2015年上半年医疗质量检查情况通报

第一篇：2015年上半年医疗质量检查情况通报

2015年6月份半年病历质量检查情况通报

根据区卫计委病历质量检查结果，现将2015年上半病历质量检查中发现的问题通报如下，请各单位认真讨论，并将整改措施上报医政科。

一、全区各医疗单位普遍存在的问题

1、核心制度落实不到位，临床医务人员基本未掌握。

2、院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理落实不到位。抗菌药物使用强度均超标，请各单位领导引起重视，按规定使用。

3、处方规范化管理及病历文书管理 ：大部分单位无门诊病历或填写不完整，成在安全隐患。

4、病历首次病程记录诊断依据及鉴别诊断记录不详细，无鉴别要点。

5、三级医师查房制度落实的不好，三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核签字；部分单位缺少科主任查房和上级医师查房；运行病历病程记录打印不及时。

6、知情谈话记录无告知内容患者先签字，或医患沟通记录及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。

7、无医师交班本或填写项目不全。

8、无危急值登记本及病程无危急值记录，个别危重病例无讨论及抢救记录。

9、出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间。

二、问题分析

1、从检查情况看，存在问题较多的单位最主要的原因领导对落实核心医疗制度认识不到位；客观原因是单位医务人员少病人多、工作量大。

2、质控活动及记录情况:大多数单位质控小组名存实亡，没有活动。有的单位虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

三、整改措施

1、病历书写记录格式从2015年7月1日起按《病历书写规范》新版本（2014）执行。

2、要求各单位对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

四、医疗质量检查详细如下：

1、保福卫生院：-8（无住院病历）

核心制度 ：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率 33%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。处方规范化管理及病

历文书管理 ：抽查8个留观病人无门诊病历-5分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%；-0.5住院诊疗管理 ：无住院病房，无交接班记录本。

2、舒安卫生院 ：-14.9 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度不了解对首诊核心制度回答不上来-1.5。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率40%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人无门诊病历；-5 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%；-0.4 住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值记录本。-1，上级医师查房诊疗计划简单-1分；知情告知内容简单-1分。住院志病史陈述者及住院医师审阅医生无签字；-1上级医生查房记录上级医生和记录医生无手签字-1；医嘱护士执行签字不及时

-1；有病程记录。出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

3、湖泗卫生院：-7.5 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。加强院感

管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率30%、无送检；-1无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历；有3份书写不完整，有一份 过敏史未填写，有2份既往史未填写；-3 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方0张，处方合格率为100%；住院诊疗管理 ：有交接班记录本无危急值记录本。-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分；检查检验结果分析不详细对下一步诊疗意见不具体；-1 知情告知内容及预后分析详细。住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；有病程记录。出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

4、河垴卫生院:-5.1（无住院病历）

核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全扣0.5分。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率 43.3%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有2份门诊病历过敏史和既往史未填写--3分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%；-0.6住院诊疗管理 ：无住院病房。

5、法泗卫生院：-9.8 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率50%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有门诊病历，其中有3份书写完整，有一份 过敏史未填写，有一份既往史未填写；-2 有登记本，门诊登记不齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方9张，处方合格率为70%-1.8 ；住院诊疗管理 ：有交接班记录本，交接班记录内容简单，生命体征描述不详细无危急值记录本。-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分；知情告知内容及预后分析详细。住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；有病程记录。上级医师查房分析简单内容不全面-1分；知情告知内容预后分析简单-1。医嘱规范，签字及时；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

6、安山卫生院：-10.2 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有

质控及奖惩制度；限制使用药执行不严-0.5；抗菌药物使用率53%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25%-0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查5个留观病人有门诊病历，其中有2份书写完整，有一份 过敏史未填写，有2份既往史未填写；-3有登记本，门诊登记不齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6% 0.2 ；住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有1份病历三级医师查房记录简单无诊断及鉴别诊断，辅助检查分析不详细-1分，有一份病历缺上级医师查房记录一次；-1分；知情告知内容及预后分析不详细。-1 住院志病史陈述者及住院医师审阅医生手签字不及时-0.5；有病程记录。医嘱不规范，签字及时，皮试时间与治疗用药执行时间未间隔到20分钟-1；分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

8、山坡卫生院：-9.6 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-0.5。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-0.5无I类切口预防性用药 ；激素应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25%-0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人，有门诊病历，有一份门诊病历填写不全，缺诊断；-1 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90% 1 ；住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，病历三级医师查房记录及时完成并签字，；有一份病历诊疗计划不具体；-1 知情谈话记录预后内容空洞简单。-1 有病程记录。医嘱规范，签

