1、十七护理项核心制度

第一篇：1、十七护理项核心制度

十七项护理核心制度

目录

1、护理执业人员资质准入管理制度„„„„„„„„„„„„1

2、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„3

3、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

4、抢救工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5

5、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6

6、护理交接班制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„8

7、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9

8、给药制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12

9、护理查房制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„13

10、患者健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„14

11、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15

12、消毒隔离管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„16

13、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„20

14、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度„„„„„„„„„21

15、术前患者访视制度„„„„„„„„„„„„„„„„„22

16、护理文件管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„23

17、护理病历讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„24

一、护理执业人员资质准入管理制度

为了贯彻《护士条例》，维护护士的合法权益，规范护理行为，保障医疗安全和人体健康，制定本管理规定。在我单位从事护理活动，必须经执业注册取得护士执业证书，依法具备护士执业资格者，方可从事护理活动。

（一）护士执业注册管理

1、执业注册及取得护士执业证书。(1)具有完全民事行为能力。

在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。(2)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。(3)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

(4)申请护士执业注册的，必须具备上述条件，经拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门审核后做出决定，准予注册，并发给护士执业证书。

(5)护士执业注册有效期为5年。

2、护士变更执业注册。

1）凡调入我单位的护士必须在执业注册有效期内。2）调入后必须及时申请护士变更执业注册。3）凡符合法定条件、标准的，行政机关依法变更。

4）变更执业注册前同未注册护士资质，不能独立从事护理活动。

3、延续执业注册。

1）护士执业注册有效期满，需继续执业的，应当在执业有效期届满前30日向市卫生厅（局）提出申请。

2）护士延续执业注册条件主要是《护士条例》第七条、第八条规定的条件。3）卫生行政部门经审查，认为符合条例规定条件的，准许其继续执业5年。

4、注销护士执业注册：依据《护士条例》第十条规定。

二、护理质量管理制度

为了不断提升护理质量，提高护理管理水平，进一步完善护理质量管理制度，最大限度保障患者权益及护理安全，特制定本制度：

1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

2、科内明确各班护理人员职责，认真履行自己的岗位职能。

3、由于个人过失造成的护理差错，要求当事人和护士长深刻检查找出根源，提出改正措施，以文字形式上报护理部。护理部视情节影响给予不同程度的处罚。

4、发生护理差错的科室，护士长要及时组织科室人员进行讨论，制定有力措施。

5、发生护理差错及纠纷的科室或个人，对其影响恶劣的取消本人及护士长当年评优资格。

6、每月行政查房、业务查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的问题，护理部会及时反馈给相关科室和个人，护士长要及时提出整改措施并以书面形式上报护理部。

7、对存在问题的科室和个人，护理部、科室要加强教育引导，并作为重要检查考核对象，跟踪工作动态。

三、病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

2、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意摆动。

5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

7、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人调动时，要办好交接手续。

9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

10、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

四、抢救工作制度

1、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速给予解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士需复述一遍，无误后方可执行。事后及时补记，记录原始时间。

4、各种急救药物、输液、输血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科。

五、分级护理制度

病人入院后，由医生根据病情决定护理级别，下达医嘱，护理级别可分为一、二、三级及特级护理，并作出标记。

特级护理，适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者、重症监护者、各种复杂或大手术后的患者、严重创伤或大面积烧伤的患者、使用呼吸机辅助呼吸或实施连续性肾脏替代治疗并需要严密监护的患者。

护理要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，准确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：

1、每小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者、生活部分自理的患者。

护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

六、护理交接班制度

1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证各种治疗护理工作准确及时进行。

2、按时交接班，提前5—10分钟接班，点清后方可下班。

3、值班人员交班前一定要完成本班工作。

4、遇特殊情况详细交班，白班为夜班做好准备，如被褥、药品、材料等。

5、物品交接不清时要查清，交接时不清则交班人负责，必须面对面，交班是工作职责。

6、交班过程中交病人总数、病人情况、手术人数、分娩人数、新入院人数、准备手术病人、工作执行情况等，必须床头交接班。

7、交接班要清点各种药品、仪器。

8、交班前要清理治疗室、护理站、值班室卫生，不清洁则接班者拒绝接班。

七、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、执行医嘱须严格执行“三查八对”。

2、处理医嘱前应查对医嘱的床号、姓名、内容、用法和医生签名。

3、对有疑问的医嘱须经有关医生核对无误后，方可执行。

4、危重病人抢救时，医生下达口头医嘱后，执行护士需复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。对抢救中用过的空药瓶，经两人核对无误，医嘱补写完毕后，视情况保存或弃去。

