9月医疗质量检查小结

第一篇：9月医疗质量检查小结

医疗质量检查小结

9月，在蓬溪县卫生局的组织下，蓬溪县卫生局医政股、蓬溪县卫生执法监督大队一起，按照《病历书写基本规范》和《医疗废物管理条例》以及《中华人民共和国执业医师法》及有管法律法规的要求，对我县乡镇卫生院的医疗质量进行了全面检查。现将检查情况小结如下：

1、治疗室设置不规范：高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金

龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、2、医疗废物暂存间设置不规范，制度不完善: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生

院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、3、未设置专用的医疗废物容器: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫

生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、4、未按要求对医疗废物进行分类收集、存放、处理: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花

乡卫生院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、5、病历首页书写不完整，有缺项: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡

卫生院、任隆镇中心卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、三凤镇中心卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、蓬南镇中心卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、明月镇中心卫生院

6、没有开展病案质量评审、评审时间和质控医师签名不完整: 高升乡卫生院、板桥乡卫生

院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、任隆镇中心卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、三凤镇中心卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、蓬南镇中心卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、明月镇中心卫生院

7、未按照要求书写病程记录和护理记录: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、8、医嘱中执行时间记录不合理（精确到分钟）、医师和执行者签名不及时: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、红江镇中心卫生院、天福镇中心卫生院、常乐镇卫生院、9、体温等生命体征记录不完整: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫

生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、金桥乡卫生院、10、对住院病人及时按要求建立入院病历：高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生

院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、金桥乡卫生院、11、无执业医师资格单独执业：金龙乡卫生院、荷叶乡卫生院、群利镇卫生院、群力乡

卫生院、金桥乡卫生院、12、未建立入院证：回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、红江镇卫生院、金

桥乡卫生院、常乐镇卫生院、

第二篇：医院2015年第一季度医疗质量检查小结

××××医院

2015年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

2015年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析 1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。

三、改进措施

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。

第三篇：医疗质量检查报告

1、有关部门对评价标准理解不到位，使用管理工具进行质量分析评价等方面相对欠缺；

2、医保范围外诊疗项目管理未形成制度化，未纳入绩效考核；

3、未按消防安全要求开展检查、季节性检查等专项检查，未对特殊部门进行消防演练；

4、感染性疾病科门诊布局欠合理，消毒剂使用欠规范，手术器械等物品清洗质量有待提高；

5、个别工作人员对有创技术操作的授权管理及审批程序不熟悉；

6、病危患者病情变化未在医生交班本中体现；

7、科室质控工作有待完善，主要表现为科室质量目标监控管理不全面、自查频次少、问题描述不清、原因分析不够、整改效果评价少等；

8、运行病历质量管理持续改进效果不明显；

9、不良事件上报有漏项；

10、部分工作人员风险预警分级标准不掌握；

11、个别外科科室危重病例、死亡病例讨论内容空乏，流于形式；

12、职能部门质控工作存在深度不够的情况，如非计划再手术的质控等；

13、药事管理组织有效监管、药品质量管理、全院药品警示

— 1 — 标识未体现质量持续改进的有效性；

14、抗肿瘤药物、超说明书用药的规定与程序欠完善，医师、药师、护士对上述规定和程序知晓度有待提高；

15、临床科室护理人员培训内容针对性不强，培训效果评价不及时；

16、年轻护士急救技术操作不够熟练；

17、临床科室护理质控重点不突出，缺乏针对性，整改措施不具体，无追踪评价与成效分析；

18、护理部监管力度需进一步加强，护理质量管理与持续改进方面有待进一步提高；

19、护理不良事件上报较少，对上报的不良事件未进行深层次根因分析，改进措施缺乏针对性，无追踪评价与成效分析； 20、责任护士对重点病人病情掌握、风险评估等准确性有欠缺，专科护理水平有待于进一步提高。

第四篇：医疗质量检查情况汇总分析

医疗质量检查情况汇总分析

根据2012年7月份的医疗质量督查情况，对7月份医疗质量落实情况和5月份的归档病历质量评审作如下分析及汇总：

一、2012年5月份归档病历评审：甲级病历232份，占91%；归档乙级病历22份，占9%；无归档丙级病历。病历书写质量继续保持上升趋势（4月份%、3月份88%），终于跃上二级医院规定的基本标准。