字及时；在架运行病历病程记录及时打印；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

18、乌龙泉卫生院 ：-10.6 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。-0.5 加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率 40%、无送检；-1 无I类切口预防性用药长达一周-1 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人3人无门诊病历，-3分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张（诊断：术后、外伤等），处方合格率为90%；-0.6住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5病历书写及时，有1份病历三级医师查房记录内容空洞（诊疗计划不具体；检查结果分析不详细）；-1 有一份病历缺上级医师查房记录一次；-1分；知情谈话记录内容空洞预后分析简单。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时；在架运行病历病程记录打印签字及时；分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

19、疾控中心 ：（无门诊及病房）

核心制度：有核心制度，认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本了解不全-1分。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制

度；无抗菌药物使用率、无送检； 无I类切口预防性用药 ；激素：无激素应用 处方规范化管理及病历文书管理 ：有登记本，无病人；门诊处方点评 ：抽查处方0张，不合格处方0张，处方合格率为100%；住院诊疗管理 ：无住院病房。

20、经院卫生服务中心 ：-7.9（无病房及住院病人）核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。-0.5加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率 40%、无送检；-1 无I类切口预防性用药长达一周-1 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人无门诊病历（为打印），-5分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张（诊断：无、外伤等），处方合格率为93.3%；-0.4住院诊疗管理 ：无住院病房无交接班记录本及危急值本。

21、庙山卫生服务中心 ：-7.6（无病房及住院病人）核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全-1分。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率 50%、无送检；-1 无I类切口预防性用药 ；激素应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观

病人无门诊病历；-5 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%；-0.6住院诊疗管理 ：无住院病房。

22、大桥卫生服务中心 ：-9.4 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-0.5。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率50%、无送检；-0.5无I类切口预防性用药 ；激素应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25%-0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历，有2份门诊病历填写不全，缺诊断；-2 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方2张无诊断，处方合格率为93.3%-0.4 ；住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有2份病历未按病历书写规范要求书写（一份住院一周；一份住19天都只有一次上级医师查房记录），-2 有一份病历诊疗计划不具体；-1 知情谈话记录内容简单。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时；在架运行病历病程记录打印及时签字；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

23、土地堂卫生院 ：-9.2 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-0.5。加强院感管

理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-0.5无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25%-0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，有一份过敏史未填写-1 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%-0.2；住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有1份病历三级医师查房记录内容空洞；-1 有一份病历缺上级医师查房记录一次（住院8天）；-1分；有一份病历生命体征复制有医疗安全隐患；-1 知情谈话记录无告知内容患者先签字。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时；在架运行病历份病程记录未打印；-1分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

24、乌龙泉矿卫生院：-9.5 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-1。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-0.5无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25%-0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，有一份过敏史未填写-1 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：无处方；-2 住院诊疗管理 ：无交接班记录本及危急值本。-0.5，有1份病历三级医师查房记录内容空洞简单；-1 知情谈话记录有告知内容患者先签字。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时；无电子病历；-1分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

25、血防站（无门诊及病房）

核心制度：有核心制度，认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本了解-1分。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；无抗菌药物使用率、无送检； 无I类切口预防性用药 ；激素：无激素应用 处方规范化管理及病历文书管理 ：有登记本，无病人；门诊处方点评 ：抽查处方0张，不合格处方0张，处方合格率为100%；住院诊疗管理 ：无住院病房。

26、纸坊社区服务中心

-7.2 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答完整。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理 ：有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率43.3%、无送检；-1无I类切口预防性用药 ；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 > 25%-0.5。处方规范化管理及病历文书管理 ：抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，有一份过敏史未填写-1 有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评 ：抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%-0.2；住院诊疗管理 ：交接班记录本内容简单-0.5有危急值本，危急值在病程记录未及时记录；-1 有1份病历三级医师查房记录内容空洞上级医生冠签不时；-1 知情谈话记录告知内容有漏洞不周密。-1 有病程记录。医嘱规范，签字及时；在架运行病历份病程记录打印签字及时；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

江夏区卫计委医政科 2015年6月29日

第二篇：医疗质量检查通报

医疗质量检查通报

时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：

1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：

大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。

2、部分进行病历化验单未及时粘贴。

3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。

4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。

5、部分留观病历超过72小时。以上存在问题，请各科室对照整改。

2016年1月17日

医疗质量检查通报

时间：2016年2月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术

3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：

大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。

整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率

2016年2月23日

医疗质量检查通报

时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况

5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：

1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。

2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。

3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。

4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。

5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。以上问题请各科室认真整改。

医务科 2015年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年4月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况

