新农合奖惩办法

第一篇：新农合奖惩办法

新农合质量管理奖惩办法

随着我国全民医保的格局形成，为规范我院新农合参合患者就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据配套管理办法和省、市、区新型农村合作医疗管理办公室医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院新农合管理奖惩办法如下：

一、奖励

1.履行“一对一”身份核实职责，对冒名顶替、受伤原因中有第三方责任的患者就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月质控绩效考核表评分加5分，并奖励100元。

2．经年终考核，执行各类医保政策到位、“四合理”制度执行较好，考核平均得分前5名的科室，按一、二、三等奖进行奖励。

二、惩处

（1）有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并扣罚当月岗位考核评分1～3分。

①未提醒、督促新农合参合患者在规定时限内来合疗科办理入院审核登记； ②提供的住院清单不符合新农合清单要求的；

③不严格执行新农合有关规定，滥用抗生素，超量用药、重复用药、出院带药超范围、超剂量等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的； ⑥将可报销的高值药品让患者外购的；

⑦未遵守院内转诊管理规定，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的； ⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的漏记、错记、多记费用等。9未能执行报销直通车的 ○（2）有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

①将不符合新农合支付范围的疾病套用新农合报销范围内的疾病进行新农合记帐支付的；

②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③将可以门诊检查治疗的参合患者收入住院检查治疗的； ④违反物价政策，不按西安市物价部门规定的收费标准收费的。⑤合疗科每日下查中发现挂床住院的； ⑥分解住院次数的；

⑦将高值耗材或药品分解收费的；

（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：

①被查出配合患者套用他人合疗身份或故意隐瞒外伤原因骗取新农合基金的；

②做假病历：在病历上编造参合患者的基本情况、诊疗情况、入院情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的。以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，保证我院新农合管理工作正确顺利进行。

2014年1月修订

第二篇：东方医院新农合工作考核奖惩办法（定稿）

邻水东方医院新农合工作考核奖惩办法

为做好新农合工作考核、评估和奖惩建立有效的绩效激励机制，提高医疗服务质量，完善服务功能，确保新农合医疗在我院的健康运行，根据《邻水县新农合目标管理责任书》的要求，特制定本办法：

一、考核目的进一步规范医疗服务行为，保证医疗质量，完善服务功能，为参合农民提供优质的医疗卫生服务，提高医疗保障水平，确保我县新农合制度健康、可持续发展。

二、考核方法

1、强化领导，明确责任。为加强对新农合工作的领导，认真落实质量考核的各项内容，一是成立以院领导为主的领导小组，二是成立以人事、医务科、护理部、院办、农合办等相关职能科室负责人组成的考核小组和监管小组，考核小组在领导小组的指导下，负责全院的质量考核工作，并接受群众的监督。

2、严格考核，务求实效。考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则，实行领导评议和群众评议相结合，坚持日常考核与定期考核相结合的方法。考核分平时考核和考核。平时考核由院考核小组深入科室，与患者面对面，采取一看、二听、三走访等多种形式，对所在科室农合管理情况进行量化考核，考核结果要明确记载，一月一汇总，其结果作为各科当月绩效的依据。考核在每年年末进行，考核以平时考核为基础。

三、考核内容和量化标准

1、考核内容为：病人入院管理（入院登记情况、身份确认、病种初审、外伤核定情况等）、住院管理（合理检查、合理治疗、合理用药，医疗文书书写、病人知情同意、收费情况等）、出院管理（出院资料齐全、结算及时准确）、政策学习（医务人员对新农合医疗政策的知晓度）。

2、对所考核内容进行逐一打分，四项考核分值相加后为科室本月考核总分，其中入院管理30分，住院管理30分，出院管理20分，政策学习20分。

四、考核奖惩

1、每月一次的质量考核结果，直接与科室当月的绩效工资分配挂钩，考核总分每下降一个百分点，扣除当月效益工资的1%。

2、凡因违规出现医疗争议、纠纷及涉及到职工个人的扣分的，无论是否给医院或病人造成经济损失的，除按分值比例扣当月绩效外，另按医院相关考核规定给予警告、罚款、暂停执业、调离岗位或辞退等处罚。

3、被患者投诉较严重责任问题（经查属实）的一月达二次，一年达三次者，按医院相关规定进行待岗学习、罚款、扣发当月绩效工资或扣发年终绩效工资，并不得评奖或升职等处罚。

第三篇：新农合违规处理办法

新型农村合作医疗违纪违规行为的处理暂行办法

第一条

为了认真贯彻执行党中央、国务院新型农村合作医疗政策，确保我市新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范定点医疗机构服务行为，切实解决农民就医难、看病贵的问题，根据国家法律、法规及相关政策，特制订本暂行规定。

