新农合实施方案

第一篇：新农合实施方案

乌苏市人民政府办公室文件

乌政办[2011] 84号

关于印发2011年乌苏市新型农牧区合作医疗

制度实施方案的通知

各乡（场）镇人民政府（管委），各有关单位：

市新型农牧区合作医疗管理中心制定的《2011年乌苏市新型农牧区合作医疗制度实施方案》已经市人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

乌苏市人民政府办公室 二〇一一年五月十三日

2011年乌苏市新型农牧区合作医疗制度实施方

案

根据（新政发〔2010〕99号）《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》和（新卫农卫发〔2011〕8号）《关于调整自治区新型农牧区合作医疗有关政策规定的通知》精神，为进一步完善我市新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合”）制度，结合实际，特制定本方案。

一、基本原则

坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。

二、参合范围

以家庭为单位，凡属新疆户籍或新疆外埠农村户籍，在疆内农村地区居住期满5年以上，从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员均可参加新农合。

三、运行年度及筹资时间

新农合运行年度为每年12月26日至次年12月25日。新农合个人筹资时间原则上为每年8月开始征缴下一年度个人参合费用，每年12月20日结束，当年12月25日前，要将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入市新农合基金财政专户中。特殊情况，参合农合牧民个人代缴费可最晚延至当年12月31日前。各乡（场）镇及市财政部门、新农合经办机构要于12月20日前共同完成农牧民参合统计汇总工作，次年1月正常运行。

四、筹集标准

从2011年起，新农合年人均筹资标准不低于230元，其中：个人缴费30元，中央财政补助124元，自治区及当地财政补助76元；今后随着新农合筹资标准的不断提高，筹资标准的具体分配比例将进一步调整。

五、基金分类

合作医疗基金分三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。

（一）住院统筹基金。主要用于对参合农牧民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（重大慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。原则上住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的70%左右，由市合管中心统一管理。

（二）门诊统筹基金。主要用于补偿参合农牧民普通门诊和一般慢性病可报医药费用的补偿，原则上门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的30%左右，由市合管中心统一管理。

（三）风险基金。主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10%，由市财政部门、卫生部门共同管理。

六、基金补偿

（一）补偿原则。以补大病住院为主，补门诊为辅。坚持以收定支，收支平衡，略有节余，滚动发展的原则。

（二）补偿范围。参合农牧民因疾病所需要而进行的检查和治疗项目。门诊和住院补偿医药费用按照《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2006年版）》及关于调整、增补《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2006年版）》（新卫农卫发〔2011〕6号）要求（以下简称“三个目录”），按补偿标准比例进行核算。

（三）补偿方式。供需双方风险共担，利益共享，形成激励与制约机制。采取直接减免、定点医疗机构垫付和凭据报销三种方式。

1.实行自治区、地区、市、乡、村级定点医疗机构补偿资金垫付制。在自治区级、地区级、市级、乡（场）镇级和村级实行垫付制的定点医疗机构就诊的参合患者，其门诊补偿、住院补偿的费用，按照《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构即时结报工作暂行办法》（新卫农卫发〔2009〕37号）要求，由定点医疗机构初审后先行垫付，垫付资金经由市新农合管理中心审批后，按月拨付给定点医疗机构。

2.对暂不具备垫付条件的公立性医疗机构，按照自治区的有关规定，参合人员就诊医疗费用先由患者全额支付，出院后三个月内凭医疗机构的疾病诊断证明书、出院病历小结、住院病案首页、医药费用总清单、正规发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿复印件、涉农补贴卡复印件（信用社卡）、转诊转院通知书、患者所住医院出具定点医疗机构证明书（自治区规定的定点医疗机构除外），送交所在辖区的新农合经办机构按照费用明细清单逐笔录入计算机进行初审，市新农合管理中心复审后补偿，对符合相关补偿规定和相关资料齐全的，应在30个工作日内完成补偿。

七、住院费用补偿标准

（一）起付线。乡（场）镇级定点医疗机构为80元；县（市）级定点医疗机构为200元,县（市）级非定点医疗机构为500元，地（州、市）级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元；地（州、市）级和自治区级非定点医疗机构为800元。年内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的，重复计算起伏线（恶性肿瘤放化疗的参合患者除外）；因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线(应扣足各级医疗机构起付线的级差金额)。对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在市及市级以下定点医疗机构住院实行“零起付”,同时符合“零起付”、65岁以上老人或领取双证的家庭按照“零起付”执行。

（二）封顶线。年度补偿封顶线为5万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、大病住院追加补偿或二次补偿等，以每位参合农牧民年内实际获得的补偿金额累计计算（普通门诊除外）。