二、运行病历的检查：入院病历、首次和日常病程记录的及时性、规范性，上级医师查房查房制度落实依然较好；护理记录整体卷面感觉较好（总体与医生病历比较好、感觉较认真）；归档积极性较前有明显改善，只有1份病历未在3天内的按时归档。

三、5月份共抽查住院处方82张，15张处方不合格，不合格处方占18.3%；门诊处方212张，55张处方不合格，不合格处方占23.2%；不合格率较前有所增加。

四、已改进的医疗行为

1、病历书写质量在持续改进的基础上进一步有所提高，已达到90%。及时性、规范性继续得到保持。

2、多数医生开始书写留观病历和注重门诊登记的收发室。

3、住院内科医生的病历和处方书写较规范，字体正规，卷面感觉非常好，严肃的工作行为值得全院医务人员学习和借鉴。

4、医师黄太容的处方书写质量虽然字体略差点，但较前显著改善，出现的错误大幅度减少。说明任何工作只要用心去做，认真去做都会做好。

五、存在的主要问题

1、共性存在入院证书写字体潦草，笔墨不一致，甚至

用圆珠笔书写。

2、近期开展的留观病历的书写，普遍存在需要规范的问题，有的医生拒绝书写，漏写概率较大。

3、处方书写乱七八糟，普遍存在格式不一，字体潦草，项目不全。

4、门诊病历多数没有书写。

5、门诊登记普遍存在项目不全，字体潦草，登记不详细。

6、医疗核心制度的记录，普遍内容不详细，填写不全，部分没有内容。

7、病历中应有的授权委托书多数没有。

8、多数人工作情况表明，医疗文书的书写，是为了应付检查、不扣钱，不是从科技的层面、服务安全的层面去认识，自觉的主动的规范书写。

9、个别医生的字体实在潦草，无法辩认。医生的字体需要改进，妇产科部分病历的书写字体还需要进一步正楷化。

10、五官科的病历书写字体、内容、格式都需要尽快改善提高。

11、护理记录仍然存在不完善、刮痕，涂改现象，甚至出现虚假数字。

12、各科室的院内感染，无菌操作需要进一步得到加强和改善，存在着较为严重的安全隐患。

六、改进的方法建议

1、对医务人员进行执业意识、执业责任、执业安全教育。有的工作缺陷不是技术水平及能力问题，而是主观意识，思想素质的问题，在思想上不重视，在行为上不踏实。

2、医教科组织相关人员进行规范病历、处方、门诊病历、留观病历书写的再培训。

3、加强各科室的整体责任感，让各科主任充分承担科室的领导职责，追究科主任的履职责任。

4、对存在的医疗缺陷问题督查办在全面进行督查的基础上，进一步加强的督促检查，并正面引导教育使之改进。

5、督查办将本月存在的医疗问题以书面的形式，名为“医疗质量改进的通知”下发到各科室或个人，要求尽快改进。

6、院领导对个别问题可以与个人进行交流沟通，进行相关职责教育，力求工作行为的改变，助推医疗质量督查工作的深入进行。

第五篇：医疗质量检查通报

医疗质量检查通报

时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：

1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：

大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。

2、部分进行病历化验单未及时粘贴。

3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。

4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。

5、部分留观病历超过72小时。以上存在问题，请各科室对照整改。

2016年1月17日

医疗质量检查通报

时间：2016年2月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术

3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：

大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。

整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率

2016年2月23日

医疗质量检查通报

时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况

5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：

1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。

2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。

3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。

4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。

5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。以上问题请各科室认真整改。

医务科 2015年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年4月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况

4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：

1、部分处方未使用通用名

2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。

3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。

4、部分麻醉处方出现涂改现象。

5、部分麻醉处方无规范诊断。

6、有的单张处方超过五类药物。以上问题请各医师对照整改

医务科 2016年4月22日

医疗质量检查通报

时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌

检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。

存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：

1、急诊科交接班记录过于简单

2、外科部分中、大型手术无术前讨论

3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。

4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。

5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。

以上问题请各科室对照整改。

医务科 2016年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年6月25日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：

1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。

2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。

3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。

4、出现通用术语不正确，随意简化现象。

5、中医四诊有遗漏

6、专科检查重点不突出

7、诊断不规范、完整

8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药

9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。

医务科 2016年6月28日