第二条

本暂行办法适用对象为我市各级新型农村合作医疗定点医疗机构，各县市区新型农村合作医疗管理中心。旨在倡导合理用药、合理检查、合理诊疗，防范和避免过度检查、治疗和“大处方”行为，防范和惩处套取、挪用、贪污新型农村合作医疗基金等违纪违法行为，确保新型农村合作医疗基金的高效、安全、合理使用。

第三条

定点医疗机构从事医疗活动必须符合本院《医疗机构执业许可证》、医院专项医疗技术许可证、医院专项业务许可证(合格证)，审批的执业范围。自本办法下发后，对超范围行医所发生的补偿费用新型农村合作医疗基金一律不予支付，对已支付给参合患者的补偿费用由医疗机构自理，并按《医疗机构管理条例》相关规定视其情节给予医疗机构和责任人警告、责令其改正、处以3000元以下罚款、没收非法所得、取消定点医疗机构资格、吊销其《医疗机构执业许可证》等处分。

第四条

医疗机构不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或故意延长住院天数的，所发生的费用由医疗机构承担。视其情节对医疗机构予以警告，责令其改正，经教育不改的取消其点医疗机构资格。

第五条

虚挂住院病人、伪造住院资料或将门诊病人资料改为住院资料、与患者串通记空帐等方式套取合作医疗基金行为的，视情节轻重，按照《行政处罚法》和国务院《关于违反财政法规处罚的暂行规定》进行处理。对参合患者套取的金额全部追缴，并通报批评；对构成犯罪的依法追究刑事责任。

第六条

经办人员和医务人员在病人入院时不严格验证或知道所住病人与证件登记不吻合，也不向院领导或医院合管办反应，由此给医疗机构或新型农村合作医疗基金造成损失的，经办人员和医务人员负全部赔偿责任，医疗机构应依纪对责任人予以问责处罚并上报处理结果。

第七条

医疗机构在病人诊断检查过程中，所查项目(基本常规检查项目除外)必须要有针对性，本着从基本到高精的原则，凡对第一、二诊断不相关的项目，该部分补偿费用由医疗机构承担。

第八条

不依病情所需，大量化验和检查、重复化验和检查、滥用仪器检查所发生的医疗费，新型农村合作医疗基金不予补偿，该部分补偿费用由医疗机构承担，并将所收费用追缴后退还给参合患者。

第九条

重复用药。同一或同类药品的药效学和药代动力学相同或基本相同，若以相同或不同的渠道同时配伍给药，由此而发生的费用只计算一个价廉品种补偿，剩余部份由医疗机构承担，并将所收费用追缴后退还给参合患者。

第十条

不科学配伍用药，违反抗菌药物使用、联合应用原则。使用抗菌药物，必须严格执行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》。凡违反抗菌、预防抗菌、联合抗菌、用药配伍原则和安全、经济、有效原则而发生的药费，超出部分新型农村合作医疗基金不予支付，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。

第十一条

用药不对症。用药与第一、二或三诊断不相关，所发生的费用新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。

第十二条

使用无明确疗效的药物。原发疾病不能治愈或缓解（如恶性肿瘤、免疫缺陷等），禁止使用多品种大剂量昂贵的药物治疗。对这种没有明确治疗效果的用药，所发生的药费新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担。并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。

第十三条

用药过度。指不依病情实际所需，以同类多品种、大剂量的用药行为，对超品种、超剂量用药所发生的药品费用新型农村合作医疗不予补偿，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。

第十四条

更换药品名称。是指处方用药名称与医嘱用药不相符合的行为，处方药品和医嘱药品均不予补偿，费用由医疗机构承担，医疗机构应对责任人视其情节给予行政、经济或停职、调离工作岗位等处分。

第十五条

违背因病施治原则。治疗项目范围与诊断不相符或擅自扩大治疗范围，发生的治疗费用新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者，对责任人处以警告处分。

第十六条

重复收费、分解收费。不按国家物价政策收费，或多收取服务项目已含的医疗服务和一次性材料费用，超出部分新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担，并将超收费部分追缴后退还给参合患者，视其情节对医疗机构予以警告。情节严重者取消定点医疗机构资格并移交物价部门处理。

第十七条

乱收费、升级收费。医用耗材高计费，不按机构（含人员）级别服务标准收费，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将违规收费部分追缴后退还给参合患者，对医疗机构予以警告处分；医疗机构对相关科室责任人予以问责处罚并上报处理结果。情节严重者移交物价部门处理。

第十八条

自立项目收费。凡超出省物价局、省卫生厅发《关于印发山西省医疗服务项目价格的通知》（晋价行字【2005】135号）规定的收费项目与收费标准、新增的医疗服务项目未经物价部门批准和市卫生行政部门审核备案的，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将违规收费部分退还给参合患者，对情节严重者移交物价部门处理。

第十九条

无医嘱计费。医嘱中没有记录、或根本就没有提供服务，却向病人收取服务费，所发生的费用新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并违规费用退还

