第一篇：宁波市医疗机构发热门诊设置规范(试行)
宁波市医疗机构发热门诊设置规范（试行）
一、设置原则
1.发热门诊的设置应纳入二级甲等及以上综合医院的总体建设规划，并根据功能需要合理安排布局。
2.发热门诊应设在医疗机构内相对独立的区域，与普通门（急）诊有一定距离，标识醒目，建筑规范，流程合理，符合医院感染预防与控制的有关要求，并便于患者就诊。
3.发热门诊应积极通过制度、流程、隔离消毒等方面的改进措施，弥补硬件设施上的不足，完善整体设置。
二、布局与建筑标准
1.发热门诊应与其他门诊完全分隔，并做到空气气流互不相通。分别设立医务人员和患者的专用通道，增设清洁物品和污染物品的出入口，各通道和出入口应设有醒目标志，并有相应措施防止其他人员误入。
2.发热门诊内应设有清洁、潜在污染和污染区。清洁区包括医务人员值班室、专用卫生间（带浴室）、男女更衣室、储藏室等；潜在污染区包括医务人员办公室、治疗室、护士站等；污染区包括挂号收费处、候诊区、诊室、隔离留观室、化验室、X光室、输液室（含输液护士站）、药房、污物处理间等。三区划分应明确，并有醒目标志，三区之间应当分别设立缓冲带或者缓冲间，并有物理隔离屏障（如隔离门），做到相互无交叉。
—1— 3.发热门诊的建设面积一般应不少于250m，层高不低于2.6m，所有房间外窗均可开启，确保室内有良好的自然通风（不得使用中央空调）。安装必要的强制通风设施，排风口应设在上风向，并有控制回风倒灌的止风阀，保证空气流向从清洁区→潜在污染区→污染区。设有独立的污水处理系统或干式卫生间。
4.发热门诊应设置不少于2间的诊室和隔离留观室。隔离留观室应独立设区，与诊室相邻，以便运送病人；应配有专用厕所、洗漱设备及污染物品盛放器具，并安装床旁呼叫系统。
三、设备与人员配置
1.发热门诊应合理配置诊察床、诊察桌凳、观察床、体温计、听诊器、血压计、一次性压舌板、一次性注射器（输液器）、纱布罐、方盘、药品柜、固定或移动式紫外线灯、灭菌消毒器材、心电图机、X光机（移动式）、应急抢救药品和设备等。
2.发热门诊应安装电话、传真等必要的通讯设备，隔离留观室与医务人员办公室之间最好设有摄像监控系统和对讲系统。各业务用房内均应配备非手触式（肘式、脚踏式、感应式）洗手装置。
3.发热门诊应当配备经过传染病防治知识系统培训的高年资内科执业医师、注册护士和工勤人员，并要求相对固定（其中至少有一名专职人员负责消毒、隔离、防护的处置与管理工作）。确保工作人员准时到岗工作，其中医务人员连续工作时间不得超过8小时。
—2—
2四、隔离与消毒措施
1.发热门诊工作人员采取一级防护，其中隔离留观室工作人员采取二级防护。工作环境（地面、空气、物体表面等）应按规定进行清洁或消毒。可重复使用的防护用品及医疗器械的清洗与消毒，按照国家相关规定进行常规处理。
2.发热门诊留观患者应单间隔离，严禁患者之间相互接触，谢绝家属探视或采取保护措施后探视，以防传染。
3.诊疗过程中产生的医疗废物应根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。
五、接诊与管理要求
1.发热门诊应设置醒目的“工作流程示意图”和“病人就诊须知”，做好就诊引导和告知工作。入口处要设置体温预测站，所有就诊病人均应戴口罩（免费提供），并安排逐个就诊。
2.对每一位就诊的发热病人要详细询问流行病学史，并结合病人主诉、病史、症状和体征进行诊断和积极治疗。发现SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等可疑病人，应立即对病人进行隔离观察，并由院内专家组进行会诊。经会诊和实验室检验后确定为疑似病例或确诊病例的，应立即向同级卫生行政部门报告，并按规定迅速转至定点医院。同时，按规定对陪同人员和其他密切接触者采取医学观察或其他必要措施。
3.严格落实首诊负责制，不准拒收发热病人。建立健全就诊
—3— 病人登记制度、消毒隔离制度、疫情报告制度等各项规章制度和人员岗位责任制，并认真贯彻执行。医疗机构应定期检查督导发热门诊工作，并有检查的记录备查，以规范发热门诊管理。
六、其他
乡镇中心卫生院、专科医院和二级乙等综合医院发热门诊设置可参照执行。
附：发热门诊布局标准示意图（供参考）
—4—
—5— —6—
—7—
—8—
第二篇：北京市医疗机构外出体检工作规范(试行)
北京市医疗机构外出体检工作规范（试行）
发布部门: 北京市卫生局
