医院医保科工作制度1

第一篇：医院医保科工作制度1

医院医保科工作制度

1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。

2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。

8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。

9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

1、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。

2、负责医保系统安装、调试及维护工作。

3、做好医保系统三大目录管理工作。

4、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。

5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

7、协助参保病人办理异地医保定点单位申http://www.xiexiebang.com/xuesheng/请、门诊重症（慢病）申请工作；按市、区医保局要求为参保人员提供报销所需各项材料。

8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。

9、负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。

1、在上级主管部门和 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。

8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

医保病人住院管理制度

各有关科室：

医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们

本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关 系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随 着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机 遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆

在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝 大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类 特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保

人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制 度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保 人，必将使两者能够得以统一。

现将有关暂行办法下发各临床科室，供日 常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的 人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变 更而变更）

一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证

1.1 建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公 室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建

议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）

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1.2 临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士 长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士

（建议副主任、副护士长）

做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管 员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直 接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协 调运转。

二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的 关键

2.1 建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关

岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。

2.2 不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。

通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治 疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费

用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。

2.3 制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。

制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。

2.4 开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会 上由院长向全院的科主任和护士长公布。

2.5 各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制情况直接与 各科目标责任挂钩。

2.6 医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作 人员，将医保各科审批、咨询费用追溯服务即时办理，大大方便医保患者 就医，节省时间。

三．

在保证医疗质量前提情况下，合理控制医疗费用是医保管理目的 3.1 自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉 规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。

3.2 实施临床路径；实施有效临床路径，将为医保患者提供最佳诊疗 方案。

3.3 收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。

3.4 实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在 科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并反

馈医保办。

四．组织机构及管理制度

见附件：

建议：

1.成立医保领导小组

2.印制医疗保险病人住院须知

3.签订医疗保险管理责任书

医保领导小组

医疗保险病人住院须知

尊敬的患者：你好！

欢迎你来我院住院就诊，为了维护您的合法权益，保障你的消费利益，明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：

1.您到达住院科室后，请主动出示您的医保卡，待经主管医生核对后，由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。

2.就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得 要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单，否则费用不予报销。

3.凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围，斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业病治疗和康复，超出规定药品目录，医疗设施范围和支付标准 的。

4.因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药

品，诊疗项目、服务、设施，必须征得您或家属的签字同意后方可实施，（急诊、抢救等特别情况除外）过后补办。

不列入医疗保险支付范围的检

查、治疗、手术项目和医用材料费用处理。

5.住院期间病房应及时向您提供“一日清单”，使您明明白白消费。

若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理，对个人自付费用有疑问 可向医保办查询。

6.住院期间不允许挂床（即患者办理入院后不住在医院）要求 24 小

时在院，有特殊情况必须向科室书面请假，医保办备案，如医保办三次查

第二篇：医院医保科工作制度

医保科工作制度

一、负责医保参保人员就医的管理工作。

二、负责协调医院各科室贯彻落实基本医疗保险（职工、居民、农民）的各项规定，并制定本医院相应的医疗保险管理办法。

三、负责审查参保人员就诊的人、证、卡及专用病历，并对包括慢性病、离休人员保健对象在内的门诊处方进行审核

四、负责审核住院参保人员及其病种是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，审核人、证是否相符，对住院参保人员特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。

五、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按照市医疗保险管理办法及其配套文件的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送各级部门审核，并办理结算手续。

六、负责对参保人员就医过程及医务人员诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。

七、接受市劳动行政部门和市医疗保险经办机构的业务指导、监督和

检查。

八、积极宣传医疗保险政策，使参保人员和医务人员配合医疗保险管理机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

九、负责做好/医保帐务年终申报、年审、总结工作。

十、负责同各级医保核算中心进行医保帐务的对帐工作

1、在上级主管部门和 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

第三篇：医院医保科工作制度

医院医保科工作制度

1、在上级主管部门 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

医院医保科工作制度

1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。

8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。

9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

医院医保管理制度

一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公 室（以下简称“医保办”），并配备 2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本 院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业 务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院 标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中 心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关 业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相 关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付 费用的划卡结付；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过 快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并 降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各 项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费 用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心 相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及 时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部 门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖 励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力 化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