给参合患者，对医疗机构和责任人可处以警告、责令其改正、经教育不改的取消其定点医疗机构资格。

第二十条

工作人员利用职权之便开搭车药、回扣药及串换药品，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由责任人承担，相关费用追缴后退还给参合患者，并对医疗机构予以警告，对责任人予以处罚并上报处理结果，数额巨大者移交司法机关处理。

第二十一条

医务人员不按病情和诊治条件合理收治病人、违反转诊规定造成后果的，对医疗机构的相关责任人给予警告处分，由此造成的经济损失、医疗纠纷、法律责任由医疗机构负责。

第二十二条

医院审核工作人员不坚持原则，不履行职责或玩忽职守，造成新型农村合作医疗基金或医院经济损失者，审核人员承担经济连带责任，视其情节可给予诫免、警告、调离工作岗位的处分。

第二十三条

医疗机构多记、重记、漏记参合病人住院费或有病历、处方、清单、发票不相符等情形之一者，新型农村合作医疗基金一律不予补偿，并责令其改正。

第二十四条

医院审核工作人员单独或与病人联合造假，承担全部责任，追缴造假金额的全部，视其情节给予警告、停职、调离岗位或辞退等处分，触犯刑法的移交司法机关处理。

第二十五条

定点医疗机构对参合农民补偿金必须足额及时支付，如查证未足额及时支付，每次对医疗机构经办负责人、经办人员予以通报批评或警告。查证有三次以上，医院又未采取有效整改措施的，吊销定点资格三个月，屡教不改者，取消定点医疗机构资格。

第二十六条

定点医疗机构必须按规定对补偿进行公示，凡未按要求及时公示补偿的医疗机构，予以警告、限期整改，屡教不改者，吊销定点资格三个月，直至取消定点医疗机构资格。

第二十七条

医疗机构未按规定公示相关制度、收费标准、药品价格、用药目录者，限期整改，屡教不改者，取消定点医疗机构资格。

第二十八条

医疗机构的领导要加强管理，加强职工教育，加大督查工作和违规违纪处罚力度。对管理、督查不力所导致的后果负连带责任；并建议有管理权限的单位或部门对负有责任的领导予以问责和处罚。医疗机构领导对对本单位违规、违纪的人和事不处理、不上报，包庇、袒护的经查证属实，对医疗机构和领导按有关规定相应条款从重处罚。

第二十九条

县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员要保证审核和支付公平公正，谁审核谁支付谁签字，并对审核或支付结果负责，如对参合病人或基金造成损失的，由审核或支付人员负责追缴或全额赔偿，视情节予以警告、停职、调离或辞退等处分，触犯刑法的移交司法机关处理。

第三十条

县市区新型农村合作医疗管理中心乡镇审核员初审结果不准确，又屡次出现者给予停职或调离处分。对可疑参合病人资格调查认定和参合病人意外伤害补偿调查审核不

准，造成不属补偿范围给予补偿的，由本人追缴或承担超范围补偿款额，屡次出现或属共谋造假者，除追缴违规金额并给予停职、调离、辞退处分，情节严重者移送司法机关处理。

第三十一条

县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员指使或暗示医疗机构经办人员或医务人员违规者，由新型农村合作医疗管理中心工作人员承担全部责任，参与违规医务人员和医疗机构负有连带责任。县新型农村合作医疗管理中心工作人员与定点医疗机构工作人员共谋套取或贪污、挪用新型农村合作医疗基金的，除追回违规资金外，对工作人员予以调离或辞退，情节严重者移交司法机关处理。

第三十二条

县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员违反本办法与定点医疗机构合管办经办人员、医务人员相同条款的，按相同标准处罚。

第三十三条

县市区新型农村合作医疗管理中心要依法管好新型农村合作医疗基金，因管理不善造成基金损失的，要追究领导和相关工作人员的经济、法律责任。

第三十四条

各级卫生行政部门负责追究医疗机构和新型农村合作医疗管理中心及工作人员的违规行政责任，必要时，移交纪检、监察部门和司法部门追究责任。医疗机构经济责任由县市区新型农村合作医疗管理中心在与定点医疗机构结算补偿款中扣除。如属定点医疗机构工作人员的经济责任再由医疗机构追缴到被责罚人。应该退还给参合患者的，由县市区新型农村合作医疗管理中心退还给参合患者，并办理好相关手续。

第三十五条

对处罚决定不服，可依法申请行政复议或向人民法院提出行政诉讼。

第三十六条

本暂行办法由市卫生局负责解释。

第三十七条

本办法从2009年4月30日起执行。

第四篇：新农合工作稽查及处罚办法

新农合工作稽查及处罚办法

第一条：区合管办负责对区内各定点医院、乡村卫生室进行常规审核稽查，街道新农合办负责对街道内定点医院、乡村卫生室进行常规审核稽查。区合管委及区直有关部门对定点医院、辖区内乡村卫生室进行定期和不定期审核稽查。

