶液体分别给病人连接上了，结果第二瓶液体不是给病人的。一直输到液体完了病人家属发现了。换错的药事甘草酸甘，次病人也有此药。

教训与原因：

1、起码的护理查对制度没去执行。

2、凭想当然。

3、实习带教未遵守放手不放严的原则。

4、输液巡视卡制度的执行流于形式。

3、新护士长。

5、事情发生在护理事故易发时段。

6、护士长外出开会。

7、交接班制度执行流于形式，夜班护士未对病房正在输液的液体交接。

五、神经内科：

相近连续发生两起病人自行拔出尿管，造成尿道损伤的不良事件，均发生在夜间。

教训与原因：

1、夜间是护理是事故已发期。

2、防范措施未到位。

3、新护士长，4、新护士值班时。

六、感染科：2011年11月23日中午入住一52岁疑似出血热病人，责任护士接待、告知、输液，夜班护士接续两组液体，病人胃区不适遵医嘱肌注了胃复安，晚九点三十液体输液结束，拔针后护士一夜未在进入该病房，期间医护几次进病房时门、窗都锁、封着，医护都提示不要封窗、锁门。次晨四点二十分护士到病房采血叫门四次进屋后发现病人已死亡多时。教训与原因:1.责任护士安全告知签字不全，输液巡视卡签字不全，有一组液体未点完换下后未再给点。2.各项告知不详细，流于形式倾向严重。

3、告知责任心欠缺。4.严重违反护理核心制度要求，不按等级护理巡视病房，工作出现严重失职。

第三篇：护理安全不良事件

ICU护理不良事件分析及安全管理方法

不良事件分析：

一、人员因素 ICU收治的大多为危重 昏迷 无自主活动力 重大手术后以及严重多发伤等患者 身上携带多种管道，进行各项操作时 使用传统的核对制度 有时无法确认患者身份 而延误患者的诊疗与护理 存在很大的安全隐患 ICU护士编制要求床护比为12.5~3，目前我国很多医院ICU都存在护士缺编现象 而且有一部分护士在从事非护理工作 且ICU护士工作压力大 任务重 年轻 轮转护士多 加上护士缺编 是造成护理不良事件的客观因素之一，低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群 且5年内的合同制护理人员占相当比例，二、未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 如不严格执行护理分级制度 表现在不按时巡视病房 观察病情不仔细 护理措施不到位 卧床患者翻身不及时造成压疮 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死 降温毯使用不当造成皮肤冻伤，消毒隔离制度执行不严而导致的院内感染及职业暴露。

三、未严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱 违反口头医嘱的规定 错抄或漏抄医嘱 有时凭借主观印象 未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响 抢救时执行医嘱

不及时等。

四、查对制度不严 因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 人力资源的短缺 惯性思维往往使护士自行省略一些必要的查对环节 具体表现在用药查对不严 只喊床号 不喊姓名 致使患者输错液体或发错口服药 只看药品包装 不看药名 查药名看字头不看字尾 对药品剂量查对不严 对用法查对不严 对浓度查对不严 在临床上极易引起不良后果。

五、管理因素 ICU管理制度不健全 业务培训不到位 设备物资管理不善 职业道德教育薄弱 管理监督不得力等因素是发生纠纷和事故的主要原因之一

干预措施及方法

一、加强对患者身份的识别

1、身份腕带的使用 2003年 美国JCAHO(全美医疗机构评审委员会)提出的患者安全目标中的第一项就是 患者识别的准确性 中国医院协会提出2007患者安全目标 要求提高医务人员对患者识别的准确性

2、严格执行查对制度 为进一步加强对患者的安全管理 规避医疗风险

我院从2010年1月起在ICU中推行使用身份腕带 对要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕带 患者全部使用蓝色腕带 佩带在左手腕 佩带时注意避开伤口或有各类皮疹等病症及皮肤破损处 松紧以一横指为宜 入室时由当班护士核对确认患者后，认真填写患者的床号 姓名 病区 住院号 血型 过敏史 做到字迹工整 清晰 使用不易擦拭的圆珠笔或记号笔书写 身份，腕带选择医用PVC作为材料 表面光滑 质地柔软 防水 防污，污垢滞留 书写方便清晰 其一次成形不重复使用 腕带两端有不可逆的一次性可调式纽扣 每班尚需认真检查腕带松紧是否适宜 部位是否合适 字迹是否清晰可辨，通过腕带的使用 可以有效保证对患者进行快速准确的识别 保证患者能及时得到各项诊疗护理 提高了患者获得诊疗护理的及时性与安全性

