2017年质控科计划

第一篇：2017年质控科计划

2017年质控科工作计划

一、攻坚克难，做好医院等级评审迎检工作，争取“二甲”创建成功。

通过两年来的不断努力，二甲创建工作已进入攻坚阶段，17年二甲创建已刻不容缓，按时间节点计划完成：

（一）督导病理科、EICU按考评标准于2月中旬前整改到位，迎接市卫计委验收。争取3月份向市卫计委递交二甲评审申请报告。

（二）督导各职能科室、临床、医技科室按对应条款整理资料，缺失部分报对应主管部门讨论，列出整改时间节点。

（三）各专家评审组，于第一季度进行一次现场查核，并汇总结果，确定放弃条款及各科室条款达到的目标数量。

（四）根据市卫计委评审计划，安排下一步创建时间节点，同时做好以下工作：

1、各职能科室梳理工作制度、流程、职责、预案、应知应会等，进一步完善修订内容，做好迎评工作。

2、对梳理出的疑难问题进行整改（放弃条款除外），体现出工作的持续改进。

3、强化培训应知应会内容并定期现场考核，尽可能达到目标要求。

4、在医院门诊大厅、病区大厅等显著位置展示我院文化内涵建设，完善地标指引，创造创建“二甲”氛围，迎接验收。

二、以“创建二甲”为抓手，继续加强内涵建设。

（一）根据《二级综合医院评审标准实施细则》及2016年二级医院以上“十大指标”运行监管项目制定“医院质量管理目标”，并与各科室签订目标责任书。

（二）各科室根据目标责任书制定科室工作计划。

（三）各职能科室于一季度内完成各项质量考核方案及考核细则的制定及修订，并每月按考核细则进行落实查核。

（四）各职能科室根据医院总体目标及《细则》要求，做好年度培训计划。计划内容至少包括：

1、全员法律法规及安全教育培训。

2、“三基三严”及继续教育培训。

3、制度、流程、应急预案、标准等培训。

4、专业知识及新技术、新业务培训。

（五）严格落实三级质控管理，使各项工作高效运行。

1、一级质控：科主任、护士长切实履行责任人职责，带领科室实施小组，分工负责，根据科室工作计划及各项工作质量考核标准及目标，开展日常质控，每月有计划、每周有重点，客观记录查检结果，每月总结评价工作开展情况，将存在问题分析原因，制定整改措施，持续改进工作质量。

2、二级质控：根据相关政策、法律法规、指南及规范等。不断完善修订系统标准、流程，每月对各科室各项工作质量进行检查与考核，对存在问题及时反馈，并追踪整改，检查考核结果整理汇总，于每月5日前上报质量管理科。

3、三级质控，每月至少一次对职能科室及临床一线科室的各项工作质量落实情况进行抽查，汇总整理相关监测数据，对异常情况给予分析，连同各职能科室考核结果以《质量简报》形式通报全院。

（六）不断深化不良事件报告处置管理，特别是对Ⅰ、Ⅱ级不良事件要做到早报告、早处置、早分析、早整改，尽量减少不良伤害，避免纠纷发生。

（七）继续完善病案管理制度、流程及修订病历书写考核细则、考评标准。

1、针对我院病案管理中的薄弱环节，继续完善相关制度及流程，继续落实归档病历质控一系列措施。

2、加强电子病历运行管理，提高运行病历质控力度，将质控重点前移至运行病历的动态监控上。如每周抽查运行病历书写及时性，发现问题立即警示，并限时整改等。

3、信息支持。信息科要利用电子信息系统控制优势，按规定设立时限，最大程度为质控管理提出便利。

（八）加强医疗质量关键环节、重点部门的监督管理。按我院《关键环节及重点部门管理标准及措施》，加强对危急重症患者、手术、围手术期安全、有创诊疗操作安全、急救、急诊安全及新生儿室、内镜室、产房、ICU安全的督查考核，强化医疗安全。

（九）切实落实5S维护管理工作，特别是科室5S实施小组要尽职尽责，每周自查，对存在问题及时整改，为等级评审验收奠定良好的基础。

质量管理科

2016年12月28日

第二篇：老年病科质控计划

老年病科2013年质控计划

加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部2013年工作计划及目标，制定2013年内科护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长－科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、成立质控小组：

组长：吴晓梅

组员：刘巧英、刘芳、王孝萍

三、质量控制检查分工：

1、基础护理、特一级护理质量管理及考核常用药品和物质管理：刘芳

2、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：王孝萍

3、护理规章制度落实、急救药品和器材考核、病员意见调查、出院随访：刘巧英

四、护理质量管理实施方案：

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，护士长对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

4、加大落实、督促、检查力度，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，查对者签字记录。

9、每周对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，文书质控护士最后复审后交病案室。

10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

第三篇：超声科质控计划

年超声科质控计划

在院领导及医务科正确领导下，超声科作为门诊的一个窗口，质量管理直接体现我科室甚至医院医疗水平。本质控方案：

1、积极完成《医院综合目标量化管理责任书》。认真贯彻执行党的各项方针政策和医院的各项规章制度，遵纪守法，服从医院统一领导，及时完成院方布置的各项工作任务，接受院部检查、监督和考评。

2、认真执行医务科下达的各项任务，按照各项规章制度，完成好医疗业务和质量管理，加强科室间的支持与协作。

3、定期对照质控方案，自查、自纠，及时发现问题，提出整改措施并认真做好记录，每个月一次。

4、经常对疑难或误诊病例分析，并有详细记录，每个月四次。

5、积极参加业务学习，经常自学总结学习心得，每个月四次。

6、及时出具诊断报告，报告书写完整，规范描述与结论对应。

7、严格执行操作规程，报告单出科前要登记，申请单要装订成册。

年超声科质控计划

医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，在院领导班子的领导下开展质量控制工作，现将2013年的质控工作安排如下：