第四篇：医院医保科工作制度

医院医保科工作制度

1、在上级主管部门医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

10、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力

第五篇：医保科工作制度

医保科工作制度

1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。

2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。

3、检查就诊人员的人、证、卡及专用病例是否相符，负责对门诊大病患者处方的审核，并做好医疗费用的结算、转账、统计工作，及时报送医疗保险经办机构。

4、热情接待每位参保患者，严格执行对特殊病种的申报工作，对转诊、转院、异地就诊及特病患者的审核，并提出意见上报各级医疗保险机构批准。

5、接待各级劳动行政部门和各级医疗经办机构的业务指导、监督、检查，积极宣传医疗保险制度及解释有关政策，使广大参保患者配合医疗保险经办机构和我院共同搞好医疗保险工作。

医保科对临床科室考核制度

为了认真贯彻落实基本医疗保险政策，加强对我院医保工作的监督管理，保证参保人员享受基本医疗服务。根据盘锦市各医疗保险中心基本医疗保险实施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。

1、对各科室实行百分制考核，由医保科全面负责组织考核。

2、基本管理方面，医保工作机构是否健全，是否有就医、诊疗、药品、费用结算等方面管理制度。

3、各项管理制度是否有可操作性，发现的问题能够得到及时处理。

4、医保病历、转诊转院记录是否完整真实，是否在显著位置向患者公开床位、检查、治疗项目、药品等收费标准。

5、就诊管理方面，是否按医保病种目录收治住院，是否有冒名、挂床住院，同一种病二次入院是否符合有关规定，外伤病人住院治疗，是否及时上报。入院手续是否齐全，“一日清单”制度是否落实。

6、人均住院天数是否≤18天，平均住院费是否高于全院平均住院费（不包括儿科、产科），大型仪器设备检查阳性率≥65%，进行特殊检查、治疗需经患者或家属同意，是否签字认可。异地转院率是否≤4%（市医保），≤6%（县医保）。

7、药品管理方面，甲乙类药的备药率是否达到50%，控制住院药品费用低于住院医疗总费用的45%。

8、使用乙类、自费药品是否经患者或家属同意并签字认可，出院带药量，慢性疾病不得超过7天量，其他疾病不得超过3天量，是否为患者提供假药、劣药和使用过期药品和存在搭车开药现象。

9、结算管理方面，是否严格执行物价部门规定的各项收费标准，结算票据是否完整、准确，患者医疗费是否按规定的自付比例执行，有无多收或少收现象。是否坚持医保病人上报制度。

10、信息方面，要保证信息的安全性、可靠性。上传信息的准确性，尤其出院时所录入的出院诊断。

11、参保患者投诉方面，是否有推诿或限制重症病人住院情况，治疗期间是否存在因费用问题动员患者出院现象。是否限制门诊患者到定点药店购药，是否有收受红包现象。是否存在医护人员对患者服务态度粗暴恶劣现象，是否存在延误治疗造成严重后果的问题。

12、对科室的考核，采用定期考核与不定期抽查相结合的方法；定期考核每月两次，在科室自查的基础上，采取汇报，座谈，查看有关资料，调查了解有关情况；不定期抽查根据参保患者投诉和工作中发现的问题随时进行，建立不定期抽查记录，设立医疗保险投诉信箱，公布投诉电话（6859136），受理参保人员的投诉，查实后作为全年考核扣分依据。年终根据定期考核与不定期抽查情况进行综合评价，列入先进科室评比的考核依据。

13、年终考核结束后，对考核结果予以通报。考核优良者，予以表扬；对严重违反医疗保险规定的，我院给予通报批评，并给予经济处罚。

14、各相关科室要积极支持配合医保科考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作，如发生上述情况可适当扣减考核分数，并且扣罚科室或本人当月绩效工资，扣罚金额以所产生的统筹金额为准。拒不接受考核的，移交院长办公会严肃处理。

医保、新农合转院制度

为了进一步加强医疗保险患者转往外地就医和结算管理，根据有关规定，制定本办法。第一条 转诊应根据病情需要，严格控制。原则上二级综合医院和专科医院转诊率控制在4%以内（县医保6%以内）