4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：

1、部分处方未使用通用名

2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。

3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。

4、部分麻醉处方出现涂改现象。

5、部分麻醉处方无规范诊断。

6、有的单张处方超过五类药物。以上问题请各医师对照整改

医务科 2016年4月22日

医疗质量检查通报

时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌

检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。

存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：

1、急诊科交接班记录过于简单

2、外科部分中、大型手术无术前讨论

3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。

4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。

5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。

以上问题请各科室对照整改。

医务科 2016年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年6月25日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：

1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。

2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。

3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。

4、出现通用术语不正确，随意简化现象。

5、中医四诊有遗漏

6、专科检查重点不突出

7、诊断不规范、完整

8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药

9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。

医务科 2016年6月28日

第三篇：2013.01医疗质量检查通报（精选）

2013年1月份医院质量检查情况通报

为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，中心医疗质量管理委员会于2013年1月30日下午对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：

一、检查标准

按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。

二、存在问题

1、口腔科医疗质量管理小组记录不及时，申请单欠规范。

2、病房心电图申请单填写一处不合格。

3、全科诊室核心制度落实不清楚。

四、整改措施

1、加强培训和学习，定期考核。

2、严格落实十三项核心制度。

3、按照《医疗文书书写规范》要求，认真书写各种医疗文书。

希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。

2013.02.05

第四篇：2014年7月份医疗质量检查通报

沭阳县人民医院

2014年7月份医疗质量检查通报

文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14 审核者：刘海林 批准者：王洪建 执行时间：20140731 2014年6月份，朱宝林副院长带领医务处相关人员逐个病区对病历书写质量、洗手、交班等医疗质量进行检查和指导，对各科室存在的问题一对一的予以当面辅导要求予以整改。为了解各科室的落实改进情况，医务处于2014年7月份对全院各病区的运行病历及交班报告进行全覆盖式检查（医务人员洗手已经由相关部门联合专项检查不在本次通报范围），通过检查，病历书写大部分科室都能按照新的要求整改到位，少数科室整改不及时，不到位的如神经内科Ⅰ病区、胸心外科、感染科等我们对其进行了二次检查。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

本月共检查了运行病历900份，其中：神经外科28份、胸心外科64份（二次）、妇产科Ⅰ病区40份、肾内科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病区35份、消化科21份、感染科51份（二次）、儿科Ⅰ病区49份、儿科Ⅱ病区37份、骨科Ⅱ病区30份、骨科Ⅰ病区35份、泌烧病区27份、五官病区32份、普外科Ⅰ病区29份、神经内科Ⅰ病区89份（二次）、神经内科Ⅱ病区45份、普外科Ⅱ病区37份、肿瘤科Ⅰ病区44份、肿瘤科Ⅱ病区55份、妇产科Ⅱ病区44份、新生儿病区22份、心内科Ⅰ病区39份。

本次重点检查：

1、病历完成（审签）及时性；

2、三级查房制度执行情况及上级医生查房记录；

3、检验单粘贴及时性；

4、交班报告书写情况；

5、病例讨论记录；

6、住院30天评价；

7、输血记录及评价；

8、运行病历中的门诊病历；

9、医患沟通情况；10知情同意签字及授权委托；

11、会诊记录等。

所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量较以前有较为明显的提高，各科室都能高度重视病历书写质量，都能按照要求整改。

二、存在问题

1、医疗文件书写（审签）及时性方面：病历书写及时性都较好，都能在规定时间内完成医疗文件书写，仅有个别未能做到及时打印。如胸心外科等。上级医生审签不及时，这个现象在不少科室均不同程度存在如感染科、肾内风湿科、妇产科Ⅰ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科、肿瘤科Ⅰ病区等。

2、三级查房制度执行情况：各科室三级查房制度执行情况均较好，上级医生查房记录也都能够按照要求的格式去书写，但有的科室个别医生上级医生查房记录不规范如妇产科Ⅰ病区等。

3、检验单粘贴情况：检查中未发现有检验单粘贴不及时情况，仅是有个别科室用电脑打印检验报告单较多，而不是将检验报告单直接粘贴，造成不必要的浪费，如骨科Ⅱ病区。

4、交班报告：按要求新入院病人、手术病人、病情危重病人、病 情变化病人都要进行书面交班，大部分科室均执行较好，少数科室交班内容简单、字迹了草、有漏交班现象等，如五官科、肿瘤科Ⅰ病区、心内科Ⅰ病区、胸心外科等。

5、医患沟通方面：大部分科室都非常重视医患沟通，入院能及时进行首次沟通，交待病情及入院后相关注意事项，包括患者姓名确认、外伤原因确认、住院期间陪护及病人不得随便外出、早期费用多、要求出院需提前告之、患方以种种原因拒绝检查或用药造成后果自负等，这方面工作骨科Ⅲ病区、儿科Ⅰ病区做得较好；存在问题是有的没有患方意见、患者家属签字未注明与患者关系、沟通内容简单、无患方签字等，如五官科、神经内科Ⅰ病区、泌尿烧伤科、胸心外科、消化科等。