一、每月定期组织科室人员进行业务学习，通过不断地学习，巩固了日常工作的操作规范之余还学习了新的技术和知识。

二、为了提高超声诊断准确性，和更好的配合临床工作的需要，将不定期派工作人员参加临床课题会议或讲座，吸收新的知识，不断扩展相关专业知识。

三、做好日常的设备仪器保养工作，包括防尘、防水以及探头使用及闲置时的注意事项。

四、组建由组长和成员构成的科室质控小组，定期在组长的带领下，组织科室成员进行各项质控活动。

五、定期对科室工作量进行统计分析，做好每个月的工作量统计，包括阳性率及符合率等。到年底在做年终总结，从汇总数据中发现问题，讨论问题，解决问题。

六、除了专业知识，由于现在医患关系的紧张持续发展，学习相关法律、道德知识也成为日常工作的必修课，做到与患者沟通时，能最大限度保存彼此的权益。

七、将科室质控结果向上级部门报备，以便统筹分析，院部便可组织各科室负责人参加全院质控反馈会议，更好的分配这个任务，使全院工作可持续、稳健的发展。

第四篇：超声科质控计划（推荐）

年超声科质控计划

在院领导及医务科正确领导下，超声科作为门诊的一个窗口，质量管理直接体现我科室甚至医院医疗水平。本质控方案：

1、积极完成《医院综合目标量化管理责任书》。认真贯彻执行党的各项方针政策和医院的各项规章制度，遵纪守法，服从医院统一领导，及时完成院方布置的各项工作任务，接受院部检查、监督和考评。

2、认真执行医务科下达的各项任务，按照各项规章制度，完成好医疗业务和质量管理，加强科室间的支持与协作。

3、定期对照质控方案，自查、自纠，及时发现问题，提出整改措施并认真做好记录，每个月一次。

4、经常对疑难或误诊病例分析，并有详细记录，每个月四次。

5、积极参加业务学习，经常自学总结学习心得，每个月四次。

6、及时出具诊断报告，报告书写完整，规范描述与结论对应。

7、严格执行操作规程，报告单出科前要登记，申请单要装订成册。

年超声科质控计划

医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，在院领导班子的领导下开展质量控制工作，现将2013年的质控工作安排如下：

一、每月定期组织科室人员进行业务学习，通过不断地学习，巩固了日常工作的操作规范

之余还学习了新的技术和知识。

二、为了提高超声诊断准确性，和更好的配合临床工作的需要，将不定期派工作人员参加

临床课题会议或讲座，吸收新的知识，不断扩展相关专业知识。

三、做好日常的设备仪器保养工作，包括防尘、防水以及探头使用及闲置时的注意事项。

四、组建由组长和成员构成的科室质控小组，定期在组长的带领下，组织科室成员进行各

项质控活动。

五、定期对科室工作量进行统计分析，做好每个月的工作量统计，包括阳性率及符合率等。

到年底在做年终总结，从汇总数据中发现问题，讨论问题，解决问题。

六、除了专业知识，由于现在医患关系的紧张持续发展，学习相关法律、道德知识也成为

日常工作的必修课，做到与患者沟通时，能最大限度保存彼此的权益。

七、将科室质控结果向上级部门报备，以便统筹分析，院部便可组织各科室负责人参加全

院质控反馈会议，更好的分配这个任务，使全院工作可持续、稳健的发展。

第五篇：质控科工作规划

2013年质控科工作计划

医院的医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，质控科在院长及分管院长的领导下开展医疗质量监控工作，现将2013年的工作安排如下：

一、加强全员质量意识：

把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。每月定期检查全院运行病历书写情况，今年重点从病历书写内容质量着手，提高运行病历的书写质量。高质量的病历要求医师有缜密的医学思路、规范的医学术语、丰富的医学知识。这就要求临床医生不断学习基础知识、新的医学进展，进而不断提高医疗技术水平。

计划：

1、对运行病历质控4次/月，其中分管院长带领质控2次/月，做到月有小结、季有总结及年有分析总结。

2、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

3、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

二、健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会：每季开展一次医疗质量评议会。

2、病案管理委员会：每季开展一次病案管理工作会。

3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。

4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。

三、监测指标及主要措施:

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生、护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。

2、协调医院各质控系统的质量控制工作，每月定期召开医疗质量控制例会，汇总各质控系统的检查总结结果。按医院的医疗质控标准方案扣分，做到公平公正，责任到人。对存在疑问的提交院质控例会讨论，最后由院长做出裁定，并对汇总结果按月予以公布。

3、与医院各质控系统检查单病种限价管理工作。定期检查临床各科室相关法律法规、医院的各项规章制度执行情况。

4、根据每月质控考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各科室，不断提高医疗质量水平。

计划：开展优秀病历评选活动，每月或每季度对临床医师提 交的优秀病历进行评选，评出当月或当季度的优秀病历进行奖励，并在医学平台上予以公布。对书写不合格的病历，根据病历书写规范标准予以扣分，并对相关人员予以扣款处罚，以提高医院病历书写的整体质量。

5、突出中医特色，增加中医药在临床治疗中的使用率。

6、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。

7、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

8、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在 的问题公布于每月的质控汇总中，问题处方点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

9、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科。

10、为建立新技术、新项目按要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

11、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

12、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

四、综合考评及奖惩：

质控科将根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

市二院质控科 2013年1月4日