第二条 外转患者必须是在本市三级定点医院经诊治仍病因不明或治疗无效的疑难重症患者。我院属二级医院，患者需要转院的，首选我市三级医院。

第三条 转外治疗原则上只能选择省内或省外定点医疗机构。外转首诊医院治疗无效确需二次转院的，由经办人到市医疗保险中心办理二次转院手续，我院不给予办理二次转院手续。

第四条 患者转院治疗，需按以下程序办理：

1、首先建议患者到市内三级医院进一步检查、诊治。

2、临床科室主任提出外转治疗意见，提供门诊或住院病历及相关资料，填写转诊申请表，科主任签字，医保科审核，并经分管院长核准后，医保科加盖公章，经办人到市、县医保中心办理转院介绍信，经市、县医疗保险中心审批同意方可转院。未按本办法规定程序办理转院手续所发生的医疗费用不予报销。

3、因病情危急，来不及按转院规定办理手续的，凭定点医院相关病历材料可先行转诊，但须在转诊之日起3日内到市、县医疗保险中心补办有关手续。

第五条 参保患者转外就医所发生的医疗费用，由患者先行垫付，就医终结后，再由市、县医保中心统筹支付。

第六条 转外就医医疗费报销所需资料包括：就诊医院转院回执、出院证明、病案复印件、报销发票和费用明细清单等，报销时一并交市、县医疗保险中心予以审核。

第七条 科室主任要严格掌握转诊标准，转诊单的疾病要与患者转上级医院实际诊治疾病相符，否则不予报销并追究其责任，出现不合理转诊，按市、县医保中心年末目标管理考核制度规定发生扣分情况，追究科室及经办人责任。

医保、新农合扣款管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成，差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，以更好地服务患者、提供优质、评价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制定以下管理方案。

1、医保、新农合政策培训要求 医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提，对政策执行的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。（1）主管我院医保、农合工作的医保、农合办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训，参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员，患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

（2）医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训，做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。

（3）新政策未及时对科主任、护士长进行培训，引发的扣款由医农办负责，科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训，引发的扣款由科主任、护士长负责。

（4）未按规定时间参加医保，农合政策培训，在执行具体政策过程中，发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

2、医保、农合政策运行管理

（1）由于政策突变造成扣款，由院负责。

（2）医农办在初审病历过程中发现的违规行为，要及时给予当事人提出整改意见，当事人应积极配合纠正，凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

（3）经市转账护士须在病人出院前检查费用帐目的完超性，合理性因转账问题造成扣款的由转账护士负责。

（4）医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

（5）我院医农办有权利对参保和参合患者住院情况随时进行管理，由于医保办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补，由医农办工作人员负责。

（6）严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

3、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策，制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。

（1）在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查，合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

（2）医务人员要主动向住院患者解释、沟通，把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

（3）执行医农办下发的《医保、城镇居民外传检查流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策。

（4）违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。（5）执行院部发下的《病历书写基本实施细则》，在病程记录中，做到使用药品有指证，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款。

1）医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载； 2）无适应症进行大型检查；

3）书写不规范，涂改长期或临时医嘱； 4）医生下医嘱病历中无检查报告单；

5）报告单无检验（检查）者亲笔签名未及时补充完整的。

（6）使用目录外药品，诊疗项目，执行先填写自费项目报告单，患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

（7）按医保农合政策规定时间完成参保，参合患者三级查验身份，确认，在病人入院24小时内填写。（意外伤情确认单）上报上级部门审批。医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需要外出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

主管院长签字，医保科盖章

↓ 外出检查

护士执行医嘱，经办医生签字、盖章，特检审批单交医保办登记备案

↓

患者本人及家属，并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，发票丢失，院部不予退款

↓

报销款项到帐后，患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入患者在我院发生费用帐内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱，漏记医嘱及经办人未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关人员承担经济责任。

医保患者门诊就诊管理制度

1、每名参保职工手中均有一个IC卡和医疗手册，就诊时凭医疗手册和IC卡挂号就诊。符合基本医疗保险支付范围的诊疗和药品费用可直接从个人账户（IC卡）中核减，个人账户不够核减的参保人员现金支付。

2、门诊医生接诊病人时，严格执行首诊负责制，因病施治、合理用药，要认真核对其手册和IC卡，并将简要病情、诊断、处置等书写在医疗手册上，并按要求书写门诊病志。医保病人开药必须适应医保专用处方，眉栏内明确标识（医保、农合、慢性病、大病），以便区分处方管理，中、西药局分类留存。

