病历特别管理方案(2015年修订稿)

第一篇：病历特别管理方案(2015年修订稿)

“三甲” 创建期间病历质量特别管理方案

（2015年修订稿）

随着对“三甲”评审制度的全面了解，为了切实规范医疗行为，提升医疗质量，树立和维护好我普爱百年品牌，在我院争创“三甲”的非常时期，针对我院病历质量目前之现状，采取堵、疏、奖、罚相结合的措施，制定出以科控、院控和病案质量管理委员会监管的三级管理模式，形成一个完整的医疗质量PDCA循环。争取通过集中整治让我院病历质量有明显改观，并在此基础上形成长效管理机制，使我院医疗质量进入良性循环。第一条 考评标准修订

为了获取更直观、更真实的统计数据，现参照《湖南省病历书写规范》的医疗缺陷分级标准，对病历缺陷进行计分量化。其中：>95分为Ⅰ级病历；90-95分为Ⅱ级病历；80-89分为Ⅲ级病历；＜80分为Ⅳ级病历；Ⅴ级病历为不及格（计分标准为一个轻缺扣1分；一个中缺扣5分；出现一个重大缺陷为Ⅴ级病历）。

奖罚标准以邵一医﹝2014﹞45号文件规定实行；二级医师、科主任负连带责任，主管医生、二级医师、科主任按5:3:2分摊；无二级医师的则由书写者和科主任5:5共同分摊。第二条 环节质控管理

1、科室环节质量管理

质控师督促和指导所在科室医师及时正确完成病历书写，对存在的病历质量认真做出总结，分析及提出整改措施，并记录在质控师工作手册中（QC手册）；根据质控科提出的考核点内容对科室全体医师进行病历质量考核，并与科室二级绩效分配挂钩；每月要有环节质控工作内容（质控师工作记录本）。

2、院级环节质量管理

质控科对全院在架病历和科室环节质量管理进行督查，对没有按照上述要求的科室进行绩效管理和（或）个案处罚。具体为：

1）、在规定时间内未能完成的病历每份扣科室绩效0.1分。2）、未能落实医师病历质量考核的科室，每次扣1分。3）、未能真实记录QC手册、未有环节质控工作内容的每次扣1分。

4）、院级环节质控查出Ⅲ级及以上病历、逾期应答病历参照终末病历管理。

第三条 科室终末质控管理

1、科室终末自控病历覆盖率要达到60%，其中C、D型病历及死亡病历为质控必查内容。未达到自控比例的科室每低1%扣科室绩效0.5分，此方案在科室绩效考核中进行。根据不同时期绩效考核点内容和其所占比例进行调整。

2、经病案管理委员会评审认定当月科控合格的科室，以医院规定的质控任务比例为基数，医院给予5元/份补助，不合格质控则不予发放并扣除所占绩效分的1/2。（对当月科控病历进行抽查，存在三份及以上Ⅲ级病历为科室不合格质控）

3、所有质控病历均应及时应答，对逾期应答病历（含各级各部门环节质控，超过3天未应答或纸质与电子版未相一致），以100元/份扣管床医师个人奖金，对归档后缺陷仍未有应答的扣200元。科控病历在规定时间内正确修正则不予处罚。第四条 院级终末质控管理

1、病案管理委员会将全院各科室质控师授权为院级质控师，负责对全院他科病历质量进行交叉督查，对已完成自控的出院病历进行随机抽取审核，评价质控质量与改进效果。具体任务是每名院级质控师完成10份/月他科终末院级质控（限CD型病历或死亡病历）。按要求完成的奖励300元，未完成或不合格院级质控则不予奖励并扣科室绩效2分（不合格院控认定标准同上）。

2、出院病历的电子版及纸质版(含死亡病历)7天内必须归档，归档病历的借阅时间为7天。逾期归档以邵一医﹝2014﹞45号文件精神所规定金额的2倍进行处罚。

3、优秀病历的奖励仍参照邵一医﹝2014﹞45号文件标准。第五条 护理质控评价

（一）、环节质控

1、奖励细则：

每月随机抽查各科在架C、D型病历，对护理病历书写质量高，无任何缺陷的C、D型病历给于每份20元的奖励。

2、处罚措施：

质控办在每月抽查的在架病历中，轻度缺陷每处罚款5元，中度缺陷每处罚款20元（一份病历5个轻缺算一个中缺），重度缺陷每份病历罚款50元；对检查中存在的问题科室在三天内未进行整改的，每份病历罚款50元。

（二）、出院病历

护理文书书写占科室总绩效奖金的5%（5分）。每月出院病历质量与科室当月奖金挂钩。质控办每月随机抽查各科室上个月出院的C、D型病历，采取100分评分制，对于总分低于95分的科室每下降1分扣除科室当月0.1分的绩效，直到扣完5分为止。对出院病历检查中存在的问题科室在七天内未及时整改的，每份病历扣50元奖金。