3、应用双重核对法 在进行输液等各项操作时 先核对床尾卡上的床号 姓名 再核对腕带上床号 姓名 如患者神志清楚 还可以询问患者 让患者回答自己的名字 确认无误方可进行操作 在进行护理操作前后对腕带进行核对 可以有效保证，对患者进行快速准确的识别 确保查对环节能正确执行 规范了护理查对制度 保证了护理行为的准确和安全提高用药安全

二、根据病种对科室自备药进行定品种 定数量 定期检查

1、药品有效期 做到远期先用近期后用 避免药品混放 每月检查摆放情况 每周检查近日使用频率高的药品 以便及时发现，并及时清理混放的药品。

2、严禁不同途经的药物经同一注射泵输入 如气道湿化用，药及静脉泵入药物必须分别经两个注射泵输入。所有经微量注射泵使用的药物均需在注射器合适的位

3、置粘贴治疗单 注明患者床号 姓名 药物名称 日期 配置时间，及配药护士的姓名 在延长管上粘贴管道标识 注明日期 时间 如24小时未用完的药液及延长管部分均应弃之 重新更换。

4、建立高浓度电解质标识 对科室内的10%氯化钾及10%氯化钠分别在药盒上贴以醒目的高危药物标签 并严禁将这两种药物放在同一抽屉内 10%氯化钾 10%氯化钠与0.9%氯化钠分开放置 避免护理人员取错。

三、加强医护间合作性交流

1、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下 护士方可执行口头医嘱 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重述一遍 在执行时实施双重检查 抢救结束时双重核对后丢弃空安瓿。

2、建立危急值报告登记本 对接获口头或电话通知的患者，“危急值 或其他重要的检验结果时 接获者必须按要求规范” 完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话 进行复述确认无误后方可提供医师使用。

3、加强对患者病情的有效沟通与交流 如开展医护共同参与的查房一方面护理人员能够及时获悉有关患者病情进展的最新资料 另一方面护理人员可以及时向医生汇报一些医生所未查到的一些患者阳性体征 皮肤黏膜的特殊改变 痰液的形状等 对躁动患者 在不影响病情观察及不违背治疗原则的情况下 征得医生同意 遵医嘱予以适当镇静 使患者处于熟睡状，态下 以防止误拔管 通过这些形式可以明显提高医护合作性，问题的解决 更有利于患者的康复。

四、严格执行落实医院感染控制的基本要求

1、严格执行手卫生制度 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，洗手设施进行了改进 水龙头全部改为感应式 在每张病床床尾 治疗车均放置快速手消毒液 为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

2、落实预防呼吸机相关性肺炎非抗生素策略 机械通气的患者只要无病情禁忌 均抬高床头30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止误吸

3、我科还改变以往由科室自行浸泡消毒呼吸机管道 对患者使用过的管道，送供应室统一进行物理方法的消毒。

五、防范与减少患者压疮发生

1、对每1例入室患者进行压疮危险因素评估 对带入压疮，24小时内予以上报护理部 同时尽早给予相应的干预措施 对在院患者每天评估压疮危险因素 并根据皮肤状况 及时采取相应的皮肤护理措施。

2、规范应用约束带 对意识模糊 谵妄 躁动 情绪消极的患者 为防止其误拔管或因此造成其他的损伤 给予保护性约束 同时向患者家属充分解释 取得家属的理解 使用过程中定时检查被约束肢体的末梢循环 每隔2小时放松保护带并按摩，防止因约束不当造成的皮肤损伤