（1）病人拿处置检查单凭IC卡在收款处交款或查询，如卡内金额不足时，可以用现金形式补交。

（2）门诊医生应劝其家长，严禁使用其家长的IC卡或手册就诊、开药，如发现，后果自负。门诊开药每次处方量必须控制在急诊3日内量。

（3）医保门诊慢性病、大病患者就诊时，持IC卡和慢（大）病手册到挂号室挂慢（大）病号，内不收取一个挂号费，统一到导医台退款。

（4）医保门诊慢性病、大病的患者将实行归口规范管理：

1）门诊慢病的患者挂慢性病号后，统一到医保慢性病门诊就诊。2）门诊大病（癌症）的患者到病房统一就诊。

3）接诊医生应在慢病专用处方上为参保持证慢性病人开具符合本病种的药品、检查、化验等项目一次处方量不得超过30天，非对症药品检查、化验等项目不得使用慢性病专用处方，否则按实际发生额以应付医疗费中扣除。

“医疗保险”“新农合”对临床医护的考核制度

1、每年评出“优秀医保科室”，“优秀医保医生”并给予奖励。

2、医护人员如发现冒名顶替、弄虚作假的患者，举报1例给予100元奖励。

3、对帮助医保、农合病人冒名顶替、弄虚作假，套购医保、农合基金者扣个人绩效工资200元，并扣个人考核成绩2分。

4、医嘱与用药名称不符、开大方、超长量的，一经查实所发生金额100%扣当事医生，并扣个人考核成绩1分。

5、诊断与用药不符，所发生的费用100%扣罚接诊医生，扣个人考核成绩0.5分。所用药已开方但没下医嘱的，所发生的医药费100%扣罚接诊医生，并扣个人考核成绩0.5分。

6、给病人变更药品目录、超范围用药，一经查实所发生的医药费100%扣罚当事医生，并扣个人绩效工资200元，扣个人考核成绩2分。

7、如果因为对医保、农合政策不懂，导致服务态度不好，有病人投诉的一次扣罚接诊医护人员个人绩效50元，并扣个人考核成绩0.5分。

8、凡有涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证，用药与明细不符合，如果医疗保险中心或农合办对所涉及的医疗费拒付，因上诉原因所发生的一切费用均由本人负责，并给予全院通报批评，一次扣个人绩效200元，并扣个人考核成绩2分。

9、医护人员因服务态度不好或因克扣病人费用而导致医疗服务质量降低，病人向本院医保部门投诉，一次扣罚个人绩效50元，扣个人考核成绩0.5分；向医保中心、合作医疗办或卫生局投诉的一次扣罚个人绩效100元，并扣个人考核成绩1分。

10、每月7日前将医保患者病志整理好上交病案室，如有不按时上交病志的科室每例扣罚科室绩效工资100元。

外伤界定、同一病种二次入院的制度

为了合理界定外伤、同一病种二次入院等问题，进一步规范我院医保患者入、出院手续的办理，特制定本制度。

1、参保人员因外伤需住院治疗的，在办理入院手续时，接诊医生先通知医保科，医保科准许持卡入院方可办理，在未经医保科同意前先按自费病人收住治疗，经审查合乎医保入院标准，在3日内可由医保科通知住院处将该患者转入医保系统。

2、医保科在审核外伤患者时可根据患者所在单位提供的患者发生外伤时间、地点和经过等情况的书面证明，主治大夫和科室的诊断病程记录等情况的书面证明，并进行必要的实地调查，作出调查结论，调查结果由三方领导签字认可。

3、本制度所指的“外伤”是指排除以下几种情况的“外伤”。

（1）不属于基本医疗保险范围，因严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费。

（2）职工因工（公）伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用。（3）因交通事故以及医疗事故发生的医疗费用。