发布文号:
为加强对北京市外出体检工作的管理，保证体检质量，维护受检者健康体检的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《北京市体检工作管理办法》(京卫医字[1999]43号)，制定本规范。
第一条 本规范所称外出体检，是指医疗机构在《医疗机构执业许可证》注册的执业地址以外的地点，实施体检的医疗行为。
第二条 任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展外出体检工作。医疗机构未经辖区卫生行政部门备案，不得开展外出体检活动。
第三条 参加外出体检工作的医务人员必须经所在医疗机构批准，在外出体检时佩带该医疗机构统一印制的胸卡。
第四条 外出体检的医疗机构不得借外出体检工作之便推销产品、服务或者变相推销产品、服务。
第五条 医疗机构外出体检原则上应在执业地点所在区县内进行。
第六条 开展外出体检工作的医疗机构应当具备以下条件：
(一)已取得《医疗机构执业许可证》，校验合格，并处于正常营业期间。
(二)从事外出体检工作的医师具有医师资格证书、医师执业证书；护士具有有效的执业证书；医技人员具有专业技术职称证书及相关的上岗证书。
(三)医疗器械、仪器设备：
1、医疗机构采购和使用的医疗器械必须符合《医疗器械监督管理条例》及药品监督管理部门的有关规定。必须从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或取得《医疗器械经
营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，查验并保存供货商及产品的资质证明，效期产品实行效期产品管理，一次性使用的产品不得重复使用。
2、进行放射检查的体检现场和仪器设备均应达到国家防护标准，并具有北京市疾病预防控制中心放射卫生防护和影像质量检测合格报告。
3、外出体检所用设备年检合格。
(四)实验室：在体检现场采样带回医疗机构进行检测的，承担检验的实验室需具有国家或北京市核发的当年检验科“室内质控、室间质评合格”证明。
(五)有关制度：体检场所消毒、污物处理的制度和措施。
关联法规：
第七条 邀请单位应具备以下条件：
(一)提供的体检场所应符合《北京市体检质量控制和改进评估标准》中对场地及建筑的要求。
(二)在体检现场进行标本(血标本)采集的房间应当达到《医院消毒卫生标准》
(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足，具备空气消毒装置、空调等。现场进行有关检验项目检测的，需符合实验室的检测条件。
第八条 开展外出体检工作的医疗机构应当按照下列程序办理备案手续：
(一)申请
开展外出体检的医疗机构在外出体检前15-30日内向所在区县卫生局提出备案申请，并提交如下材料：
1、外出体检派出医疗机构人员和设备的基本情况，包括：法人情况及联系方式、外出体检负责人情况及联系方式、《医疗机构执业许可证》(复印件)、参加外出体检医务人员名单、职称和专业；医师资格证书和执业证书、护士有效的执业证书、医技人员技术职称证及相关的上岗证；外出体检所用设备名称及其年检合格证。
2、外出体检情况说明，包括邀请单位的基本情况(受检人数、场所、邀请单位体检负责人情况及联系方式)；开展外出体检的时间、地点及体检的检查科目等。
3、邀请单位要求外出体检的“邀请函”和双方签订的体检协议书。
4、在体检现场进行标本采集及有关检验项目检测的，需提供现场标本采集室、实验室检测条件的书面说明；
(二)备案
1、区县卫生行政部门对按规定提交全部备案材料的外出体检医疗机构予以备案。
2、在本辖区内开展外出体检工作的医疗机构，在本区县卫生局备案。
3、跨区县开展外出体检工作的医疗机构，在本区县卫生局备案后，持备案表原件，到邀请单位所在地的区县卫生局二次备案。
第九条 申请开展外出体检工作的医疗机构不得以任何形式进行广告宣传。
第十条 申请开展外出体检工作有下列情形之一的不准外出体检；
(一)未向有关区县卫生局进行外出体检工作备案的；
(二)不符合本规范第六条规定的外出体检工作应具备的条件；
(三)外出体检的项目超出《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目范围；
(四)医疗机构跨省市外出体检的；