六、加强护理核心制度的落实

1、经常利用晨会时间进行查对制度 值班交接班制度 分级护理制度内容的提问和学习帮助大家不断掌握考核标准。

2、切实落实危重症患者的书面 口头 床边交接班制度 并要求在交接班过程中要加强观察 防止患者发生误拔管等意外 外出检查患者除完善告知义务外 要求有医护人员护送陪检 并携带简易呼吸器囊 心电监护仪，急救药品等设施 吸引器，以免途中发生意外时抢救用 确保患者安全，3、每月召开护理安全会议 对科室存在的护理安全隐患及本科室或本院的护理不良事件进行讨论学习借鉴可获取的护理经验 防患于未然。

4、积极申请合理配置ICU护理人员 同时实行弹性排班及每日备班制 根据患者数及工作量合理增减在班护士 我科常年实行备班制 既保证了每日护理工作的需要 又能有效利用

现有护理人力资源 确保ICU护理工作安全 有效，加强护理人员危重症专科护理知识的提高

七、加强抢救物品的保养 确保抢救过程的安全：

1、五常法管理 对抢救药品和仪器合理摆放 定点 定位 定量 定人管理 定期消毒检查，并且要求班班清点交接 记录 随用随补 随坏随修 确保抢救过程安全。

2、加强对年轻护士的传 帮 带 定期考核年轻 轮转护士急救技能 对护士进行急救药品使用知识 心肺复苏术 抢救仪器使用及维护知识等急救技术技能考核 独立上岗前由护士长。对其进行专科理论 专科技能的考核 合格后方可独立值班 正确处理仪器报警。

3、加强管道的护理 由于ICU患者病情危重 为实施监护和：抢救治疗 身上常需置入多种导管 一旦发生意外脱落 堵塞或其他情况都有可能给患者造成伤害 甚至死亡 故应妥善固定。各导管 正确放置 防止滑脱 并粘贴导管标识注明导管名称，置管日期以及导管置入体腔的深度 密切观察各导管连接是否正确及导管使用情况 及时做好并发症的监测及护理 对躁动患者给予适当镇静处理

第四篇：护理安全(不良)事件分析讨论记录表

护理安全（不良）事件分析讨论记录表

科室：时间：地点：主持人： 参加人：

本月发生例数：例

分析讨论（必须有发言人姓名及发言摘要）：

改进措施：

第五篇：护理不良事件安全管理制度

护理不良事件安全管理制度

(一)护理不良事件的范围

护理不良事件是指病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关、非正常的护理意外事件。

1、用药错误 病人住院期间，护理人员在为病人执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药。

2、非计划拔管 病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外的拔管行为。

3、手术患者、手术部位发生错误。

4、意外事件 病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。(二)护理不良事件/病人安全管理规定

1、责任护士需对新入、转入及病情突发变化的病人进行全面的安全评估（见附件2、3），当评估分值≥10分时，告知患者及家属有意外风险的可能，需采取预防措施并在值班期间加强巡视及作为交班重点。

2、护士应将评估分值≥10分病人的安全情况在护理记录单上每班记录。护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查，并将督查情况记录在护士长工作手册上，每周一次，特殊情况及时记录。

3、如有不良事件发生，当班护士应及时赶到，并立即启动应急处理程序，将损伤减少到最低。

4、上报程序：为强化安全防范意识，坚持主动报告、非处罚性的原则。发生不良事件后，由当事人填写《护理不良事件/病人安全报告表》（见附件1），填写完整后24小时内交护理部。遇重大、情况紧急事件应在处理的同时立即口头上报护理部。

5、处理方式：针对科室报告的不良事件，医院护理质量控制委员会定期进行专题讨论，分析原因。在全院护士长会上对已发生的不良事件进行通报，引以为戒，避免类似事件再次发生。对主动报告自己和他人发生的不良事件者，护理部将对报告者和当事人保密。对主动报告且积极整改的缺点、一般差错不予追究，对隐瞒不报者、严重差错及事故视性质及程度由医院护理质量控制委员会研究后酌情处理。

（三）护理不良事件预防措施

1、加强对重点人员、时段的管理

（1）工作3年以下的低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群，应加强业务培训，并与高年资护士合理搭配。