（三）、死亡病历

每月检查各科室上个月的出院死亡病历，对于病历质量高，无任何缺陷的死亡病历给予100元/份的奖励。质控办检查死亡病历所发现的问题，科室在七天内未整改的给予100元/份的罚款。第六条 死亡病历的管理

质控办每月对上个月的出院死亡病历进行点评，对于病历质量高，无任何缺陷的死亡病历给予100元/份的奖励。其余奖罚措施同普通住院病历。第七条 质控师年度考核

医院质量管理委员会对全院质控师（护理）进行年度考评，评选出优秀质控师，并给予表彰及奖励。第八条

门、急诊病历、血液透析室、手术室、麻醉科等功能及辅助科室，参照医院现有规定。

由医务科、质控科协同其他质量管理部门每季度召集全院质控师召开医疗质量会议，对科控情况进行评价，查找前阶段改进的效果和存在的问题，进行归纳总结、分析，制定出下一步改进措施，完成院控层面的PDCA，形成文字资料报送医院质量与安全管理委员会。

医院质量与安全管理委员会每半年召开会议，对医疗质量与安全管理委员会工作进行评价，查找前阶段存在的问题，改进的效果，进行归纳总结，制定相应的措施和方法，形成全院质量控制PDCA大循环，使我院医疗质量进入良性发展轨道。

本《方案》自公示之日起实行，如与其他条款有冲突之处，以本《方案》规定为准。

邵阳市第一人民医院 病案质量管理委员会

医院质量与安全管理委员会

2015-10-13

第二篇：病历管理方案

病历、处方质量管理办法

为进一步提高我院医疗水平，规范病历书写，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《黑龙江省病历书写规范》（2008年版）、《病历书写基本规范》（2010年版）（附件1），结合我院实际情况，制订本办法。

一、病历完成时限：

每周抽查3次环节病历，规定时限为：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，记录抢救时间应当具体到分钟；手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成；死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（《病历书写规范》第22条）。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于

患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（《病历书写规范》第17条）。

二、病历完成质量：

每月抽查每名医生同样数量的病历 检查内容包括：

（1）《黑龙江省病历书写规范》、《病历书写基本规范》中要求的内容。

（2）临床路径的实施。

（3）是否合理检查、合理用药（重点检查抗生素的应用）

（4）输血是否合格

三、处方、申请单完成质量 每月不定期抽查处方及申请单2次

检查内容包括《黑龙江省病历书写规范》中有关处方和申请单方面要求的内容。处方是否存在《处方缺陷类型》（附件2）中规定的内容；申请单是否填写完整、清晰。

四、处罚办法

每月将检查情况汇总，未按规定时限完成的，给予每份病历50元的经济罚款，病历质量不合格者，给予责任医生每份病历50元的经济处罚，给予相关科室负责人100元经济处罚；每月抽查两次处方，不合格者每份处方及申请单给予责任医生5元的经济处罚；并将以上情况全院通报批评。

五、奖励办法

采取按季度评比的办法，根据每月对环节病历及病历质量的检查结果，按照从优到劣，得分从高到低进行排名，按季度汇总，每组取第一名，（内一科、内二科、外一科、外二科、妇科、产科、儿科）共计七名，每人奖励100元；奖励病历质量得分第一的科室负责人100元；通过每月的处方及申请单检查结果汇总，按照从优到劣进行排名，处方及申请单各取前三名，每人奖励100元；并将以上情况全院公示。

本方案自2012年2月1日起实行。附件：

1、《病历书写基本规范》（2010年版）

2、《处方缺陷类型》

红岗区人民医院 2012年1月31日

第三篇：新出院病历管理流程方案

附件一：

新出院病历管理流程方案

新流程改革的关键点是推迟了病历的出科时间，将纸质病历于患者出院48小时后提交，保证了临床医生完善病历和科室实施质量控制的时间，提高出科前病历质量；实行费用网络预审，提高工作效率；病历人工转送改为病案室直接收取，并现场质控，提高了病案的归档率和归档质量；取消终末病历返修制度，符合国家、军队法律法规要求。