5、医嘱执行后，护士要再次核对后签全名、执行时间。

6、医嘱查对工作须班班进行，参加人员至少两人或两人以上，在医嘱查对登记本上将查对情况进行记录并签全名。

7、医嘱重整后需经另一人查对无误后，方可执行。

8、护士长负责督查每日的医嘱查对工作，每周至少组织一次科室全部医嘱查对工作，对工作中存在的失误进行认真分析，提出整改措施，并在医嘱查对本上记录。

（二）输血查对制度

一、输血标本采集查对

（1）护士接到输血申请单后，将医嘱与输血单上各项信息进行二人核对，确保无误后方可采血。

（2）采集血标本前须核对病人、输血申请单及试管上的各项信息，确保无误。

（3）血标本采集完毕后，将血标本、输血申请单、病人再次进 9

行双人核对，确保无误后送血库做交叉配血试验，并签采集者全名。

（4）同时有二名以上病人需采集血标本时，要严格遵守“一次一人”的原则，逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名病人的血标本。

（5）血标本与输血申请单由护理人员同时送交化验室，双方进行逐项核对。

二、取血查对

取血和发血的双方须将输血申请单与血袋标签及血液质量进行共同检查核对，内容为：

（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。（2）查输血申请单与血袋标签上血型（包括ABO、RH）、血量、献血编号是否一致，交叉试验有无凝集。

（3）查病人的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液制品种类。

（4）查对无误后，取血者及发血者签全名及取血时间。

三、输血查对

（1）严格执行三查八对制度。三查：查血液的有效期、质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、献血编号、血型、交叉试验结果、血液种类、剂量。

（2）输血前由两名护士（夜间一人当班与值班医生）严格查对输血申请单及血袋标签上的各项内容，准确无误方可输血。

（3）到病人床边再次双人核对病人的床号、姓名、性别、血型等，确认与输血申请单相符。

（4）输血完毕应保留血袋，将血袋送血库保存24小时，以备必要时送检查对。

（三）手术查对制度

1、进病房接病人时、进手术室前、进手术间后，交接的双方护士及巡回护士，分别依据手术通知单、病历及腕带核对病人科室、姓名、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术房间号、术前用药等，确认无误。

2、巡回护士查对手术名称、病人血型、交叉试验结果、术前用药、药物过敏试验结果等，确认无误。

3、器械护士查对无菌包名称、效期、包装及无菌包内的灭菌指 示卡和手术器械是否齐全、合格。

4、在术前、术中关闭深部组织与体腔前后及术毕时，器械护士须与巡回护士共同核对所有敷料和器械数目，核实后登记。

5、术中需增减器械、缝针等用物时，器械护士须与巡回护士认真清点，及时记录。

6、手术取下的标本，器械护士与术者核对无误后送病理。

八、给药制度

1、通过各种途径进行药物治疗必须严格进行“三查八对”，并在相应的医嘱单上签全名。

2、备药前要检查药品的名称、剂量、质量、有效期和批号。水剂、片剂注意有无变质；药瓶、针剂有无裂痕；液体有无瓶口松动、浑浊、漏液等。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、备药完毕须经第二人核对无误后方可使用。

4、易过敏的药物，给药前应详细核对有无过敏史，是否做过过敏试验。

5、使用毒、麻、精神药物时，要经过双人反复核对，用后保留药瓶。

6、给多种药物时，要查对有无配伍禁忌。

7、执行药疗时，如病人提出疑问，应及时查清核对无误，经解释取得病人理解后，方可执行。

九、护理查房制度

1、严格按护理级别巡视病人。

2、巡视过程中要严密观察患者生命体征的变化。术后及分娩患者要仔细观察刀口、出血及各种管道情况并做好记录。长期卧床病人应做好基础护理以防压疮。

3、每日下午下班前护士长必须带领当班护士全面统一巡视病房。查房过程中应检查护理工作完成情况、向患者宣教住院相关知识，如：用药、饮食、活动、体位、政策、制度、母乳喂养知识宣教等知识，听取患者意见及建议不断提高护理质量。