(五)不符合本规范和其他有关法律法规和规章的规定。
第十一条 外出体检的医疗机构应当按照备案的事项开展外出体检活动。同时向邀请方出示备案表的原件。
第十二条 有下列情形之一的，由辖区卫生行政部门依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规和规章，对医疗机构和相关人员进行相应处罚：
(一)未经备案擅自开展外出体检工作的；
(二)不符合本规范规定的外出体检工作条件的；
(三)外出体检的同时推销药品(包括医院制剂)、使用或者销售假药、食品、化妆品、医疗器械、保健用品、保健食品以及其他商品和服务；
(四)外出体检的同时擅自发布广告宣传；
(五)利用外出体检进行人体试验；
(六)使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；
(七)有其他违反法律、法规和规章的行为。
关联法规：
第十三条 开展外出体检活动发生医疗纠纷的，按照国家有关法规处理。
第十四条 本规定如与《北京市体检工作管理办法》(京卫医字[1999]43号)相关条款有抵触，以本规定为准。
第十五条 本办法由北京市卫生局负责解释。
第十六条 本办法自发布之日起施行。
附件：
1、北京市医疗机构外出体检备案表(略)
2、外出体检合作协议书基本内容(试行)(略)
第三篇：北京市医疗机构外出体检工作规范(试行)
北京市医疗机构外出体检工作规范（试行）发布部门: 北京市卫生局 发布文号:
为加强对北京市外出体检工作的管理，保证体检质量，维护受检者健康体检的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《北京市体检工作管理办法》(京卫医字[1999]43号)，制定本规范。
第一条 本规范所称外出体检，是指医疗机构在《医疗机构执业许可证》注册的执业地址以外的地点，实施体检的医疗行为。
第二条 任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展外出体检工作。医疗机构未经辖区卫生行政部门备案，不得开展外出体检活动。
第三条 参加外出体检工作的医务人员必须经所在医疗机构批准，在外出体检时佩带该医疗机构统一印制的胸卡。
第四条 外出体检的医疗机构不得借外出体检工作之便推销产品、服务或者变相推销产品、服务。
第五条 医疗机构外出体检原则上应在执业地点所在区县内进行。
第六条 开展外出体检工作的医疗机构应当具备以下条件：
(一)已取得《医疗机构执业许可证》，校验合格，并处于正常营业期间。
(二)从事外出体检工作的医师具有医师资格证书、医师执业证书；护士具有有效的执业证书；医技人员具有专业技术职称证书及相关的上岗证书。
(三)医疗器械、仪器设备：
1、医疗机构采购和使用的医疗器械必须符合《医疗器械监督管理条例》及药品监督管理部门的有关规定。必须从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，查验并保存供货商及产品的资质证明，效期产品实行效期产品管理，一次性使用的产品不得重复使用。
2、进行放射检查的体检现场和仪器设备均应达到国家防护标准，并具有北京市疾病预防控制中心放射卫生防护和影像质量检测合格报告。
3、外出体检所用设备年检合格。
(四)实验室：在体检现场采样带回医疗机构进行检测的，承担检验的实验室需具有国家或北京市核发的当年检验科“室内质控、室间质评合格”证明。
(五)有关制度：体检场所消毒、污物处理的制度和措施。
关联法规：
第七条 邀请单位应具备以下条件：
(一)提供的体检场所应符合《北京市体检质量控制和改进评估标准》中对场地及建筑的要求。
(二)在体检现场进行标本(血标本)采集的房间应当达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足，具备空气消毒装置、空调等。现场进行有关检验项目检测的，需符合实验室的检测条件。
第八条 开展外出体检工作的医疗机构应当按照下列程序办理备案手续：
(一)申请
开展外出体检的医疗机构在外出体检前15-30日内向所在区县卫生局提出备案申请，并提交如下材料：
1、外出体检派出医疗机构人员和设备的基本情况，包括：法人情况及联系方式、外出体检负责人情况及联系方式、《医疗机构执业许可证》(复印件)、参加外出体检医务人员名单、职称和专业；医师资格证书和执业证书、护士有效的执业证书、医技人员技术职称证及相关的上岗证；外出体检所用设备名称及其年检合格证。