第二条：定点医疗机构必须认真执行新型农村合作医疗的章程、实施细则、实施办法和目标责任状的规定，规范操作行为，确保基金安全。对违反规定的将依据本办法给予处罚。

第三条：处罚办法

一、对虚假报销的处罚

1、对住院条件审核不严的处罚

定点医院、卫生室对新农合病人入院必须查证登记，严格执行《入、出院判定标准》等相关规定，做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款。

定点医院对未参合人冒充参合人员进行住院补偿或对参合人员未住院治疗，通过各种手段虚报住院补偿的，一经查实，扣除定点医院申报核定的该人的农合补偿款，并处农合补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。

通过区合管办审核、稽查发现后，医院未进行农合补偿的，处医院本月人平农合补偿1-5倍罚款，最高10倍罚款。

2、虚列医疗费用的处罚

定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗《基本用药目录》、《单病种诊疗常规》等相关规定，严禁分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的行为发生。

（1）稽查核实住院病人未做的医学辅助检查及，现场拿不出医学辅助检查和治疗依据，而医院有记帐的，扣除本次记费，并处该病人本次住院农合补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。

（2）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的。凡造成病历医嘱和实际用药不相符合（甲药换乙药），扣除该病人本次住院补偿款，并处本次住院补偿款3-5倍罚款，最高10倍罚款。

（3）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，用处方药品换自费药品、保健药品等其他用品的，对本医院不能做的检查和治疗（饶舌到上级医院做的检查和治疗），医院以各种形式记入本院该病人医疗费用中的，扣除该病人本次住院农合补偿款，并处本次住院补偿款的3-5倍罚款，最高10倍罚款。

（4）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用的；处以本次费用的3-5倍罚款，最高10倍罚款。

以上行为，造成基金流失的单位或个人，除如数赔偿，处以罚款外，视情节轻重，给予通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其做出相应的党纪政纪处分；构成犯罪的，移交司法机构处理。

3、意外伤害病人，严格审核有无责任人，对不符合条件的（复印留底，防止改病历作假），一律不予报销。

二、稽查住院病人违规情况的处罚

严防利用住院病人套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的，一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。若检查时发现：

1、普通病人、白天治疗期间稽查不在院，扣除本次住院补偿款，处本次住院补偿款1-3倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款3-5倍，晚上稽查不在院，扣除本次补偿款，处本次补偿1-2倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款1-3倍罚款。

2、病重、病危病人（以住院病历记录为依据），随时稽查不在院，扣除本次住院补偿款，处本次补偿 1

款3-5倍罚款，医院未补偿者，处该院当月人平补偿款2-5倍罚款。

3、同一个住院病人两次稽查不在院，扣除本次补偿款，并处本次补偿款3-5倍罚款，医院未补偿者，处该月人平补偿款3-5倍罚款。

4、现场稽查病人病情（自诉症状、体征，检查结果，治疗）不符合相关单病种控费，而高套病种费用者，扣除本次住院补偿款，罚本次住院补偿款1-2倍，病历审核中，病历病人症状、体征、检查及治疗与相关单病种诊断不相符合，私自编造假病历、出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的，扣除本次住院补偿款，并处本次住院补偿款1-5倍罚款。

5、随意放宽入、出院指征，将不符合住院条件的参合人员收治入院；将符合出院条件应予出院的参合人员继续留滞住院或挂床住院；或不按规定将病人安置到超标准病房的；

6、允许采用冒名住院或挂名住院，造成合作医疗基金损失的；

7、病人出院当天或第二天，因病情突然恶化需再次住院者，需报区合管办。否则属分解住院，扣除两次补偿款，并处两次住院补偿款总额1-2倍的罚款。

三、自费药品超标的处罚

区内二级医院自费药品总额不得超过总药费的10%，且超自费药品使用未经病人或家属签字同意的，在审核中扣除超标费用。

四、不按规定设定起伏线的处罚

定点医院对新农合住院病人不收起付线款，或变相退还起伏线款，不实行“即生即补”制度的，一经查实，一次处以3000元-5000罚款。

以上处罚规定从2012年3月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我区新农合工作正常开展和基金运行安全。

高新区新型农村合作医疗违规违纪处罚办法（试行）

第一条 为了规范和完善新型农村合作医疗制度，确保新型农村合作医疗试点工作在我县顺利实施，根据《高新区新型农村合作医疗管理暂行办法》，制定本办法。

第二条 本办法适用于全县各级新型农村合作医疗经办机构、定点医疗机构和参加新型农村合作医疗的农民。

第三条 违反新型农村合作医疗制度的单位和个人除要以通报批评、罚款等处理办法外，还要按照党纪、政纪等相关规定予以处理。

第四条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评，暂停合作医疗待遇；造成基金流失的要全部追回。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人《合作医疗证》转借给他人就诊的；

（二）开虚假医药收费收据、处方，冒领合作医疗补助基金的；

（三）因本人不遵守新型农村合作医疗办事程序，造成医药费不能补助而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的；