4、产房、手术室护士长要每周组织1-2名护士进病房听取患者意见以改进科室工作并有记录。

5、护理部利用护理查房检查考评此制度落实情况。对执行不到位的科室追究本科护士长职责。

十、患者健康教育制度

（一）健康宣教制度

1、护理人员要开展卫生宣教工作，以利于防病治病。

2、健康宣教内容包括：一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识。

3、健康宣教应列入出入院介绍内容，可以个别指导或集体讲解，也可利用黑板宣传栏进行文字宣传。

4、可将各种宣传资料汇编成册，并使宣传工作形成制度，认真落实。

（二）卫生宣教制度

1、对门诊候诊的病人及陪同家属，可以黑板报宣传栏等形式宣传身体保健和预防疾病的知识，定期更换内容。

2、对入院时的病人及陪同家属，介绍住院规定，医院环境，了解病人及家属对住院治疗的思想情况，针对具体问题进行解释。

3、对住院期间病人及陪同家属可以口头形式（个别谈话 咨询 讲座 座谈会），文字形式（标语 小册子 宣传栏 黑板报 报刊 杂志 书籍等）介绍有关疾病知识，疗养方法及自身护理知识。

4、对出院的病人，根据病情进行卫生指导，介绍出院后有关注意事项，如饮食、休息、治疗、复诊、卫生常识等，必要时写出文字说明交给病人，另外要教给病人康复和功能重建的锻炼方法，家庭常用的护理知识与技术，甚至一些急救技术等。

十一、护理会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，护士长签字，电话通知护理部质控组。

3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6、参加护理会诊的人员由专科护士或护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7、所填护理会诊单由护理部存档。

十二、消毒隔离管理制度

（一）治疗室消毒隔离制度

1、保持室内清洁，完成一项工作后要及时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不准在室内逗留。

2、无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。

3、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

4、消毒瓶每周一、四更换二次，消毒液每天更换，无菌干罐每4小时更换一次。

5、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。

6、无菌物品全部高压灭菌，棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

7、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空气细菌培养。

（二）分娩室消毒隔离制度

1、进入分娩室必须戴好口罩、帽子、更换拖鞋、衣服，有事外 出必须更换外出衣和鞋。

2、一切清洁工作均应湿式打扫，每日、每周、每月、定点、定人、定时要求做好清洁卫生工作。

3、配备空气消毒装置，每天二次对空气、地面、物体表面进行 16

清洁或消毒，地面湿式清扫。产妇分娩后及时清扫地面、台面和仪器表面等，遇有体液、血液污染随时消毒。

4、有菌区，无菌区标名醒目，各种仪器必须擦洗干净，擦干上油，用高压蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超过一周，分娩室的器械、敷料、产包、空气，每月做到细菌培养一次，培养结果达标并有化验单。

5、刷手间要临近分娩室，水龙头采用非手触式，手刷一人一用一灭菌，助产人员按外科手消毒方法刷手。

6、分娩室的一切生物垃圾一律焚烧。

7、严格遵守无菌操作原则，对患者或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求。

（三）换药室消毒隔离制度

1、凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩。

2、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

3、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期及有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）现用现配。

4、无菌缸每周消毒两次。

5、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

6、特殊感染用物不得在换药室处理。

7、医疗垃圾按有关规定处理。

8、换药室每日用紫外线照射或空气消毒机消毒两次，每次1小

时，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

9、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

（四）手术室消毒隔离制度

1、手术室入口处设过渡清洁区，手术室拖鞋和私人鞋，外出鞋应分别存放，入口处设消毒垫，定期消毒更换。

2、手术室布局应符合消毒无菌原则。

3、进入手术室必须更换拖鞋、衣帽，贴身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更换外出衣、鞋。

4、一切清洁工作应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每日晨 用消毒液擦试，每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养1-2次，并做记录和结果。

5、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌，每个包内应放132指示卡，该卡灭菌后均变为黑色。

6、严格控制参观人数，参观者不可任意进入其他手术间和无菌储藏室。

7、凡做大面积的清创术，应尽量缩小污染范围，术后进行严格的消毒处理。

8、凡手术中切除的坏死组织、污染物，应立即从污染通道送出手术间。

9、手术所需的盐水，必须是无菌生理盐水，严禁使用自制药液。

（五）注射室消毒隔离制度

1、保持室内清洁，操作时洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。

2、无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。

3、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。

4、消毒瓶每周一、四更换二次，无菌干罐每4小时更换一次。

5、无菌物品全部高压灭菌，在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

6、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空气细菌培养。

十三、护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对、护士长每周对本周医嘱总查对一次并登记、签名。