2、外出体检情况说明，包括邀请单位的基本情况(受检人数、场所、邀请单位体检负责人情况及联系方式)；开展外出体检的时间、地点及体检的检查科目等。
3、邀请单位要求外出体检的“邀请函”和双方签订的体检协议书。
4、在体检现场进行标本采集及有关检验项目检测的，需提供现场标本采集室、实验室检测条件的书面说明；
(二)备案
1、区县卫生行政部门对按规定提交全部备案材料的外出体检医疗机构予以备案。
2、在本辖区内开展外出体检工作的医疗机构，在本区县卫生局备案。
3、跨区县开展外出体检工作的医疗机构，在本区县卫生局备案后，持备案表原件，到邀请单位所在地的区县卫生局二次备案。
第九条 申请开展外出体检工作的医疗机构不得以任何形式进行广告宣传。
第十条 申请开展外出体检工作有下列情形之一的不准外出体检；
(一)未向有关区县卫生局进行外出体检工作备案的；
(二)不符合本规范第六条规定的外出体检工作应具备的条件；
(三)外出体检的项目超出《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目范围；
(四)医疗机构跨省市外出体检的；
(五)不符合本规范和其他有关法律法规和规章的规定。
第十一条 外出体检的医疗机构应当按照备案的事项开展外出体检活动。同时向邀请方出示备案表的原件。
第十二条 有下列情形之一的，由辖区卫生行政部门依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规和规章，对医疗机构和相关人员进行相应处罚：
(一)未经备案擅自开展外出体检工作的；
(二)不符合本规范规定的外出体检工作条件的；
(三)外出体检的同时推销药品(包括医院制剂)、使用或者销售假药、食品、化妆品、医疗器械、保健用品、保健食品以及其他商品和服务；
(四)外出体检的同时擅自发布广告宣传；
(五)利用外出体检进行人体试验；
(六)使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；
(七)有其他违反法律、法规和规章的行为。
关联法规：
第十三条 开展外出体检活动发生医疗纠纷的，按照国家有关法规处理。
第十四条 本规定如与《北京市体检工作管理办法》(京卫医字[1999]43号)相关条款有抵触，以本规定为准。
第十五条 本办法由北京市卫生局负责解释。
第十六条 本办法自发布之日起施行。附件：
1、北京市医疗机构外出体检备案表(略)
2、外出体检合作协议书基本内容(试行)(略)
第四篇：杭州市医疗机构肠道门诊设置规范(局稿)
关于印发杭州市医疗机构肠道门诊
设置规范（试行）的通知
各区、县（市）卫生局（社发局），在杭各省、市级医疗机构，在杭部队、企事业单位职工医院，市疾控中心，市卫生局卫生监督所：
为进一步规范我市各级医疗机构肠道门诊工作，及时发现和治疗霍乱等肠道传染病病人，防止疫情扩散蔓延，根据省卫生厅《浙江省医疗机构肠道门诊设置规范（试行）》（浙卫发„2007‟148号）的要求，我局制定了《杭州市医疗机构肠道门诊设置规范（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
杭州市医疗机构肠道门诊设置规范（试行）
一、肠道门诊开设单位
（一）一类医院
省、市级医院、各系统职工医院、部队医院、各县（市）第一人民医院等设立感染性疾病科的二级以上综合医院。
（二）二类医院
1、城区（不含萧山、余杭）的社区卫生服务中心以及全市的大专院校医院（确实不具备开设肠道门诊必需基本条件的单位须报请辖区卫生局批准，并报市卫生局备案）。
2、其他县（市）（包括萧山、余杭）近3年以来出现过霍乱疫情（包括外环境阳性）的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。当年新发生疫情地区的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），应立即开设肠道门诊。
二、设置原则
（一）一类医院
门诊设置应纳入医院感染性疾病科建设规划，根据功能需要合理安排布局。肠道门诊内部应设置防护分区，流程合理，满足“一条龙”服务基本要求。采取安全隔离措施，严防环境污染和交叉感染。
（二）二类医院
