第一篇：每季医疗质量检查内容
每季医疗质量检查内容
1、临床路径与单病种质量管理与持续改进，对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。（季）
2、规范使用与管理肠道外营养疗法。（季）
3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季）
4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）
5、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（季）
6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。有完整资料证实上述制度得到有效执行。定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。临床科室对病理科的满意度高。（季）
7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。（季）
8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。有紧急抢救非同型输注和管理流程。明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（季）
9、有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。（季）
10、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。（季）
11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。（季）
12、执行手卫生规范，实施依从性监管。有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。（季）
13、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。有预防多重耐药感染措施培训，相关资料可查询。（季）
14、、有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行，开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。（季）
15、有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。（季）
16、围术期抗菌药物的预防性使用规范。科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。（季）
17、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。（季）
18、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。（季）
19、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。（季）
20、介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。有介入诊疗医师资质的授权管理。授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。（季）
21、依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。无超核准的“放射治疗”诊疗科目。（季）
第二篇：按年医疗质量检查内容
按年医疗质量检查内容
1、医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。（一年）
2、临床技术操作规范和临床诊疗指南。（一年）
3、“三基三严”（一年）
4、医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。有信息化的医疗风险监控与预警系统。（一年）
5、制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范（年）
6、应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室，新生儿室感染管理符合规范。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（年）
7、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录，科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。有血液输注无效的管理措施。（年）
第三篇：医疗质量检查报告
1、有关部门对评价标准理解不到位，使用管理工具进行质量分析评价等方面相对欠缺；
2、医保范围外诊疗项目管理未形成制度化，未纳入绩效考核；
3、未按消防安全要求开展检查、季节性检查等专项检查，未对特殊部门进行消防演练；
4、感染性疾病科门诊布局欠合理，消毒剂使用欠规范，手术器械等物品清洗质量有待提高；
5、个别工作人员对有创技术操作的授权管理及审批程序不熟悉；
6、病危患者病情变化未在医生交班本中体现；
7、科室质控工作有待完善，主要表现为科室质量目标监控管理不全面、自查频次少、问题描述不清、原因分析不够、整改效果评价少等；
8、运行病历质量管理持续改进效果不明显；
9、不良事件上报有漏项；
10、部分工作人员风险预警分级标准不掌握；
11、个别外科科室危重病例、死亡病例讨论内容空乏，流于形式；
12、职能部门质控工作存在深度不够的情况，如非计划再手术的质控等；
13、药事管理组织有效监管、药品质量管理、全院药品警示
— 1 — 标识未体现质量持续改进的有效性；
14、抗肿瘤药物、超说明书用药的规定与程序欠完善，医师、药师、护士对上述规定和程序知晓度有待提高；
15、临床科室护理人员培训内容针对性不强，培训效果评价不及时；
16、年轻护士急救技术操作不够熟练；
17、临床科室护理质控重点不突出，缺乏针对性，整改措施不具体，无追踪评价与成效分析；
18、护理部监管力度需进一步加强，护理质量管理与持续改进方面有待进一步提高；
19、护理不良事件上报较少，对上报的不良事件未进行深层次根因分析，改进措施缺乏针对性，无追踪评价与成效分析； 20、责任护士对重点病人病情掌握、风险评估等准确性有欠缺，专科护理水平有待于进一步提高。
第四篇：医疗质量检查通报
医疗质量检查通报
时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：
1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：
大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：
1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。
2、部分进行病历化验单未及时粘贴。
3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。
4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。
5、部分留观病历超过72小时。以上存在问题，请各科室对照整改。
2016年1月17日
医疗质量检查通报
时间：2016年2月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术
3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：
大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。
整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率
2016年2月23日
医疗质量检查通报
时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况
5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：
1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。
2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。
3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。
4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。
5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。以上问题请各科室认真整改。
医务科 2015年5月12日
医疗质量检查通报
时间：2016年4月20日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况
4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：
1、部分处方未使用通用名
2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。
3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。
4、部分麻醉处方出现涂改现象。
5、部分麻醉处方无规范诊断。
6、有的单张处方超过五类药物。以上问题请各医师对照整改
医务科 2016年4月22日
医疗质量检查通报
时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌
检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。
存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：
1、急诊科交接班记录过于简单
2、外科部分中、大型手术无术前讨论
3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。
4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。
5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。
以上问题请各科室对照整改。
医务科 2016年5月12日
医疗质量检查通报
时间：2016年6月25日
检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：
1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。
2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。
3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。
4、出现通用术语不正确，随意简化现象。
5、中医四诊有遗漏
6、专科检查重点不突出
7、诊断不规范、完整
8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药
9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。
医务科 2016年6月28日
第五篇：产科质量检查内容
产科质量检查内容
1、未做中长期的发展计划。
2、妇产科负责人有按月份及按季度对妇产科各科工作进行质控评价并有持续改进措施及效果评论。
3、妇产科负责人及技术骨干能及时更新新制度及参加市举办的妇产科诊疗常规更新的培训学习。妇产科工作人员普及工作流程及制度。能及时进行岗前培训，培训上岗率达100%。
4、本季度能较好的执行产儿合作制度，对于高危妊娠的孕产妇，儿科医师到场，但妇产科病情记录未能体现，已经督导要求完善相关的医疗文书。
5、本季度的产后出血一例，举行妇产科对此举行病例讨论。并在十月份举办了产后出血的诊断与防治培训、产后大出血抢救演练。
6、本季度的剖腹产率为10.6%，能较上季度下降。急诊剖腹产未能30分内进入手术室。
7、本季度新生儿轻度窒息1人，无重度窒息发生。妇产科新生儿窒息复苏培训及考核。日常联系，有非正式举办新生儿窒息复苏的演练，但没有做台账。
8、护理人员流动性比较大，由于市级母婴技术岗前培训合格证书一年举办一次，有进行院内岗前培训记录，本季度每个月均有大规模的业务培训。并均能带教上岗。
9、人力资源配备不足，工作岗位无法调配。未能及时送医护人员到华侨医院进修休息，百日帮扶工作完成速度滞后中。
10、儿科医生新生儿查房率100%。
11、高危妊娠产妇25人，能落实首诊负责制对高危妊娠孕产妇进行监护、治疗、防范突发事件、有跟踪管理记录，未做分类评估。
12、新生儿听力筛查及新生儿疾病筛查97%，能保证大于95%。阳性复查率能80%。
13、早产儿ROP筛查告知率达到100%。
14、出生证管理能实施专人专管，能签发与打印不同人管理。有两例换证，资料齐整，无废证。
15、妇产科本季度的病历均为甲级病历。但病历归档有超时现象。
16、院内无孕产妇死亡及围产儿死亡。10月份在120出车到场已死亡。所在地派出所处理一例不可避免孕产妇死亡。院外围产儿死亡死亡一例。
17、术后抗生素使用时间过长。
18、母乳喂养100%，母婴同室97%，有完善爱婴医院建设。早接触、早吸吮记录欠完善。
19、应急物品有维护记录，急救车必备物品齐全。20、无剖腹伤口感染和会阴切口感染。
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