3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，由药房统一管理。

4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，（也可以按封闭管理要求对抢救车实行封闭管理)，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十四、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1、各科室建立护理缺陷登记本。

2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少其造成的不良后果，并将风险降到最低程度。

3、当事人处理完护理缺陷后，即刻向本科室护士长汇报，护士长在规定时间内上报护理部。

4、护士长按照发生护理缺陷程度，组织护理人员进行讨论、分析，提出处理意见和改进措施。

5、护理部定期召开护士长会议，做好信息反馈。

6、对漏报、瞒报的科室或个人，一经发现，按情节轻重给予相应处理。

十五、术前患者访视制度

手术前一日由巡回护士去病房看望病人。

1、了解病人的情况

①一般情况：生命体征、身高、体重、有无感染症、有无运动障碍、有无过敏或特殊体制、有无假牙及隐形眼镜，女性是否在月经期，病房的安静程度等。

②病史：包括现病史、既往史、手术史。

③其它生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程度。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。①确认患者，自我介绍，说明访问的目的。

②说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。

③询问患者的不安和担心的事情。④给予病人鼓励的话语。

⑤与患者会面的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言的障碍。

3、访问结束回到手术室后，根据所获得的患者资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。

十六、护理文件管理制度

1、医疗护理文件应由护士长根据标准要求进行检查和管理质控，护士长不在时由主班护士严守职责管理。各班护士均要按护理部下发的标准进行签字及书写记录。

2、病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放。病历中各种表格均要按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后及时归回病历车。

3、病人不得自行携带病历外出（出科室或院外），外出会诊或转院时，只能携带病历摘要。

4、病人出院或死亡，病历须按规定顺序排列整齐，整理完毕质控合格后交病案室保管。

十七、护理病历讨论制度

1、目标

以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。

2、适应范围

护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。

3、要求

（1）各科必须严格执行病历讨论制度。

（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩.

第二篇：十七项核心制度

第一部分 护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册、执业管理。

（二）凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。

（三）必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。

（四）在岗护士的执业注册必须在有效期内。

（五）护士执业注册必须是在绵阳市注册，执业地点：绵阳万江眼科医院。外地来院护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。

（六）护理进修进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效护士执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。

（七）护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。

（八）护士注册管理：

1．护士首次注册每年一次按规定办理；

（1）

具有中等执业学校，高等学校普通全日制3年以上的护理专业学历证书，在我院从事护理工作；

（2）

参加国家卫生主管部门组织的护士职业资格考试成绩合格者。（3）

身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。2．护士再注册每五年一次按规定办理

（1）

从事护理工作的注册的护理人员。

（2）

自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

（3）

认真履行护士职责，考核及继续教育学分合格者。

3．护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度

（一）成立以医院分管院领导，护理部主任、科护士长和护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责护理质量管理、督导和检查。

（二）实行护理部主任—科护士长—护士长三级护理质量管理控制体系。

（三）负责修订各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈及整改。

（四）护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，反馈到全院各科室。

（五）护理质控检查；

1．护理部每月抽查，每季度全面检查护理质量。2．护士长每周抽查，每月组织全面质量检查。3．护士长实行全面质量管理，每周确定2项重点检查项目，并进行总结和讲评。

（六）护理部将每月护理质控检查结果以书面形式反馈给科护士长；科护士长将每月质控检查结果反馈给护士长，各科检查中发现的重要质量问题及时向护理部上报。

（七）科室根据存在问题和反馈意见进行整改，护士长督促检查整改落实情况，并将整改结果一周内书面上报护理部。

（八）每月召开护理质量分析会及护理质量通报会。

（九）护理质量检查结果作为科室进一步质量改进参数及护士长管理绩效考核重点。

三、护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1．转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并全签名，对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。

2．抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

3．整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。4．医嘱必须每班查对，办公室护士负责组织每日医嘱查对，3人查对后签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。

（二）给药查对制度

1．给药必须严格执行“三查八对、一注意”。三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及有效期。2.一注意：用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。