（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法谋利的；

（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其做出相应的党纪政纪处分；造成基金流失的单位或个人，除如数赔偿外，处以3—5倍罚款；构成犯罪的，移交司法机构处理。

（一）对农村合作医疗工作管理措施不到位，宣传工作不深入，有违规行为，影响新型农村合作医疗工作

正常进行的；

（二）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指针，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

（三）工作人员不验证、不登记，故意隐瞒冒名就医者或为其提供方便的；

（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成新型农村合作医疗基金损失或发生新型农村合作医疗医患纠纷的；

（五）不严格执行新型农村合作医疗《基本用药目录》、《单病种诊疗常规》和《入、出院判定标准》等相关规定，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（六）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的。

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，用处方药品换自费药品、保健药品等其他用品的；

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用的；

（九）私自编造假病历、出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的；

（十）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第六条 各级新型农村合作医疗经办机构业务工作人员及财务管理人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评；造成基金流失，除如数赔偿外，处以3—5倍罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）工作不认真，不负责，敷衍了事，或自作主张，造成基金流失和重大失误的；

（二）不按照相关规定审查报解材料，徇私舞弊，造成不良影响或严重后果的；

（三）不按时拨付补助款或不按照相关规定给予补助的；

（四）不执行新型农村合作医疗的有关政策规章制度，擅自删改文件资料或擅自公布相关数据，造成严重后果的；

（五）资料不全，帐目不清，出现帐、款不符或擅自改变补助项目和补助比例的；

（六）工作人员在检查工作中发现问题未给予纠正或故意隐瞒的，造成基金损失和严重后果的；

（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第七条 定点医疗机构及合作医疗经办机构工作人员年内发生两起以上违纪违规行为的，将该工作人员调离本岗位，该单位年内不得评为先进。

第八条 新型农村合作医疗基金专项收缴，个人统筹的基金统一交乡镇合作医疗管理委员会办公室管理，由乡镇负责人统筹基金的，除责令按照如数上解外，予以通报批评。

第九条 各乡镇不按规定发放《合作医疗证》，出现人、证不符或随意乱填乱发或擅自印发的，一经发现予以没收并追究有关人员的责任。

第十条 各级新型农村合作医疗经办机构出现截留、挪用、借支的按相关法规处理；私吞合作医疗基金的，将以贪污论处。

第十一条 各级新型农村合作医疗经办机构、各相关部门因工作不力，管理不严，措施不当，给农村合作医疗工作造成严重影响或后果的，将对主要领导进行责任追究。

第十二条 县农村合作医疗监督委员会要不定期对全县的合作医疗工作进行检查监督，对工作中出现的问题及时给予批评指正。

第十三条 对新型农村合作医疗工作中存在违纪行为的单位或个人及时举报并经查实的，给予表彰奖励。第十四条 本办法由县监察局、卫生局负责实施。

第十五条 本办法从公布之日起执行。

关于制定我县新农合定点医院违规处罚规定的通知

各定点医疗机构：

为加强我县新农合定点医院的监管，努力创建诚信医院和坚持惠民原则，严格控制新农合病人医疗费用的增长，规范各定点医院诊疗行为，做到因病施治、合理检查、合理用药，确保我县新农合基金的运行安全，根据上级有关规定，参照其他县、市定点医院管理办法，结合我县实际，经研究制定如下县、乡两级定点医院违规处罚规定：

一、新农合病人入院必须查证登记。做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款。

二、严格控制新农合住院病人目录范围外的诊疗与药品费用，其中县级医院控制在20%以内，乡镇卫生院控制在10%以内，凡超过者一经检查发现一律扣拨超过部分的新农合补偿基金。

三、严格控制新农合住院病人的药品费用。全年新农合出院病人药品费总收入与医疗总收入的比率必须做到：

1、县级医院不超过50%，2、卫生院不超过60%，3、其他卫生院不超过70%，年终审核“药占比”按超过部分金额的20%左右追缴，上交县卫生局，由定点医院正常经费补助中扣回。

四、严防套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。

以上处罚规定从2008年4月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我县新农合工作正常开展和基金运行安全。

商城县关于违反新型农村合作医疗政策的处罚规定

第一条为了保证全县新型农村合作医疗工作的健康运行，根据《商城县新型农村合作医疗实施方案》，特制定本规定。

第二条由县新型农村合作医疗管理委员会组织对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对在合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰；对违反合作医疗有关政策的行为进行处罚，属于个人责任的由本人承担，属于定点医疗机构或经办机构责任的由单位承担。

第三条合作医疗经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评、解聘、开除，直至追究刑事责任；造成合作医疗基金损失的，除追回已支出的基金外，处以违规金额3-5倍的罚款。