（三）报销比例。乡（场）镇定点医疗机构为85％，县（市）级定点医疗机构为65％，地（州、市）级定点医疗机构为55％，自治区级定点医疗机构为45%。未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民在同级别补偿比例的基础上降低20个百分点；对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点。

（四）常规住院补偿。参合农牧民到市内定点医疗机构住院，由提供服务的定点医疗机构直接在出院收费处减免，然后由定点医疗机构凭有关住院资料、收据等原始凭证定期到市合管中心结算。

（五）其他补偿。

1.保底补偿。参合农牧民在乡（场）镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用，按规定要求和补偿比例扣起伏线后补偿不足50元的，实行最低50元的保底补偿。

2.中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，可提高10个百分点进入补偿范围。

3.基本药物补偿。参合农牧民在乡（场）镇级及市级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可提高5个百分点进入补偿范围；在地（州、市）级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可提高10个百分点进入补偿范围。

4.老年人和计划生育两证家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的家庭，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨年度住院补偿标准以出院日期为准。

（六）住院分娩补偿。

1.正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇分娩定额补助项目规定的定额补助400元后，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金不得超过其正常分娩医疗总费用。

2.病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇分娩定额补助项目对其医疗费用中的可报销费用定额补偿400元，如果又做了绝育手术的，同时要先执行计划生育定额补助600元，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行其计算公式为：住院补偿费用＝（住院可报费用－项目补偿费用－起付线）×报销比例；如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。

3.新生儿补偿。新农合年度筹资时符合计划生育规定的参合农牧民住院分娩后出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用应纳入补偿范围，新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内不予补偿，新生儿出院后因疾病所发生的医疗费用在合作医疗运行年度内不予补偿。

4.其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应携带医疗机构的出院病历小结、住院病案首页、医药费用总清单、正规发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。

（七）大病住院追加补偿或二次补偿。在新农合运行年度内，新农合统筹基金结余率（不含风险基金）预计在20％以上的，可对新农合运行年度内已发生住院补偿的参合农牧民实行大病住院追加补偿或二次补偿。大病住院追加补偿和二次补偿不作为经常性补偿项目，是否进行根据当年新农合统筹基金运行情况而定，选其一项次年进行补偿。

1.大病住院追加补偿。在合作医疗运行年度内，参合农牧民因病住院，其单次住院所发生的医疗费用总额达到2万元（含2万元）以上住院患者即被视为大病住院，其医疗费用先按一般住院对应级别医疗机构补偿比例进行补偿，再由市新农合管理中心进行大病住院二次追加补偿，补偿比例根据当年新农合统筹基金结余情况而定，补偿资金从新型农牧区合作医疗住院统筹基金中支出。

2.二次补偿。补偿范围。凡在新农合运行年度内，参合农牧民发生住院补偿但累计住院补偿费用尚未达到规定封顶线的参合农牧民，均属二次补偿范围；补偿标准。对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为，参合农牧民第二次补偿应补金额＝参合农牧民第一次住院时应补偿的费用×（本年度内合作医疗统筹基金预计结余总额÷本年度内合作医疗统筹基金预计补偿总额）；补偿规定。二次补偿的标准视当年资金结余情况而定。凡在新农合运行年度内，第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得超过规定封顶线；多次住院已获得补偿的参合农牧民，二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算。

八、门诊费用补偿标准

门诊统筹医药费补偿包括普通门诊补偿和慢性病门诊补偿两部分，当年超支不补，结余滚存，但不得抵缴下年度个人应缴的参合金，也不得退还现金。

（一）普通门诊补偿。

1.补偿方式。参合农牧民需持《合作医疗证》在乡、村定点医疗机构门诊就诊。慢性病参合患者持《合作医疗证》和《慢性病就诊证》（由市统一制定印发）等有效证件在市经办机构指定的新农合定点医疗机构就诊。

2.补偿范围。《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（村级、乡级）内的药品费。

3.补偿比例。乡（场）镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为30%，村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%；乡（场）镇级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为11元，村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元，并实行单处方限量(即每3天享受一次补偿)，参合农牧民年内门诊就诊，以户为单位计算，每人每年30元。

参合农牧民在乡级定点医疗机构门诊就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。

（二）慢性病门诊补偿。

1.补偿病种。糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。

2.补偿比例。不设起付线，按其可报医疗费用的40％进行补偿，全年累计封顶线为700元，克汀病和结核病先兑付项目补偿资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。慢性疾病门诊补偿费用与普通门诊补偿费用分别计算。恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者治疗的医疗总费用比照同级医院住院比例补偿执行，资金从住院统筹基金中支出。

3.补偿范围。适用于慢性病治疗的，按照《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2006年版）》及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2010年版）》（乡级、县级）范围内的费用。