3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。4.摆药后须经第二人认真核对后方可执行。

5.对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴 性后，方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安瓿备查，剩余药液经二人销毁、同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

7.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。

（三）输血查对制度

1.医护人员取血时与发血人员人员应共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

2.输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成份、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期，让患者自述姓名和血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。

3.输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。

4.输血完毕24小时内，将血袋返回输血科（血库）保存备查，血袋由输血科统一处理。(四)手术查对制度 1.认真落实《手术安全核对制度》，根据手术通知单，病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人。2.执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好 “三查八对”。

2.严格执行《手术物品清点制度》及《手术物品术中管理制度》，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留患者体内。

4.无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果。无菌包包装有无松散、破损、潮湿、符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准后方可使用。5.严格执行《手术标本存放、送检制度》，妥善保管手术标本、准确登记、及时送检。6.认真落实《手术患者体位安全管理制度》，做好手术前患者皮肤完整性检查。发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单”上准确记录；术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在“护理记录单”上准确记录。

7.术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉医师确认后方可执行，口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。

（五）消毒供应中心查对制度

1.下收污染器械时，认真填写物品交换单，并仔细核对所写科室、包名（物品名）及数量是否与科室所附单子填写内容一致。

2.接受污染器械时，仔细核对用物的名称、数量、结构是否完整，性能是否符合要求，确保准确无误。

3.对于贵重精密器械和特殊用品和专科特殊用品，清洗前必须核对器械（物品）名称、数量、器械完好性。

4.配置各种清洁剂浸泡液、消毒液时、认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置比例、配置方法和注意事项等。

5.装配器械包前：严格查对包内器材和辅料的品名、规格、数量、结构完好性，性能、清洗质量和包装材料的完整性、清洁度、使用合理性及包外标签内容是否准确、完整，手术器械包内置清单卡与外标签是否一致，消毒罐、酒精瓶等包内标有灭菌日期、失效日期，应核对与包外标签日期是否一致。

包装后：再次核对标签上的日期、包名、科室名称、签名等标记是否正确完整及包的体积、重量、严密性是否符合要求。贵重器械、穿刺包。手术器械包、外来器械等必须经过两人核对无误并签名后方能封包。

6.灭菌装锅前：查对包名、科室名称、数量、规格、装载方法、灭菌方式。装锅后：查压力、温度、时间、浓度、出锅后检查有无破损包、湿包、查化学指示胶带变色情况及监测包中的化学指示剂变色是否达到标准要求。

7．无菌包上架储存时及每日检查库存包时，认真查对包名、数量、灭菌日期，失效日期，包的清洁度、完整性、严密性、化学指示胶带变色是否达到标准要求无菌是否按先后日期摆放储存。

8．发放灭菌后的消毒物品时，仔细核对包的名称、规格、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况，以及包装完整性、严密性、清洁度是否达标。

9．物资入库时必须查对物品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期、灭菌标识、抽查产品质量。

四、分级护理制度

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据、根据患者的情况变化进行动态调整，并在患者一览表上作相应的标记（特别护理用红色三角形，一级护理用蓝三角标示，二、三级护理不作标示）。

（一）特别护理

病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后及重症监护患者；需要严密监护病情的患者；需要严密监护生命体征的患者等；

护理要求：

1．严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。

2．根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3．做好专科护理，如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

4．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

5．根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳痰、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。

6．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7．严格执行危重患者床旁交接班。

（二）一级护理

病情依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1．每小时巡视，观察患者病情变化。

2．根据患者病情需要、定时测量生命体征。3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

4．提供专科护理、如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

5．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

6．根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐，协助卧床患者翻身扣背促进有效咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（三）二级护理

病情依据：病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。

护理要求：

1．每两小时巡视，观察患者病情变化。2．根据患者病情需要，测量生命体征。

3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4．根据患者病情需要，提供专科护理。5．指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6．协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助卧床患者翻身级扣背促进咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导 8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（四）三级护理

病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1．每3小时巡视一次，观察患者病情变化。2．

根据患者病情需要，测量生命体征。3．

根据医嘱正确执行治疗和用药。

4．提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

五、危重患者抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，与重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要报告有关部门。

（二）抢救物品、仪器、设备定期检查、保持完好状态，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（四）定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。