1.不履行工作职责影响合作医疗工作正常开展的；

2.不执行办公室的工作制度，引起参合农民不满，出现上访告状事件的；

3.服务态度恶劣给合作医疗工作造成不良影响的；

4.不服从领导，拒绝完成上级交办任务的；

5.擅自更改合作医疗报销比例、报销范围的；

6.徇私舞弊、索贿受贿的；

7.与定点医疗机构、参合农民合伙造假，套取合作医疗基金的；

8.因失职、渎职造成合作医疗基金损失的；

9.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四条定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一者，县合管办除追回已报销的医疗费用外，视其情节轻重，给予单位及责任人通报批评，按违规金额处以3-5倍罚款；对连续两次违纪的医务人员取消合作医疗处方权，并责令定点医疗机构限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点医疗机构资格。

1.对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为经常发生，影响合作医疗工作正常运行的；

2.随意放宽入、出院指征，将不符合住院条件的参合人员收治入院；将符合出院条件应予出院的参合人员继续留滞住院或挂床住院；或不按规定将病人安置到超标准病房的；

3.接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药；非诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；

4.不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医药费用不符的，或临床用药检查与病情不符的；

5.违反合作医疗用药规定，或未经参合患者同意，用药范围严重超出《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009年版）》规定的；

6.违反合作医疗有关规定，开人情方、大处方、假处方的；

7.将合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；

8.向患者提供假冒、伪劣或过期药品的；

9.不严格执行合作医疗诊疗项目与服务设施范围规定的；

10.违反物价规定，擅自提高各种收费标准；扩大或分解收费项目的；

11.允许采用冒名住院或挂名住院，造成合作医疗基金损失的；

12.诊治、记帐不校验身份证或户口本、合作医疗证，将未参合人员的医疗费用列入合作医疗基金支付范围支付的；

13.不能按要求及时给予住院参合农民兑现补助的；

14.不按规定进行门诊和住院费用的记录，造成合作医疗基金流失的；

15.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第五条参加合作医疗的农民，有下列行为之一者，除追回不合理费用外，情节较轻的，给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人医疗证转借他人使用的；

（二）开虚假住院发票、处方，套取合作医疗基金的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方或联合医护人员作假的；

（四）利用合作医疗证在定点医疗机构开出药品非法倒卖的；

（五）违反合作医疗其他规定的行为。

第六条违反本规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七条本规定由高新区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

第八条本规定自发布之日起施行。

天门市制定新农合违规行为处罚办法

近期，天门市卫生局、财政局根据财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社[2008]8号）和《财政违法行为处罚条例》（国务院令第427号）的文件精神，联合下发了《市卫生局、财政局关于加强新农合违规处罚管理的通知》。通知从四个方面进行了明确了新农合违规行为的处罚： 一是明确了违规范围。新农合经办人员违规范围包括：

1、擅自提高或降低补偿范围、补偿标准；

2、截留、挤占、挪用、贪污基金；

3、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失；

4、弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金；

5、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失；

6、其它违反新农合管理规定的。新农合定点医疗机构及其工作人员的违规范围包括：

1、将未参合农民的医疗费用纳入补偿范围；

2、肆意分解大处方，进行分次报销；

3、弄虚作假、骗取新农合基金；

4、无根据擅自变更疾病名称；

5、放宽入院标准、分解住院；

6、住院期间让病人到门诊自费购买药品（含卫生材料）及做相关检查；

7、搭车开药、串换药品，只收费、不检查；

8、擅自提高收费标准、重复收费；

9、其他违反新农合管理规定的。

二是明确了违规处罚办法。对新农合经办人员发生的违规行为，由市合管办追回违规补偿基金，并按违规金额的2倍进行处罚。然后，由市卫生局视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分，必要时予以解聃；对构成犯罪的依法移送司法机关处理。对新农合定点医疗机构及其工作人员的发生违规行为，首先，由市乡合管办追回违规补偿基金，按违规金额的2倍（或按照违规金额的比例推及一定时期的全部补偿资料，计算出总的违规金额）进行处罚，并根据情节轻重决定暂停新农合定点资格的时限。然后，由市卫生局视其情节轻重，分别给予通报批评、行政处分、取消其定点医疗机构资格和执业资格；对构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

三是明确了处罚主体。文件规定市合管办依照《财政违法行为处罚处分条例》，履行违规处罚职能。

四是明确了处罚资金的管理。首先使用统一的罚没票据。市乡合管办对违规的定点医疗机构及工作人员进行处罚时，收缴的罚金统一用财政部门监制发放的“罚没收据”征收。其次实行统一的收支管理。各乡镇合管办的罚没资金，实行统一的收支两条线管理。收取的罚没资金及时全额上解市级金库，不得截留。三是建立统一的罚没帐目。乡镇财管所加强对罚没收入专帐管理，设立了统一的罚没帐目。四是加强罚没资金的管理。各乡镇合管办加强了对新农合罚没资金的管理，指定专人负责新农合罚没票据的领用、使用、缴销，及时上帐，按时上解，保证新农合罚没资金的安全，并要求返还的资金专门用于新农合工作，不得挪作他用，保证专款专用。