4.治疗原则。在市区范围内定点医疗机构就诊，由市级及乡（场）镇级定点医疗机构实行现场减免补偿费用，每月汇总后上报市合管中心申请报销。恶性肿瘤、精神病患者在无治疗条件的情况下，在疆内定点医疗机构就诊，原则上由病人先行支付全部医药费用（当年12月20日之前上报），各乡（场）镇合管办凭患者《慢性病就诊证》、门诊收费发票、门诊处方等进行诊疗项目录入，汇总后按月上报市合管中心申请报销。慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过当地规定的住院封顶线。

5.鉴定程序。慢性病鉴定原则上每两个年度1—3月重新审定一次，鉴定机构为市级及市级以上定点医疗机构，市级医疗机构确诊的慢性病患者分类汇总上报市合管中心。在市级以上医疗机构确定的慢性病患者向属地乡（场）镇合管办提供近期二级及以上定点医疗机构出具的有效的疾病诊断证明书和相关检查报告及病历复印件，由乡（场）镇合管办核准登记并上报市合管中心审核确认。市合管中心将确诊的慢病信息录入备案后，由乡（场）镇合管办发放《慢性病就诊证》。

（三）残联和新农合共同支付的医疗诊疗项目。由残联和新农合共同支付的医疗诊疗项目，新农合基金均按定额45%给予补偿。购买和安装残疾人辅助器具的定点机构有：新农合各级定点医疗机构、自治区残疾人辅助器具资源中心及各地、州、市辅助器具资源中心。

1.假肢价格。普及型小腿2500元，大腿4500元。

2.助视器（低视力患者使用）价格。200元。

3.助听器（聋儿佩戴）价格。低于2000元（7岁以下有残余听力并进行听力语言训练的聋儿）。

4.普通盲仗价格。低于120元。

5.拐杖价格。低于80元。

6.报销凭证。①本人身份证户口本复印件、②新型农牧区合作医疗证复印件、③中华人民共和国残疾人证复印件、④定点医疗机构开具的正规结算发票（定点医疗机构）或残疾人辅助器具定点机构开具的正规发票（残疾人辅助器具定点机构）。

7.报销程序。参合农牧民购买和安装残疾人辅助器械的，持有效报销凭证原件先到市级新农合管理中心按新农合规定比例报销后，凭①—③项凭证原件、第④项凭证（发票）复印件（加盖新型农牧区合作医疗管理中心公章）到所在地残疾部门报销。

九、参加商业保险者

参加其他形式商业保险的农牧民医疗费用，符合报销条件者先报销商业保险费用，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，市合管中心及定点医疗机构按照规定比例补偿基金。

十、合作医疗基金不予补偿的范围

因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、麻醉品成瘾、医疗事故、交通事故等所致的医药费用；意外伤害（事故）造成的医疗费用；非疾病治疗（如：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、各种减肥、增胖、增高项目、各种医疗咨询、医疗鉴定、各种健康体检）；不孕不育症、性功能障碍的诊疗、出院后患者资料不全者、患者出院后三个月内未上报资料者、非定点医疗机构住院者；慢性病当年12月20日后上报者；一次性耗材不予纳入补偿范围、《三个目录》之外的医药费用不予补偿。

十一、转诊制度

原则上应在乡（场）镇级定点医疗机构首诊，在乡（场）镇级定点医疗机构之间转院的，无需办理转诊手续；转入市级定点医疗机构的由乡（场）镇级定点医疗机构办理转诊手续，转诊至市外定点医疗机构的由市级医疗机构出具疾病诊断证明书，患者凭疾病诊断证明书经市合管中心审批，登记、备案并发放《自治区新型农牧区合作医疗转诊转院通知书》后，方可转往市外定点医疗机构。

参合农牧民外出务工、探亲、上学、因急诊、抢救或在外地因生病不能按规定程序到市内定点医疗机构住院，在提供准确无误的务工、探亲、上学、急诊证明或疾病诊断证明书等相关手续的情况下，可以就近在具备住院条件的公立医院就诊住院，但必须在住院7日内（除节假日）由患者亲属或委托人凭急诊证明或疾病诊断证明书到市合管中心办理登记、备案手续。

十二、监督与审计

1.由市、乡两级农牧区合作医疗监督机构，定期检查农牧区合作医疗实施中的资金管理使用及大病救助情况。每年由审计部门审计合作医疗财务账目及减免报销情况，并予以公示，确保合作医疗基金的合理使用。

2.由市卫生局牵头组成工作督查组，每一个季度对各乡（场）镇合作医疗实施及资金管理情况进行监督指导。以提高农牧民的受益率；强化医疗机构管理，控制医疗费用的增长，确保参合农牧民自费医药费用不超过总费用的10%。