（五）参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、紧密配合。

（六）值班护士按照分级护理要求队危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。

（七）遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

（八）原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时护士应向医生复述医嘱内容，取得认可后方可执行，并保留空安瓿备查。

（九）抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物、因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十）抢救工作进行同时，要做好患者及家属安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。

（十一）做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。

六、护理安全管理制度

（一）将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。

（二）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

（三）制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训护士知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。

（四）制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。

（五）组织护理人员进行安全知识和技能的培训。

（六）认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。

（七）严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品双锁专人、专柜保管，做好标识、交接及登记；高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等）专人、专柜、上锁管理。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。

（九）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十）严格执行各项规章制度和护理操作流程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。

（十一）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿科等特殊患者加强护理，防止意外发生。

（十二）采用多种形式对患者及家属实施安全知识宣教。

七、护理查房制度

（一）各级护理查房应充分体现以患者为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（二）护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况及护理单元的质量管理等。

2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（三）护理查房的时间：护理部每两月1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日1次，夜班查房每周两次。

（四）护理查房的要求：

1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2．查房时应运用护理程序方法，采取多种样式，保证查房质量。

3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科室护理业务为主。

（五）护理查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核内容。

八、护理会诊制度

（一）凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。会诊的形式有专科会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）护理会诊范围：

1．疑难重症患者护理：典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的护理问题。2．重大的抢救组织。

3．专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。

4．专科新业务、新技术、新仪器设备的运用和管理。

（三）护理会诊要求：

1．凡在护理业务、技术方面的疑难病例，住院患者因护理治疗等问题需要其他科室协助处理者，应及时申请护理会诊。

2．受邀科室应在规定时间内会诊，一般应于24小时内完成。

3．责任护士提出会诊要求，认真填写会诊通知单及会诊记录，经护士长签字后报送护理部。4．会诊通知单及时送交护理部，由护理部签收登记并负责及时派专家会诊。5．会诊人员资格：为保证会诊质量，应邀会诊人员应为在本专科工作5年以上。

6．申请会诊科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊后认真组织实施会诊意见并记录，会诊专家填写会诊记录。

7．周末、节假日、夜班期间患者病情需要会诊时，应由护士长或代理负责人向护理部总值班申请会诊。

（四）院外会诊：本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊，必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

九、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求： 1．讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加。2．讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点：

1.讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案。

2.讨论罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处。

3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

十、护理交班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重患者、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）白班交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，方便夜班工作。

2.每班必须按时交接班。接班护士提前10分钟到病房，了解所管患者病情，在交接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。

3.在接班护士尚未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。

（六）交接班内容：

1.患者情况：当日住院患者总数，出院（专科、转院）、入院（转入）、手术、病危、死亡人数。

2.重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况死亡患者的抢救经过，死亡时间。

3.特殊检查、治疗：交清已完成的特殊检查，治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗的患者姓名、检查或治疗名称及准备情况。

4.护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。

5.物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，若数量不符应及时与交班护士核对。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。

7.医嘱执行情况，各种检查标本采集各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。

（七）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期对交班内容进行核查并提问。

（八）医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，也应30分钟内完成。

十一、护理文件书写与管理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈、促进质量持续改进。

（四）保持护理病历的清洁、整洁、完整，防止污染、破损、丢失。

（五）护理病历的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（六）护理病历应妥善保存，各种记录保存期限为：

1、体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班报告本由病室保存，保存期限2年。

3、医嘱执行者单由病室保存，期限为2年。

（七）病房护士长负责护理文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。

（八）运行病历定点存放，各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。

（九）患者及家属不得随意翻阅护理病历，不得擅自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。

（十）患者转科、出院、死亡，由值班护理人员按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科管理。

（十一）患者及家属要求复印病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

十二、医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由办公室护士接受、生成后，转抄于医嘱执行单上，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容，核对患者信息。

3、执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。

4、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，严格执行电话医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时除外。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留安瓿待医嘱补齐后再次核对。

5、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱由疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚。

（二）长期医嘱

1、执行长期医嘱后由执行护士长在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）每次执行时应由医师在临床医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后再电脑临时医嘱单上确认已执行。

（三）临时医嘱

1、临时医嘱有效时间在24h以内，护士应在限定时间内执行；对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间执行；即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行并在电脑临时医嘱单上确认。

2、临时备用医嘱（SOS）12h内有效，若未执行，则用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签名。护士执行后，必须在电脑临时医嘱上确认已执行。

