第一篇：多重耐药菌协作
多部门共同参与多重耐药菌感染管理的合作制度
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：
一、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导下、由医务科统一协调管理。
二、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临床、药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。
三、临床科室：
1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使 用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在 同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重 耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重 耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级 管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状 好转或治愈方可解除隔离。
9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整 改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
四、药剂科
1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。
2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室 协助完成）。
4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。
5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。
6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。
7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。
8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
五、细菌室：
1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室和感染办（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。
2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。
3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。
4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。
六、医院感染办公室：
1、接到细菌室的报告后随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。
2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。
3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。
4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。
5、每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。
6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
大同县医院感染办
2013年6月
第二篇：医院多重耐药菌管理协作方案
医院多重耐药菌管理协作方案
近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，特制定医院多重耐药菌管理定期联席会议制度。
（一）联席会议成员组成：
总召集人、组长：分管医疗的主管院长
成员：医院感染管理科、微生物实验室、药学、医疗、护理等部门负责人，ICU、内科、外科、感染科、骨科、急诊科主任、院感科专职人员等多重耐药菌感染管理小组成员组成。
（二）联席会议的主要职责
1．在分管院长的指导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作；
2．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；
3．研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；
4．定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。
（三）联席会议日常工作机构
联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。
（四）联席会议的工作规则
原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成
员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。
1．联席会议在分管院长指导下开展工作，并定期、不定期地向院长报告全院多重耐药菌防控工作的情况；
2．联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料； 3．联席会议办公室专职人员负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要人员报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；
4．各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。
（五）各部门分工： 1．检验科微生物实验室：
⑴负责第一时间将多重耐药菌检验结果报到临床科室和院感科（并有记录），对多重耐药菌应在检验报告上标注；
⑵每半年统计细菌耐药情况，并将相关耐药情况上报药剂科、院感科； ⑶指导临床正确采集微生物标本。2．院感科：
⑴负责制定多重耐药菌管理各项规章制度，标准操作规程，监测、报告、处置流程等；
⑵利用多种形式开展多重耐药菌的宣传培训工作；
⑶接到微生物实验室耐药菌通知后，到临床科室指导、督查多重耐药菌接触隔离措施落实情况；
⑷牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，向各部门通报相关信息； ⑸对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。3．药剂科：
⑴负责多重耐药菌药物的选择指导，及使用的预警等工作；
⑵根据抗菌药物耐药情况对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物；
⑶指导、检查科室合理用药情况，负责抗菌药物临床应用的日常管理工作； 4．医务科：
⑴负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施；
⑵指导、检查科室合理用药情况，与药剂科配合共同做好抗菌药物临床应用的日常管理工作；
⑶定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。5．临床科室：
⑴要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在治疗用药过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验；加强对从其它医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵袭性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
⑵临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物；
⑶临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物；
⑷临床部门在接到微生物室报告后，应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》，应立即对该患者下达“接触隔离”的长期医嘱，设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。
⑸接触隔离措施的落实科主任为第一责任人，具体由护士长负责病区内的MDR患者的接触隔离各项措施的落实，感控医师（质控医师）和感控护士（质控护士）应积极配合；感控小组要组织和督促科室人员学习多重耐药菌预防与控制相关SOP并贯彻执行。
⑹科室每季对多重耐药菌管理中存在的问题或陷缺进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。6．护理部：
⑴主要负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施。⑵督促检查临床科室护士标准预防及接触隔离措施的落实，做好保洁人员、陪护人员、探视人员的卫生宣教，在发生多重耐药菌时，督促做好清洁消毒工作。⑶定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训。
第三篇：多重耐药菌试卷
多重耐药菌防控知识培训试卷
姓名：单位：科室：
一、单选题
1、多重耐药菌的感染常呈现（）
A短暂性 难治性 B 单一性 易治愈 C 复杂性 难治性
2、临床科室应根据感染相关的（）、（）合理应用抗菌药物
A细菌鉴定结果、耐药监测结果B 患者体征、医疗经验 C细菌鉴定结果、医疗经验
3、耐药菌控制和感染相关细菌耐药性监测会议商榷每（）一次
A 一季度 B 一年 C 半年
4、以下属于常见多重耐药菌的是（）
A B-lactanase、CRE B ESBLS、HLAR C MRSA、VRE
5、多重耐药菌是指对（）抗菌药物耐药的细菌
A 一类以上 B 两类或三类以上 C 两类以上
二、判断题
1、对于多重耐药菌感染的病人应进行房间隔离，使用的血压计、听诊器及所有物品应专人专用，专人护理，做治疗时戴帽子、口罩、穿隔离衣，接触病人后严格落实手卫生。（）