一、新出院病历流程

下“明日出院”医嘱

（出院前一日）

↓

卫勤收取病历部分资料

（出院前一日）

↓

结账室、医保科网络审核费用 ▲

（出院前一日）

↓

患者结账

（出院当日）

↓

科室质控病历 ▲

（出院第三日前）

↓

病案室收取纸质病历、病历归档 ▲

（出院第三日）

注：1.▲为新流程改革点；

2.卫勤收取的资料有： “出院证”、“出院诊断证明书”、“信誉卡”、“出院带药 处方”、“医保患者医患协议书”（医保办）；

3.结账室、医保科对电子病历费用进行网络预审。

二、关键时间点（实行24小时制）

1．患者入院时间：为患者真实的入科时间；入科时间跨零点时，由住院登记处协助修改入院时间；入监护室实施抢救的患者，入院时间应为开始实施抢救的时间。

2．下“明日出院”医嘱时间：出院前一日8:00～10:00。

3．病人出科时间：出院当日7:50，护士在计算机上将病人信息提交出科。

4．病人结账时间：出院当天8:00以后，医保患者10:30以后。

5．执行科室记帐截止时间：执行当日16:00之前。

6．病案室收取纸质病历时间：出院第三日8:00～17:00。

7．科室完善病历时间：下“明日出院”医嘱～出院第三日8:00。

8．质控科检查病历时间：全程。

9．结账室审核出院费用时间：出院前一日16:00～出院当日8：00。

10.卫勤收取部分资料时间：出院前一日15:00之前，于16:00之前送达结账室、医保科。

三、具体要求

1．出院医嘱分为：明日出院、今日出院、自动出院三种。

明日出院：常规出院病人，于出院前一日10:00之前下临时医嘱； 今日出院：患者因紧急情况或要求立即出院的，下临时医嘱；

自动出院：患者自动离院等情况，下临时医嘱。

2．各类跟费用相关的检查、检验、治疗项目必须下医嘱,手术医嘱、麻醉医嘱为“明日在***麻醉下行***手术”医嘱。

3．下达“明日出院”医嘱后，患者仍需治疗用药的，下临时医嘱。

4.若因病情或特殊情况临时取消出院，由主管医师告知护士，在护士站作废出院医嘱，“出院带药处方”等医疗文书由科室电话通知收费处取消。

5．出院病历归档后不再返修。

6.“临时出院”按出院时间后延48小时收取病历，死亡病历于出院后第7日收取。

7．检验、检查等辅诊科室，每日16:00前完成当日住院病人计费工作（涉

2及检验科、放射科、超声、病理、核医学、手术室等科室）。

四、各相关部门工作流程图

(一)临床医疗

(二)临床护理

下“明日出院”医嘱（出院前一日）↓ 完成电子病历首页，开具“出院证”等（出院前一日）↓ 质控病历（出院当日～出院第二日）↓ 整理纸质病历交办公护士（出院第三日之前）提取“明日出院”医嘱（出院前一日）↓ 将部分出院资料交与卫勤（出院前一日）↓ 审核出院患者费用，及时补记漏费（出院前一日）↓ 质控并打印体温单、医嘱单、护理记录单（出院前一日）↓ 将出院患者信息出科（出院当日）↓ 与病案室交接纸质出院病历（出院第三日）

3(三)药剂科

出院患者夜间临时用药

↓

下“临时医嘱”

↓

电话通知摆药中心值班室

（四)结账室

（五）医保科

（771039）↓ 计算机摆药（记账）接收“出院证”等资料（出院前一日）↓ 网络审核费用（出院前一日）↓ 办理结账（出院当日）接收 “医保患者协议书”（出院前一日）↓ 审核医保费用（出院前一日）↓ 办理医保患者结账（出院当日）

4（六)病案室

下科室签收、质控、提交病历

（出院第3日）

↓

病历缩微

（出院第4～5日）

↓

病案工作（出院第6～7日）

（首页质量、病历装订、病历分类编码、首页信息录入）

↓

患者复印病历（出院第8天）

（七）质量管理科

住院医生

运行病历上级医师科室质控

科主任

质控组长核心制度检查 质

环节质量检查 控

科

终末病历病案室质控

（取消返修）专家库抽查

第四篇：病历管理试题

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》试题 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）

3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）

12、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料可以带离患者就诊医疗机构。（×）（查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构）

13、医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。（√）

14、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（√）

15、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；（×）（还需提供：经办人本人有效工作证明<需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致>）

16、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。（√）

17、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。（√）

18、病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（×）（门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年）

19、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。（√）

20、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。（√）

第五篇：病历管理奖惩制度

民营医院病历管理奖惩制度

一.出院病历管理：

1.所有出院病历一律按照＜湖北省住院病历质量考核评分标准2016＞评分。

2.出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病历费，并限期3日内补交病案室，无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。

3.病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份；对评为丙级病历者，处罚200元，评为甲级病历者，奖励300元；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不合规范者，处罚20元/处，超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。

二.在院病历管理：

1.所有在院病历一律按照《湖北省医疗机构病历书写规范2016年版》书写 2.在院病历基本要求：①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕，并打印存入病历夹。②超过24小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。④手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥一、二级手术必须书写术前小结，三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录（如胸穿、腹穿及造影等）需即时完成；手术记录24内书写完毕。⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行。

3.病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份；对每出现1处不符合规范者，处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者，处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。

三.其他相关处理：

1.对每月抽查住院病历（出院及在院）被评为丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长分别处罚300元；连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制。

2.对抽查住院病历（出院及在院）连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制；连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元。

3.上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理。