3.每月由市、乡、村经办机构，分别将合作医疗的补偿情况予以公示，自觉接受广大农牧民监督。

4.参加合作医疗人员有下列行为之一者，市合管中心应责令其退回已发生的费用并暂停（收缴合作医疗证）其享受合作医疗待遇6个月。

将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的；私自涂改医药费票据、病历资料、处方等虚报冒领的；因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；其它违反合作医疗管理规定的。

十三、有关说明

本实施方案在调整各项补偿规定时，遵循了自治区绝对与相对统一的原则，即市级以上各级定点医疗机构的各项补偿关键指标绝对执行自治区指导意见的规定，市级和市级以下各级定点医疗机构的各项补偿关键指标在根据自治区指导意见规定的统一标准的基础上结合我市实际情况进行了一定的调整。

本实施方案由乌苏市新型农牧区合作医疗管理中心负责解释。本实施方案自2011年6月1日起实施，2011年5月31日前住院的按上年方案执行（以出院日期为准），2010年实施方案同时废止。

主题词：卫生

合作医疗

方案

通知

抄 送：市委、人大、政协办公室，市卫生局、残疾人联合会、财政局、民政局。

乌苏市人民政府办公室

2011年5月13日印发

第二篇：新农合材料

一、我市城乡居民基本医疗保险一体化工作进展情况

为进一步完善我市城乡基本医疗保障体系，建立城乡一体化的基本医疗保障制度，降低行政成本，提高服务质量，规范运作，根据茂名市•关于印发†茂名市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（茂府办[2012]11号）以及国家、省、市医改实施意见等规定，结合我市实际，制订了•关于印发†化州市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（化府办[2012]126号）。通知明确了我市城乡居民基本医疗保险一体化工作的指导思想、目标任务、工作步骤、工作要求。8月2日，市政府在市人力资源和社会保障局举行了新型农村合作医疗工作职能移交仪式，市政府副市长、市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组组长陆朝光同志作了重要讲话，要求各单位要密切配合，各负其责，共同推进，确保职能移交的平稳过渡。8月3日，市政府召开了•全市社保扩面征缴暨城乡医保一体化工作会议‣，会议要求全市要加快推进城乡医保一体化进程，切实做好2013城乡居民医保征缴工作。8月9日，市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组召开了职能移交协调工作会议，决定新农合业务经办从9月1日起由市卫生局移交到市社保中心，并明确了移交期间各有关单位职责。8月13-16日市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组从市人社局、财政局和市社保中心抽调人员组成调研组，调研组由市政府陆

朝光副市长、市政府办公室副主任杨柳同志带队，深入全市新农合定点医疗机构、镇农合办等单位进行调研，形成了•化州市新型农村合作医疗工作情况调研报告‣，报告对我市新农合管理的现状，新农合存在的主要问题，提出了切合我市实际的新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险整合后的短期、中期、长期工作发展思路。这对指导我市城乡居民医疗保险工作将起到重要作用。

二、业务移交工作步骤、方法

（一）业务移交时间：2012年9月1日。

（二）业务办理地点：市社保保险基金管理中心二楼城乡居民医疗保险股。

（三）业务经办流程。镇级城乡居民医疗保险的业务经办流程暂按原新农合的经办流程不变。市级的城乡居民医疗保险的业务经办则由市卫生局农合办转到市社会保险基金中心城乡居民医疗保险股负责审核、审批。

（四）城乡医疗保险审批表格。从2012年9月1日起，所有城乡医疗保险业务全部使用新表格、新印鉴。原新农合的所有表格和原新农合印鉴（封存）停止使用，新表格式样可以在城乡医保邮箱下载，（邮箱帐号：cxyb111@163.com, 密码：cxyb222）。

三、下一阶段工作部署

新农合和城乡居民医疗保险整合之后，工作总体思路

是：实现参保政策、报销政策、缴费标准、财政补助、待遇水平“六个统一”；基金管理实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。建立“有机构管事、有人办事、有制度办事”的城乡居民医疗保险管理体系。整合后的短期工作—稳定；中期工作—规范；长期工作—提升。

（一）稳定。一是建立稳定有效的服务机制。迅速设

立市城乡居民医疗保险股（设在市社保中心），并配备相关人员，负责全市城乡居民医疗保险的业务经办工作；设立镇级城乡居民医疗保险管理办公室（设在镇人力资源和社会保障事务所）。并配备相关工作人员，专职负责日常工作。目前，鉴于城乡居民医疗经办机构尚未建立和人员尚未配备，市卫生局原新农合经办人员、镇合管办经办人员还要继续负责新农合审核报销工作，直至过渡期完毕。市级社会保险管理经办机构负责对镇级城乡居民医保的业务进行指导和培训，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。二是稳定目前政策、报销流程，根据•茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法‣规定，2011年已经缴纳2012新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按•茂名市新型农村合作医疗管理办法‣（茂府„2008‟91号）、•茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定‣（茂府办„2010‟30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按•茂名市城乡居民基本医疗保险一体化暂行办法‣（茂府„2012‟46号）文件执行。三是稳定参保率。2013年城乡居民医保一体化，参保个人缴费每人每年提高到50元。因此，各相关单位要高度重视，切实做好2013宣传发动和参保金的征缴工作。四是清理积压应报未付款。及时兑付定点医院垫支的即时报销款，切实把这项民心工程做好。

