多重耐药菌控制措施落实情况督查表（含五篇）

第一篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表

XX医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表

科室

住院号

病人姓名

性别 男□ 女□ 年龄

岁

入院诊断

床位医生

标本种类

痰□

血□ 尿□ 分泌物□ 其他

送检日期

报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□产超广谱β

□VRE（耐万古霉素肠球菌）

-内酰胺酶（ESBLs）细菌（大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌）

□耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 □嗜麦芽窄食假单胞菌

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 □耐甲氧西林/苯唑西林的凝固酶阴性葡萄球菌 □耐万古霉素金黄色葡萄球菌 □

□

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱：

有□

无□

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：

有□

无□

3、抗菌药物合理应用： 是□

否□

4、病人隔离： 是□（单间 床旁）

否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□

无□

6、病人床边备隔离衣： 有□

无□

暂时不需要□

7、病房高危患者： 有□

无□

8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□

无□

部分有□

9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□

无□

10、对病人及家属宣教：有□

无□

11、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□

无□

12、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□

无□

13、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握□ 部分掌握□ 不了解□

14、多重耐药菌处置登记： 有□

无□

督查评价：措施到位□

需要完善□

有待加强□

对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》等规章制度整改落实。

科室负责人签名

督查者签名

督查日期

****年**月**日

第二篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表

嵩明县人民医院

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

科室病室床号病人姓名性别年龄标本报告时间年月日主管医生

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡葡球菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）

□产ESBLs肺炎克雷伯菌□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌

□产ESBLs大肠埃希氏菌□耐碳青霉烯大肠埃希氏菌

□多重耐药铜绿假单胞菌□泛耐药铜绿假单胞菌

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌□泛耐药鲍曼不动杆菌

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱： 有□无□

2、《医院感染管理手册》登记：有□无□

3、单间隔离：有□无□（二人间□ 三人间□四人间□ 五人间□六人间□ 走廊□）

4、在病人床尾挂蓝色接触隔离标识： 有□无□

5、病人床边备快速手消剂： 有□无□

6、病人床边黄色垃圾袋： 有□无□

7、病人床边备隔离衣： 有□无□暂时不需要□

8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）单独使用：有□无□部分有□

9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□无□

10、陪护人员是否了解手卫生：有□无□督查时陪人不在□

11、医务人员接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□督查时未能看到□ 其它：

对存在的问题进行反馈：是□否□

科室签名

督查者督查时间年月日

第三篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号

住院号

病人姓名

性别 男□ 女□ 年龄

岁 入院日期

入院诊断

主管医生

标本种类

痰□

血□ 尿□ 分泌物□ 其他

送检日期

报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯君）□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 □耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)□

隔离措施落实情况：

1、在一览卡上、病人床边和病历上贴蓝色接触隔离标识：

有□

无□

2、抗菌药物合理应用： 是□

否□

3、病人隔离： 是□（单间 床旁）

否□

4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□

无□

5、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理，病人床边黄色垃圾袋： 有□

无□

6、病人床边备隔离衣： 有□

无□

暂时不需要□

7、病房高危患者： 有□

无□

8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□

无□

部分有□

9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□

无□

10、对病人及家属宣教：有□

无□

11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□

无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□

无□

14、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握□ 部分掌握□ 不了解□

15、多重耐药菌处置登记： 有□

无□ 督查评价：措施到位□

需要完善□

有待加强□

对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌医院感染管理制度》整改落实。

科室负责人签名

督查者

督查日期

****年**月**日

第四篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表 2

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号住院号病人姓名性别 男□ 女□ 年龄岁 入院日期入院诊断主管医生

标本种类痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）

□产超广谱β□VRE（耐万古霉素肠球菌）-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 □

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱：有□无□

2、在病历牌上、病人床边标贴接触隔离标识：有□无□

3、抗菌药物合理应用：是□否□

4、病人隔离：是□（单间床旁）否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□无□

6、病人床边黄色垃圾袋： 有□无□

7、病人床边备隔离衣： 有□无□暂时不需要□

8、病房高危患者：有□无□

9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□

10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□无□

11、对病人及家属宣教：有□无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□

13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□

14、控制措施知晓： 医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□

15、多重耐药菌处置登记：有□无□

督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□

对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月日

第五篇：临床科室多重耐药菌控制措施执行情况自查表

临床科室多重耐药菌控制措施执行情况自查表

报告时间：科室：患者姓名：住院号：床号：主管医生：标本来源：

该病人感染多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）

□多重耐药菌/泛耐药肺炎克雷白菌□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 □多重耐药菌/泛耐药鲍曼不动杆菌□多重耐药菌/泛耐药大肠埃希菌

□其他多重耐药菌/泛耐药菌

防控措施落实情况：

1.晨会交班：有□无□

2.开具隔离医嘱：有□无□

3.单间隔离（床旁隔离）：有□无□

4.诊疗或接触病人前后进行手卫生：有□无□

5.在病人一览表贴蓝色接触隔离标识：有□无□

6.可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒： 有□无□

7.该病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒：有□无□

8.转诊病人之前通知接诊科室：有□无□

9.感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理：有□无□

10.查阅病历合理应用抗菌药物：有□无□

检查结果评价：

科主任签字：督查者：督查日期：年月日