（2）晨、午、晚、夜间的护理风险高于正常上班时间，应合理安排护理人力资源。值班护士应经常巡视病房，了解患者需求，为患者提供必要的生活协助。

（3）危重症患者、老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高，应重点关注。

（4）危急重症患者离开病房进行各种检查、治疗活动存在较高风险，应合理安排转运工具、陪同人员、仪器设备等。

2、提升病人辨识的正确性 当提供治疗或执行任何技术性操作时，严格执行“三查七对”制度，使用至少两种辨识病人身份的方法。

（1）床号不能作为辨别病人身份的唯一方法，须请病人说出自己的姓名而不能采用护士叫病人姓名的方法。

（2）志不清、精神异常、危重、手术、高龄、小儿等必须使用腕带标识。

3、提升医护沟通的有效性

执行口头或以电话报告重要的检查结果时，应以“重复复诵”的方式以确保讯息接受者收到正确的医嘱或检查结果的报告。

4、提升护患沟通的有效性

与患者及其家属沟通他们所关心的安全问题、以及入院后风险评估的结果。使患者及家属了解并掌握预防护理意外事件的必要性和方法。

5、提升用药的安全性

（1）病房各种药品标签清楚、有药名、规格、生产日期、有效期，无过期变质药品。

（2）药品原包装保存，特殊药品按要求保存（如需避光、冷藏等）、药品不得混装。

（3）药品定位放置：注射药、口服药、外用药严格分开放置、标识清楚，严禁将外观相似或发音相似的药品摆放在相邻的位置。

（4）高浓度电解质、肌松剂、细胞毒性药等高危药品必须单独存放，并有警示标识。

6、提升临床警示系统的有效性（1）确保呼唤器使用有效、各种监护仪和呼吸机报警系统性能良好。（2）正确使用警示标识。

7、避免手术部位错误、病人错误

在术前准备时护士必须为手术病人佩带腕带标识，接送病人时必须有病人相关信息确认过程并签字确认。手术部位必须标志清晰、术前准备和铺巾后仍清晰可辨，手术开始前如参与手术人员任何人有任何异议，均需立即暂停手术，只有当全体均无异议时方可开始手术。

8、减少病人因跌倒或坠床造成伤害的风险：跌倒、坠床评估分值≥10分的病人，在护理中需注意以下事项:（1）安全的环境：保持病房光线充足、地面清洁干燥无障碍物，私人常用物品固定放置，便于病人拿取，夜间开启床头灯。

（2）健康教育：①对高危患者实行告知制度，加强指导，陪护人员离开时必须告诉护士。②嘱病人穿防滑鞋、湿性拖地后避免不必要的走动。③指导患者正确使用呼叫器和避免睡前大量的饮水。④做好特殊药物的宣教工作。⑤病人起床活动时不要以移动的家具作为支撑，坐椅时间不要太长。⑥70岁以上老年人必须留陪伴一人，陪伴年龄应小于70岁，并活动自如。如无陪伴，家属需在护理记录上签字。

（3）加强巡视和观察，适当给予生活照顾。患者离床活动应有人陪护。（4）床、椅固定，高低适中，适当使用护栏和约束带。搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。（5）患者床头应有防跌倒警示标识。（6）对患有高血压、冠心病、体位性低血压的患者，指导其学习渐进式下床活动的方法，避免姿势快速转换。

9、加强管道护理，防止管道混淆产生不良后果以及非计划性拔管（1）管道标识清楚，值班者应清楚患者的各种管道的名称及护理要点。（2）对患者或家属进行安全教育，明确管道管理的重要性，正确理解医院所采取的安全防范措施。一旦发现管道脱落或有脱落的危险，立即告知值班人员。

（3）妥善固定管道，定时观察有无脱落。（4）根据病情给予肢体或身体约束。

10、避免其它护理意外事件的发生

（1）掌握患者病情和心理变化，一旦发现情绪异常及时通报家属及全科人员，防止患者自杀行为。

（2）为神志异常、70岁以上老人伴有精神障碍、无监护人的儿童床旁挂“防走失警示”。

（3）避免因护理不当造成的压疮和烫伤。

（四）要求

全体护理人员认真学习本制度建立的意义和做法，认识到护理不良事件管理的重要性，增强主动报告不良事件的意识。据实上报，以促进我院护理质量持续改进，达到保障患者安全的最终目标。