（二）规范。一是规范基金管理。规范新农合基金管理将是今后城乡居民医疗保险的重点工作。一是规范市、镇两级定点医疗机构的监督管理。市人社局、市社保中心要充分发挥职能作用，规范定点医院医疗行为，强化对全市定点医疗机构日常监督管理，要严把定点医疗机构资格准入关、住院关、用药关、报销关、住院身份确认关和公示关等“七关”，确保基金安全。继续落实和完善定点医疗机构准入、退出、考评机制，对违反城乡居民医保政策的，坚决取消定点资格。二是规范报销程序。要规范零星报销程序，简化办事流程。三要拨足支出专户报销备用金。根据（茂府[2012]46号）文件规定，财政部门要预拨2个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户，确保及时报销。三是完善参保人员基础数据。首先各镇（区、街道）在2013宣传发动期间，根据本镇2012参保人员名册，按村（居）委会、自然村、户顺序进行排序、打印发至各村委会、自然村增减修改，形成2013城乡居民医保名册。其次是将2013城乡居民医保名册与公安局户籍名册对碰，将姓名、身份证号错误的人员资料返回辖区镇（区、街道）进行修改，直到基础数据准确为止，为全面建立计算机信息管理平台奠定基础。

（三）提升。一是建立有效的费用控制机制。完善城乡居民医疗服务体系建设，整合城乡居民医保管理资源，建立有效的费用控制机制。要严格执行•中华人民共和国社会保险法‣、•广东省社会保险基金监督条例‣，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费和过度治疗等不正当医疗行为，提高基金使用效率。严明村卫生站今年的门诊报销纪律，发现有发放其他物品或虚填报表套取基金的，除不付款外，还要取消其定点医疗机构资格。逐步过渡到将个人门诊报销额度实行IC卡管理，可累积，也可继承。二是提升管理手段。创造条件，实现城乡居民医疗经办机构与镇卫生院定点医疗机构接口联网，建立城乡居民基本医疗保险信息平台，不断提升管理水平。三是积极探索长效筹资机制。不断探索行之有效的城乡居民个人缴费收缴方式，逐步建立合理有效的城乡居民个人缴费机制，提高工作效率。四是提升服务质量。坚持以“便民、高效、廉洁、规范”作为城乡居民医疗保险业务经办准则，为参保人员提供优质服务。五是加强定点医疗机构管理，确保患者医疗信息的真实性、完整性。

第三篇：新农合整治活动实施方案

颍东口孜中心卫生院新农合专项

整治活动实施方案

为贯彻落实颍东区（颍东新农合[2009]3号）（关于印发《颍东区新农合定点医疗机构专项整治活动实施方案》的通知）的文件精神，在我院开展新农合定点医疗机构专项整治活动，现结合我院实际，特制定本实施方案。

一、全员培训、加大宣传力度

召开全院职工大会，传达区新农合委员会文件，开展院内新农合管理政策和业务知识培训。加大新农合整治活动的宣传力度，做到每个职工都能掌握新农合有关业务知识，为更好地开展工作打下基础。

二、整治内容

1、套取新农合基金的行为。相关科室采用虚开发票，伪造全套病历资料等形式，单独或串通病人骗取新农合基金现象。

2、违规收费行为。主要是自立项目收费、超标准收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等违规收费行为。

3、不合理用药、不合理检查行为。主要表现为大处方，抗生素的滥用、使用一些对病情无明显疗效药物、乱开大型医疗设 备检查项目等以及自费药品、自费项目未经患者知情同意等。

4、引导农民扩大医疗需求行为。主要是一此能够在门诊治疗的病人，医务人员故意放开住院指征，诱导病人住院治疗，以致增加农民医疗费用负担和新农合基金开支。

5、虚假延长住院时间行为。医院在参合患者出院后不及时办理出院手续，继续让病人“挂床”，伪造病历资料和费用凭证，虚增病人的医疗费用。

6、串换诊疗项目及用药处方行为。将不在新农合报销《目录》范围内的药品或诊疗项目，调换成等额的其他能够报销的项目或药品，或者将自费项目不列入住院费用，由病人到门诊交费购买。