具备腹泻病例监测的基本条件，通过加强诊治和消毒管理，提高监测敏感性，防止交叉感染。
三、设置要求
（一）选址
肠道门诊应设在医疗机构内相对独立的区域，与普通门（急）诊有一定距离，标识醒目，建筑规范，符合医院感染预防与控制的有关要求，并便于患者就诊。
（二）布局
1、一类医院
肠道门诊分设病人通道和医务人员专用通道，应设有清洁区、半污染和污染区。清洁区包括医务人员值班室、更衣室、储藏室等；半污染区包括医务人员办公室、治疗室、护士站等；污染区包括挂号收费处、候诊区、诊室、隔离留观室、化验室、输液室、药房、专用厕所等。要求三区划分明确，并有醒目标志，三区之间应当有物理隔离屏障（如隔离门），做到相互无交叉，从挂号到发药实行“一条龙”操作。
2、二类医院
肠道门诊内应设置有专用诊室、专用厕所、专用观察室及输液室，布局合理，有醒目标志。
（三）设施与人员配备
1、肠道门诊应合理配置诊疗桌椅、诊疗床、观察床、体温计、听诊器、血压计、固定或移动式紫外线灯、灭菌消毒器材等医疗设备，配备采样器材、样品保存液或增菌液等，各有病人专用登记本。
2、门诊所有业务用房安装纱门纱窗等防蝇、防蚊设施，配备非手触式（肘式、脚踏式、感应式）洗手装置，配备痰盂、医疗废弃物收集箱等卫生设施。
3、肠道门诊应当配备经过肠道传染病防治知识系统培训的急诊、内科、儿科执业医师、注册护士和检验人员，持证上岗。
四、工作要求
（一）开设时间
每年5月1日至10月31日为肠道门诊常规开设时间，可根据疫情适当提前或延长开设时间。各县（市）（包括萧山、余杭）第一人民医院为常年开设肠道门诊单位。
（二）病例登记
所有就诊腹泻病例（包括初诊和复诊病例）必须登记，应按全市统一的肠道门诊登记表（由市疾控中心统一印制）登记，规定项目必须填写完整。
（三）采样检测
1、一类医院实行“有泻必采，有样必检”，粪检率达100%（未满2周岁腹泻儿童明确排除霍乱的可不予采样检测）；二类医院要求粪检率达85%以上。腹泻病人必须在肠道门诊内由医护人员采集粪便标本，做好标本登记和送检工作。
2、发现临床疑似霍乱病人，应及时采样送检，并在送检单上注明疑似“02”。检验人员收到疑似病人标本后，应立即同时进行直接分离和增菌培养，并在24小时内作出初步报告，对一般腹泻病人的标本应在36小时内报告检验结果。对发现有明显血便的患者采样要及时送检并做大肠杆菌O157:H7的培养。
3、检出霍乱菌株后，应立即电话报告医疗单位辖区的县级疾控机构。区、县（市）疾控中心到报告后应立即派员前往鉴定核实，必要时可要求杭州市疾控中心进行技术指导。
4、出血性大肠杆菌O157：H7监测点医院，每月采集病人粪便50份，凡血性大便病例及症状可疑者必须采样，肠道门诊病人不足50例则全部采样。
（四）病人处置
疑似病例由就诊单位负责隔离治疗，并应在2日内作出明确诊断，如每日一次采便培养，连续二次阴性就可以排除诊断，经辖区控制机构同意后，可解除隔离。凡诊断不明确的重症腹泻病人，在排除霍乱前，应在肠道门诊隔离室或单独病房隔离治疗，严禁转院或送入普通病房。
病人确诊后，市区病例由杭州市急救中心送杭州市第六人民医院隔离治疗，各县（市）（包括萧山区及余杭区）病例在当地卫生行政部门指定的医疗机构隔离治疗。
（五）疫情报告
肠道门诊发现的各类法定传染病（包括丙类传染病）均需按要求填报传染病报告卡，并在规定的时限内，由医院疫情管理员通过国家疾病监测信息系统进行网络直报。
（六）消毒与个人防护
1、肠道门诊污水排放应纳入医院的污水处理系统，医院污水排放时的总余氯不得低于2mg/L。
2、公用诊疗器械在腹泻病人使用后应及时消毒，医护人员要高度关注手部卫生，医院门诊厕所进行随时消毒，有专人负责肠道门诊的消毒，并做好消毒记录，具体消毒方法参见《肠道门诊消毒隔离措施要点》。诊疗过程中产生的医疗废物应根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。
3、严格执行标准预防，医务人员穿白大衣或倒背衣，佩戴一次性口罩（外科口罩更佳）和帽子等接诊患者。需接触患者呕吐物、排泄物等污物时应戴手套；处理频繁呕吐患者时，建议在隔离衣外穿戴塑料围裙并戴眼罩。
（七）报表统计与上报
肠道门诊每月2日前填写上月的“杭州市肠道门诊月报表”（O157监测点医院须同时填写O157监测月报表），并同时通过网络开展肠道门诊旬报及月报工作。
五、管理要求
1、肠道门诊应设置醒目的“工作流程示意图”和“病人就诊须知”，做好就诊引导和告知工作。