（4）因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

4、各科室医护人员徇私舞弊、弄虚作假、虚报、瞒报外伤原由，一经查实给予所发生额度的5倍处罚，并全院通报批评。

5、二次入院是指参保人员一个内同一病种，在我院再次住院治疗的，间隔时间少于15天，视为二次入院。所产生的医疗费用由科室承担（急诊除外）。

关于医保、新农合患者住院管理规定

为保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，构建和谐医、保、患的关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《盘锦市城镇职工（居民）基本医疗保险实施细则》，《新型农村合作医疗工作指导意见》等法律法规和相关政策，结合本院《2012年目标管理考核方案》对临床科室下发关于医保、新农合患者住院管理规定，望各科室认真贯彻执行。

1、住院处在接住院病人时，要询问是否医保、新农合患者，如是医保、新农合患者，应索要查看医疗保险手册和IC卡，核实患者，并把IC卡留下，由现金人员保管，出院时将出院收据、剩余的现金、IC卡一起返还患者。

2、各病房住院医师在接诊医保患者应提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并对其进行身份和证件识别：查对其医保手册与其病人是否相符，如发现冒名顶替现象，应及时举报并予以纠正。如查出冒名顶替者，一切后果由科室和当事人承担。

3、各病房在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。医保、新农合患者住院期间，用药、检查一定要与医嘱相符，杜绝住院期间多开药、出院多带药，如发现人为违规现象，医院所造成的损失由科室（个人）承担。

4、患者病情危重，因急诊、抢救需用血、白蛋白等，须经治医生提出申请，由科主任签字、医保科审核盖章批准后可使用。（血液费用在院期间录入住院信息）急诊、急救需三日内补办手续，以免发生纠纷，按基本医疗保险的规定支付。如果是异地医保、新农合的患者则不需要以上程序，直接在住院费中转账即可。

5、因急诊、抢救必须使用《药品目录》之外的药品，需由经治医师提出用药意见，科主任签字，经医院医保科审核后，报医保中心农合办审核。因急诊抢救等原因来不及办理审批手续的，三个工作日内向医保中心农合办补办审批手续。经医保新农合同意用药的，其药费先由个人支付30%，其余部分按基本医保，新农合保险的规定支付。

6、对医保新农合患者要严格掌握住院标准，病志记载真实，有第二、第三诊断的，一定写明。医嘱和明细账相符，不得有挂床现象发生。

7、患者出院后15天内不许因同一种诊断第二次入院（急诊、抢救除外）。

8、患者对所用药品和检查项目有知情权，如需目录外药品、检查项目必须经本人或家属签字。

9、在诊治过程中，药量使用要从严控制，出院带药继续治疗的（仅限口服药），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、结核病不超过30日量。

10、住院处在与医保、新农合患者结账时，微机数字要输入准确、详细（此系统和市、县医保中心联网），出院时打印出明细账单，收留患者自费部分款项，垫付患者的统筹基金。每月由医保科与市、县医保中心即新农合办结算。

11、药剂科必须经常查对库房药品和微机输入的药品，新购入的药品随时输入微机，保证药品对照无误。尽量保证医保目录内药品备药率达30%以上，并控制临床药品使用率（二甲级医院住院药品费用占住院医疗总费用的比低于45%）。

12、二甲级医院门诊抗菌素使用率<15%，住院患者抗菌素使用率<50%，清洁手术预防使用抗菌素<30%，外科手术预防使用抗菌素应在术前30分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不超过24小时。

13、特殊检查如CT、彩超及乙类药品的部分，在使用前要主动向患者说明，征得同意后方可使用。使用药品目录外药品时，一定要与患者家属交代清楚并在病志上签字。病房医师在开大型检查申请时，要严格把握适应症，保证彩超阳性率达65%、CT阳性率达70%以上。

14、医保新农合患者住院费用，市、县医保中心、新农合将每月和我院结算。结算的形式有两种，一是单病种住院费用结算；二是住院综合治疗人均定额费用结算。因此，各科室要尽量降低病人住院费用，做到合理检查、合理用药、如超出费用，将由科室承担。

15、医保、新农合患者住院期间，检查、材料费等要按物价规定收费项目明确收费，严格把高间费收划为材料费或监护费，否则，费用由科室承担。

16、参保患者必须持卡住院，人为因素造成患者在定点医疗机构不持卡住院的，医保中心、新农合结算后，超过医保规定标准部分在月结算时扣款的，追究科室及当事人责任。

17、临床科室出现达不到住院标准住院、分解住院、挂床、叠床等套取医疗保险基金的行为，严格按协议约定扣款。对套取医疗保险费数额较大的，情节严重的取消医保、新农合和医生处方权，并提请司法机关依法追究刑事责任。