7、超范围执业行为。相关科室擅自开展未经卫生行政部门许可的门诊及住院诊疗项目。

8、参合患者病历资料不规范现象。病历中医嘱单、检验检查报告单、费用清单“三单”不一致，参合患者入院审核把关资料缺失等。

9、医生个人收入与处方挂钩，导致参合农民住院医疗费用不合理增长。10药品虚高进价，加成超出有关规定。

三、整治步骤

1、成立领导小组

经院委会研究成立口孜中心卫生院新型农村合作医疗整治活动领导小组，具体名单如下：

组 长：何道月（院长）副组长：李家俊（副院长）成 员：金文英（主管会计）

卢文峰（农合办主任）王彬彬（信息员）

2、安排实施阶段

第一阶段：自查阶段（7月8日—7月12日）

我院精心组织，及时制定本单位整治工作实施方案，明确工作职责和时间，摸清我院新农合工作现状，针对我院存在的主要问题认真开展自查清理。

第二阶段：整改阶段（7月12日—7月20日）

根据我院整治工作实施方案，要有计划、有步骤地开展整治行动，针对存在的问题和隐患，制定整治方案并列出整改时间表，对自查出来的问题整改到位。

第三阶段：建章立制，加强自身新农合监管力度

⑴根据颍东新农合[2009]3号文件要求，我院将采取定期自查的方法，全院次均住院费用、自费药品比例、抗生素使用率、药费比例等指标不断加强自身的监管力度，建立长效机制。

⑵严格执行《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》、《阜阳市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《颍东区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》的有关政策管理规定，建立健全内部相关管理制度，开展院内新农合管理政策和业务知识培训，做好本院新农合管理工作。

四、保障措施

我院领导高度重视新农合专项整治工作，加强组织领导，成立专项整治活动领导小组，院长亲自挂帅，制定具体的活动实施方案，明确责任，精心组织实施，认真做好自查自纠和整治活动。

颍东区口孜中心卫生院

2009年7月7日

自查报告

院领导高度重视，严格按照颍东新农合[2009]3号文件精神，成立口孜中心卫生院新型农村合作医疗整治活动领导小组，按照实施方案要求在全院开展新农合自查清理工作。在自查过程中，发现各科室都能掌握新农合政策及业务知识，并按要求做好工作，但也存在以下不足之处：

1、参合农民次均住院费用偏高。

2、门诊统筹未能开展。

3、存在不合理用药行为，抗生素滥用现象。

颍东区口孜中心卫生院

2009年7月7日

整改措施

在自查中发现的问题，我们采取以下整改措施：

1、参合农民次均住院费用偏高。主要是业务力量不够，导致一些具备住院指征的病人不能住院治疗，而入院的多是危、急、重病人，住院时间较长，费用增加。同时也存在用药指征不严格，药费偏高。针对这一问题，我们将充实有关科室业务力量，提高医疗水平，加强病人用药指征的监管。

2、门诊统筹未能开展。这一问题是宣传力度不够等原因造成，我们将提高认识，采取多种宣传形式加大宣传力度，开设专用窗口由专人进行管理，做好门诊统筹这项工作。

3、存在不合理用药行为，抗生素滥用现象。针对这一问题，我院将完善新农合制度建设，加强监管力度，杜绝这种现象发生。

颍东区口孜中心卫生院

2009年7月7日

第四篇：新农合住院总额预付实施方案

***县新农合住院统筹基金 综合支付改革实施方案

为积极探索推进新农合综合支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效率，确保新农合的平稳、健康运行，根据《河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫„2011‟21号）文件精神，结合我县实际，经认真调查测算，特制定本方案。

一、目的意义

近年来，我县新农合住院医疗总费用呈逐年上升趋势，尤其是2012年新的补偿方案执行以来，住院人次及医疗总费用大幅度上升，导致新农合资金支付率过高。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体

制改革的意见》指出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。

二、基本原则

1、以收定支、收支平衡、总额控制、按月拨付的原则。根据基金总量确定补偿支出规模，规避透支风险。通过认真测算后，按月平均数，每月拨付至各定点医疗机构。

2季度小结、全年统算、超额自付、结余按转的原则。每季度对各定点医疗机构的补助资金进行一次小结，每年进行一次统算，各医疗机构按照全年分配的统筹资金总额使用，超出部分由各医疗机构自付，分配资金年底有结余的，转入下预付资金。

3、质量优先、控制费用、简化程序、有效支付的原则。建立完善的医疗服务质量管理体系是开展支付制度改革的基础和前提，必须在支付制度改革全过程中树立质量优先的原则，降低参合群众的医药费用支出，在保障基金安全的前提下，简化结算程序和报销手续，合理高效的用好新农合基金。

三、实施办法

1、合理分配，实行总额预付。

根据各定点医疗机构业务量、服务能力及新农合基金使用率，进行测算，实行新农合住院统筹资金总额预付，将医疗机构的服务行为由外部监管转入内部控制，建立新农合基金有效使用和风险防范机制，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理上涨，切实减轻参合农民就医负担，使有限的资金发挥最大的效益。