3、药物敏试结果，阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“-”标记，并签名。

十三、消毒灭菌隔离制度

（一）灭菌物品的使用管理

1.无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志。

2.无菌包使用管理：无菌包存放于无菌物品柜内，专人负责，每日检查整理，按先灭菌先使用原则在有效期内使用；无菌包外标识醒目，有名称、灭菌日期、有效期、操作人签名，化学指示胶带变色均匀，不合格者严禁使用；使用前仔细检查无菌包外包装，包装破损和潮湿不得使用。无菌包开启时注明开启日期、时间。一经打开使用时间不超过4小时；无菌物品一经取出不可放回无菌容器，无菌盘现铺现用，有效期为4小时。

3.一次性无菌物品使用管理：一次性无菌医疗用品除去外包装，以最小包装分类存放于无菌物品柜内，不得与其他物品混装；使用前检查小包装是否完整、失效、产品有无不清洁等；一次性物品不得重复使用。

4.消毒剂及瓶镊使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明浓度，瓶子加盖，使用时间不超过三天；干燥瓶罐每4小时更换一次；碘伏棉签等消毒剂注明开启日期、时间，使用期限参照其使用说明进行；使用中的消毒液（如戊二醛等）应注明浓度、名称、每日监测、记录，低于有效浓度立即更换。

5.无菌液体使用管理：无菌液体应分类放置于物品柜内，标识清楚，液体与标签名称是否一致，无混装，无破损、无过期；启封的各种溶媒、注明开封日期、时间、用途、超过24小时不得使用；各种注射药物现配现用；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间参照药物使用说明进行。

（二）医院感染预防控制

1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴耳环、戒指、手镯，口罩遮住口鼻，帽子遮住头发。

2.认真执行医务人员手卫生规范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法认真洗手，干手时避免二次污染。

3.严格执行无菌技术操作原则，操作方法正确、熟练，无菌观念强，无污染。

4.严格执行标准预防措施。在标准预防基础上根据不同传播途径疾病采取防护措施；正确使用和处理锐器，防止锐器伤发生；发生职业暴露立即局部处理，并上报。

5.患者隔离管理。感染和非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中；耐药菌、特殊感染或传染病患者根据疾病传播途径采取相应的隔离措施，隔离标志醒目，专人管理，用品固定专用，用后单独处理。

6.患者用物管理。患者用品均应做到一人、一用、一处置；重复使用物品、器具、器械用后密闭放置，并交消毒供应中心集中处置；布类交洗衣房处置；一次性医疗用品用后按医疗废物处置；使用中的氧气湿化瓶每周更换一次，每日更换湿化液。破伤风、炭疽、气性坏疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用双层包布包裹，密闭收集并注明“感染”字样，及时交相关部门处置。

7.床单元清洁消毒、每日对床单元进行湿式清扫，一床一巾；床单、被套、病员服清洁、整齐、定期清洗和更换，遇有污染随时更换，污染布类应放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清点污被服；床旁桌使用专用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治疗室、换药室、治疗车管理。各班操作后清洁消毒治疗室、换药室、治疗

车、治疗盘物体表面的擦布抹布专用，用后清洗消毒、晾干备用；治疗车、换药车上层为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区，放置用后物品；冰箱随时保持清洁。

9.病室保持空气流通，地面保持清洁，湿式清扫，拖布分区使用，标记清楚，用后清洗消毒、晾干备用。

10.医疗废物管理。医疗废物分类收集，无混装；定点、密闭存放；容器防渗漏、防锐器穿透，有明显警示标志；包装袋颜色为黄色，并有盛装医疗废物类型的文字说明，医疗废物盛装在包装物的3/4时应封口，传染患者产生的医疗废物应当

使用双层包装物。

11.医院感染重点部门的管理应符合医院感染管理要求，如手术室、消毒供应中心、口腔科等。

（三）监测

1.在医院感染管理办公室指导下开展医院感染监测。

2.病房监测员定期对其空气、物体表面、工作人员手、消毒液进行监测，并有记录。监测结果达到标准要求，未达标准要求需寻找原因，提出整改措施，改进后再次检测直至符合要求。