关于制定我县新农合定点医院违规处罚规定的通知

各定点医疗机构：

为加强我县新农合定点医院的监管，努力创建诚信医院和坚持惠民原则，严格控制新农合病人医疗费用的增长，规范各定点医院诊疗行为，做到因病施治、合理检查、合理用药，确保我县新农合基金的运行安全，根据上级有关规定，参照其他县、市定点医院管理办法，结合我县实际，经研究制定如下县、乡两级定点医院违规处罚规定：

一、新农合病人入院必须查证登记。做到“证人相符”，对冒名顶替、借用他人“合医证”住院的病人一经发现，扣拨该病人新农合补偿基金，并给予该病人补偿金额的3-5倍罚款

二、严格控制新农合住院病人目录范围外的诊疗与药品费用，其中县级医院控制在20%以内，乡镇卫生院控制在10%以内，凡超过者一经检查发现一律扣拨超过部分的新农合补偿基金。

三、严格控制新农合住院病人的药品费用。全年新农合出院病人药品费总收入与医疗总收入的比率必须做到：

1、县级医院不超过50%，2、池园、东桥、塔庄、白中、白樟卫生院不超过60%，3、其他卫生院不超过70%，年终审核“药占比”按超过部分金额的20%左右追缴，上交县卫生局，由定点医院正常经费补助中扣回。

四、严防套取骗取新农合补偿基金的行为。凡放宽新农合病人住院标准，以及新农合住院病人实际诊疗药品与病人医嘱、处方、费用清单、出院发票、医院财务收入记录不一致的一经发现给予扣拨该病人新农合补偿基金。

以上处罚规定从2008年4月1日开始执行，希各定点医院重视新农合工作，加强自身管理，保证我县新农合工作正常开展和基金运行安全。

第五篇：新农合处理办法修订

东海县新型农村合作医疗稽查处理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为了规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）运作，切实维护参合群众的合法权益，确保新农合基金安全、有效运行和我县新农合制度的可持续发展，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》《财政违法行为处罚处分条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理规定》、《乡村医生从业管理条例》、《东海县新型农村合作医疗实施细则》等法律法规及文件规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于我县新农合工作各个环节违规行为的处理； 第三条 新农合稽查对象为全县各级各类新农合定点医疗机构、新农合经办机构、各相关部门工作人员和参合人员等。

第二章 被稽查对象的权利与义务

第四条 被稽查单位或个人的权利。

（一）有权要求稽查人员出示相关证件；

（二）收到处罚决定时，有权要求处罚机关提供相关事实依据；

（三）对处理结论有异议的，在15日个工作日内可向上一级机关提供相关证明，要求上一级机关进行复核；

（四）稽查人员与稽查事项有利害关系，有权要求回避；

（五）有权对稽查行为进行监督，发现稽查员有违规违纪行为的，可以向上一级机关举报投诉。

（六）对处罚决定不服，可依法申请行政复议或向人民法院提出行政诉讼。

第五条 被稽查单位或个人的义务

（一）积极配合稽查工作，不得以任何理由阻挠稽查工作正常进行。

（二）如实反映情况，提供稽查所需的相关材料，不得拒绝或隐瞒；

（三）收到处罚决定书时，须签字接收，拒不签字的，经上一级机关认定事实与依据后，不影响处罚决定的执行。

第三章 新农合定点医疗机构及其工作人员违规责任

第六条 定点医疗机构存在下列情形之一的，视情节轻重给予限期整改、通报批评等处理。

（一）未设或未有效使用宣传栏，宣传工作不力甚至做不良宣传的；

（二）参加人因病情需要向上级医院或统筹区外就医，不及时转诊或不转诊的；

（三）不能按规定告知急危重病参加人转诊有关规定的；

（四）对医药费用未纳入新农合基金补偿范围的有关情形事先不予告知的。

（五）未按要求公布就医和补偿流程，公示新农合用药目录、医疗服务项目及相关价格的。

（六）不严格执行《东海县新型农村合作医疗基本用药目录》及《新型农村合作医疗不可报销的诊疗项目》等相关规定。自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目不履行告知义务，未征得患者本人或家属同意，造成医疗费用的实际补偿比较低或发生纠纷的；

（七）其他不按新农合相关规定提供诊疗服务的行为。

第七条 定点医疗机构存在下列情形之一的，根据情节轻重给予责令限期改正，通报批评，暂停甚至取消其定点医疗机构资格等处罚；造成基金流失的，除如数追缴外，对单位处3000元以上5万元以下罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分，有执业资格的，暂停其执业资格3-6个月，情节严重的依法吊销其执业证书。