2012年，我县住院总基金13318.41万元，其中扣除省厅提取风险金274.43万元、重慢病350万元、2012年1—2月份已报销2907.48万元，我县住院报销可使用资金9786.50万元。以2009—2011年各级定点医疗机构新农合住院报销费用为依据，按2009—2011年各级定点医疗机构报销费用占总报销总费用的平均比例进行推算，推算出2012年各级定点医疗机构3—12月的报销费用分别为乡级1902.62万元，县级3091.46万元，市级2042.76元。省市外不可控2699.65万元（2009—2011年人次平均增长率×2011年省市外补偿人次×2012年省市外人均补偿费用-2012年省市外1—2月份报销费用）。

以推算出的2012年各级定点医疗机构3—12月份报销费用为基数，依据2009—2012年各定点医疗机构报销费用占所在级别的平均比例，计算出该定点医疗机构2012年3—12月份住院报销总费用，实行总额预付。

2、有效控制，开展按病种付费。

通过对我县近3年来新农合补助疾病种类分布和医疗费用情况，在广泛分析、测算、征询、座谈的基础上，依据发病率高、诊疗技术成熟、治疗效果可靠、次均费用较高的农村常见住院病种, 制定了相应病种的最高限价。各病种价格为最高限价，各定点医疗机构不得超过相应病种的最高限价，超出最高限价的医疗费用由医院自行负担，患者不予支付，鼓励医疗机构为患者提供质优价廉的医疗服务，使新农合的监管模式逐步由“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变，降低新农合资金透支风险。

实施总额预付和按病种付费相结合的方式，转换经济风险承担角色，促使定点医疗机构规范服务行为，提高服务质量，有效控制医疗服务成本不合理增长，为参合农民提供质优价廉、方便快捷服务，减轻参合农民经济负担，提高卫生服务的合理性、公平性，积极探索新型合作医疗制度的医药费用控制机制和费用补偿机制，更好地促进我县新农合工作健康、可持续发展。

3、完善考核制度

医院要成立院长为组长的综合支付管理质量控制小组，明确院长是质量控制第一责任人。领导小组要明确职责，责任分工到位，负责院内综合支付管理质量控制的各项工作，建立完善的内部质量考核制度和奖惩制度，依据内部质量控制标准定期对医院内部综合支付管理运行情况进行考核。

制定考核细则县合管办定期或不定期对新农合定点医疗机构新农合运行情况进行督导检查并成立质量控制专家组，每季度对定点医疗机构进行检查考核，根据考核结果结合日常督导情况，确定下季度补偿基金的继付，最后一个季度，根据考核情况，进行年终终付。

四、加强督查，确保总额预付、按病种付费工作顺利实施。

禁止医疗机构推诿重症或病情复杂的病人、诊断升级、分解住院、转移费用、减少必要的诊疗服务。

（一）医疗机构要严格执行临床路径。定点医疗机构要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以书面的形式告知患者。县合管办应定期组织专家组与新农合管理人员现场检查定点医疗机构是否严格执行了临床路径。完善病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。

（二）签订专项协议，实行协议管理。医疗机构要保证医疗安全和医疗质量。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购药品等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；严禁以合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；防止定点医疗机构诱导或强迫病人未愈出院，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。

（三）建立和完善总额预付、按病种付费的动态管理机制。定期分析全县各级定点医疗机构住院病人的次均费用、自费费用、实际补偿比。对次均费用、自费费用超出平均增长水平的定点医疗机构提出预警，情节严重的降低下季度预付基金，对降低次均费用提高实际补偿比的定点医疗机构予以表彰奖励。

加大监督检查力度。各医疗卫生机构要成立院长任组长的监督管理小组，每周进行一次检查，严格掌握住院标准，严禁挂床住院和门诊转住院现象，对查出的问题要严肃处理。县合管办要经常对定点医疗机构住院病例进行抽查，查看新农合住院病人实际补偿比、补偿基金兑付、满意度等

情况一旦发现违反规定现象，将暂停拨付该医疗机构的补助，由此发生的损失由该医疗机构自行承担。对符合住院标准的病人，医疗机构不得以任何理由推诿、拒绝病人入院治疗。对群众反映强烈、影响新农合政策实施的人和事，将严肃查处，并追究主要负责人和直接责任人的责任。

***县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年二月二十七日

第五篇：攸县2011新农合免费健康体检实施方案

攸县2011新农合免费健康体检实施方

案

为全面落实新农合政策，扩大受益面，提高门诊统筹基金的使用效益，根据《攸县人民政府办公室关于开展2011新农合免费健康体检活动的通知》（攸政办函〔2011〕74号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、基本原则