2、多重耐药菌感染病人住过的房间不需要经过终末消毒便可继续使用。（）
3、多重耐药菌病人使用过的器械应专门标明，做双消处理后方可使用，用过的被、褥、被服等要标明，装黄色垃圾袋双消处理，地面用500mg/L含氯消毒液湿式拖擦。（）
4、常见多重耐药菌的范围是：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产酶广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CRE、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌CR-AB、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MDR/PDR-PA、多重耐药结合分枝杆菌。（）
5、对于短时间内发生在同一病区的超过一例同种同源的多重耐药菌的感染，未必要上报相关管理部门。（）
多重耐药菌防控知识培训试卷
一、单选题
1、C
2、A
3、C
4、C
5、B
二、判断题
1、√
2、╳、√
4、√、╳ 3 5
第四篇：多重耐药菌管理制度
多重耐药菌医院感染管理制度
近年来多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，落实卫生部有关规定，特制定本制度。
一、加强多重耐药菌的医院感染管理
当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。
二、多重耐药菌的监测
（一）开展多重耐药菌的目标性监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群： 科室应提高住院患者不同部位感染或疑似感染的分泌物、引流物、排泄物等标本的送检率，对长时间、多次反复住院或感染的患者，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测，定期留取标本送检，及时掌握本科耐药菌感染动态。
微生物室应加强对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
三、诊断与报告
诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。
（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告临床科室和医院感染管理科。
（二）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。
（三）确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。
四、预防和控制多重耐药菌的传播措施
（一）遵守无菌技术操作规程： 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉臵管、气管切开、气管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（二）加强医院环境卫生管理：
收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。
（三）加强抗菌药物合理使用管理：
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法（试行）》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制，合理使用抗菌药物。
合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，医院感染管理科和临床微生物实验室每旬向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析。同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
（四）严格遵循手卫生规范： 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（五）严格实施消毒隔离措施：
1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离（橙色）标识。
2、首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。
7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。
8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。
9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。
10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）方可解除隔离。
（六）医疗废物管理
锐器臵入锐器盒，其余与患者接触的所有物品丢弃时均视为感染性废物放入双层黄色垃圾袋，密封时内层袋口向内翻折，外层常规封闭。臵入转运箱中，集中收集后送大地固废处臵中心无害化处理。
（七）培训宣教
1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。
2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。
3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。
院感科
第五篇：多重耐药菌培训
多重耐药菌培训
多重耐药菌医院感染预防控制措施
1、多重耐药菌的预防:首先是合理使用抗生素,目前 临床滥用抗生素的现象,对多重耐药菌的流行起了一定的扩 散作用,因此,在选择抗生素时应慎重,以免产生多重耐药 菌菌株。
2、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例,应及时 送检标本,及早明确病原学诊断,及早发现多重耐药菌,并 做好消毒隔离与治疗等工作,以防止多重耐药菌传播与流 行。
3、检验科细菌室检出多重耐药菌时,需及时电话报告 医院感染管理科,以便能及时指导临床开展预防控制工作;细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总 分析,上报医院感染管理科,由医院感染科整理审核后,将 结果公布,供临床参考。
4、个疗区主管医师发现多重耐药菌感染病例,须及时 报告本科室医院感染监控医生,同时填写“多重耐药菌病例 报告卡”报医药感染管理科。监控医生应在《医院感染管理 手册》 的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染爆发时, 应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染监测病例 报告制度》规定时限报告医院感染管理科。
5、的临床科室发现多重耐药菌感染病例时,应通知全 科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施:(一)加强医务人员的手卫生
1.医务人员对患者实施难料护理活动过程中,应当严格 执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。
2.医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理 操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触 患者使用过的物品以及从患者的污染部位转到清洁部位实 施操作时,都应当实施手卫生。3.手上有明显污染时,应当洗手;无明显污染时,可用 速干瘦小的机进行手部消毒。(二)严格实施隔离措施
1.将患者隔离于单间,同类多重耐药菌感染患者可安置 在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、有开放伤 口或者免疫功能一直患者安置在院、同一病房。
2.病房和“患者 ~览表”须设黄色隔离标志,并在病历 夹封面粘贴黄色隔离标签。3.医务人员进入病室后应戴口罩、帽子、穿工作服,实 施诊疗护理操作中严格执行标准预防,有可能接触多重耐药 菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,需戴手套,必要时传隔离衣,完成 对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后,必须及时脱去手套和隔离衣,病严格洗手和手消毒,妥善处理使用后隔离衣。4.减少患者的病房装运和转换,如必需转运时,应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。
5.减少不必要的人员出入病室和接触患者,严格限制探视人数,提醒进入者应注意预防隔离,在出病室千做好手卫生。6.当患者感染治愈,且连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均为阴性时,房可解除隔离。(三)切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程,特别是实施留置尿管、放置引流管等操作时,应当避免污染,减少感染的危险因素。
(四)加强医院环境卫生消毒管理
1.严格执行医院《消毒灭菌隔离制度》,对收治多重耐药菌感染患者的病房,应当使用专用的物品(如拖布、抹布)进行清洁和消毒,对患者经常接触的物体表面、设备设施表面。每天上、下午应进行清洁和擦拭消毒,出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时,应当增加清洁和消毒频次。
2.工作人员、诊疗物品及仪器设备应相对固定,诊疗物品及仪器设备用后应及时清洁、消毒或灭菌。送验标本应置于密闭容器内密闭运送。
3.严格按照医院《医疗废物管理制度》要求处理患者的医疗废物,应单独收集。4.患者出院、转院或死亡后,病室及床单元应进行终末消毒。
六、加强抗菌药物的合理应用,预防多重耐药菌的产生 认真贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》、和医院《抗菌药物临床应用管理制度》与《围手术期抗菌药物预防应用管理规范》,合理使用抗菌药物,严格限制使用抗菌药物的临床应用,减少或延续多重耐药菌的产生。
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