十四、护理不良事件管理制度

护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。

（一）护理不良事件上报程序 1.护理不良事件的上报范围：

（1）

可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。

（2）

濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。2.发生护理不良事件后的上报时间：

（1）

一般不良事件：立即报告护士长，24小时内填报《护理不良事件报告单》。

（2）

严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务部和护理部，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3.发生护理不良事件后的报告方法：实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的《护理不良事件报告单》上传至护理部，20日内将书面处理意见上报护理部。

（二）鼓励护理人员通过口头、书面或网络多种方式主动报告护理不良事件：

1.对主动上报护理不良事件科室及负责人，根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。

2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4.对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。

（三）护理不良事件的防范及处理

1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改造。

2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生护理不良事件后，所在人员应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等、不得擅自涂改、销毁。5.发生护理不良事件后，所在科室须认真填写《护理不良事件报告单》。由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。

6.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回科室并督促改进。

7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患及缺陷。8.护理事故的管理参照《侵权责任法》执行。

十五、护理投诉管理制度

（一）凡医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或者有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（二）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件发生原因、分析、整改及结果。

（三）接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

（四）护理部接到投诉后，及时调查、核实、并反馈有关部门的科护士长及护士长。所在科室应积极配合护理部处理好患者及家属所投诉的问题。认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

（五）投诉一经核实后，护理部应根据情节严重制度，予以相应的处理。

（六）护理部应定期在全院护士长会上总结，分析并制度相应的措施，对全年无投诉的科室给予表扬及奖励。

附1：紧急封存病历的程序：

1.患者及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

2.若发生节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。3.封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

4.封存方法：将病历转装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。

十六、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前，手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查内容及流程。

1.麻醉实施前：依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签字。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不可提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病例中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）医院相关职能部门应加强对本部门手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十七、护理新技术、新业务准入制度

（一）护理新业务、新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

（二）护理新业务、新技术分级：按该项项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、院级。

（三）护理部按照医院新技术、新业务准入管理制度要求，制定护理新技术、新业务准入管理制度并组织实施。

（四）由护理科技创新小组对护理新技术、新业务的开展、应用及推广，实施科学和有效的管理。

（五）护理新技术、新业务准入的必备条件：

1.拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2.拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。3.以开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗设备、药品须符合相关规定要求，具有相应的资质证件，资质证件不全者不得在新项目中使用。4.拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

（六）申报流程：由护理人员填写申报审批表，经科护士长及科主任签署意见后报护理部，护理部科技创新小组组织成员对该项目的先进性、科学性、可行性以及实施的安全性、有效性、效益型进行科学论证评估，再报医院审批。

（七）批准后的护理新技术、新业务必须按计划实施，实施前后要遵守操作流程，应告知患者本人，严格遵守知情同意原则。

（八）护理部科技创新小组定期对立新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目

实施情况的书面报告。

（九）在临床应用新技术、新业务时，护理部科技创新小组应组织相关人员及时制定新的护理常规及操作流程。

（十）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。

第三篇：十八项护理核心制度

十八项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房消毒隔离制度

十二、护理安全管理制度

十三、患者身份识别制度

十四、患者差错、事故报告制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程

十七、压疮的防范制度

十八、压疮预防管理制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私

召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被 邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介 绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更

换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂

擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专

人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

第四篇：十七项核心制度文档

十七项核心制度口诀：交会三分手技术，知首查疑危病死。

一、交会三分手技术

1、交接班制度

2、会诊制度

3、三级医师查房制度

4、分级护理制度

5、手术分级管理制度

6、手术安全核查制度

7、手术风险评估制度

8、医疗技术准入管理制度

9、术前病例讨论制度

二、知首查疑危病死

10、知情告知制度

11、首诊负责制度

12、查对制度

13、疑难病例讨论制度

14、危重病人抢救制度

15、病历书写管理制度及书写规范细则

16、死亡病例讨论制度

17、临床输血管理制度

第五篇：十七项医疗核心制度

十七项医疗核心制度

1、首诊医师负责制度

2、三级查房制度

3、值班、交接班制度

4、分级护理制度

5、病历书写及病历管理制度

6、查对制度

7、会诊制度

8、疑难危重病案讨论制度

9、危重症抢救制度

10、手术分级管理与审批制度

11、术前讨论制度

12、手术安全核查制度

13、医疗技术准入制度

14、差错事故登记制度

15、死亡讨论制度

16、临床用血管理制度

17、医患沟通制度