新型农村合作医疗免费健康体检遵循参合农民自愿参与，各乡镇卫生院认真组织实施，县合管办严格监管，体检对象明确、项目实用、质优便捷、基金安全的原则。

二、资金管理

新农合免费健康体检专项资金在新农合门诊统筹基金中列支，按参合人数每人10元的标准提取，坚持“总量控制、以收定支，收支平衡，超支不补”的原则，实行专户管理、专款专用，确保资金安全；各乡镇卫生院严格按照分配的资金（见附件1）组织实施体检，超额部分基金不予支付，未足额完成体检工作的，按实拨付体检资金，未完成部分不得延期开展体检或留待下使用。

健康体检专项资金由乡镇卫生院完成体检项目后汇总，报县合管办会同有关单位考核验收认定后，报县财政局办理拨款手续。

三、体检管理

各乡镇卫生院负责所在乡镇参合农民健康体检工作；参检对象限在所在地乡镇卫生院接受体检。

（一）确认对象。各乡镇卫生院公卫办核查参检对象合作医疗证、身份证或户口簿，并留存复印件（与体格检查表一并保存）发放体检表，安排体检。

（二）组织实施。各乡镇卫生院要严格按健康体检项目服务包内容进行体检，认真填写《攸县新型农村合作医疗体格检查表》（见附件2），相关检查结果必须粘贴在体检表上；要按照公共卫生服务均等化的要求，进行一般的体格检查和访视，不得另行收费，并完善体检表相关项目内容，保证体检结果真实、准确，不走过场；要明确一名主治医师以上职称的专业技术人员作好体检结论和建议，认真做好体检结果的筛查工作，对在体检中查出的疾病，要在体检结果栏按国际疾病分类名称表明准确的病名，提出进一步检查或治疗建议。

（三）资料审核。公卫办主任或业务院长要对体检表逐份检查并签字，保证体检项目落实到位，资料齐全真实。

（四）结果反馈。体检单位应在一周内完成健康体检结论的反馈，提出科学合理的建议。体检结果正常的可电话通知，体检结果有异常指标的，应将体检结果书面送达（一式两联）并签字确认。

（五）资料整理。各体检单位将所有体检表进行整理，公卫办进行汇总，建立健康档案，分村打印好《攸县新型农村合作医疗健康体检汇总表》（附件3），汇总填好《攸县新型农村合作医疗健康体检项目验收表》（附件4）；并将体检表移交新农合审核员按照新农合档案管理要求归档保管。

四、验收结算

健康体检项目实施完成后，各乡镇卫生院凭健康体检汇总表（一式三份）、体检项目验收表（一式三份）向县合管办申请验收，经相关单位考核验收后进行结算。

（一）考核验收内容、标准和认定。每个乡镇随机抽查两个村，每村随机抽查10名参检对象，对相关资料及体检项目调查核实。

查阅体检表。对抽取的体检表进行核查，体检信息填写不完整或相关体检单据不齐全的认定为不合格，作未体检处理，新农合基金不予支付。

入户回访。回访抽取的体检对象，核查实际体检项目与体检表上项目是否一致，如有缺入，核减缺入项目费用。

抽查体检信息录入及体检结果反馈情况。抽查体检健康信息录入情况，对照体检表，看体检项目和数量等信息是否一致；体检结论和建议是否及时反馈，未及时完成的，核减相关费用。

（二）认定体检费用。实际应拨付的体检费用=（抽查对象的体检费用-抽查对象的违规费用）÷抽查对象的体检费用×乡镇申报体检费用。

（三）财务管理。县合管办及乡镇卫生院要加强财务资料管理，县合管办记帐凭证附件资料为体检项目验收表、体检汇总表；乡镇卫生院记帐凭证附件资料为体检项目验收表、往来收据记帐联。

五、工作要求

（一）广泛宣传动员。各乡镇卫生院要加大宣传力度，动员符合条件的的对象参加新农合健康体检。体检项目及收费标准必须公示，并告知参检对象，不得强迫参合农民接收体检。

（二）加强组织领导。各乡镇卫生院要统一思想，提高认识，制定相应实施方案。体检工作点多面广，工作量大，工作任务繁重，要妥善处理好健康体检工作与日常工作的关系，在保证正常工作秩序的同时，选派业务水平高、责任心强的医务人员参加体检，确保体检质量。

（三）严肃体检纪律。各乡镇卫生院要严肃工作纪律，严禁以检查或治疗为名“搭车收费、冒名顶替”，经发现核实，将严肃追究有关人员及单位领导的责任。

附件:

1、攸县2011新农合免费健康体检资金分配明细表

2、攸县新型农村合作医疗体格检查表

3、攸县新型农村合作医疗健康体检汇总表

4、攸县新型农村合作医疗健康体检项目验收表