2、肠道门诊开设期间，腹泻病人实行归口管理，肠道门诊不得拒收腹泻病人，其他医护人员和诊室不得诊治腹泻病例（未满14周岁的轻症腹泻病人可在儿科门诊就诊，儿科内应设置腹泻病专用诊室，并按肠道门诊要求做好登记、采样和隔离消毒措施）。未开设肠道门诊的医疗机构如遇危重病人等特殊情况，应先采样送当地疾病预防控制机构或医疗单位，在抢救治疗病人的过程中，注意做好消毒隔离等处理工作。
3、建立健全病人登记制度、消毒隔离制度、疫情报告制度等各项规章制度和人员岗位责任制，并认真贯彻执行。医疗机构相关管理部门每月至少自查一次肠道门诊工作，并有检查的记录备查，以规范肠道门诊管理。各区、县（市）卫生局定期开展辖区医疗机构肠道门诊督导工作。
第五篇：江苏省医疗机构临床“危急值”管理规范(试行)
江苏省医疗机构临床“危急值”管理规范（试行）
为加强我省医疗机构临床“危急值”的规范化管理，保证医疗质量和医疗安全，结合《全国医院工作制度与人员岗位职责》、《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》等要求，制定本规范。
一、“危急值”的概念
“危急值”是指某一检查、检测方法学的结果对临床诊断、治疗和预后有决定意义、临床必须作出处理的阈值。
二、组织机构及职责
1.医疗机构和相关科室应当建立临床“危急值”管理工作组、小组，并明确工作职责。
2.医疗机构临床“危急值”管理工作组应由临床、护理、检验、检查、临床和医技科室管理职能部门、分管院领导等人员组成。科室“危急值”管理工作小组由科主任、相关业务骨干组成。
3、医疗机构和相关科室应当根据医院、科室实际情况，指定专门的职能部门和专门人员负责日常管理工作。
4.医疗机构临床“危急值”管理工作小组职责
（1）在医疗质量与安全管理委员会领导下进行工作，定期汇报全院“危急值”管理工作。
（2）制定本医疗机构临床“危急值”管理制度，制度中应包含定义、目的、开展项目、数值范围、患者识别及标本采集、储存、运
送、交接、操作、审核、复测、报告程序、记录、咨询、反馈与修正等等内容。设计《医技科室“危急值”报告登记本》、《临床科室接获“危急值”报告登记登记本》。
（3）根据医院实际情况审定开展临床“危急值”的项目及各项目数值范围的确定、增减与更改。
（4）组织全院医务人员进行临床“危急值”管理的相关知识、制度的培训。
（5）对科室落实“危急值”管理制度、职能部门对科室落实“危急值”管理制度监管情况进行督查。
（6）定期（每年至少一次）召开会议，对临床“危急值”管理工作进行总结、评价、分析,不断提升医院“危急值”管理水平。
5.科室“危急值”管理工作组职责
（1）在科室质量与安全管理小组领导下开展科室“危急值”管理工作。
（2）制定科室 “危急值”管理制度、报告程序和流程。（3）负责对科室医务人员进行临床“危急值”管理的相关知识、制度的培训。
（4）对科室医务人员落实临床“危急值”管理制度情况进行检查、考核、整改、反馈等。
（5）根据科室实际情况，向医疗机构临床“危急值”管理工作组建议增减与更改危急值的项目及数值范围。
（6）定期（每年至少二次）召开会议，对科室“危急值”管理
工作进行总结、评价、分析, 运用质量管理工具不断提升科室“危急值”管理水平。
三、人员资质要求
从事“危急值”识别、报告、接获、处理等医务人员，必须依法取得相应专业技术资格，能够钻研技术，熟练掌握本职业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。
1.医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在本医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。
2.护士。指经执业注册取得护士执业证书，依法在本医疗机构从事护理工作的人员。
3.药学技术人员。指依法经过资格认定，在本医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。
4.医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。
四、“危急值”的制定