（一）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，延长住院时间的；

（二）违反诊疗规定，存在乱检查、乱治疗、乱用药的；

（三）违反国家物价政策，擅自提高药品与诊疗收费价格，存在分解收费、乱收费的；

（四）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第八条 定点医疗机构工作人员存在下列情形之一的，责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分，有执业资格的，依法吊销其执业证书。

（一）编造假病历、假处方或用药明细，出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的；

（二）对就诊群众不验证，故意隐瞒冒名就医者，或授意未参合群众采取冒名顶替、弄虚作假的；

（三）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，用处方药品调换自费药品、保健药品等其他用品的；

（四）其他违法违规行为。

第四章 新农合经办机构及其工作人员违规责任

第九条 新农合经办机构有下列行为之一的，视其情节轻重，给予警告、责令改正等处罚。

（一）宣传工作不力，提供政策咨询与解答服务不到位的，造成参加人误解的；

（二）不为参合人提供其家庭医药费用与补偿办理查询的；

（三）留存参加人合作医疗证卡的，未造成资金流失的；

（四）使用不经培训学习，考核不合格的人从事报销服务的； 第九条 新农合经办机构有下列行为之一的，视其情节轻重，给予责令改正、通报批评等处理。（责令改正、通报批评如果是一个处理就不需要加等，如果是两个处理就需要加等，前面也一个类似情况）

（一）自收到参加人材料后20个工作日内不予审核结算的，滞留参加人报销资金的；

（二）外伤调查不经核实即给予签字盖章的；

（三）不按规定进行相关的报销公示，或公示受益人员名单与报销数据及计算机信息系统不吻合的；

（四）原始报销材料收集不全或材料不吻合给予报销的；

（五）不按财务管理规定，账目不清，但未造成资金流失的；

（六）其它违反新农合规定行为。

第十条 新农合经办机构有下列行为之一的，给予通报批评，造成基金流失的，除如数追缴外，对经办机构处3000元以上5万元以下罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分。

（一）拨付补偿款故意拖延、刁难或利用职权之便谋取私利的；

（二）发现借卡报销、冒名顶替，不予纠正或故意隐瞒的；

（三）对有第三方责任险未经调查核实而给予办理费用补偿的；

（四）不履行相关工作职责，对辖区报销点管理不力，发生集体事件或重大事件；

（五）为非医学需要的美容、整容等办理费用补偿的；

（六）其他违法违规行为。

第十一条 新农合经办机构有下列行为之一的，给予通报批评，造成基金流失的，除如数追缴外，对经办机构处3000元以上5万元以下罚款；有违法所得的没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。

（一）截留、挪用、侵占、贪污使用新农合基金及周转金；

（二）使用复印件或将票据进行二次或多次补偿的；

（三）故意造假，或与参加人联合造假以套取新农合资金的行为；

（四）其他违法违规行为。

第五章 其他违规责任

第十二条 相关人员有下列行为之一的，给予批评教育、责令改正等处理。

（一）因本人不遵守新农合办事程序，造成医药费不能补助，经工作人员耐心解释仍而无理取闹的。

（二）已参加其他保险的，在未退出其他保险仍参加新农合； 第十三条 参加人有下列行为之一的，追回违规报销款，同时通报本村村委会处理；涉案金额较大，涉嫌诈骗行为的，交司法机关处理。

（一）参加人合作医疗证件用于他人医药费用报销的；

（二）参合人故意隐瞒疾病性质，提供虚假材料报销的；

（三）购买药品报销后用于非法谋利的。

（四）其他违反新农合管理法律法规的行为。

第十四条 在筹资过程中，资金收缴人员在收取基金时不出具专用票据或存在挤占、挪用、截留、贪污新农合资金的，视情节轻重，给予责令改正，限期上缴，通报批评等处理；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理。

第十五条 新农合经办机构、各相关部门如工作不力、管理不严，出现违法违纪行为，建议主管部门对单位主要领导进行诫勉谈话，并依据情节轻重，给予相应党政纪处分。

第六章 从轻或从重处理情形

第十六条 适用于从轻或减轻处理的行为

(一)在筹资过程中，有违规行为能及时改正，未造成不良后果的；

(二)作不当宣传，尚未造成较坏影响，且能主动消除负面影响的；(三)主动查出违规问题，及时果断采取措施，追回补偿金的；(四)积极配合稽查人员查处违规行为有立功表现的。第十七条 适用于从重处理的行为。

(一)拒不配合稽查人员开展工作的或妨碍稽查人员执行公务的；对稽查人员进行打击报复的;(二)有违规行为拒不改正或一年内受到两次以上处罚的；(三)作负面宣传，散布虚假消息，造成重大社会影响的；(四)服务态度差，情节恶劣，年内造成群众上访2次以上或造成群访的；

(五)发现问题，不及时采取措施或故意隐瞒，造成严重后果的；(六)其他违反相关法律的行为。

第七章 附则

第十八条 本办法由东海新型农村合作医疗稽查局负责解释。第十九条 本办法自2012年4月1日起执行。