6、门诊病历方面：经过以前多次检查督促，大部分科室住院病历均有门诊病历，仍有少数科室存在住院病历中无门诊病历或有门诊病历但内容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。

7、住院超30天评价：这方面工作大都执行很好，存在问题是个别评价不及时、没有进行病例讨论等。

8、输血记录及评估评价：存在输血记录不规范，按要求输血记录要单独书写，内容包括输血指征、输血成份、输血起始时间、输血有无反应等，这方面大都执行不到位，有的在病程记录中一带而过，大都内容简单不符合要求，输血前评估及输血后评价都执行得很好，但有的没有主治医师以上签字，如神经内科 Ⅰ病区、肿瘤科Ⅰ病区等。

9、知情同意书：按照江苏省住院病历质量评定标准（2013版）（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件属于重度缺陷，这点希望引起各科高度重视，病历中除医患沟通外，其它所有同意书均要按此规定执行，检查过程中发现部分科室理解有误，认为只有手术和输血同意书是这样其它的可以不按此规定执行。骨科Ⅲ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、神经内科Ⅱ病区、感染科等要引起重视。

10、病例讨论：主要存在参加讨论发言人太少，按要求讨论发言人员应不少于5个人，讨论记录要有主持人签名，这方面有的科室执行得不到位，有的病例讨论连汇报病史、主持人总结外加一个发言总共才3个人，大都没有主持人审签，如普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅱ病区、骨科Ⅱ病区等。

11、会诊记录：按要求普通会诊由经治医师（住院医生）提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送出。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，并完成会诊记录，本次检查发现部分科室普通会诊由住院医生填写会诊单，只有电子签名，无手签也没有上级医生审签，有的应邀科室仅派出住院医生会诊，还有的会诊单会诊后病人已转入应邀会诊科室，会诊单还是空白。如感染科、儿科Ⅰ病区、妇产科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。

12、其它：如入院录中住址未写到村组或门牌号，住院医生书写入院录没有上级医师审签，入院评估内容空白或无主治医师以上人员审签，拒收红包协议漏填医院名称和日期等，电子病历模板中提示性的一些冒号、括号等没有去掉，主诉与现病史描述时间不一至，有的体检不认真如检查发现一例大量胸腔积液的病人体检中胸部正常，房颤的病人病历中脉搏与心率相同等。

三、原因分析

1、科主任对运行病历书写质量管理重视不够，科质控员没有从运行病历的环节质量加以质控；

2、主管医生责任心不强，病历书写不认真，病历书写基本规范执行不到位，有的科室经多次指导整改仍不到位。

3、不少科室未经门诊病区直接收治病人，没有要求病人挂号，收治医生又不即时补充门诊病历，有的虽有门诊病历但书写不合格。

4、医务处下发的相关文件有的科室不能及时传达落实，领会不透，有的文件下发（包括OA系统电子档）好长时间医生还不清楚，对医院相关质量管理不够重视。

四、整改措施

1、运行病历质量管理是病历质量管理的重要环节，希望各科科主任切实负起责任，狠抓病历质量书写，科质控员具体负责，科主任督促检查审核，确保做到病历及时书写，及时打印，及时审签、及时沟通，化验单及时粘贴，所有运行病历必须 有门诊病历，这点我们在每次病历质量检查通报中都作了明确要求。

2、各科室对医务处下发的任何文件要及时传达到每一位医生，并按要求予以及时落实。

3、医患沟通制度作为重要医疗制度之一，各科室要进一步加强对所有医生的医患沟通学习培训，丰富沟通内容，改进沟通技巧，提高沟通质量，互相学习取长补短，在医患沟通上有所创新，不断提高医患沟通水平。

4、凡是本次检查中存在问题被通报的科室，要组织科内所有医生就医疗质量存在问题进行讨论，就如何改进提高拿出整改方案并在8月8日前经由所有参加人员及科主任手签后书面上报医务处。

沭阳县人民医院医务处 二O一四年七月三十一日

第五篇：按年医疗质量检查内容

按年医疗质量检查内容

1、医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。（一年）

2、临床技术操作规范和临床诊疗指南。（一年）

3、“三基三严”（一年）

4、医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。有信息化的医疗风险监控与预警系统。（一年）

5、制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范（年）

6、应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室，新生儿室感染管理符合规范。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（年）

7、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录，科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。有血液输注无效的管理措施。（年）