1.医疗机构应根据实际制定临床“危急值”的项目，至少包括检验、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜、血药浓度检测等，具体可参照附件临床“危急值”项目与范围（示例）执行。
2.医疗机构应根据服务对象的不同制定个性化的“危急值”。3.“危急值”项目应由检验、检查科室与临床科室共同商定，商定时要结合本医疗机构的检测能力和监测系统，并考虑到医疗机构服务对象及抢救需求。
五、“危急值”的识别、报告与处理 1.“危急值”的识别
检验、检查医技部门相关工作人员，要熟悉本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。每个工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围，了解临床意义。当检验“危急值”出现时，应立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求，察看近期相应检验结果，追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测。检查“危急值”的识别参照检验“危急值”的识别进行。
2.“危急值”的报告
检验、检查科室工作人员发现“危急值”后，应立即电话通知护理部门，要告诉检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、检查项目、危急值、复检结果等，并请对方复述一次。同时要及时、规范地在《医技科室“危急值”报告登记本》上记录检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、检查项目、危急值、复检结果、检查人员、联系电话、联系电话时间、联系人、是否重新采集标本、登记人等内容。
3.住院患者 “危急值”的处理
（1）病区护理部门接获检验、检查科室电话通知后，应立即通知经治或值班医师。同时要及时、规范地在《临床科室接获“危急值”报告登记登记本》上记录检查日期、科室及床号、住院号/门诊号、患者姓名、接获电话时间、查询报告时间、检查项目、危急值、标本
是否正常，通知医生时间、通知何人、登记人、处理医生等项目。接获人还应负责跟踪落实并做好相应记录。如重新采集标本复检，也应做好相关记录。
（2）经治或值班医师接报告后，应立即通过信息系统查看检验、检查结果，并结合临床情况立即采取相应治疗措施，必要时向上级医师汇报。经治医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
4．门、急诊患者“危急值”的处理
门急诊护理部门接到门、急诊患者“危急值”报告电话后应立即通知门、急诊医生，并及时通知患者或患者家属到相应科室取报告并就诊。一时无法通知患者时，应及时向职能部门报告，职能部门接到报告后，应立即调取挂号信息查找通知患者。如仍无法查到患者应立即向院领导报告，并设法通过其他途径如公安、媒体等查找患者。门、急诊医师在接到报告后应立即采取相应的治疗措施，并及时在门急诊病历上记录。
六、“危急值”的管理
1.医疗机构应指定专门的职能部门从事“危急值”管理工作。2.职能部门应负责临床医师、护理人员、医技人员的临床“危急值”管理的相关知识、制度的培训，做到各环节衔接良好。
3.职能部门应每月对临床、医技科室落实“危急值”管理制度情况进行指导、检查、考核、反馈，每年对“危急值”管理制度的有效性进行评估，持续改进有成效。
4.医疗机构应加强检验医师的培养，提高检验“危急值”管理水平。
5.有条件的医疗机构应完善信息系统建设，使系统能够自动识别、提示危急值，检验、检查科室能够通过网络及时向临床科室的护理部门发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
附件：
临床“危急值”项目与范围（示例）
序号 报告项目 白细胞 中性粒细胞计数 3 红细胞 4 血红蛋白 5 血小板 6 凝血酶原时间 7 国际标准化比率 8 部分凝血活酶时间 纤维蛋白原 门冬氨酸氨基转移酶11 丙氨酸氨基转移酶 12 尿素 13 肌酐
医学检验危急值项目
英文缩写
警戒值范围 ≤ 2.5×109/L
9WBC
≥ 30.0×10/L ≤ 1.5×109
/L
NE# ≤ 0.5×109
/L ≤ 2.0×1012/L
RBC
≥ 6.0×1012/L ≤ 50.0 g/L
Hb
≥ 180.0 g/L ≤ 30.0×109