下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付：（非医保范围，不允许刷卡住院）（1）打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事的一切费用；

（2）用于教学、科研、临床试验的各类检查、治疗及药品的一切费用；（3）各种会议提供医疗服务的医药费；（4）因医疗事故发生的医疗费用；

（5）出国以及到港、澳、台地区探亲、参加会议、洽谈、考察、进修、讲学期间发生的医疗费用；

（6）国家、省、市规定基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

病历审核制度

1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历。

2、审核病历登记的常规性项目的准确性。如、姓名、年龄、性别、入院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间全不全等。

3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药、不合理用药、有无滥检查、重复检查、有无不合理收费、重复收费等。

4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。

5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

医保奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做的更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖惩制度：

1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者、每例罚款20元。

2、杜绝挂床住院冒名顶替现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元。

3、抗生素使用合理；不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元。

4、出院未上医嘱，超标准带药的，罚款20元。

5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任。

6、住院病人满意度调查小于85%，罚款100元，大于95%以上奖励100元。

7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。

医疗保险处方管理制度

1、医保处方权限规定

（1）在本院工作具有处方权的医师（含编外、回聘及专家室医务人员）均有医保处方权。

（2）新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。回聘人员解聘后，专家室成员休息后不再享有处方权。

（3）无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教老师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后生效。

2、医保处方剂量规定

（1）普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周以及中药煎剂不超过7剂。

（2）省、市企事业离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。

3、医保药品选择

（1）医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险范围内药品。（2）门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。

（3）医师因病人病情需要，提供超出基本医疗保险支付范围药品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字

（4）药品名称后标记为[甲]表示该药为南京市基本医疗保险甲类药品；药品名称后标记为[乙]表示该药为基本医疗保险乙类药品。

4、医保处方获取及使用

门诊医保挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方至相应诊室就诊开药，门诊医保收费窗口不受理非医保处方。

关于加强医保、农合管理的相关惩罚规定

为了保障医保、农合基金的合理使用，确保医保、参合患者合法权益，进一步规范医疗行为，根据医保《医疗服务协议书》及农合《医疗工作指导意见》、《关于加强新农合基金监管的意见》的相关规定，本院特制定以下奖惩制度。

1、病志书写方面

（1）病历书写不规范。

（2）各种告知书、单据未及时签字，粘贴的。

（3）出院病历7个工作日内整理并上交病案室归档。

以上扣罚按照医务科下发的《关于终末病历处理的相关规定》执行。

2、处方

（1）门诊处方，眉栏填写项目要详细，不允许超量、超范围用药，违规责任人处罚50元/张。

病房处方：因病施治，合理用药，不允许出院超量，带药，违规用药，违规责任人50元/张。

用药不合理： 1）无医嘱用药。2）超医嘱用药。3）重复用药。

4）用药诊疗与费用明细不符。

5）超标准带药（急性病7天，慢病标准15天量，肝炎、结核30日量仅限口服药）。以上每项处罚责任人50元。

3、收费不合理

（1）超过物价标准收费。（2）变项收费。（3）分解收费。

（4）门诊收费项目，或丙类收费项目纳入可报销补偿项目。按发生额30%扣罚科室。

4、检查不合理（1）无医嘱检查。

（2）与本病不相关的检查。（3）重复检查（无病程记录记载）。（4）CT、超声、MRI检查阳性率超标。以上每项处罚责任人50元。

5、身份识别

3天内对门诊就诊和住院患者进行身份识别，发现一例，冒名顶替挂床叠床者，处罚责任人500元，如及时发现上报医保科经核实奖500元

6、乙类自费药品未征求病人同意，未签字，每例罚款200元，住院病人满意度调查小于85%，罚款100元，大于95%，奖励100元。

7、出据虚假医疗证明（1）假诊断书。（2）假病志。（3）假收据。

以上每项处罚责任人发生金额的2倍罚款。

以上处罚规定，望各科室认真贯彻执行。杜绝各类违规行为发生，如因工作责任心不强或工作失职，造成不良影响，乃至骗取基金行为，视情节严重程度实行责任追究。

此规定从下发日起开始执行。