/L
PLT ≥ 800.0×109/L PT ≥ 25秒 INR ≥ 6.0 ≥ 70 秒 APTT
≥ 120 秒 ≤ 1.0 g/L
Fig
≤ 1.8 g/L
AST ≥ 1500 U/L ALT ≥ 1500 U/L
UREA ≥ 30.0 mmol/L ≥ 350 μmol/L CREA
≥ 1000 μmol/L 7
个性化科室需求
放疗、化疗、中医、介入、血液内科患者 放疗、化疗、中医、介入、血液内科患者
新生儿除外
抗凝治疗患者
血滤患者
消化内科患者
首诊患者
序号 14 报告项目 葡萄糖
英文缩写 GLU
警戒值范围 ≥ 20.0 mmol/L ≤ 2.8 mmol/L
个性化科室需求 血钾 K
≤ 2.7 mmol/L ≥ 170 mmol/L ≤ 110 mmol/L
+
≥ 6.50 mmol/L 17 18 19 20 21 血钠 血钙 血淀粉酶 尿淀粉酶 艾滋病病毒抗体
Na Ca BAMS UAMS HIV Ab
2+
+
≤ 1.4 mmol/L ≥ 600 U/L ≥ 2000 U/L 待复查
脑脊液、血液、骨髓、细菌培房水和胸腹水等标本
养：阳性 药物浓度危急值项目
序号 1 2 3 血气分析（动脉血）危急值项目
序号 1 报告项目
血液酸碱度
英文缩写
PH
警戒值范围 ≤ 7.2 ≥ 7.6 ≤ 20 mmHg ≥130 mmHg ≤ 40 mmHg 报告项目 万古霉素 地高辛 苯妥英钠
英文缩写 Vanco Digoxon Pheny
警戒值范围
＞ 50 mg/L（血药峰浓度）＞ 10 mg/L（血药谷浓度）＞ 2 ng/mL ＞ 20 μg/mL 2 3 二氧化碳分压 血氧分压
PCO2 PO2 8
序号 4 报告项目
碳酸氢根
英文缩写 HCO3-
警戒值范围 ≤ 10 mmol/L ≥ 40 mmol/L ≤ 3.0 mmol/L ≥ 6.0 mmol/L ≤ 115 mmol/L ≥ 160 mmol/L ≤ 80 mmol/L ≥ 115 mmol/L ≤ 0.37 mmol/L ≥ 1.4 mmol/L ≤ 2.2 mmol/L ≥ 22.2 mmol/L 5 血钾 K+ 6 血钠 Na+ 7 氯化钠 Cl-8 血钙 iCa++ 9 葡萄糖
GLU 医学影像学危急情况
序号 1 2 3 4 4 5 6 超声医学危急情况
5.1 B超检查危急情况
序号 1 2
危急情况
肝脏、脾脏、肾脏破裂 肝肿瘤破裂
危急情况
张力性气胸肺压缩大于50以上 急性肺水肿 消化道穿孔
造影检查过敏性休克等突发性休克 急性高位脊髓损伤（颈4以上）肺动脉主干栓塞 主动脉夹层、动脉瘤 4 5 6 7 8 9 10 11 睾丸破裂、睾丸扭转 宫外孕破裂 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 前置胎盘 胎盘早剥
腹主动脉夹层动脉瘤 四肢动脉栓塞
介入治疗中大出血、过敏性休克、虚脱、心跳呼吸骤停、急性腹膜炎
5.2 心脏超声危急情况
序号 1 2 3 4 5 6 7 电生理危急情况
序号 1 2 3 4 5 6 急性心肌梗死 严重心律失常 电解质紊乱 肺栓塞 Brugada综合征
起搏器起搏或感知功能障碍（起搏器高度依赖患者）
危急情况
主动脉夹层分离 心脏粘液瘤 主动脉窦瘤破裂 急性心肌梗塞 心肌破裂 心包填塞
感染性心内膜炎及致命性心律失常病症
危急情况 8 9 10 T波交替现象 长QT间期 短QT间期
24h心电图分析报告时发现致命性心律失常（室速、窦性静止、室性逸搏等）内镜检查危急情况
7.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血
7.2巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）病理检查危急情况
8.1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变
8.2恶性肿瘤出现切缘阳性
8.3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致 核医学检查危急情况
全身骨显像：肿瘤广泛性骨转移
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